1-Introduction :

Les parasitoses et les mycoses de la peau et des phanres occupent une place privilgie en dermatologie. Elles reprsentent l'exemple de situation type o la collaboration troite entre clinicien et biologiste est indispensable. La gale comme les autres ectoparasitoses (pdiculose, phtiriose), loin de rgresser, sont en extension. Les leishmanioses cutanes sont omniprsentes dans le bassin mditerranen. Par leur originalit clinique et pidmiologique, les myiases externes et le syndrome de larva migrans cutan mritent d'tre reconnus. Il en est de mme pour la mycologie cutane (dermatophyties, candidoses cutanomuqueuses, pityriasis versicolor. ) dont la frquence et la diversit des champignons incrimins, impliquant une thrapeutique adapte, ncessitent un diagnostic biologique rapide et prcis.

2-La conduite tenir devant les prlvements cutans et cutanomuqueuses : 2-1-En parasitologie : 2-1-1-Endoparasites de la peau : Leishmaniose cutane : 1-Gnralits : -Les leishmanioses sont des parasitoses communes lhomme et certains animaux,
dues des protozoaires flagells, les leishmanies, et transmises par des insectes, les phlbotomes. Les lsions sigent sur les zones exposs aux piqres de ces insectes.

Les prlvements superficiels

Figure 1 :Phlbotome femelle fconde. -Les lsions cutanes sont trs polymorphes et indolores

2-Diagnostic :
Il faut suspecter une leishmaniose devant des lsions cutanes trs polymorphes.

Une lsion ulcre :

De taille et de profondeur variables, bien limite, fonds sanieux. Elle prsente un bourrelet inflammatoire priphrique caractristique.

Figure 2: Leishmaniose cutane-forme ulcre.

Deux formes cliniques ont une volution diffrente :

La forme sche : Superficielle, dvolution trs chronique, de taille limite.

Les prlvements superficiels

Figure 3 :Leishmaniose cutane-forme sche. La forme humide : O lulcre est plus creusant, dont la taille est plus grande et lvolution plus rapide.

Une lsion non ulcre :

Est moins vocatrice et son aspect peut tre vari : forme lupode, infiltrante, pseudotumorale, ulcrovgtante, hyperkratosique, circine, papulocrouteuse. -Le diagnostic est affirm par mise en vidence des leishmanies au sein des lsions.

2-1-Le prlvement :
-Le prlvement doit tre effectu en absence de traitement local. -Au niveau de la lsion suspecte : dsinfecter lulcre, laide dune aiguille monte sur seringue ponctionner les srosits au niveau du bourrelet violac qui borde la plaie, faire galement un prlvement en raclant sur le bord dulcration et faire des talements sur lames et colorer par MGG( May-Grunwald-Giemsa), ralisant des frottis cutans quon lit au G1OO limmersion.

2-2- Rsultats :
-Si le rsultat est positif on trouve la forme amastigote intracellulaire (3 5um).

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Figure 4: Leishmania sp-formes amastigotes.

2-3-Mise en culture :
-On prlve les srosits laide dune seringue strile contenant leau physiologique ; on met en culture sur milieu NNN ; lincubation se fait 24-25C pendant 7jours. -Si positif on obtient des promastigotes fusiformes mobils.

Figure 5: Leishmania sp, culture sur NNN (MGG 10-40um).

2-4-La srologie
Dans ces formes cutanes, superficielles, les anticorps ne sont pas dtectables par srologie, donc elle est inutile.

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Filarioses :
-Frquemment chez lhomme on trouve deux espces de filaires dont les microfilaires sont principalement localisation cutane : Onchocerca volvulus (galement retrouv dans le sang et les urines) et Loa loa.

Onchocercose :

Figure 6 :Onchocercose Dpigmentation tibiale.

Figure 7 :Onchocercose, perte de llasticit de la peau.

1-Le prlvement : Biopsie cutane exsangue :

Cette technique souvent utilise dans les enqutes de masse et standardise. On effectue trois prlvements : Un sur chaque pine iliaque, un dans la rgion scapulaire, au niveau de la fosse suspineuse. Ces prlvements sont des petits lambeaux de peau de 6 7 mm de long sur 2 3 mm de large. Ils sont dcoups au ciseau au niveau dun pli form entre le pouce et lindex de loprateur. Le prlvement, peu douloureux, doit tre assez profond et atteindre les papilles dermiques o les microfilaires dOnchocerca volvulus sont particulirement abondantes.

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On ne doit pas provoquer dhmorragie immdiate (afin dviter les risques de confusion avec les microfilaires sanguicoles) mais quelques secondes aprs le prlvement le sang doit sourdre lgrement au fond de la blessure. La cicatrisation se fait en quelques jours. Les lambeaux de peau sont placs dans un verre de montre contenant un peu de srum physiologique ou deau distille. Au bout dune demi heure on examine lobjectif loupe. Les microfilaires sont alors migres dans leau o elles sont facilement reprables grce leur mobilit. On ralise aussi un frottis color en MGG et un tat frais.

Figure 8 :Onchocerca volvulus (MGG apposition biopsie exsangue)

Figure 9 :Onchocerca volvulus (tat frais).

Les scarifications :
On opre gnralement sur la face externe du bras. Aprs dsinfection de la peau lther on pratique laide dun bistouri 4 incisions longues de 8 mm et espaces de 2mm, assez profondes pour intresser lpiderme et le derme sans toutefois traverser celui-ci. On attend une dizaine de secondes et on pince entre les doigts pour faire sourdre le suc dermique, mlang de sang.

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Les lames sont appliques directement sur la plaie en recueillant le plus possible de srosits. On sche et on colore au Giemsa (indispensable pour faire le diagnostic diffrentiel avec les microfilaires sanguines).

Loase Loa loa :

-On lextrait laide dune pingle, le plus souvent au moment o elle passe au niveau de lil sous la conjonctive. Le diagnostic est trs facile. In vivo, la loa loa se prsente sous forme dun fin cordon, palpable, mobile (1 cm environ par minute) . Une fois extrait, cest un ver cylindrique blanchtre ; le male mesure 3cm et la femelle, 5 7cm.

Figure 10 : Loase, passage sous conjonctival. (les deux photos)

Figure 11 : Loase, adulte dans la chambre antrieure. -On apprcie aussi la prsence de microfilaire de loa loa au niveau de suc dermique.

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Figure 12 : Peau, loase, adulte visible.

2-1-2- Ectoparasites de la peau :

*La gale Sarcoptes scabiei :

Figure 13 :Peau :lsions vsiculeuses associes des lsions de grattage.

Figure 14 : Peau, lsions bulleuses (haut), et lsions simples de poignet.

-On repre les stries cutans tmoins des galeries creuses par la femelle qui avance vers lavant pour pondre ses ufs. On gratte au niveau des stries pour ramener les squames contenant les femelles et plus ou moins les larves, on les place entre lame et lamelles avec une goutte deau physiologique. On peut raliser un scotch-test cutan de la femelle quon examine au G10 .
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-Lorsque les traces des sillons sont un peu difficile voir, rpandre un peu dencre sur la peau. Attendre quelle pntre dans les sillons et rincer. Avec la pointe dune aiguille, ouvrir le sillon ainsi que les vsicules perles jusquon trouve des parasites ( petits points gristres, a peine visible lil nu) . Examiner la loupe ou au microscope.

Figure 15 :Sarcoptes scabiei, adulte femelle.

Figure 16 :Sarcoptes scabiei, examen directe de squames.

2-2 En mycologie : Candidoses Candida albicans :

Les candidoses cutanes peuvent se localiser au niveau des plis (intertrigos candidosiques), au niveau oropharyng (stomatite, perlche et chilite), gnital (vulvovaginite et balanoposthite)et anal

Figure 17 :Candidose buccale-muguet

Figure 18 :perlche-chilite.

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Figure 19 :Candidose-intertrigo.

Figure 20 :candidose :vulvo-vaginale.

1-Prlvement :
Consiste racler laide dune lame bistouri les squames quon rcupre dans une boite propre. Dans le cas des prlvements muqueux, on fait un couvillonnage des muqueuses buccales et gnitales laide dun couvillon strile.

2-Examen direct :
Il est indispensable dclaircir le prlvement par la potasse (20 30%), on met une goutte de produit puis on dpose le prlvement et on laisse claircir et de prfrence on passe la lame sur la flamme du bec benzne et on observe lobjectif 40.

3-La culture :
Elle est obligatoire pour isoler et identifier la levure en cause, se fait sur les milieux de culture suivants : - le milieu de base est le Sabouraud plus antibiotique (Chloramphnicol) plus antifongique (actidione) qui inhibe tout les champignons sauf le Candida albicans. Les tubes sont incubs 27C. Le prlvement est ensemenc par dpt diffrents endroits de la glose en zig zag laide de lanse de platine.

4-Les rsultats :
L'infection candidosique se traduit par la prsence de pseudo-filaments et de blastospores de Candida a l'examen direct et, presque toujours, par

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l'isolement d'un grand nombre de colonies sur les milieux de culture de Sabouraud.

5-Lidentification :
Se fait par plusieurs tests : -test de blastex (test de filamentation) :sur srum, permet de poser le diagnostic de Candida albicans en trois heurs de temps par une germination de levure sur le srum. -test de Rice cream ou PCB : se fait sur un milieu solide qui permet le diagnostic du genre candida par prsence de filaments mycliens. Pour lespce Candida albicans par la prsence au bout de filament myclien dune boule de rsistance appele chlamidospore. -Au dernier lieu, on a recours au galerie biochimique pour identifier autres espces ; on utilise loxanogramme et le zymogramme.

Figure 21 :Candida albicans, Filaments, pseudomyclium et Blastospores,(examen directe).

Figure 22 :Candida albicans, culture sur Rice cream.

Dermatophyties:
Les dematophyties sont l'origine des lsions de la peau glabre, des grands plis et des petits plis :

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a)-Dermatophyties circines de la peau glabre (herps circin de la peau glabre):

Ce sont des lsions arrondies, circines, recouvertes de squames avec une bordure dextension ayant tendance la vsiculation alors que le centre tendance gurir. Les lsions sont plus ou moins prurigineuses. Les espces en cause sont essentiellement :Trichophyton rubrum, et Trichophyton mentagrophytes.

Figure 23 : Epidermophytie circin Inflammatoire : Trichophyton mentagrophytes.

Figure 24 : Trichophytie tendue au niveau des jambes.

Figure 25 :Epidermophytie aggrave par La corticothrapie.

Figure 26 :Epidermophytie

Trichophyton rubrum .

b)-Dermatophyties des grands plis :

Les plis inguino-cruraux, le pli inter-fessier et les plis axillaires peuvent tre atteints. La dermatophytie inguino-crurale est la plus frquente. Elle se localise la racine des cuisses dun ou des 2 cts, parfois dborde sur le prine et le pli interfessier et
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mme les fesses. Elle se manifeste par une plaque prurigineuse, qui part du fond du pli, stend de faon excentrique sur la face interne des cuisses alors que le centre a tendance gurir. La priphrie reste squameuse et vsiculeuse. Les espces en cause sont essentiellement : Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum,

Trichophyton interdigitalae.

c)-Dermatophytie des petits plis :

Les pieds sont plus souvent intresss que les mains. Le pli prend un aspect macr blanchtre avec une fissure centrale. Le 4e espace inter-orteil est le plus souvent atteint. Les lsions dbordent souvent sur la face plantaire et la face dorsale du pied et des orteils sous forme d'un processus vsiculeux et desquamatif reprsentant ce que l'on appelle "le pied d'athlte". Les espces en cause sont les mmes que celles des grands plis.

Figure 27 : Dermatophytie (Pied dathlte)

Figure 28 : pied dathlte.

1-Le prlvement :
on va racler les squames laide dune lame bistouri, qui sont recueillis dans une boite de ptri strile.

2-Examen direct :
Le prlvement est examin aprs claircissement la KOH (30%) ou bien chloral lactophnol.

3-Les rsultats :
La prsence des filaments mycliens accompagns ou non de spores.

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4-La culture :
Elle se fait sur des milieux de Sabouraud en prsence dantibiotique et dantifongique incubs 27C.

5-Lidentification :
Lidentification des colonies se fait le plus souvent entre 10 30 jours dincubation, notant les aspects suivants : -La vitesse de pousse, laspect macroscopique tel que la couleur, la taille, les pigments, laspect microscopique :la prsence des filaments mycliens et galement la prsence des organes de fructification.

Figure 29 : Epidermophyton floccosum

Figure 30 :Epidermophyton floccosum

(examen direct)

(Sabouraud)

Figure 31 : Trichophyton rubrum (examen direct)

Figure 32 : Trichophyton rubrum (Sabouraud)

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Figure 33 :Trichophyton mentagrophytes

Figure 34 :Trichophyton (Sabouraud)

mentagrophytes
(examen direct)

Pityriasis versicolor :
Les malassezioses (Malassezia sp), sont des levures lipophiles responsables du pityriasis versicolor, de la dermite sborrhique et de la folliculite pityrosporique. Les lsions se localisent sur les zones sborrhiques ( haut du thorax, dos, paules, bras, pouvant s'tendre au cou, au bas du tronc et aux cuisses).

Figure 35 :pityriasis versicolor.

Figure 36 :prlvement au scotch.

-Diagnostic :
Bas sur un examen dun scotch test cutan la cellophane adhsive qui nous permet de mettre en vidence des spores en grappes de raisin. On peut raliser lexamen lampe de Wood (UV), dont la fluorescence est verdtre. On peut poser le diagnostic ce stade, mais la culture est toujours ncessaire sur les milieux habituels incubs 27C , auxquels on rajoute lhuile dolive car elles sont des levures lipophiles.

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La culture est positive en 4-7jours qui donne des levures bourgeonnantes sous formes de bouteilles avec quelques filaments mycliens courts.

Figure 37 :Malassezia furfur, Examen direct dun scotch test Cutan.

Figure 38 :Malassezia furfur, culture sur milieu huile.

3-La conduite tenir devant les prlvements dongles : Candidose unguale :

Le plus souvent, l'atteinte dbute par un prionyxis, tumfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-ungual d'ou peut sourdre du pus a la pression: - la tablette unguale est parasite secondairement, et chaque pousse est traduite par un sillon transversal. - l'ongle peut prendre une teinte jaune verdtre, marron ou noire, surtout dans les zones latrales et proximales. - Candida albicans est presque toujours l'agent fongique responsable. - une surinfection bactrienne est possible en particulier avec Pseudomonas

aeruginosa, donnant a l'ongle une teinte bleu-noir.

- si la culture mycologique permet d'isoler Candida albicans, on peut penser qu'il en est responsable. - mais si une autre espce de Candida est isole en culture, il est probable qu'elle n'est qu'un simple agent de surinfection et que la cause de l'onycholyse est autre.

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* Les atteintes unguales candidosiques sigent prfrentiellement aux doigts. Elles sont rares aux orteils.

Figure 39 :Candidose unguale, Onyxis-prionyxis.

Figure 40 :Candidose-intertrigo Avec prionyxis.

1-Prlvement :
Le prlvement doit se faire au niveau du tablette de longle paisse, laide dun vaccinostyle ou bien bistouri. Les prlvements dongles sont recueillis dans des boites de ptri.

2-Examen direct :
Ncessite un claircissement soit par le lacto-phnol ou bien KOH. Soit par le noir chlorazol qui permet de colorer la paroi des champignons, soit des filaments mycliens soit des pseudo-filaments.

3-La culture :
Le prlvement est ensemenc par dpts diffrents endroits de la glose du milieu Sabouraud en zig zag, en contact de verre de tube laide de lanse de platine.

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4-Lidentification :

Figure 41 :Candida albicans Levures, blastospores et Pseudomyclium.

Figure 42 : Aspect macroscopique des levures en culture.

5-Prvention :
Il est important de soigner vos ongles, tant lors du traitement que lorsqu'ils ont retrouv leur esthtique et leur sant.

Gardez la peau propre et sche N'utilisez que votre propre serviette de bain Changez rgulirement de chaussettes et de chaussures. Evitez de porter des chaussettes et des chaussures qui favorisent la transpiration Evitez de marcher pieds nus aux endroits propices la propagation de mycoses : piscines, douches et vestiaires communs

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4-Conduite tenir devant les prlvements des cheveux : Teigne du cuir chevelu :
On a trois types de teignes : - Les teignes tondantes sches

Figure 43 : teigne sche du cuir chevelu. a- teignes microscopiques : Les agents responsables sont : -Microsporum canis : Au niveau de cuir chevelu prsence des plaques : 24 centimtre de diamtre

- Parasitisme pilaire : il est Wood (+) , alopcie :rversible .

Figure 44: teigne microsporique :Microsporum canis

b- Teingnes trichophytiques : Les agents responsables sont : -Trichophyton violaceum.

-Trichophyton tonsurans(Trichophyton glabrum) .

Les lsions est sous forme de plaques de quelque millimtre de diamtre , parasitisme pilaire type endothrix, il est Wood(-) et alopcie rversible .
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Figure 45: teigne trichophytique petites plaques .

- Les teignes inflammatoires :

On trouve essentiellement le Trichophyton verrucosum(ou Trichophyton ochraceum) . La lsion est sous forme de plaques avec pus, inflammatoire, les cheveux sliminent spontanment. Des localisations autres que le cuir chevelu : la barbe chez lhomme(Sycosis).

Figure 46:teigne inflammatoire (krion).

Figure 47: sycosis de la barbe.

- Les teignes faviques :

Lagent responsable cest Trichophyton schoenleinii , la contamination est strictement interhumain . Les plaques sont purulentes et on remarque la formation de godet favique a la base de cheveux de malade qui tombe dfinitivement. Elle est Wood(+) et alopcie irrversible -Diagnostic :

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Un examen avec une lampe ultraviolets(lumire de Wood)entraine une fluorescence particulire avec certains champignons : cet examen peut tres ralis pour conforter le diagnostic et faciliter le prlvement des cheveux contamines. -Prlvement : On prlve les squames et les cheveux parasits laide dune lame bistouri quon dpose dans une boite de ptri strile .

Figure 48: prlvement mycologique sur des lsions vocatrices de teigne.

1-Examen direct :
On met le prlvement entre lame et lamelle avec le chloral lacto phnol pour lclaircir puis on lanalyse au microscope pour dterminer le type du parasitisme pilaire .

Figure :teigne de type endothrix ou Trichophytique (examen direct 1000)

Figure : teigne de type endo-ectothrix ou microsporique (examen direct1000)

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2-La culture :
On met la culture sur milieu Sabouraud pour confirmer le diagnostic et identifier le champignon responsable de linfection. La culture des dermatophytes demande en gnrale trois semaines, met lon peut obtenir plus rapidement les rsultats de lexamen microscopique qui confirment linfection . Lidentification du champignon par la culture est trs importante, puisquelle permet de savoir si le champignon responsable est anthrophile et donc susceptible dtres transmis facilement dhomme homme.

3-Lidentification :
On identifie les culture des dermatophytes suivant laspect de la culture notant : la vitesse de pousse, laspect macroscopique des colonies : poudreuses pour

Trichophyton mentagrophytes, glabres pour Trichophyton glabrum et laspect

microscopique on examinant le tube directement au microscope G10 cherchant les lments de fructification (macro conidies). On prpare aussi une suspension partir dune colonie, quon examine au microscope aprs lajout de quelques gouttes de bleu de coton ou de mthylne pour mieux colorer les filaments. On lit G10 puis G40. On peut aussi utiliser la technique de Drapeau qui consiste faire un prlvement au scotch dune colonie jeune, quon dpose sur une lame avec le bleu de coton, couvrir par une lamelle et on examine G10 puis G40. Cette technique trouve sa limite pour le Trichophyton rubrum o on a recours la culture sur lame qui permet de mieux voir les fructifications de Champignon . En dernier recours, on peut utiliser des milieux spcifiques tel que le milieu de Borrelli pour les dermatophytes .

