AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) Monsieur/Madame………………………………………………, demeurant au
……………………………………………………………………………………………………………………......................
et agissant en qualité de père/mère, autorise mon fils/ma fille ……………………………………
demeurant à la même adresse/une autre ……………………………………………………………………...
A participer au Week-end d’Intégration organisé par la BAC BDE UPMC du vendredi 9
octobre à 18h au dimanche 11 octobre 2015 jusqu’au retour à Jussieu et à souscrire aux
différentes prestations proposées par cette dernière.
Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineures sont autonomes et en aucun cas
sous la responsabilité de la BAC BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la durée du
séjour.
Je les décharge donc de toutes responsabilités à ces égards.
Fait à : ……………………
Le : ……………………

Signature :

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