Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES RANIMATION - URGENCES Infections nosocomiales

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Dr Jrme SALOMON Praticien Hospitalier

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Infections nosocomiales
Objectifs :
Reconnatre le caractre nosocomial dune infection Savoir appliquer et expliquer les mesures de prvention des infections nosocomiales

A - Introduction

Les infections nosocomiales constituent un problme majeur de sant publique. Corrles la gravit des malades, aux procdures de soins de plus en plus invasives, lusage de prothses, les infections nosocomiales entranent une mortalit et une morbidit importantes, un surcot hospitalier non ngligeable et surtout lmergence de bactries multi rsistantes. Une part significative des infections nosocomiales peut tre vite do le caractre primordial dune politique de prvention active et gnralise tous les tablissements de soins.

B - Dfinition
L'infection nosocomiale se dfinit comme une infection acquise l'hpital, et donc absente l'admission du malade (ni en incubation ni prsente). Un dlai minimal de 48 heures est habituellement retenu entre l'admission et le dbut de l'infection. Le caractre nosocomial dune infection du site opratoire est acquis si elle survient dans les 30 jours suivant lopration ou dans lanne en cas de matriel tranger (prothse, implant), mme si le malade nest pas hospitalis.

C Epidmiologie
1. Epidmiologie gnrale
Les enqutes montrent un taux de prvalence en France denviron 10 % ; le taux de patients infects est estim 7 - 8 % (un malade hospitalis peut avoir plusieurs infections nosocomiales). Les services les plus touchs sont : les services de ranimation adulte ou pdiatrique (20 %), ceux de chirurgie, brls, hmatologie, griatrie, radaptation, soins de suite. Les infections nosocomiales les plus frquemment rencontres sont : les infections urinaires IU (40 %), les pneumonies (20 %), les infections du site opratoire ISO (15 %), les infections sur cathters (15 %) et les bactrimies primaires (5%). Germes responsables : les bactries Gram ngatif reprsentent 60 % des germes retrouvs et les cocci Gram positifs 30 %. Parmi les bactries, on retrouve : Escherichia Coli : 25 %, Staphylococcus aureus : 15 %, Pseudomonas sp : 15 %. Ces germes sont frquemment multi rsistants aux antibiotiques. Les champignons voient leur frquence augmenter. Le taux de rsistance aux antibiotiques des principales bactries retrouves dans les infections nosocomiales est lev et les bactries multi rsistantes (Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas) touchent plus souvent la France que ses voisins europens. La mortalit par infection nosocomiale est en cours dvaluation en France (signalement obligatoire). Elle est estime quelques milliers de dcs par an, la premire cause tant reprsente par les pneumonies.
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2. Les infections urinaires nosocomiales (IUN)

Site n 1 : 40 % du total des infections nosocomiales. Ne causent que 0,1 % de dcs. Les IUN lies au sondage vsical touchent 1 % des malades hospitaliss et davantage en ranimation et en chirurgie. Germes : E. Coli : numro 1 (mais moins quen communautaire). Entrocoques. Pseudomonas aeruginosa. Proteus sp. Klebsiella sp. Enterobacter sp. Serratia sp. Candida sp. Staphylocoques rsistants la mticilline. Facteurs de risque : Sondage vsical (80 % des cas), dont la responsabilit est influence par la dure, et le type de drainage (systme clos plus sr). Le risque dpend de la technique de pose : il augmente avec la dure de sjour avant le sondage, la dure de sondage (100 % de colonisation J 30), avec la frquence de dconnexion du systme de drainage. Les instrumentations (20 %), cystoscopie (++) et chirurgie urologique. Autres facteurs de risque : sujet g, sexe fminin, diabte, antibiothrapie pralable, troubles sphinctriens, vessie neurologique du ls ou bless mdullaire, diarrhe nosocomiale... La colonisation se fait par la rgion pri matale, la jonction entre la sonde urinaire et le collecteur si ouverture dun systme non clos, par reflux de la poche de collection vers la vessie. La contamination du malade se fait : * Par voie endoluminale par lurine contamine (75 % des cas) : contamination rtrograde (manuportage, manipulations ) * Par voie trans urtrale, entre la muqueuse urtrale et la sonde urinaire. La sonde est recouverte dun biofilm compos de substances amorphes (urocalix) et de bactries (glycocalix) protges de laction des antibiotiques. La sonde et le ballonnet crent des lsions anatomiques par frottement au niveau de la muqueuse.

