Fiche de RDV Fiche de RDV

Agent: date prise du RDV: Agent: date prise du RDV:

Nom  et Prénom : Nom  et Prénom :
Propriétaire: Maison individuelle Propriétaire: Maison individuelle
Situation familiale : Situation familiale :
Situation professionnelle: Situation professionnelle:
Age du Mr : et Mme: Age du Mr : et Mme:
Enfant en charge: Enfant en charge:
Adresse: Adresse:
Code postal : Ville : Code postal : Ville :
Tel Fixe : Tel Portable : Tel Fixe : Tel Portable :
Age de la maison: Surface de la maison: Age de la maison: Surface de la maison:
Energie utilisée: Energie utilisée:
Mode de chauffage: Mode de chauffage:
Facture d’énergie: Facture d’énergie:
Revenus du foyer: Nbr de personne: Revenus du foyer: Nbr de personne:
N° fiscal: N° fiscal:
Ref d’avis d’impo: Ref d’avis d’impo:
Compte MPR: Solde: Compte MPR: Solde:
Intérêt : Intérêt :
Date et heure du RDV: RDV avec Mr: Date et heure du RDV: RDV avec Mr: