1

2
4
5
DEMANDE DE LAIDE LA CRATION ET LA REPRISE DUNE ENTREPRISE (ACCRE)
sil y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires quil y a de demandeurs.
Demande de lACCRE au moment de la dclaration dentreprise :
Demande de lACCRE postrieure au dpt de dclaration dentreprise (dans les 45 jours suivant la dclaration dentreprise).
Prciser le numro SIRET de lentreprise
Cration dune entreprise individuelle : complter les cadres 1, 2, 4 et 5.
Cration ou reprise dune socit : complter tous les cadres de 1 5.
RSERV AU CFE U E F K
Dclaration n
Reue le
Transmise le
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire. Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les
concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.
N 13584*02
D C L A R AT I O N R E L AT I V E A U D E MA N D E U R
NOM DE NAISSANCE
Prnoms :

Numro de Scurit Sociale du demandeur :

Domicile : rs., bt., n, voie, lieu-dit

Code postal Commune / Pays
Demandeur demploi indemnis ou indemnisable
Demandeur demploi non indemnis inscrit Ple Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois
Bnficiaire : du RSA du RMI de lASS de lATA (1)
Jeune de 18 25 ans rvolus
Personne de moins de 30 ans non indemnise ou reconnue handicape
Salari ou personne licencie dune entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou sauvegarde
qui reprend lactivit de lentreprise
Personne crant une entreprise implante au sein dune zone urbaine sensible
Bnficiaire du complment de libre choix dactivit
(1) Parmi les allocataires de lallocation temporaire dattente (ATA) sont ligibles lACCRE : les bnficiaires de la pro-
tection subsidiaire autoriss exercer une activit, les ressortissants trangers auxquels une carte de sjour temporaire
a t dlivre, et les personnes en attente de rinsertion (anciens dtenus et salaris expatris non admis au rgime
dassurance chmage).
Niveau de formation (cf. notice)
Motif dinscription Ple Emploi (cf. notice)
Qualification du dernier Emploi occup (cf. notice)
Date dinscription Ple Emploi : le
Jatteste sur lhonneur que lACCRE ne ma pas t accorde au cours des 3 dernires annes et que
les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prvues par la loi.
Date : Signature du demandeur :
Nom dusage
Nationalit Sexe M F N(e) le
Numro de tlphone personnel :
Forain Commune de rattachement administratif :
Code postal Nom de la commune
3
S I T U AT I O N D U D E MA N D E U R
POUR UNE SOCIT
Dnomination sociale
Le demandeur :
dtient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins titre personnel
est dirigeant et dtient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25 % au
moins titre personnel, aucun autre associ hors de sa famille ne dtenant plus de 50 % du capital.
dtient, avec les autres demandeurs dACCRE, plus de 50 % du capital de la socit, lun au moins
des demandeurs a la qualit de dirigeant, et chaque demandeur dtient une part du capital au
moins gale 10 % de la part dtenue par le principal actionnaire ou porteur de parts
Nombre total dassocis (y compris le demandeur) :
Le demandeur est titulaire dun contrat dappui au projet dentreprise (CAPE)
Le demandeur est en cours daccompagnement dans le cadre du parcours NACRE
Nombre d'emplois (y compris le demandeur) : crs (en cas de cration)
repris (en cas de reprise)
CADRE RSERV LURSSAF
Demande accepte
Demande refuse Motif
N denregistrement du dossier Date
Imprimer
Rinitialiser