Physiologie Rénale PDF

PCEM2 MI4 Physiologie rnale
Anne Universitaire 2010 - 2011

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
PHYSIOLOGIE DU REIN
SUPPORT DE COURS 2010-2011
Christian MASS
Laboratoire de Physiologie y g
Facult de Mdecine
Montpellier
Les Reins
Equilibrent les liquides du milieu intrieur
Jouent le rle d'une station d'puration
- filtrent le plasma sans relche
- excrtent dans l'urine des toxines provenant du foie, des
dchets mtaboliques comme l'ure et les ions en excs
Rcuprent les composants indispensables qui ont filtr pour les
retourner dans le sang
Jouent aussi un rle endocrine :
- scrtion d'rythropotine (EPO) qui stimule la
production des hmaties par la moelle osseuse
- activation de la vitamine D qui intervient dans la croissance
- scrtion de Rnine qui intervient dans la rgulation de la
pression artrielle
I - Le nphron = unit fonctionnelle du rein
Environ 1 million de nphrons par rein
rpartis en masses tissulaires : les
pyramides
La partie corticale du rein, trs
vascularise contient :
La zone de filtration de tous les nphrons
Et pour les nphrons corticaux dits
nphrons courts (85 % d'entre eux)
l'essentiel de leurs zones d'changes
La partie mdullaire du rein est galement
vascularise et contient :
Les zones d'changes profondes des 15 %
de nphrons longs dits juxta-mdullaires
L'ensemble des canaux collecteurs qui sont
aussi le sige d'changes dterminant la
composition finale de l'urine avant son
arrive dans le pelvis rnal
1
2
3a
capsule rnale
cortex rnal
mdullaire externe
fi i ll
I
2
Circulation sanguine
3b
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
zone superficielle
mdullaire externe
zone profonde
mdullaire interne
artriole effrente
artriole affrente
veinule corticale superficielle
veine toile
veine interlobulaire
artre interlobulaire
rseau capillaire pritubulaire
veinule corticale profonde
artre arque
veine arque
vasa recta
D'aprs M. Ad-Damilano
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I
1
: Description
Zone de filtration : le glomrule
Zone d'changes : le tubule Zone d changes : le tubule
Le tube contourn proximal
(TCP) : changes intenses
entre lumire tubulaire et sang
L'anse de Henl (AH) : origine
du gradient de concentration
cortico-papillaire
Le tube contourn distal
(TCD) : changes d'ions (TCD) : changes d'ions
uniquement et lieu
d'ajustement de la
concentration ionique
Le canal collecteur (CC) :
concentration dfinitive de
l'urine
20 %
I : LE NEPHRON
I
2
: Circulation sanguine
15 %
750-900 ml/min
1000-1200 ml/min
Reins
Cerveau 5 %
250-300 ml/min
Cur
Rpartition locale du dbit cardiaque
I : LE NEPHRON
I
2
aa
ae
Particularits :
- le sang arrive au glomrule par l'artriole aa le sang arrive au glomrule par l artriole
affrente (aa) et en ressort par l'artriole
effrente (ae) aprs avoir travers le
glomrule.
- l'artriole effrente rejoint le rseau
capillaire pritubulaire du TCP et du TCD
qui gagne ensuite le systme veineux.
vr
q g g y
- plac en drivation se trouve le rseau des
vasa recta (vr) qui enserre l'AH et plonge
avec elle dans la partie mdullaire du rein, la
circulation y est trs lente d'o quilibration
des concentrations avec le milieu interstitiel.
Cortex Cortex
I
2
Capillaires
glomrulaires
Capillaires
Pritubulaires
90 %
100 %
10 %
Vasa Recta
Distribution du dbit sanguin rnal
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100 mm Hg
I
2
50
Artre Art Af Cap Glom Art Ef Cap Pritub
Variation de la pression sanguine dans le parcours rnal
P capillaire glomrulaire
I
2
50 mm Hg
Autorgulation de la pression capillaire
glomrulaire
80 mmHg 180 mmHg P Art.
L'autorgulation rnale persiste mme aprs dnervation du rein
Elle est soit :
I
2
- d'origine myogne (l'tirement des fibres musculaires lisses sous
l'effet de la pression dclenche une activit lectrique automatique
qui gnre une contraction des cellules).
-due la libration locale de substances vaso-actives (mcanisme
qui sera suggr plus loin pour la rgulation tubulo-glomrulaire)
L'artriole affrente comme l'artriole effrente disposent de L'artriole affrente comme l'artriole effrente disposent de
muscles lisses
donc : vasodilation ou vasoconstriction de l'une ou l'autre rglent
la pression des capillaires glomrulaires (essentiellement
l'artriole affrente)
I
3
Mthodes d'investigation
S'est ajoute plus rcemment ces deux techniques la mthode du
nphron isol qui permet de faire varier loisir la composition du
milieu intra-tubulaire ou du milieu externe
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I
4
Les pressions dans et autour du nphron
II - La filtration glomrulaire
Premire tape de la fabrication de l'urine :
Passage d'eau et de soluts de la lumire
vasculaire la lumire tubulaire
Au travers d'une membrane constitue par la fusion
de
la membrane capillaire du glomrule
la membrane de la capsule de Bowman (partie
initiale du tubule rnal)
Sur la face sanguine la membrane du capillaire est
tapisse d'une couche fentre forme de cellules p
endothliales
qui laisse apparatre des pores de 50 100 nm de
diamtre
II - La filtration glomrulaire
Sur la face urinaire la membrane de la capsule de
bowman, des cellules pithliales de grande taille, les
podocytes, y appliquent leurs pdicelles
i dli it t d f t d filt ti t d qui dlimitent des fentes de filtration et des
canalicules de communication avec l'espace urinaire
La surface de filtration est estime 1 m
2
pour
l'ensemble du systme rnal
L'urine primitive contient tous les constituants
solubles du plasma , organiques ou minraux une
concentration trs proche de celle de ce dernier except concentration trs proche de celle de ce dernier, except
les grosses molcules protiques