3. Pneumonies nosocomiales :
Site n 2 : 20 %. Premire cause de dcs : 30 60 % dcs. En ranimation : touchent 20 40 % des patients ventils. Germes : Bacilles Gram ngatif (60 %) : dont Pseudomonas sp (30 %), Acinetobacter (10 12 %) : en hausse, Entrobactries (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) : 8 %, en baisse. Staphylococcus aureus (30 %) > epidermidis (10 %). Candida sp (10 %), Aspergillus : surtout chez limmunodprim. Souvent poly-microbiennes (30 - 40 % des cas). Le rle exact des anarobies est controvers (difficults disolement). Avant le 6me jour, les bactries responsables proviennent de la flore endogne (pneumocoque, Haemophilus influenzae, staphylocoque mti S, E. Coli). Aprs, la flore hospitalire locale simpose (staphylocoque mti R, entrobactries) La prise rcente dantibiotiques doit faire en prendre compte le risque de bactries rsistantes aux antibiotiques.
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Facteurs de risque : La mortalit varie de 30 60 %. Plusieurs facteurs pronostiques ont t retrouvs : * Age > 60, pneumonie bilatrale, terrain prcaire, dtresse respiratoire, chec de lantibiothrapie de premire intention, infection Pseudomonas ou Acinetobacter, choc septique. Plus gnralement, les facteurs de risque retrouvs dans la littrature concernant surtout les pneumonies sous ventilation assiste sont : * La sonde d'intubation endo trachale (+++) : le risque augmente avec la dure. * Le sujet g de plus de 60 ans. * Les pathologies chroniques sous-jacentes : BPCO et insuffisance respiratoire chronique. * Le niveau de gravit ladmission. *L immuno dpression. * La dnutrition, une albuminmie basse. * Le tabagisme.. * Un score ASA lev. * Un tat de choc initial avec utilisation de drogues inotropes positives. * Une intervention chirurgicale rcente (abdominale ou thoracique). * La dure de ventilation (40 % des patients ventils > 6 jours font une PN). * une trachotomie. * la rintubation en cours de traitement. * Troubles de conscience. * Troubles de la dglutition avec inhalations. * Poly traumatisme. * Utilisation de curares. * Patient ventil en dcubitus dorsal. * 3 dfaillances viscrales. * Antibiothrapie rcente. * Sjour hospitalier prolong. * Dure dintervention prolonge. La contamination initiale de loropharynx est lie des phnomnes dadhrence bactrienne, favorise par des facteurs de terrain : pathologie chronique pulmonaire, antibiothrapie rcente, diabte, sonde dintubation, dnutrition. La colonisation de loropharynx est dorigine digestive : favorise par une sonde naso gastrique, limpossibilit de boire, lutilisation de curares ou de morphiniques, ladministration dantibiotiques. Les germes de lenvironnement sont apports par manuportage (soignants) ou par voie directe (nbuliseurs, circuits dfectueux, ventilateur contamin). La flore oro pharynge se modifie, larbre tracho-bronchique est colonis par des microinhalations rptes (ballonnet de la sonde non tanche) et des microtraumatismes de la muqueuse trachale (mouvements de la sonde, aspirations). La colonisation est favorise par l'altration de l'puration mucociliaire. Les mcanismes de dfense habituelle du poumon sont altrs.

4. Infections du site opratoire : ISO

Troisime cause : 15 %. L incidence varie selon le type de chirurgie. Les ISO sont responsables du dcs du patient dans 1 4 % des cas. Les ISO provoquent un allongement de la dure de sjour denviron une semaine. Germes : Cocci Gram positifs : staphylocoque dor, entrocoque (75 %). Entrobactries, Pseudomonas, champignons. Les germes varient selon le type de chirurgie, le site opratoire, lantibio prophylaxie utilise, les pidmies ventuelles, lcologie locale. Il sagit souvent dune infection poly microbienne.
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Facteurs de risque : Terrain : sujet g, obsit, dnutrition, diabte, immuno dpression, traitement antibiotique prolong, infection pralable ou concomitante, tat gnral du patient au moment de l'intervention. Score ASA lev : * ASA 1 : Pas dautre affection. * ASA 2: Perturbation modre dune grande fonction. * ASA 3 : Perturbation grave dune grande fonction. * ASA 4 : Risque vital imminent. * ASA 5 : Patient moribond. Type de chirurgie (propre, contamine, sale). * La classification dAltemeier permet de classer les interventions en fonction de leur risque infectieux en labsence dantibio prophylaxie : Chirurgie propre Chirurgie propre-contamine Chirurgie contamine Chirurgie sale Risque infectieux : < 5 % Risque infectieux : 10 - 20 % Risque infectieux : 20 35 % Risque infectieux : 20 50 %

Classe I : Classe II : Classe III : Classe IV :

Dure du sjour propratoire. Prparation de l'opr(e) : qualit de lhygine corporelle, type de dpilation (tonte > rasage), dlai coul. Intervention elle-mme : champs, exprience professionnelle, qualit de lhmostase, dure de lintervention, prsence dun hmatome, drainage des plaies opratoires, chronologie des actes, nombre de personnes prsentes en salle, r intervention, contexte durgence. L valuation du risque dinfection de la plaie opratoire est apprcie par le score de NNISS : addition de 3 facteurs indpendants : Classe ASA 3 , 4 ou 5 : Classe dAltemeier 3 ou 4 : Dure dintervention suprieure un temps T : Score NNISS = 0 : Score NNISS = 1 : Score NNISS = 2 : Score NNIISS = 3 : 1 point 1 point 1 point Risque infectieux = 1,5 % Risque infectieux = 2,6 % Risque infectieux = 6,8 % Risque infectieux = 13 %

La contamination intervient essentiellement pendant lintervention. Elle est surtout manuporte, accessoirement lie lenvironnement (air, table dopration, instruments..). Les facteurs qui contribuent cette contamination sont la prsence dune ncrose tissulaire, de srosits, dun corps tranger, dun implant, dune mauvais vascularisation.

Le patient peut tre contamin :

* En pr opratoire : plaie souille. * En per opratoire : manuportage, air, contamination par le personnel du bloc. * Et en post-opratoire : drains, pansements.

5. Infections sur cathters

Reprsentent 20 % des infections nosocomiales. Porte dentre dau moins 30 % des bactrimies. Frquence variable selon le cathter : < 1 % pour les cathters veineux priphriques et art 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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riels centraux, 0, 5 5 % pour les cathters artriels priphriques, 1 8 % pour les cathters veineux centraux. La densit dincidence est de 2,4 30 cas / 1000 jours de cathter veineux central en ranimation. La mortalit estime entre 6 et 10 % peut atteindre 20 % dans certaines ranimations. La morbidit et le surcot sont importants. Germes : Staphylocoques (50 %) : S. aureus (5 10 %) moins souvent que S. epidermidis (30 40 %), les entrocoques sont en augmentation (5 %). Plus rarement : bacilles Gram ngatif (10 %), champignons et levures (5 %). Facteurs de risque : terrain : neutropnie, chimiothrapie, immuno dpression, SIDA, altration du revtement cutan, infection distance. origine environnementale : dure dhospitalisation, modification de la flore, mauvaises conditions de pose, manipulations septiques, alimentation parentrale, rupture dasepsie. Cathter central non tunnellis, chambre implantable, cathter voies multiples, site fmoral risque. 90 % des cas surviennent sur cathter veineux central. L'infection survient par plusieurs voies : Exoluminale : les bactries migrent depuis le point dentre cutan et remontent le long de la surface externe du cathter. Endoluminale : manipulations intempestives, erreurs dasepsie font pntrer les bactries dans le cathter lui-mme, les soluts de perfusion peuvent aussi tre contamins notamment les mulsions de nutrition parentrale, produits sanguins, essentiellement par des bactries gram ngatif et des levures. Voie hmatogne : contamination dun cathter partir dun foyer distance ( bactrimie : environ 25 % des cas). L'infection sur cathter est responsable de 30 % des bactrimies nosocomiales.

6. Infections sur matriel tranger

Le recours des biomatriaux est de plus en plus frquent : cathters, mais aussi prothses valvulaires, pacemaker, prothses orthopdiques, neurochirurgie, matriel de dialyse, implants en ORL, stomatologie, ophtalmologie. Deux inconvnients sont connatre : le risque infectieux et le risque thrombogne. L infection est le risque majeur, dont lincidence varie selon le site et le type de prothse. L infection est le plus souvent lie une contamination per opratoire Le diagnostic est parfois difficile, il est bas sur des techniques dimagerie ou de mdecine nuclaire mais surtout sur lidentification parfois dlicate du germe.

Valve cardiaque Pace maker Prothse artrielle Valve de drivation du LCR Prothse hanche, genou, paule, coude, cheville

Incidence : 3 6 % Incidence : 0,5 5 % Incidence : 0,4 6 % Incidence : 2 5 % 0,5 10 %

Ltalit : 10 50 % Ltalit : 13 17 % Ltalit : jusqu 50 % Ltalit : 30 %

Germes : Flore cutane : staphylocoque coagulase ngative et staphylocoque dor : lincidence varie selon le type de matriel et le dlai dapparition des symptmes : retrouv dans 10 80 % des cas (pacemaker) ; la ltalit est variable de 5 % 45 % (valve de drivation). Propionibacterium acnes, P aeruginosa, Candida sp. Physiopathologie : La contamination a essentiellement lieu en per opratoire.
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On parle dinfection nosocomiale lorsque linfection se dclare dans lanne qui suit la mise en place. La contamination peut aussi tre post-opratoire (plaie non cicatrise). Tardivement le matriel inerte peut tre colonis par voie hmatogne partir dun foyer infectieux distance ou par translocation depuis le tube digestif. Le trio matrielhtebactries entrane dimportantes interactions responsables dune adhsion bactrienne sur le matriel, de la formation dun biofilm o les bactries se trouvent en phase stationnaire prolonge, peu accessibles aux dfenses immunitaires (souvent amoindries au contact dun corps tranger non rejetable) et aux antibiotiques qui parviennent peu dans des tissus lss ou dans une zone mal vascularise. Le matriel intervient en fonction de sa nature, de son caractre hydrophobe, de sa charge lectrique (pace maker), de ltat de sa surface (micro lsions, anfractuosits). L immunit locale est souvent affaiblie (polynuclaires neutrophiles, macrophages, plaquettes, protines de la matrice extracellulaire : fibronectine, fibrinogne, collagne..). Les bactries sadaptent, attendant loccasion de se multiplier (adhsines, scrtion dune membrane externe : slime ou biofilm protecteur). Elles ont une faible capacit de multiplication, une altration du mtabolisme oxydatif, une moindre sensibilit lactivit bactricide des antibiotiques : cela favorise la slection de bactries dficientes (Staphylocoque, Pseudomonas, E. Coli), croissance lente et la sensibilit aux antibiotiques diminue. Staphylococcus aureus a des facteurs spcifiques dadhsion : protines de liaison la fibronectine, au fibrinogne, au collagne, la sialoprotine. Staphylocococcus epidemidis a une autolysine, une adhsine intercellulaire qui permet lagrgation des bactries entre elles et la production du slime : substance exopolysaccharidique. Les exopolysaccarides sont peu immunognes do une faible raction immunitaire, peu de symptmes inflammatoires, peu de signes cliniques. Le slime protge les bactries de la phagocytose et a une action immunosuppressive en inhibant la production dimmunoglobulines G par les lymphocytes B et lopsonisation bactrienne par les lymphocytes T. Il gne la pntration locale des antibiotiques.

D- Critres diagnostiques
1. Infections urinaires nosocomiales
Dfinition obtenue en confrence de consensus SPILF - AFU en 2002. Bactriurie asymptomatique : colonisation. Prsence dun ou plusieurs germes dans larbre urinaire sans manifestation clinique. Infection urinaire nosocomiale : Au moins un des signes suivants : fivre > 38C, impriosit ou brlures mictionnelles, douleur sus-pubienne, pollakiurie en labsence dune autre cause. Et uroculture positive : en labsence de sonde : bactriurie > 103 UFC/ml et leucocyturie > 104/l. Acquisition dans une structure de soins. L origine des bactriuries nosocomiales est endogne dans 2 / 3 des cas. Chez le patient sond, les infections urinaires pauci symptomatiques sont frquentes, ce qui entrane un retard diagnostique. En cas de fivre, le diagnostic clinique, biologique (fonction rnale, bilan inflammatoire, PSA si suspicion de prostatite) et bactriologique (ECBU, hmocultures) sera complt par un examen morphologique (chographie rnale, vsicale et doppler couleur prostatique +/uroscanner) afin de localiser l'infection urinaire, dapprcier son retentissement parenchymateux, et de rechercher un ventuel obstacle favorisant.
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2. Pneumonies nosocomiales
a) Chez un patient non intub non ventil Fivre, expectoration purulente, ventuellement foyer auscultatoire, dyspne, hyperLeucocytose, syndrome inflammatoire. Radiographie thoracique (ou scanner) : infiltrat, foyer, panchement Identification du germe responsable par analyse de lexpectoration, brossage distal protg, lavage broncho-alvolaire, hmocultures, voire ponction transtrachale, ponction transparitale dun abcs pulmonaire, ponction pleurale... La recherche de lgionellose chez un malade hospitalis est importante : analyse des crachats (IF directe), antigne Lgionelle urinaire, srologie. b) Chez un patient intub et ventil : Le diagnostic est plus difficile porter et ncessite l'identification du (ou des) germe(s) responsables : * Aspiration endotrachale (mthode non invasive). * Brossage bronchique protg sous fibroscopie (mthode de rfrence). * Lavage broncho-alvolaire : permet de raliser des cultures quantitatives du liquide recueilli. L'association de ces deux derniers examens procure une sensibilit et une spcificit proches de 95 %. Les critres diagnostiques retenus sont les suivants : * Prsence dune ou plusieurs opacits parenchymateuses la radiographie du thorax ou au scanner. * Identification dun germe partir des prlvements suivants : Expectoration pour Lgionella, Aspergillus fumigatus, mycobactries, VRS. Aspiration endo trachale quantitative si intub : > 105 UFC/ml. Lavage broncho-alvolaire : > 104 UFC/ml ou plus de 5 % de cellules contenant des bactries au direct. Brosse protge ou prlvement trachal distal : > 103 bactries/ml en labsence dantibiothrapie rcente. Ponction pleurale ou dun abcs. Pneumonie ou abcs confirm lexamen anatomo pathologique. * Srologie avec taux ou ascension significatifs. * Antigne Lgionelle urinaire. * Au moins un des signes suivants : expectoration purulente (ou scrtions) ; temprature > 39C, hmocultures rcentes bactrie pathogne en labsence de tout autre foyer ou dinfection sur cathter.

3. Infections du site opratoire

Elles surviennent dans les 30 jours suivant l'intervention. Infection superficielle : atteinte de la peau, des tissus sous-cutans et sus-aponvrotiques : coulement purulent ou puriforme provenant dun drain ; micro-organisme isol par culture de liquide de ponction ; ouverture chirurgicale devant une douleur la palpation, tumfaction localise, rougeur, chaleur. Infection profonde : tissus ou espaces sous-aponvrotiques : coulement purulent ou puriforme provenant du drain sous-aponvrotique ; dhiscence spontane de lincision, de la cicatrice ou de la paroi ; ponction puis ouverture chirurgicale si fivre, douleur localise, sensibilit la palpation ; abcs ou autres signes dinfection observs lors dune r intervention chirurgicale ou dun examen histologique. Infection de lorgane ou du site ou dune sreuse implique un organe ou espace ouvert ou manipul durant lintervention : prsence de pus franc ou dun liquide puriforme provenant dun drain plac dans lorgane ou le site ; micro-organisme isol par culture dun prlve 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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ment de lorgane ou du site ; signes dinfection de lorgane observ lors dune r intervention chirurgicale ou dun examen histologique. L'isolement du germe se fait par prlvement local pour examen direct et mise en culture.

4. Infections sur cathters

Elles vont de la simple contamination de lextrmit du cathter la septicmie. Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de lmergence ou de la tunnellisation du cathter. Infection sur cathter avec bactrimie : hmoculture priphrique positive. Avant retrait du cathter : infection locale et isolement du mme pathogne dans le pus et dans le sang priphrique : rapport des concentrations en pathognes (UFC/ml) de lhmoculture cathter / hmoculture priphrique > 5 ; dlai de positivation des hmocultures sur cathter plus bref dau moins 2 heures par rapport aux hmocultures priphriques. Aprs retrait du cathter : signes cliniques dinfection rsistant lantibiothrapie mais disparaissant en 48 heures aprs ablation du cathter ; culture positive du cathter : mthode quantitative de Brun Buisson > 1000 UFC / ml et isolement du mme pathogne dans les hmocultures ; mise en vidence de germes par coloration de Gram ou lacridine orange du produit de centrifugation dun prlvement sur cathter. Le cathter doit tre retir et envoy au laboratoire de microbiologie. Infection bactrimique sur cathter : infection du cathter prouve sur culture quantitative (seuil de positivit > 103 CFU / ml) due au mme germe que celui isol sur les hmocultures. La culture quantitative issue du cathter doit comporter un nombre de bactries 5 10 fois suprieur celui obtenu sur hmocultures quantitatives priphriques. Le retrait du cathter s'accompagne gnralement d'une rgression du sepsis en 48 heures sous antibiotiques.

5. Infections sur matriel

Clinique : les manifestations dpendent du site et du germe : de la forme torpide sur des mois la forme bactrimique aigu. Bactriologie : Isolement et identification du germe par hmocultures, ponction du site, culture de biopsie, culture du matriel (dcrocher les bactries adhrentes par trypsine, vortex ou sonication) ; tenir compte des espces opportunistes ou dficientes. Pour affirmer la causalit : positivit de plusieurs prlvements au mme germe surtout pour des staphylocoques coagulase ngative. Imagerie : selon le type dinfection, on peut proposer un scanner, une chographie, une IRM selon le type de matriel, une scintigraphie aux cellules marques.

E - Prvention
Elle s'inscrit dans le cadre de la politique gnrale d'hygine de tout tablissement de soins et suppose une collaboration multidisciplinaire. Elle repose sur : La surveillance standardise au plan national des principales infections (pneumonies nosocomiales, infections sur sondes urinaires, infections du site opratoire, bactrimies, portage de bactries multi rsistantes), des services haut risque, de lenvironnement (air, eau, alimentation, blocs). Le taux de prvalence mesure la frquence de tous les cas un instant t, calcul en rapportant le nombre de patients infects au nombre de patients prsents. L enqute transversale a un bon rapport cot efficacit, entrane une motivation du personnel, permet une mesure facile avec un systme de surveillance valid, une formation et une identification de rfrents en hygine mais lestimation est peu prcise et lenqute nest pas capable de dtecter une pidmie ou dtudier des facteurs de risque. Le taux dincidence : mesure la frquence dapparition de nouveaux cas sur une priode
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donne : rapporte une dure dhospitalisation (exemple : nombre de pneumonies sur 100 jours dhospitalisation). L enqute dincidence est longitudinale, sur une dure prolonge ou continue (trois mois ou un an), utile pour les services risque, longue et ncessitant du personnel et des moyens permanents. La densit dincidence pour un site : rapporte le nombre de nouveaux cas au total des dures dexposition (ex : nombre de bactrimies pour 100 jours de cathter prsent). Le taux dattaque est utilis en cas dpidmie (ex : nombre de patients atteints par la gale : 15 % des hospitaliss en huit jours). La gestion dune pidmie repose sur les mmes principes que lors dune pidmie communautaire : affirmer lpidmie, dfinir les cas, dcrire lpidmie, formuler puis valider des hypothses (enqute cas-tmoins si ncessaire, aide du CCLIN ou de lInVS). Le signalement interne est indispensable la bonne gestion du malade par toutes les quipes de ltablissement (mdicales et techniques) et la mobilisation de tous en cas dpidmie. Le signalement externe (dcret du 26 / 07 / 2001) au CCLIN (inter-rgional) et la DDASS est obligatoire pour : * Phnomne rare. * Profil de rsistance inhabituel. * Infection grave et pronostic vital engag. * Dispositif mdical contamin. * Epidmie. * Germe de source environnementale. * Intrt national particulier. Le suivi pidmiologique est assur par lInstitut national de veille sanitaire (InVS). Les patients doivent tre informs du risque nosocomial et de la survenue dune infection. De la surveillance dcoule : * Une connaissance fine de lcologie hospitalire locale et de ses modifications progressives (dtecter lmergence de nouveaux pathognes, survenue dpidmies). * La mise en place dune politique cohrente de prvention et dune politique dvaluation. * Le retour rapide et rgulier dinformations : permet de motiver lensemble des personnels et damliorer les pratiques professionnelles, de stimuler la recherche pidmiologique des facteurs de risque, et sur les moyens de contrle. * L'application de mesures d'hygine strictes : lavage des mains, utilisation de solutions hydro alcooliques, procdures disolement. * L'adoption de conduite tenir rigoureuses vis--vis des patients infects : dpistage systmatique ou cibl, procdures disolement gographique et technique adaptes, signalement interne et externe. * Un choix raisonn des antibiotiques prescrits : politique antibiotique dtablissement : quipe oprationnelle de conseils en antibiothrapie, prescription encadre nominative par un mdecin senior, suivi de la consommation et corrlation avec les taux de bactries multirsistantes (BMR).

1. Infections urinaires nosocomiales

Procdures crites sur les sondages. Limiter les indications et la dure des sondages (systme clos de drainage urinaire). Privilgier ltui pnien, le sondage intermittent (htro ou auto sondage). Asepsie lors de la pose et de l'entretien de la sonde : respect du drainage clos, toilette gnitale et pri anale rgulire, dsinfection biquotidienne du mat et de la sonde, pas de poche de recueil au sol, lavage des mains, boissons abondantes et rgulires, changement de poche si dtriore, changement de sonde si coulement dfectueux ou infection confirme, recherche dun rsidu vsical (chographie vsicale au lit).
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2. Pneumonies nosocomiales
Asepsie lors des aspirations tracho bronchiques (et protection du personnel : masque, lunettes). Asepsie lors de la pose et de l'entretien dune sonde d'intubation. Strilisation des circuits de ventilation entre deux malades. Prvention de l'inhalation de liquide gastrique et des scrtions oro pharynges. Prvention de la colonisation des voies ariennes infrieures (aspirations rptes, changement de canule...). Eviter une sdation trop profonde (favorise le reflux, s'oppose au rflexe de toux).

3. Infections des plaies opratoires

En phase propratoire : limiter la dure dhospitalisation pr opratoire, prparation cutane de qualit, tonte, pas de rasage, radication des foyers infectieux, discuter dcontamination digestive. Lors de l'intervention : asepsie, lavage large, rinage puis second lavage ; lavage chirurgical des mains, protocole strict dhabillage, protocole strict crit dentretien de la salle et du matriel, contrle de lair, viter lafflux de personnes inutiles, antibio prophylaxie (avant incision et maximum 24 heures) pour classes I et II dAltemeier, antibiothrapie curative (classes III et IV). Lors des soins post-opratoires : asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains, systmes daspiration clos, limiter les manipulations des drains, asepsie lors des pansements.

4. Infections sur cathters

a) Cathter priphrique Asepsie rigoureuse lors de la pose. Pansement occlusif strile. Changement dabord veineux toutes les 72 heures (dater le cathter). Prfrer les matriels mtalliques ou en tflon. b) Cathter central Limiter les indications. Asepsie rigoureuse lors de la pose (oprateur expriment) et du maniement des tubulures, Prfrer labord sous clavier plutt que jugulaire. Pansement occlusif strile. Fixation efficace du cathter. Changement toutes les 72 heures de la totalit des tubulures (quotidien en cas de nutrition parentrale).

5. Infections sur matriel

Hygine rigoureuse lors de la pose : dsinfection cutane soigneuse, salle hyper propre Matriaux performants : utilisation dinhibiteurs de ladhrence ; matriels imprgns dantibiotiques Antibio prophylaxie gnrale

F - Principes du traitement
1. Infections urinaires nosocomiales
a) Bactriurie asymptomatique : Ne doit pas tre traite chez un patient sond. Rvaluer lindication du sondage. Contrler par une seconde uroculture 48 heures si dcouverte lors de l'ablation de la sonde. Discuter lradication du portage dune BMR avec des experts.
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b) Bactriurie symptomatique Chez un patient sond : bi antibiothrapie bactricide bonne limination urinaire secondairement adapte l'antibiogramme pendant 14 jours (par exemple : fluoroquinolone + aminoside, ou fluoroquinolone + C3G), recherche dune prostatite (chographie doppler couleur prostatique et PSA : traitement > 3 semaines). Ablation de la sonde.

2. Pneumonies nosocomiales
Si infection documente : Bi antibiothrapie adapte lantibiogramme (largir le spectre, diminuer le risque dmergence de mutants rsistants, imprative si Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia). Pas de mono thrapie avec fosfomycine, acide fusidique, fluoroquinolones, rifampicine. Si infection non documente : Bi antibiothrapie probabiliste dont le choix est fonction : * Du dlai de survenue (prcoce ou tardive). * D'une ventuelle antibiothrapie antrieure. * Du terrain, de lcologie du service ou du service dorigine. * De signes dorientation vers un staphylocoque (coma), une lgionellose (immuno dpression), un Pseudomonas ou un Acinetobacter (antibiothrapie large spectre antrieure). Forme prcoce : * Pas dantibiotique pralable : C3G ou amoxicilline + acide clavulanique. * Antibiotique pralable : btalactamine anti pyo + aminosides ou ciprofloxacine. Forme tardive : non svre. * Si BGN suspect: C3G ou imipnm ou pipracilline + tazobactam + fluoroquinolone ou aminosides ; si cocci G + suspect: glycopeptide. Forme tardive svre : * Tri thrapie : C3G ou imipnm ou pipracilline + tazobactam + fluoroquinolone ou aminosides + glycopeptide. * Toujours rvaluer au vu de lvolution et des rsultats : tenter une dsescalade vers une bi thrapie ou un spectre antibactrien plus troit. * Dure de 10 14 jours (Acinetobacter, Pseudomonas). Mono thrapie possible aprs 4-5 jours de bi thrapie.

3. Infections du site opratoire

Infection de plaie : dbridement, antiseptiques. Abcs : vacuation chirurgicale. Si antibiothrapie ncessaire : antibiotiques bonne diffusion tissulaire, adapts aux germes suspects ou retrouvs.

4. Infection sur cathter

Cathter priphrique : retrait systmatique. Cathter veineux central : Retrait du cathter d'emble si signes dinfection locale, sepsis svre. Echange sur guide avec analyse bactriologique du cathter si faible prsomption dinfection. Retrait secondaire si linfection persiste ou s'aggrave, systmatique si Candida sp, fortement recommand si S. aureus, Pseudomonas, Stenotrophomonas. Maintien sous surveillance si tableau peu svre, volution favorable sous antibiotiques, cathter tunnellis de nutrition parentrale, infection staphylocoque coagulase ngatif. Antibiothrapie : Dbute demble si sepsis svre, choc, malade neutropnique. Association synergique, bactricide, largir le spectre, voie intraveineuse. 2 semaines si cathter maintenu.
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Si cathter retir : 2-3 jours pour staphylocoque coagulase ngative, 7 jours pour autre germe, 15 si S. aureus (voire 4 semaines si aggravation) ou Candida sp. Verrou antibiotique local (sans utiliser le cathter) : non valid. Rserv aux cathter longue dure, infection endoluminale non svre, pas de localisation secondaire, dinfection sous-cutane, de S. aureus ou de Candida sp. Une injection toutes les 12 ou 24 heures de vancomycine ou de gentamicine, 100 ou 1 000 fois la CMI (500 5000 mg/l) dans le volume correspondant du cathter (2 ml) pendant 10 - 15 jours, associe une antibiothrapie systmique pendant quelques jours.

5. Infections sur matriel

Prise en charge mdico chirurgicale. Antibiothrapie : selon germe, antibiogramme, activit bactricide sur bactries en phase stationnaire (rifampicine sur staphylocoque, fluoro quinolones sur bacilles gram ngatif). Dure : selon type dinfection, germe, traitement chirurgical associ, importance des lsions. Chirurgie : abstention, nettoyage et lavage ou ablation et changement en 1 ou 2 temps (intervalle libre sans matriel pour les prothses osto articulaires) selon sige, type, germe, importance des lsions, dlai dintervention par rapport aux manifestations cliniques, rechutes, lourdeur de lacte, possibilit de ne pas oprer (antibiothrapie palliative).

POINTS FORTS Les infections nosocomiales (IN) sont des infections acquises l'hpital, dans un dlai minimal de 48 heures aprs l'admission. En France, la prvalence des IN est estime 7 %, jusqu' 20 % en Ranimation. Les IN sont responsables de plusieurs milliers de dcs / an. Les sites infectieux les plus frquents sont : infections urinaires (40 %), pneumonies (20 %), infections du site opratoire (15 %), infections sur cathter (15 %). Les infections sur matriel tranger sont de plus en plus frquentes. re Les pneumonies nosocomiales reprsentent la 1 cause de dcs par IN (30 60%). Les germes le plus souvent en cause : bacilles gram - (60 %), cocci gram + (30 %). Les infections nosocomiales sont de plus en plus souvent causes par des bactries multi rsistantes (BMR). Une politique gnrale dtablissement (CLIN) est indispensable avec une collaboration multidisciplinaire et la mobilisation de tous. De nombreuses mesures simples de prvention existent : viter le sondage urinaire, drainage vsical clos, prparation de lopr, antibio prophylaxie... La surveillance de certains sites (ISO, pneumonies, bactrimies..), services (ranimations, chirurgie...) et germes (SARM) est dsormais standardise. L application rigoureuse de protocoles crits valids est importante : hygine au bloc, entretien des locaux, utilisation de solutions hydro alcooliques, procdures disolement. La lutte contre les IN passe par une vraie politique antibiotique hospitalire. Les infections nosocomiales font lobjet dun signalement interne et externe (CCLIN et DDASS). Des indicateurs nationaux vont voir le jour : taux dISO, densit dincidence du SARM, utilisation des SHA, mobilisation du personnel, consommation dantibiotiques.

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