CADRE DES INSTRUCTEURS DE CADETS - DÉCLARATION MÉDICALE

LIBÉRATION/MUTATION À LA RÉSERVE SUPPLÉMENTAIRE

_______________________________
(NM) (Grade) (Nom et initiales)

Je susnommé(e) déclare avoir/n'avoir pas subi* de blessure, souffert de maladie ou

d'affectation attribuable au service militaire au sein du Cadre des instructeurs de cadets (CIC)
du jusqu'à l'heure actuelle.
(Date d'enrôlement)

______________________________________
(Organisme de cadets) (Signature)

______________________________________
(Date) (Adresse à la libération/mutation)

_________________________________________

_________________________________________

* Si vous avez subi une blessure ou souffert d'une maladie ou d'une affectation attribuable à
votre service militaire au sein du CIC, inscrivez les renseignements suivants :

a. Nature de la blessure/de la maladie/de l'affectation ______________________________

_______________________________________________________________________
b. Date (s) c. Endroit

_______________________________________________________________________
d. Nom du médecin ou endroit où les soins ont été reçus

NOTA : 1. Les officiers du CIC qui répondent par l'affirmative doivent subir un examen médical.
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(English on reverse)
 CADET INSTRUCTORS CADRE - MEDICAL STATEMENT
RELEASE/TRANSFER TO THE SUPP RES

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(SN) (Rank) (Surname and Initials)

I, the above named, has/has not suffered* any injury, disease or illness attributable to military
service in the Cadet Instructors Cadre (CIC) from to the present.
(Enrolment Date)

______________________________________
(Cadet organization) (Signature)

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(Date) (Address on Release/Transfer)

_________________________________________
___________________________________________

* If you have suffered any injury, disease or illness attributable to your military service in
the CIL, complete the following information:

a. Nature of Injury/Disease/Illness
______________________________________________

b. Date (s) c. Location

__________________

d. Name of Doctor and/or place treated

NOTE: 1. A medical examination is required for those CIL officers whose statement is affirmative.
CDT 141

(Français au verso)