Barrire de filtration Microscopie
lectronique
II
1
- Barrire de filtration
1-chambre urinaire
2 pdicelle
3 noyau du podocyte
4 lumire capillaire
5 fente de filtration
1
5 fente de filtration
6 pore de l'endothlium
7 lamina rara interna
8 lamina densa
9 lamina rara externa
5 4
6
2
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II
2
Composition de l'ultrafiltrat
Cas des protides
La taille est un facteur limitant
Ac Amins, petits peptides filtrent intgralement
Les polypeptides de PM > 68000 ne filtrent pas, l'hmoglobine dont le
PM=68000 peut se retrouver dans l'urine
Le diamtre molculaire est aussi un facteur limitant
< 2 nm filtrent intgralement
2 nm < < 4 nm filtrent partiellement
> 4 nm ne filtrent pas
La charge lectrique : au niveau de l'endothlium la membrane basale
porte des charges ( ) qui exercent un effet rpulsif sur les molcules porte des charges (-) qui exercent un effet rpulsif sur les molcules
charges ngativement. A taille gale les molcules charges
ngativement filtrent moins bien que celles charges positivement
Une protinurie avre doit faire rechercher priori une lsion rnale
la petite quantit de protines qui pourrait filtrer est phagocyte par les
podocytes
II
2
Composition de l'ultrafiltrat
Cas des substances filtres
La majorit des constituants du plasma est prsente dans l'urine
primitive
Les ions minraux
L ( l f ) id Les oses (glucose, fructose) ou osides
Les composs azots (Ac Amins, ure)
Chaque jour 180 l d'eau sont filtrs (> 2 fois le poids corporel
moyen), cela reprsente aussi
180 x 140 meq de Na+ = 25000 meq de Na+
180 x 4 meq de k+ = 700 meq de K+
180 x 105 meq de Cl- = 19000 meq de Cl- etc
Cas des petites molcules ou des ions fixs aux protines
Les molcules lorsqu'elles sont fixes aux grosses protines ne
filtrent pas (hormones par ex : cortisol, thyroxine, hormones
sexuelles) de mme que certains ions lis celles-ci (Ca, Mg, Fe,
Cu)
II
3
Facteurs de la filtration
Forces physiques
Pf = (Pc - Pt) c
Pt P i t b l i (
Pc - Pt
Artriole
effrente
Pt = Pression tubulaire (ou
capsulaire)
c = Pression oncotique
Pc = Pression capillaire
Pc Pt = Pression nette de
filtration
Pc - Pt
c
Kf
Dbit de filtration
Artriole
affrente
effrente
Facteurs limitants de la filtration :
* La taille des molcules (PM < 68000)
* Le diamtre molculaire (< 4 nm)
* La charge des molcules (+ filtrent mieux que -)
II
3
Forces physiques
Si obstruction importante des voies urinaires (lithiase, tumeur..):
Augmentation de la pression hydraulique (Pt) dans la capsule de
Bowman
D'o diminution de (Pc Pt) donc Pf tend vers 0
Consquences : oligurie, anurie , insuffisance rnale
Si chute de la PA au dessous de la zone d'autorgulation
(hmorragie..)
Pc diminue
D'o l encore (Pc-Pt) diminue et Pf tend vers 0
Consquences : insuffisance rnale aigue (peut tre le cas
de patients en soins intensifs mdicaux ou chirurgicaux)
Une relaxation de l'artriole effrente suite un dficit en
angiotensine (AII), phnomne pouvant tre observ par exemple
en cas d'excs d'antagoniste de l'AII ou d'inhibiteur de l'enzyme
de conversion conduit une diminution de Pc donc de Pf
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II
3
Permabilit du filtre
La permabilit dpend du coefficient de filtration Kf
Kf reprsente une conductivit au travers de la membrane
CM
Kf tient compte de la surface de filtration et du diamtre des pores
Toute altration de la membrane entrane une modification de Kf
Le facteur natriurtique atrial (FNA), le monoxyde d'azote (NO) augmentent
Kf probablement en inhibant la contraction des cellules msangiales (CM)
glomrulaires ce qui augmente la surface d'change des capillaires
L'AII, la vasopressine, l'endothline au contraire diminuent Kf car elles font
contracter les myofilaments des cellules msangiales glomrulaires d'o
d ti d lib d ill i t di i ti d l f rduction du calibre des capillaires et par consquence diminution de la surface
d'change.
Les glucocorticodes, par un mcanisme mal connu augmentent Kf
Remarque : en plus de son effet sur la permabilit le FNA provoque une
vasodilation prglomrulaire et semble t-il une vasoconstriction post-
glomrulaire, en consquence Pc augmente donc Pf galement.
III - Mesure du dbit de filtration glomrulaire
Mthode indirecte par injection d'une substance l'inuline
Qui n'est pas un constituant de l'organisme (polymre du
fructose)
Qui peut filtrer
Qui n'est ni rabsorbe ni scrte par le tubule rnal Qui n'est ni rabsorbe ni scrte par le tubule rnal
L'inuline est perfuse de manire maintenir une concentration
plasmatique [P] mg/l constante, si F (ml/min) est le dbit de
filtration glomrulaire (DFG), le dbit glomrulaire d'inuline est
gal au produit F.[P] en mg/min
Si [U] mg/l est la concentration de l'inuline retrouve dans les
urines et V (ml/min) est le dbit aqueux urinaire, le dbit urinaire
d'inuline est gal au produit [U].V en mg/min
Comme l'inuline n'est ni rabsorbe ni filtre : F.[P] = [U].V
soit F (ou DFG) = [U].V / [P]
DFG = 120 125 ml/min (sujet de taille moyenne : 1,73 m
2
surface
corporelle)
La cratinine issue du mtabolisme de la cratine
phosphate musculaire aux concentrations plasmatiques
normales est limine essentiellement par filtration normales est limine essentiellement par filtration
glomrulaire (pas de rabsorption, pas de scrtion
sauf aux concentrations leves)
La cratinine prsente l'avantage d'tre une substance
endogne (donc pas d'injection)
Le DFG de la cratinine est de 125 ml/min donc
semblable celui de l'inuline semblable celui de l inuline
Ce dbit est norme, rapport 24 heures cela
reprsente : 180 l or le dbit aqueux urinaire est de 1,5
1,8 l/24 h, dduction : 99 % de l'eau filtre est
rabsorbe par le tubule.
Le principe de dtermination du DFG peut tre
appliqu n'importe quelle substance pp q p q
si les valeurs trouves sont > ou < il faut en dduire
respectivement une scrtion ou une rabsorption par
le tubule
Une diminution de F pour l'inuline ou la cratinine est
d'un intrt clinique important : une diminution est le
signe d'une restriction du nombre de nphrons signe d une restriction du nombre de nphrons
fonctionnels (ex : DFG = 60 ml/min au lieu de 120
signifie une perte de 50 % des nphrons fonctionnels
(rduction nphronique) d'o insuffisance rnale
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IV Notion de Clairance
La clairance (clearance en anglais) exprime le volume de plasma pur
d'une substance donne pendant l'unit de temps (min)
C = [U].V / [P]
[U] (mg:ml) = concentration urinaire
V (ml/min) = dbit urinaire ( )
[P] (mg:ml) = concentration plasmatique
Si C = DFG la substance est simplement filtre (ex : C
crat
= 125 ml/min)
Si C < DFG la substance est rabsorbe (ex : C
glu
= 0 ml/ min)
Si C > DFG la substance est scrte (ex : C
PAH
= 625 ml/min)
En pratique la formule de COCKCROFT donne une approximation de la
clairance la cratinine (N > 80 ml/min)
C
crat
= [(140 ge
anne
) / cratininmie] x P
kg
x 1,25
= [(140 ge
anne
) / cratininmie] x P
kg
x 1,08
Non valable en cas d'obsit, de grossesse, d'ascite et chez l'enfant
IV
1
Cas d'une substance rabsorbe : le glucose
Glucose entirement filtr
Chez le sujet normal, il n'en est plus
retrouv la fin du TCP, donc totale-
ment rabsorb, donc C
Glu
=0 ml/min
Si inhibition par la Phloridzine la droite de
filtration F s'applique (C=125 ml/min)
Chez le diabtique (diabte sucr) il y a
glycosurie donc C>0 le mcanisme de
rabsorption est dbord
Seuil rnal du glucose quand la glycmie
[P] atteint 1,8 g/l
Le dbit urinaire du glucose crot
lentement jusqu' ce que [P]=3,5 g/l
Au del l'limination (E) du glucose est
proportionnelle [P] la capacit de
rabsorption de tous les nphrons est
atteinte. transfert maximal (Tm) = 350
mg/min. C
Glu
= (F.[P]-Tm
Glu
) / [P]
De rares cas d'incapacit de
rabsorption donnent lieu une
glycosurie sans hyperglycmie :
Diabte glucos rnal
[P]
IV
2
Cas d'une substance scrte : le PAH (acide Para Amino
Hippurique)
Cette substance administre par
perfusion est normalement filtre
mais aussi activement scrte
dans le TCP
Aux faibles concentrations [P] le
dbit urinaire s'lve rapidement
au dessus de celle du dbit de
filtration (droite obtenue par
inhibition au Probncid)
Au del de [P]= 20mg/ml le dbit
urinaire de PAH est gal au dbit
filtr additionn d'une constante : filtr additionn d'une constante :
le Tm
PAH
(80 mg/min) obtenu
saturation des transporteurs de la
membrane tubulaire
C
PAH
= (F.[P] +TmPAH)/[P]
= 625 ml/min
[P]
20
Quelle que soit [P] pour l'inuline
C=125 ml/min
Tant que la glycmie < 1,8 g/l C
glu
=0
mais s'lve ensuite pour plafonner
une valeur de (125-Tm
G
/[P])
ml/min
IV
3
Clairances et fraction filtre
ml/min
C
PAH
plafonne 625 ml/min tant
que [P] < 0,2g/l puis diminue et tend
vers (125+Tm
PAH
/[P]) ml/min
On considre donc que le plasma est
totalement pur du PAH s'il est en
faible concentration en un seul
passage rnal
C
PAH
reprsente de ce fait le Dbit
Plasmatique Rnal (DPR)
DFG/DPR =1/5 soit (20 %), ce qui signifie que la Fraction de plasma
Filtre (FF) reprsente 20 % du dbit plasmatique rnal
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V - Physiologie du tubule rnal
Lieu de remaniement profond de l'ultrafiltrat, les changes se font :
- par rabsorption : de la lumire tubulaire vers le liquide pritubulaire (MI),
voies transcellulaire essentiellement, paracellulaire partiellement
- par scrtion vraie : de la cellule tubulaire, o l'lment est labor, vers la
lumire tubulaire
- par excrtion (faussement dnomme aussi scrtion) : transfert
transcellulaire, sans modification, du milieu intrieur vers la lumire tubulaire
excrtion
V
1
Les mcanismes de transport
Les mcanismes passifs
Rsultent de facteurs physiques
- Diffrence de pression entre 2 milieux, mais Pi et Pt sont
sensiblement gales (10 mm Hg)
- Forces de diffusion
* Diff i i l i l di d i (d * Diffusion simple en suivant le gradient de concentration (du
milieu le plus concentr vers le moins concentr : mcanisme lent)
* Diffusion facilite par transporteur membranaire (limite car
saturable : glucose la membrane baso-latrale). Se fait toujours
dans le sens du gradient de concentration
- Forces lectriques, il existe des ddp :
* transmembranaire (ex : entre lumire tubulaire et l'intrieur des
ll l t b l i )
ddp transpithliale
Lumire -4 mV -70 mV Cellule -70 mV 0 mV zone pritubulaire
ddp transmembranaire
cellules tubulaires)
* transpithliale (ex : entre lumire tubulaire et lumire capillaire)
V
1
Les mcanismes actifs
On distingue
* Les mcanismes actifs primaires : essentiellement la Na/k ATPase
- systme enzymatique (pompe Na/k) li exclusivement la
membrane basolatrale, agit contre le gradient de concentration
- maintient la concentration en Na
+
intracellulaire basse (10 -20 mM)
- si [Na
+
] crot, la pompe Na/K s'active et ressort 3Na
+
en change
d'une entre de 2K
+
(renforcement de l'lectro-ngativit interne, ce
qui ajout au gradient de concentration du Na
+
facilite son entre
la membrane apicale)
Lumire
- 4 mV
Zone pri-
tubulaire
- 70 mV Cellule -70mV
4 mV
0 mV
Na 140 mM Na 10-20 mM
(-) ddp transpithliale (+)
Na 140 mM
V
1
Les mcanismes actifs
* Les mcanismes secondairement actifs
Ce sont des mcanismes de cotransport d'une molcule avec un ion
par exemple : le transport du glucose la membrane apicale (idem
pour les Ac Amins, le phosphate)
Le transfert du glucose ne se fait qu'en prsence du Na
+
et utilise
l'nergie lie au transport de cet ion
1 2 3
Le Na
+
entr dans la cellule est ressorti la membrane basolatrale
par la Na/K ATPase (mcanisme actif) et le glucose est pris en
charge par un transporteur saturable ( notion de Tm)
Glu Na
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V
2
- Les changes dans le tubule proximal
Caractristique : le liquide tubulaire demeure isotonique par rapport
au plasma tout le long du TCP
L'eau et les soluts sont donc rabsorbs simultanment
La rabsorption est facilite par le fait que dans le sang pritubulaire la
pression oncotique est plus leve (perte de 1/5 de l'eau la filtration) ce
qui constitue une force osmotique d'appel d'eau
L'eau est rabsorbe par passage au travers de canaux spcifiques : les
canaux aquaporine type 1 surtout (Aqp1) prsents sur les membranes
apicale et basolatrale de la cellule tubulaire.
Ace niveau sont rabsorbs : A ce niveau sont rabsorbs :
70 % de l'eau
50 100 % des autres lments
V
2
Les mouvements d'ions et soluts se font au niveau apical surtout
par des mcanismes de cotransport (symport) ou de contre-
transport (antiport)
Au niveau basolatral antiport et symport existent, ce niveau aussi
Se situe, et l seulement, la Na/k ATPase qui se charge du
transfert du Na
+
vers le milieu intertitiel
S'observent des mcanismes de diffusion simples ou avec
transporteurs
La scrtion au sens strict concerne H+ et NH3 qui sont
effectivement produit dans la cellule tubulaire et dlivrs dans la
lumire tubulaire lumire tubulaire
La scrtion ou plus exactement l'excrtion concerne le transfert
tubulaire de substances endognes qui s'ajoute la filtration
(catcholamines, srotonine et leurs mtabolites, prostaglandines...)
mais aussi de substances introduites dans l'organisme (antibiotiques,
diurtiques, produits de contraste... et videmment le PAH)
Tube proximal (1/4)
Schma consacr
une partie des
mcanismes d'change
(eau et certains ions)
dans le tubule
proximal, (autres
changes voir 2/4, 3/4
et 4/4)
Lumire
Tubulaire
H
+
2 K
+
Capillaire
Pritubulaire
3Na
+ Transport actif :
consomme de
L'ATP
Cotransport,
mcanisme
et 4/4)
Cotransport
simple (Symport)
H
2
PO
4
-
HPO
4
2-
H
(-)
PTH
(+)
ATP
Aqp1
Aqp1
H
2
O
3 Na
+
Ca
2+
Isotonicit maintenue
secondairement
actif
Echangeur
Transport passif
Contre transport
(Antiport)
Na
+
Cl
-
1 Ca
2+
3 Na
+
Ca
2+
( )
Ca
2+
, Cl
-
, K
+
...
..
H
+
2 K
+
Aqp1
H
2
O
Tube Proximal (2/4)
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
H
+
Aqp1
H
2
O
Outre les transports
actifs dj vus
prcdemment,
apparaissent ici
au niveau de la
Na+
Glucose
Na
+
3 Na
+
ATP
Glucose
Tm
Na+
H
Glucose
Na
+
2 K
+
3 Na
+
ATP
Glucose
Tm
membrane apicale
des transports
secondairement
actifs (cotransport
avec le Na
+
qui sera
par la suite extrait de
la cellule par le
transport actif
Na
+
/K
+
).
au niveau de la
Na
+
Ac Amin
Na
+
Tm
Ac Amin
Na
+
Ac Amin
Na
+
Tm
au niveau de la
membrane baso-
latrale des
transporteurs
saturables
Ac Amin
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
Tube Proximal (3/4)
Ce schma concerne
principalement le
mcanisme par
lequel les
bicarbonates sont
rabsorbs.
Noter qu'en ralit
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
H
+
2 K
+
ATP
Aqp1
H
2
O
Ure
q
c'est le CO2
provenant des ions
bicarbonates
urinaires qui donne
naissance, aprs
diffusion dans la
cellule, de
nouveaux ions
bi b t i
HCO
3
-
Na
+
H
2
CO
3
3 Na
+
ATP
H
+
H+
HCO
3
-
Actazolamide (-)
Benzolamide (-)
1Na
+
ac
H2CO3
bicarbonates qui par
des mcanismes de
cotransport ou
d'change
franchiront la
membrane baso-
latrale.
CO
2
HCO
3
-
Cl
-
Ca
2+
, Cl
-
, K
+
H
2
O
ac
CO
2
H
2
O
3HCO
3
-
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
H
+
2 K
+
Aqp1
H
2
O
Ce schma
montre le
mcanisme par
lequel
l'ammoniac est
d it l
Tube Proximal (4/4)
3 Na
+
NH4+
Ac Glutamique
Ac ctoglutarique
2 K
ATP
NH
3
Glutamate DH
produit par la
cellule
tubulaire
Alors que le
NH3 est
parfaitement
diffusible , le
NH4 l'
Na
+
Glutamine
Ca
2+
, Cl
-
, K
+
Glutamine
Glutaminase
NH4+ ne l'est
pas, ainsi est-il
entran dans
les urines
Isotonicit
maintenue
V
2
Il existe 2 mcanismes de rgulation du dbit urinaire propres
au rein sigeant l'un au niveau du TCP l'autre au niveau du
TCD
Ici donc il s'agit de l'quilibre ou balance glomrulo-tubulaire, g q g ,
ce mcanisme a pour but d'attnuer les variations du DFG par
adaptation de la rabsorption d'eau dans le TCP
Quand DFG augmente (augmentations du Kf, de Pf) le sang
capillaire tubulaire est plus concentr d'o un appel d'eau plus
important partir de la lumire tubulaire ce qui rtablit le
dbit urinaire avant l'anse de Henl
A t i i DFG di i l b ti d' di i Au contraire si DFG diminue la rabsorption d'eau diminue
mais dans certaines limites : si la baisse excde 40 %la
quantit d'eau restante est entirement rabsorbe avec les
autres lments d'o anurie
V
3
Les changes dans l'anse de Henl
200 200
500
800
1100
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
Branche grle de lanse de Henl
Dans la branche
grle descendante
de l'anse de Henl
pas de
bilit t
H
2
O
Aqp1 Aqp1
H
2
O
permabilit autre
que celle l'eau
qui consiste en
une rabsorption.
Il peut toutefois
tre observ une
faible diffusion de
l' d ili
H
2
O
H
2
O
Aqp1 Aqp1
Ure
Ure
l'ure du milieu
intrieur vers la
lumire tubulaire
Consquence :
concentration de
l'urine
H
2
O
H
2
O
Aqp1 Aqp1
Rgion tubulaire
importante du fait
d'changes d'ions
uniquement
dans la partie grle
Par un symport Na
+
Cl
-
Anse Ascendante large de Henl
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
Furosmide (-)
Butnamide (-)
H
+
Par un symport Na Cl
(non reprsent)
dans la partie large
par le mcanisme
majeur du cotransport
: Na
+
K
+
2Cl
-
,
impermabilit l'eau,
Na
+
Cl
-
Cl
-
2 K
+
3 Na
+
ATP
Na
+
K+
p ,
d'o origine du
gradient de
concentration
interstitiel et
dilution de l'urine
(+)
K
+
(-)
Ca
2+
, Mg
2+
K
+
Cl
-
Cl
-
Aperu de l'osmolarit
intra et extra-tubulaires
selon le gradient cortico-
mdullaire et figuration
des changes aux
diffrents niveaux du
tubule
V
4
Les changes dans le tube distal
A la sortie de l'anse de Henl le liquide tubulaire est
donc hypotonique (200 m.osmoles)
Le TCD est un segment htrogne
L ti i iti l t l i d b ti La partie initiale est encore le sige de rabsorption
d'ions ce qui entrane nouveau une dilution du
liquide tubulaire (150 m.osmoles) et selon les
circonstances il scrte de l'hydrogne, nouvelle
acidification de l'urine
La partie mdiane n'est qu'une zone de liaison sans
fonction prcise p
La partie terminale a une structure identique celle
du canal collecteur et porte de ce fait le nom de
canal collecteur initial (CCI) et elle assure les mmes
fonctions que celui-ci
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
Dans cette
portion du
nphron, les
mouvements
observs
concernent
Tube distal initial
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
2 K
+
ATP
concernent
notamment Na
+
et HCO
3
-
(par le
mcanisme
dcrit pour le
TCP)
d ti
Na
+
H
+
Na
+
3 Na
+
Thiazidiques (-)
Cl
pas de sortie
d'eau
Consquence
dilution de
l'urine
Cl
-
Cl
-
3Na
+
1Ca2
++
Ca
2+
PTH (+)
HCO
3
Cf TCP
Appareil juxta-glomrulaire
V
4
Les changes dans le tube distal
Le rtrocontrle tubulo-glomrulaire (2
ime
mcanisme
rgulateur) se situe au niveau de la macula densa (MD)
Les cellules sont sensibles la teneur en Na
+
dans la lumire
tubulaire (osmorcepteurs) tubulaire (osmorcepteurs)
Lorsque le dbit urinaire est augment, dans le TCP la
rabsorption du Na
+
n'est pas complte, il parvient plus de Na
+
la
MD : effet stimulant
La stimulation dclenche une libration de Ca
2+
dans les cellules
partir des lieux de stockage intracellulaire : signal dclenchant
Des substances vasoconstrictrices sont scrtes et agissent sur
l'artriole affrente (endothline, adnosine?) et diminution du
DFG
Le signal est probablement transmis aux cellules juxta-
glomrulaires et dclenche le SRA (mcanisme secondaire
toutefois et qui pourrait participer l'autorgulation)
V
4
-Tube distal terminal = Canal collecteur initial
Dans cette rgion
Na
+
et K
+
se
dplacent dans le
sens de leur
gradient de
t ti
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
2 K
+
concentration au
travers de canaux
spcifiques, stimuls
par l'aldostrone
L commencent
faiblement les
effets de lHAD en
fonction du gradient
Spironolactone(-)
K
+
Na
+
3 Na
+
ATP
FNA (-)
Amiloride(-)
g
de concentration
(voir CCmdullaire)
A ce niveau l'urine
est hypotonique
Aldostrone (+)
H
+
Ca
2+
( - )
PTH
( +)
H
2
PO
4
-
Ca
2+
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
V
4
L'effet diurtique de l'amiloride et de la spironolactone
s'explique l encore par le maintien du Na
+
dans la lumire
tubulaire et donc par retenue d'une plus grande quantit
d'eau d eau
L'amiloride inhibe l'entre de Na
+
par action sur le canal et
non pas par inhibition du rcepteur l'aldostrone, l'effet
persiste en l'absence de cette hormone
La spironolactone est un strode dont la molcule est
voisine de celle de l'aldostrone elle se fixe sur les
t d ll i t bl ff t rcepteurs de celle-ci et bloque son effet
Le blocage de l'entre de Na
+
se traduit par une rduction
de sortie du K
+
Ces 2 molcules sont donc des diurtiques qui pargnent le
K
+
V
4
Le FNA s'oppose aux effets de l'aldostrone soit
En bloquant directement les canaux sodiques
Autre hypothse : en bloquant la voie de synthse de
l' ld t l'aldostrone
L'limination importante de Na
+
produite par le FNA
entrane une limination importante d'eau
La libration de FNA se produit lors de la distension atriale
due soit :
l'augmentation de la volmie aug e tat o de a vo e
ou un mcanisme peru comme tel : augmentation de la
pression veineuse centrale (= augmentation du volume
atrial) comme lors de la plonge ou lors de la
vasoconstriction due au froid (besoin d'uriner plus
frquent)
V
5
- Canal collecteur mdullaire : cellules principales
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
2 K
+
ATP
Amiloride( )
Aqp3
Cellule intercalaire
Dans cette rgion
les effets de lADH
sont dautant plus
importants que le
gradient de
HAD
K
+
Na
+
3 Na
+
Amiloride(-)
FNA (-)
Spironolactone(-)
Aldostrone (+)
H2O
V2 (+)
A 2
Aqp2
gradient de
concentration
augmente
Dans cette rgion
les canaux Na+
sensibles
lamiloride
H
2
O
Ure
Ure
Aqp2
Aqp2
Aqp3
Aqp3
Cellule intercalaire
peuvent tre
fortement inhibs
par le FNA
Rgion de
concentration de
l'urine
V
5
L'hormone antidiurtique est scrte par les neurones
hypothalamiques
Les stimuli physiologiques de la scrtions sont :
Osmotiques : les osmorcepteurs hypothalamiques dtectent une Osmotiques : les osmorcepteurs hypothalamiques dtectent une
trs faible lvation de l'osmolarit des liquides corporels
Le mcanisme dclencheur est une trs faible dshydratation
de ces rcepteurs qui a pour but de diluer l'excdent d'ions
(Na
+
essentiellement) du milieu extracellulaire
Les osmorcepteurs stimulent le centre de la soif et la scrtion
des cellules neuro-endocrines HAD
Non osmotiques (nerveux) : stimulation hypothalamique en q ( ) yp q
rponse une diminution :
D'environ 10 % du volume sanguin perue par les volorcepteurs
de l'atrium droit
De la PA dtecte par les barorcepteurs artriels (effet mineur)
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
V
5
Lors d'un dficit en eau HAD est scrte
En cas de surabondance d'apports hydriques la scrtion se
ralentit
Cette rabsorption d'eau lie HAD est facultative, dans les
conditions normales elle reprsente tout de mme 9 % des 180
litres filtrs (il ne reste donc que 1,5 1,8 l d'urine dfinitive)
Le diabte insipide s'observe en cas de dficit en HAD ou de dfaut
d t (di bt i i id h i ) i t de ses rcepteurs (diabte insipide nphrognique), on assiste une
diurse importante accompagne d'une soif intense et d'une
polydipsie pour compenser les pertes
V5 - Canal collecteur mdullaire : cellules
intercalaires
Lumire
Tubulaire
Capillaire
Pritubulaire
2 K
+
A
Aqp3
C principale
Dans les
cellules A :
Aqp3
HAD
K
+
H O
Na
+
3 Na
+
ATP
Amiloride(-)
FNA (-)
Spironolactone(-)
Aldostrone (+)
H2O
Ure
V2 (+)
Aqp2
cellules A :
scrtion active
d'hydrogne
Dans les
cellules B :
le bicarbonate
Aqp3
H
2
O
Ure
H
+
HCO
3
(+++)
C intercalaire A
C intercalaire B
Aqp3 nest scrt
(excrt) que
sil est en excs
dans le plasma
VI Rle du rein dans l'quilibre hydro-lectrolytique
La rgulation des entres d'eau se fait par le mcanisme de la soif
Les pertes d'eau sont diverses et invitables (scrtions, perspiration
cutane, respiration, sudation, matires fcales..) mais aussi trs variables
(chaleur, diarrhes, hmorragie) l'ajustement des pertes est ralise par
le rein
Il y a une perte d'eau obligatoire au niveau du rein pour assurer
l'excrtion de certains soluts et maintenir l'osmolarit plasmatique.
Les pertes normales sont au minimum de 500 ml/24 h, raison pour
laquelle il est impossible de survivre sans apport d'eau (attention aux
vieillards qui perdent la sensation de soif)
Lors d'un apport d'eau en excs les reins commencent l'limination 30
min aprs l'ingestion (dlai correspondant l'aj stement de la scrtion min aprs l'ingestion (dlai correspondant l'ajustement de la scrtion
d'HAD), le maximum est atteint au bout d'une heure et le retour la
normale aprs 3 heures.
Le volume hydrique de l'organisme est strictement li au contenu en
sodium "Na
+
agit comme un aimant vis vis de l'eau"
BILAN DE L'EAU
100 %
180 litres
P
70 %
D
AH
C
9 %
1 %
20%
() : perte rnale
quotidienne dans les
conditions normales
de fonctionnement qui
doit tre compense
par un apport au
i i l t (
1 %
1,8 litres (*)
18 litres
REABSORPTION PAS DE MOUVEMENT DEAU REABSORPTION
OBLIGATOIRE FACULTATIVE
ADH dpendante
moins quivalent (ne
pas oublier les pertes
respiratoires,
perspiration cutane
et surtout les pertes
par sudation)
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
LEC = Liquide
Extra -Cellulaire
150 meq
180 l x 140 meq= 25000 meq Na
+
TD 125 l/ i 180 l/ 24 H
MOUVEMENTS DU SODIUM*
Remarquer que les
pertes en Na
+
sont
d'environ 150
milliquivalents un
apport du mme
ordre est assur
par une
TD 125 ml/min = 180 l/ 24 H
24850 meq
SANG (140 meq/l)
REIN
LEC
140 meq/l
alimentation
normale sans
ncessit
d'adjonction de sel
Liquide extracellulaire
14 litres (20 % de 70 kg) dont 6 l de sang 0,6 1% de pertes
14 x 140 meq = 2000 meq Na
+
150 meq
* En ne tenant pas compte du paramtre sudation
BILAN DU SODIUM
: Perte
quotidienne
normale qui
d
100 %
P
5 %
D
correspond
sensiblement
la quantit
ingre.
L'limination
du sodium
s'adapte
rapidement
la quantit
(1)
2 %
(2)
C
AH
67 %
25%
la quantit
ingre, une
urine peut tre
pauvre ou
fortement
charge en
sodium
1 %
150 meq
(1) Zone de stimulation par l'Aldostrone de la rabsorption du
sodium au travers du canal sensible l'amiloride
(2) Zone principale d'inhibition par le FNA de la rabsorption du
sodium au travers du canal sensible l'amiloride
Rgulation des pertes sodiques
En rsum la perte de Na
+
ne reprsente que 1 % de la quantit filtre et c'est
l'aldostrone qui en rgle le dbit dfinitif
Dans la maladie d'Addison (insuffisance surrnalienne) l'hypo-
aldostronmie a comme consquence une limination accrue de Na
+
mais
aussi de Cl
-
et d'eau.
La rgulation de la scrtion d'aldostrone dpend de mcanismes
Direct : la zone glomrule de la surrnale est sensible au rapport [Na
+
]/[K
+
]
plasmatique, une diminution de celui-ci (augmentation de la kalimie ou
diminution de la natrmie) stimule la scrtion d'aldostrone. La correction est
correcte en cas d'hyperkalimie (fuite de K
+
urinaire) mais en cas d'hyponatrmie
le rsultat est le mme et peut entraner une hypokalimie (effets toujours aux
dpens du K
+
) dpens du K
+
)
Indirects : le systme Rnine Angiotensine stimule la production d'aldostrone, il
est mis en jeu par :
Diminution de la distension des parois de l'artriole affrente (chute de pression)
Par stimulation sympathique de l'appareil juxta-glomrulaire
ventuellement par l'augmentation de l'osmolalit tubulaire au niveau de la macula
densa
Rgulation des pertes sodiques
Le FNA est libr lors de la distension des parois de l'atrium droit (Cf
prcdemment), outre la vasodilatation qu'il entrane c'est un
natriurtique et par voie de consquence un diurtique
L l ti d t t l filt ti l l i i Les glucocorticodes augmentent la filtration glomrulaire mais
fortes doses il ont un effet antidiurtique, ils reproduisent les effets de
l'aldostrone probablement en se fixant sur les rcepteurs de celle-ci
(oedmes des patients traits par rtention de Na
+
et d'eau)
Les estrognes sont chimiquement des analogues de l'aldostrone et
permettent une rtention d'eau (syndrome prmenstruel) et des
oedmes chez la femme enceinte
En cas d'hypernatrmie la lutte chimique consiste en l'utilisation des yp q
diurtiques quelle que soit leur famille, attention cependant aux fuites
potassiques avec le furosmide
Le traitement de l'hypertension artrielle utilise les diurtiques sans
oublier le rgime pauvre en Na+
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
TD
100 meq
125 ml/min = 180 l/ 24 H
MOUVEMENTS DU POTASSIUM
TD
REIN LEC
125 ml/min 180 l/ 24 H
180 X 4 = 700 meq k
+
700 meq TCP+HH
SANG (4 meq)
14 litres (20 % de 70 kg) dpend de l'aldostrone
14 x 4 meq = 60 meq k
+
100 meq
Scrtion
BILAN DU POTASSIUM
: Perte quotidienne
normale
correspondant
l'apport alimentaire
100 % P
AH
D
C
70 %
30 %
+/-
X
Y
meq
quotidien ncessaire.
L'ajustement la
quantit ingre ne
se fait que lentement
en consquence un
apport alimentaire
- exagr conduit au
risque
d'hyperkalimie
Aldo
(X-Y) meq
100 meq
d'hyperkalimie
- trop faible conduit
au risque
d'hypokalimie
Rgulation des pertes en potassium
Le K
+
est le cation intracellulaire principal ncessaire au fonctionnement des
cellules vivantes, il peut tre extrmement toxique quand sa rpartition
intra/extracellulaire est modifie :
Hyperkalimie = dpolarisation cellulaire
Hypokalimie = hyperpolarisation cellulaire
Dans les 2 cas = diminution de l'excitabilit.
L'quilibre du K
+
relve comme pou le Na
+
de l'activit rnale mais la
diffrence du Na
+
qui est toujours rabsorb, le K
+
est rabsorb (entirement
la fin de l'anse de Henl) mais aussi scrt en change d'une rabsorption de
Na
+
(aldostrone) et cette scrtion se fait quelle que soit l'tat de la kalimie.
Il est indispensable de pallier les pertes en K
+
par complment alimentaire en
cas de fortes diarrhes, de traitement prolong au furosmide
Mais attention aussi :
avant de suggrer de remplacer le Na+ par du K
+
, dans un rgime hyposod
s'assurer qu'il n'y a pas de dficit en aldostrone sinon l'hyperkalimie peut tre
foudroyante
aux excs d' antagonistes de l'angiotensine ou d'enzyme de conversion qui
conduiraient un dficit en aldostrone
MOUVEMENTS DU CALCIUM
Calcium
99% du calcium est stock dans les os sous forme de sels de phosphate et en assure
la rigidit, le calcium ionis du liquide extracellualaire participe la coagulation au
maintien des structures membranaires, il est cofacteur de ractions chimiques
TD
REIN
125 ml/min = 180 l/ 24 H
180 X 60 mg = 10000 mg
1000 mg/j
< 200 mg/J
> 800 mg/J
100 mg/l (total)
60 mg/l (forme libre)
OS
< 200 mg /J
soit 2 % du Calcium
filtr
9800 mg
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
BILAN DU CALCIUM
: perte rnale
quotidienne soit environ
200 mg. Cest surtout au
niveau du tubule distal
que se fait lajustement de
100 %
(1)
D
5 %
P
que se fait l ajustement de
cette perte sous
linfluence de la PTH qui
favorise la rabsorption
en stimulant CaATPase.
-la Vit.D pour sa part
stimule l'absorption
digestive
AH
C
70 %
3 %
20 %
g
Dans le cas dune
hyperparathyrodie il
sera cependant observ
une hypercalciurie.
2 %
200 mg
(1) il sagit du calcium plasmatique libre qui ne reprsente
que 60 % du calcium plasmatique total (100 mg/l), 40 %
tant li aux protines (surtout lalbumine)
MOUVEMENTS DU MAGNESIUM
300 mg
Seulement 25 g de Mg
2+
dans l'organisme (99% dans les os et tissus mous, 1%
dans le LEC, donc essentiellement ion intracellulaire)
LEC
REIN
TD
100 mg/J
125 ml/min=180 l/ 24H
180 X 14 mg = 2500 mg
300 mg
2400 mg
100 mg /J
soit 4 % du Magnsium filtr
20 mg/l (total)
14mg/l (forme libre)
OS
200 mg/J
BILAN DU MAGNESIUM
6 %
: perte rnale
quotidienne soit
environ 100 mg. La
PTH stimule la
rabsorption au
niveau du TCP et de
l'anse de Henl (voie
paracellulaire)
100 %
(1)
P
AH
C
30 %
D
60
%
(1) il sagit du magnsium plasmatique libre qui ne reprsente que 70 % du
magnsium plasmatique total, 30 % tant li aux protines
4 %
100 mg
MOUVEMENTS DU BICARBONATE
Les bicarbonates tamponnent l'acidit produite ou disparaissent sous forme d'une
rabsorption complte, le bilan est nul tant que le taux plasmatique ne dpasse pas
28 meq (alcalose)
LEC
H+
125 ml/min = 180 l/ 24 H
180 X 25 = 4500 meq HCO
3
-
4500 meq
Pylore
TD
q ( )
(25 meq)
REIN
HCO
3
-
Scrtion dans CC
si surcharge plasmatique 0
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
BILAN DU BICARBONATE
8 %
100 %
P
C
> 65 %
D
8 %
< 25 %
La rabsorption du
bicarbonate par
AH
0 %
2 % recyclage du bicarbonate
filtr est l'origine de
plus de 98 % de
l'acidification urinaire
MOUVEMENTS DU PHOSPHATE
Phosphate
1400 mg/j
TD
LEC
REIN
OS
1000
mg/J
125 ml/min = 180 l/ 24 H
180 X 33 mg = 6000 mg /J
5000 mg/J
37 mg/l (total)
33 mg/l (forme libre)
400 mg/J
1000 mg /J
soit 15 20 % du phosphate
filtr
LEC
BILAN DU PHOSPHATE
5 %
100 %
(1)
AH
C
75 - 80 %
D
* : perte rnale
quotidienne soit environ
1000 mg.
P
(1) il sagit du phosphate plasmatique libre qui
reprsente 90 % du phosphate plasmatique
total, 10 % tant li aux protines
15 - 20 %
1000 mg
La PTH inhibe la
rabsorption au niveau
du tube proximal et
aussi du tubule distal.
Descendante Ascendante
TCP Anse de Henl TCD CC
Prostaglandines
Catcholamines
H
+
H+ H+
NH4+ K+ K+
Scrtion
excrtion
Prostaglandines
C t h l i
Obligatoire : 90 % Facultative
Rabsorption
H2O
Catcholamines
Substances
Exognes
Obligatoire : 90 %
Catcholamines
Substances
exognes
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
Na+ : 25 %
Ascendante Descendante
Na + : 67% Na+: 5 % Na+ : 2%
TCP Anse de Henl TCD CC
Na + :25%
K+ : 30%
Ca2+: 20% Ca2+ :50% Ca2+ :3%
K + : 70 %
HCO3 - :
65 %
HCO3 - :
25%
HCO3 -:
8 %
HCO3 - :
2 %
Pi : 75-80 % Pi : 5 %
C 2+ 70%
Rabsorption
des
K + : 30 %
Ca2+ :20% Ca2+ :5% Ca2+ :3% Ca2+: 20% Ca2+ :50% Ca2+ :3% Ca2+ :70%
Glucose :
100 %
Ac
Amin:100 %
Ure 50% Ure
composs
filtrs
Ca2+ :20% Ca2+ :5% Ca2+ :3%
VII - LES FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN
VII
1
- L'Erythropotine (EPO)
Plasma de rats anmis, inject des rats normaux Polyglobulie
Donc facteur Erythropotique
(NAETS) : Binphrectomie d'un chien disparition des
rythrobastes dans la moelle osseuse
Donc suppression de la fonction rnale anmie
Y avait-il un lien avec le travail d'puration rnal? Etait-ce l'absence de
fonction excrtrice qui en tait la cause? q
Non !: la ligature bilatrale urtrale chez le chien ne produit pas
d'anmie
Donc il s'agit d'une autre fonction rnale
Cette fonction est situe au niveau du glomrule
* Ce n'est pas l'appareil juxta-glomrulaire qui produit l'EPO
* Fonction assure probablement par les fibroblastes pritubulaires
VII
1
- L'Erythropotine (EPO)
Quoi qu'il en soit c'est l'hypoxie rnale qui augmente la production d'EPO
striction des artres rnales
L l l b li d' ltit d ti t i i d l PO d it La polyglobulie d'altitude tient son origine de la PO
2
rduite
Autres sources d'EPO chez l'homme car la bi-nphrectomie n'abolit pas
compltement sa production
Les hormones thyrodiennes, surrnaliennes stimulent la production d'EPO
(cortisol cf : dopage)
Les Andrognes stimulent la production d'EPO alors que les Estrognes
l'inhibent (diffrence du nombres d'hmaties (5, 4 millions/mm
3
chez lhomme
versus 4,8 chez la femme)
Applications de l'EPO: entranement des sportifs en altitude, stimulation de
l'rythropose chez l'insuffisant rnal
Danger de l'EPO : augmentation de la viscosit sanguine et risques de troubles
circulatoires lorsque la dperdition d'eau est importante (sueur)
VII
2
La Vitamine D
Les mtabolites de la
Vitamine D sont
considrs comme des
analogues des strodes
La Vit D3 (CC) provient
de 2 sources :
- exogne par
l'alimentation
-endogne partir de la g p
synthse hpatique du
7dhydroxycholestrol
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
VII
2
La Vitamine D
Le 1-25 CC stimule la scrtion duodnale d'une protine Le 1 25 CC stimule la scrtion duodnale d une protine
qui permabilise la membrane des entrocytes au Ca
2+
, la
carence en Vit D3 ou de son mtabolisme interdit
l'absorption intestinale du Ca
2+
(rachitisme)
Le 1-25 CC favorise la fixation du Ca
2+
au niveau de l'os
et le fonctionnement normal des units de remodelage
osseux ( la fois augmentation de la rsorption et de la osseux ( la fois augmentation de la rsorption et de la
formation osseuse)
VII
3
Le Systme Rnine Angiotensine (SRA)
Ds 1898 TIGERSTEDT et BERGMANN ont montr que l'injection
d'un extrait de rein non purifi dclenchait une lvation de la PA chez
le receveur
En 1938 GOLDBLATT montre que le clampage partiel d'une artre En 1938 GOLDBLATT montre que le clampage partiel d une artre
rnale (chute de dbit de perfusion) induisait une lvation permanente
de la PA, simulant l'hypertension artrielle maligne de l'humain;
L'ablation du rein fait disparatre l'hypertension. Le rein produit donc
une molcule active d'o le nom de Rnine
En 1939 BRAUN MENENDEZ et PAGE dmontraient
simultanment que la rnine n'tait pas une hormone mais une enzyme
qui agissait sur une protine plasmatique et provoquait l'apparition
d'une molcule action hypertensive : l'Angiotensine d'une molcule action hypertensive : l'Angiotensine
La rnine est scrte par les cellules myopithliales entourant les
artrioles affrentes (contiennent des granules scrtoires, sont plus
nombreuses chez l'hypertendu et aussi chez les sujets normaux gros
consommateurs de sel)
L'angiotensine I a une trs faible
action hypertensive lorsqu'elle
est injecte dans la circulation
artrielle, au contraire de ce qui
est observ lors d'une injection
intraveineuse intraveineuse.
Cette constatation a conduit au
raisonnement que la molcule
devait tre active lors du
passage du sang veineux au
niveau des poumons.
La prsence abondante
d'enzyme de conversion (EC)
dans les cellules endothliales
pulmonaires confirment
l'hypothse (l'endothlium
glomrulaire serait galement
un site de production de EC)
VII
3
Contrle de la scrtion de rnine
Plusieurs mcanismes :
1) la diminution de la pression de perfusion (en ralit la diminution de la 1) la diminution de la pression de perfusion (en ralit la diminution de la
tension des parois artriolaires affrentes) peut conduire une chirurgie rnale
ou ablation du rein pour supprimer l'hypertension
2) la rduction du capital sod de l'organisme qui a pour consquence la
diminution de la volmie (les volorcepteurs atriaux et modestement les
barorcepteurs artriels informent les centres sympathiques bulbaires (SNS))
3) les effets de l'orthostatisme, celui-ci tant peru comme une diminution de
la volmie du fait de la rpartition du sang vers les parties basses.
Chez l'homme le passage en orthostatisme se traduit par une augmentation de
la scrtion de rnine dans les 5 minutes qui suivent et de l'aldostrone trs
rapidement aprs
4) l'augmentation de la teneur en Na
+
du liquide tubulaire (cf macula densa)
(Me.l. 03/01/2011 - LIPCOM
C. Mass
VII
3
Contrle de la scrtion de rnine
Le SNS n'est pas indispensable la libration de rnine mais il sert de
relais dans la mise en jeu rflexe de sa scrtion
Sur un animal anesthsi dont un rein a t dnerv, le positionnement en
position verticale dclenche une scrtion de rnine dans le rein non
dnerv plus importante que dans le rein dnerv
L'administration de stimulants renforce la scrtion de rnine, l'effet
parat direct sur les cellules de l'appareil juxta-glomrulaire
Autres facteurs influenant la scrtion de rnine :
L'ge : la scrtion de rnine diminue avec l'ge, la rnine n'est donc pas g g , p
une cause directe de l'hypertension du vieillard
Les origines ethniques : les sujets peau noire ont une activit rnine
plasmatique plus faible qu'ils soient normo ou hypertendus
Le cycle menstruel : augmentation de la rninmie pendant la phase
lutale
VII
3
Les effets de l'angiotensine
1) effet presseur exerc sur les vaisseaux (mme sur l'artriole
affrente) avec augmentation de la PA
2) effets inotrope et chronotrope positifs sur le cur ce qui favorise
aussi l'lvation de la PA
3) effets scrtoires : stimulation de la zone glomrule de la surrnale
avec production d'aldostrone qui a bien videmment un effet
hypertenseur (dj vu : rtention de sodium et d'eau)
4) Effet stimulant sur le SNS
5) Effet stimulant sur les centres de la soif et donc sur la scrtion de
HAD (rtention d'eau)
Ces actions vont toutes dans le sens d'une augmentation
de la pression artrielle
REGULATION DU SYSTEME RENINE
ANGIOTENSINE

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PCEM2 MI4 Physiologie rnale

Anne Universitaire 2010 - 2011

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