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Figure 49: Microsporum canis (culture sur Sabouraud).

Figure 50 :Microsporum canis (aspect microscopique).

Figure 51: Trichophyton violaceum

Figure 52: Trichophyton violaceum (aspect microscopique).

(culture sur Sabouraud)

5-La conduite tenir devant les prlvements gnitaux : 5-1 Le prlvement vaginale : 5-1-1 : En parasitologie : Recherche de Trichomonas vaginalis: 1-Le prlvement :
Chez la femme la recherche de Trichomonas vaginalis est faite systmatiquement

lors de lexamen dune leucorrhe. Le parasite es prsent dans 20 30% des prlvements examins. La fragilit particulire du parasite, trs sensible la

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dessiccation, demande quelques prcautions si lon veut liminer les erreurs par dfaut :
-il faut proscrire lemploi dcouvillon de coton type tampon usage bactriologique, les Trichomonas saccolent en effet rapidement au fibres de coton et leur morphologie, et leur mobilit peuvent tre altres. On se servira de curettes de bois utiliss pour la prparation de frottis cytologiques ou de pipettes Pasteur convenablement rodes et munis dune petite poire daspiration. On fait le prlvement en touchant diffrents endroits de la paroi vaginale et on achemine le prlvement rapidement au laboratoire.

2-Lexamen direct :
Il sera fait aussitt aprs le prlvement. Cest le plus simple des examens et certainement le plus rentable sue le plan des rsultats. Une goutte des scrtions vaginales est dilue dans une goutte de srum physiologique. On examine entre lame et lamelle au microscope ordinaire au G40, les formes mobiles seront aisment repres grce a leur mouvement en tourniquet.

3-La culture :
Si les examens directs sont rests ngatifs on peut mettre le parasite en culture Il pousse bien sur plusieurs milieux parmi lesquels nous citerons - le milieu diphasique prpar par l'Institut Pasteur. - la glose chocolat enrichie en facteurs de croissance comme on l'utilise pour l'isolement du gonocoque On ajoutera la phase liquide sous forme de solut de Ringer contenant de l'amidon de riz en suspension. - le milieu Tricho-sel. trs utilis aux USA. Ce milieu est intressant car les cultures de Trichomonas vaginalis y sont abondantes et surtout rapides puisque l'on peut faire le diagnostic en 24 heures Sa conservation dlicate mme au froid en limite

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l'utilisation L'utilisation des milieux de culture se fait aprs avoir rchauff les tubes 3PC pendant 10 minutes L'inoculum est plong la partie infrieure de la phase liquide La premire lecture se fait au bout de 48 heures Si elle est ngative. on fera une nouvelle lecture au bout de deux jours ou on effectuera un repiquage. La culture est de rgle lorsque l'examen direct a t ngatif et que l'on suspecte une affection Trichomonas Vagi/7311S Elle permet d'augmenter le nombre des rsultats positifs. Toutefois certaines souches de parasites sont difficiles isoler mme lors de repiquages successifs.

Figure 53 : trichomonas vaginalis (MGG Gx100)

Figure 54 : vaginite trichomonas vaginalis

5-1-2- En mycologie : Candidose gnitale :

Caractrise par une vulvovaginite avec un prrite vulvaire et sensation de brulure accompagn de leucorrhe, trs frquente chez la femme enceinte.

1-Prlvement :
Consiste un prlvement vaginal (dcrit prcdemment).

2-Examen directe :
Etat frais entre lame et lamelle quon examine en microscope. En note soit des levures bourgeonnantes ou non, la prsence de filaments mycliens trs caractristique du genre candidat.

3-Culture :
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Sur sabouraud + chloranphnicol + actidione qui inhibent tous les champignons sauf candida albicans incub 37 pendant v24 48h maximum.

4-Indentification :
Se fait par teste de blastex et test de Rice Crem.

5-2- prlvement urtral :

On prlve le premier jet urinaire (premire goute urtrale) a partir du mat urinaire par lcouvillonnage strile. On fait un examen direct et une culture comme pour les prlvements vaginaux.

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