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• Introduction
• Rappel anatomique
• L’accident vasculaire cérébral ischémique:
*Définition
*Physiopathologie
*Clinique
*imagerie
*étiologies
*principes thérapeutiques
• L’hématome intracérébral:
*Moyens d’exploration
*Diagnostic positif
*Diagnostic étiologique
• L’hémorragie sous arachnoïdienne:
*Moyens d’exploration
*Diagnostic positif
*Diagnostic étiologique
Rappel sur la vascularisation cérébrale et les territoires vasculaires
3
Les accidents vasculaires cérébraux
ischémiques
1. Définitions
• « Un AIT est un épisode bref de
dysfonction neurologique dû à une
ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
dont les symptômes cliniques durent
typiquement moins de 1 heure, sans
preuve d’infarctus aigu. »
Indication:
• Clinique très évocatrice
• Patient agité
• Si nous fait gagner du temps pour la prise en
charge du patient +++ (time is brain)
Résultats
a. A la phase aiguë (24 premières
heures):
Hyperdensité artérielle:
• Traduit la présence d’un caillot
intra-vasculaire.
• Intéresse le habituellement le
premier segment de la cérébrale
moyenne.
Hyperdensité sylvienne gauche
Effacement partiel ou
complet du noyau
lenticulaire:
• Si atteinte du territoire
de la cérébrale moyenne
Effacement du noyau lenticulaire gauche
Effacement du noyau lenticulaire gauche et du ruban insulaire
Effacement du ruban cortical:
• doit être attentivement recherché.
• La région insulaire+++
Cortex insulaire bien visible (dense) : flèche grêle
Cortex insulaire gauche effacé: flèche épaisse
Effacement des sillons corticaux:
• Parfois c’est le seul signe visible
Effacement du ruban cortical insulaire gauche et des sillons: 2 différents cas
b. stade intermédiaire (entre 24 h et 1 mois):
• Hypodensité nette dans le territoire infarci.
• Dès la première semaine, on peut constater
une prise de contraste gyriforme.
AVC du territoire de la cérébrale moyenne gauche
AVC territoire sylvien gauche
AVC partiel de la sylvienne droite
c. Stade séquellaire (après 1 mois):
• cavité porencéphalique sur le territoire
vasculaire infarci.
• Apparait sous forme d’une hypodensité de
densité hydrique.
AVC de la sylvienne gauche au stade séquellaire
4-2 IRM cérébrale:
Technique:
• Séquences de diffusion+FLAIR
+T2*.
• Angio IRM artérielle: recherche de
l’artère sténosée ou occluse
• ± Perfusion.
Indication:
•Chaque fois que sa réalisation est
possible et ne va pas retarder la prise
en charge (brain is time)
•Si thrombolyse intra artérielle
envisagée (delai de prise en charge 3-
6H)
Intérêt:
• Diagnostic précoce de l’ischémie
• Haute sensibilité
Résultats:
1- T2*:
• Éliminer un hématome ++
2- FLAIR:
• Hypersignaux dans le
territoire de l’infarctus
Avc territoire jonctionnel droit
3- Diffusion:
• Diagnostic précoce: quelques minutes suite à
l’occlusion artérielle.
• Restriction de diffusion dans un territoire
vasculaire
• Séquence rapide (moins de 1 minute )
4-angio IRM:
• Permet de voir
l’Artère occluse
5- perfusion
• Usage limité en pratique
• Permet d’évaluer la pénombre ischémique??
Correspondance entre la diffusion et perfusion: pas de mismatch
Désaccord diffusion/perfusion
mismatch
4-3 Doppler artériel des vaisseaux du
cou (troncs supra aortiques):
Technique:
Exploration doppler couleur et doppler
pulsé des vaisseaux du cou
Indication:
Bilan étiologique: recherche sténose ou
plaque d’athérome sur les vaisseaux du
cou, essentiellement les carotides.
4-4 L’artériographie:
• Rarement nécessaire
• Pour rechercher une vascularite (atteinte des
vaisseaux en distalité)
• 1 er temps d’un geste interventionnel
Artériographie carotidienne de face et de
profil
-1: carotide interne
-2: siphon carotidien
-3: a. cérébrale moyenne (sylvienne)
-3': a. en candélabre branche de la
(sylvienne)
-4: a. cérébrale antérieure
-5: artère ophtalmique
-6: a. cérébrale postérieure
-7: a. choroïdienne antérieure
-8: a.fronto-polaire
-9: a. péricalleuse
-10: a. callososo-marginale
-11: a. pariétale post.
-12: a. du pli courbe
-13: a. temporale post.
5-les étiologies
Suspectée devant :
• Une céphalée brutale.
• Avec un syndrome méningé.
• Associée à des troubles de la conscience.
3-Imagerie:
3.1- TDM:
Technique:
• Sans injection de produit de contraste.
• Angioscanner: recherche d’un anévrysme.
Indication:
• Examen de première intention souvent
suffisant.
Résultats:
• Hyperdensité spontanée intéresse habituellement
les citernes de la base, les scissures latérales et la
citerne interhémisphérique.
• La localisation de l’hémorragie oriente vers le site
de l’anévrisme .
→Par exemple: Une hémorragie localisée dans la
scissure latérale doit faire rechercher un
anévrisme de l’artère cérébrale moyenne.
2- angiographie:
• Bilan étiologique: recherche d’un anévrysme.
• Éventuellement traitement endovasculaire.
4-diagnostic étiologique:
L’anévrisme
• La rupture d’un anévrisme intracrânien est la
principale cause d’HSA .
• un anévrysme ayant saigné a plus de risques
de ressaigner.
Etiologies non anévrysmales:
• Malformations artérioveineuses
• Thrombophlébites cérébrales.
Conclusion: