Masson, Paris 2005

J. Traumatol. Sport 2005, 22, 77-80

Note de Congrs

Lchographie des lsions de lappareil moteur lies au sport

Dans le cadre des sances scientifiques et thmatiques des JFR 2004, une remarquable runion sur le thme de lchographie des lsions de lappareil moteur lies au sport a t organise par le GEL et le GETROA et le groupe de travail SFR-US sous la responsabilit de Grard Morvan. Elle avait comme objectifs pdagogiques la bonne utilisation des examens para-cliniques : biologie, imagerie, preuves fonctionnelles et lapprentissage de la smiologie chographique et des techniques de recherche des lsions de lappareil moteur lies au sport au niveau de la cuisse et du genou.

La premire partie a t consacre aux hanches, la racine du membre infrieur et la cuisse

Petrons (Bruxelles) a prsent une communication sur les douleurs pubiennes et pripubiennes, hernies paritales abdominales . Lauteur a bien montr que lchographie faisait dsormais partie des examens employs mais ne pouvait suffir cerner la totalit des tiologies possibles. Celles-ci peuvent tre classes en trois grandes causes : les ostites pubiennes, dont le diagnostic nest pas possible par lchographie ; les tendinopathies des adducteurs, du gracilis ou des droits abdominaux, dont limage est trs souvent anormale en chographie, mais pas toujours corrle des pseudo-hernies dites du sportif , qui correspondent plus des faiblesses de la paroi postrieure du canal. En ce qui concerne les hernies inguinales, lchographie trouve essentiellement sa place dans le diagnostic des petites hernies subcliniques. En effet, le bombement anormal du canal inguinal lors dune preuve de Valsalva, comme on le voit dans les hernies du sportif, nest pas non plus toujours corrl la symptomatologie, mme si, actuellement, la tendance est de renforcer chirurgicalement le canal dans les cas dmontrs. En rsum, le diagnostic de pubalgies

est actuellement du ressort du trio radiographie pour les instabilits pubiennes, IRM pour les ostites et les enthsopathies et chographie pour les hernies occultes. Godoc (Epernay) a prsent un travail sur les fissures et kystes mucodes du labrum et les tendino-burso-enthsopathies du psoas . Lauteur a montr la technique et laspect chographique des fissures du labrum ainsi que des tendino-bursoenthsopathies du psoas. Pour lui les lsions du labrum actabulaire ont rarement une symptomatologie vocatrice rentrant dans le cadre des douleurs inguinales. Le diagnostic positif repose sur des investigations : injection de contraste intraarticulaire mais le labrum antrieur, sige des lsions les plus frquentes, est accessible en chographie et son tude doit faire partie du bilan chographique dune douleur antrieure de hanche. Avec lutilisation des sondes chographiques de haute rsolution, fissures et kystes peuvent tres visibles ainsi quune pathologie basse du psoas et en particulier un conflit entre sa face profonde et lminence ilio-pectine dune prothse de hanche. Lchographie visualise ainsi les kystes de la bourse du psoas souvent dorigine articulaire et dont la symptomatologie est plus trompeuse et le retard diagnostique parfois important. Au total, lauteur a conclu de la faon suivante : lchographie haute rsolution de la rgion inguinale est difficile mais cest un moyen dinvestigation accessible et peu onreux dans le bilan tiologique dune douleur de la hanche dans la rgion inguinale. Montagnon et Court (Saint-tienne) ont trait des enthsopathies et tendinopathies proximales du droit fmoral . Les auteurs ont rappel que parmi les nombreuses insertions tendineuses de la hanche celle du droit fmoral sur lpine iliaque antro-infrieure est accessible lchographie. Or la pathologie de ce tendon simule souvent une douleur articulaire projection inguinale. Ltude

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comparative permet de dceler les signes US classiques des enthsopathies : irrgularits osseuses, tumfaction hypochogne, calcifications. Parfois une dsintertion musculo-tendineuse est visible, dans un contexte traumatique, avec un hmatome sentinelle facilitant le diagnostic US mais des formes chroniques sont possibles, avec cicatrice fibreuse, de diagnostic difficile. En conclusion : la bonne accessibilit et la topographie inguinale des douleurs justifient ltude US du tendon proximal du droit fmoral, devant une douleur de hanche inexplique. Vuillemin-Bodaghi, Mathieu, Busson, Wybier, Morvan (Paris) ont prsent un travail sur les tendinobursopathies trochantriennes . Les auteurs ont rappel lanatomie utile et simplifie de la rgion trochantrienne, son mode dexploration en chographie et citer les circonstances de survenue des tendinobursites dans un contexte sportif. Pour eux, lexploration de la rgion trochantrienne comprend une tude des facettes du grand trochanter, des zones dinsertion des tendons petit et moyen glutaux (petits et moyens fessiers), des bourses pritrochantriennes, des masses musculaires et du tenseur du fascia lata. Une tude chographique exhaustive ncessite de prciser chacun de ces points. partir de quelques exemples pathologiques nous illustrerons les tendinobursites trochantriennes dans un contexte sportif. Vuillemin-Bodaghi, Mathieu, Busson, Wybier, Morvan (Paris) ont expos un travail sur les hanches ressaut latral ou antrieur . Les auteurs ont cit les tiologies et les circonstances de survenue du syndrome de hanche ressaut chez le patient sportif. Pour eux, lchographie, par son caractre non invasif, dynamique par le contact direct possible avec le patient permettant de reproduire le phnomne de ressaut est la technique dimagerie de choix du syndrome de hanche ressaut. Cette prsentation a t illustre par des exemples de ressauts antrieurs de hanche entre le tendon iliopsoas et lpine iliaque antro-infrieure et lminence ilio-pectine et de ressauts externes entre le tractus ilio-tibial et le grand trochanter. Ils ont conclu que lchographie statique et dynamique permet une approche diagnostique des ressauts de hanche chez le patient sportif. Boutry (Lille), Cohen (Marseille), Morvan (Paris), Brasseur (Paris), Demondion (Lille), Cohen (Lille) ont anim un travail sur les lsions tendineuses ischiatiques proximales . Pour ces auteurs, les lsions tendineuses ischiatiques proxi-

males sont une ventualit frquente en pathologie sportive. Elles peuvent galement survenir lors daccidents domestiques ou daccidents du travail. On distingue la dsintertion tendineuse complte, la dsintertion tendineuse partielle et lavulsion de la tubrosit ischiatique. La dsintertion tendineuse complte constitue, chez les sujets jeunes et sportifs, une indication opratoire. La dsintertion tendineuse partielle est plus rarement rencontre. Lavulsion de la tubrosit ischiatique est lapanage de lenfant et de ladolescent. En matire de lsions tendineuses ischiatiques proximales, le rle de lchographie est double : dune part, distinguer les lsions musculaires, plus distales, des lsions tendineuses ; dautre part, dpister lhmatome souvent associ. Ce dernier sige volontiers au voisinage immdiat du nerf sciatique et requiert parfois une ponction afin dviter la constitution dune fibrose pri-neurale posttraumatique. Une connaissance anatomique prcise de la rgion est de toute manire un pr-requis indispensable toute imagerie. Brasseur, Zeitoun-Eiss (Paris) ont expos un travail sur les lsions musculaires de la loge postrieure et des adducteurs de la cuisse . Les auteurs ont cherch montrer lcho-anatomie et la smiologie des lsions musculaires des ischiojambiers et des adducteurs de la cuisse. Pour eux, le reprage chographique des muscles de la cuisse est difficile et ncessite une conduite systmatique et rigoureuse de ltude ultrasonore. Ces difficults rsultent surtout de la complexit des jonctions myo-tendineuses suprieures au niveau des ischio-jambiers et de labsence de repre tendineux pour les adducteurs qui prsentent des insertions myo-priostes sur le pubis. Le plan axial comparatif doit tre utilis systmatiquement en dbut dexamen, les plans sagittal et coronal ne servant que pour la quantification lsionnelle. Les lsions les plus frquemment observes sont des dsinsertions qui se localisent principalement aux jonctions suprieures. Ensuite, les dsintertions sont plutt priphriques en postrieure entre le semi-membraneux et le semi-tendineux dune part mais aussi entre le long et le court biceps. En avant les lsions surviennent plutt aux jonctions des fibres et des lames aponvrotiques centrales. Laspect et les diffrents stades de gravit sont identiques ceux dcrits dans les autres lsions musculaires. Les ventuels hmatomes doivent tre ponctionns sous cho sils sont en phase liquide afin de raccourcir la dure dvolution. En conclusion, ils ont estim que lchographie des muscles de la cuisse est difficile mais est un

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outil prcieux pour prciser la topographie exacte et la gravit des lsions et pour guider la ponction vacuatrice dun ventuel hmatome. Sans (Toulouse) a prsent un travail sur les lsions musculaires de la loge antrieure de la cuisse . Lauteur a rappel que les lsions musculaires traumatiques de la loge antrieure de la cuisse sont lune des localisations les plus frquentes en pathologie sportive. Lanatomie normale de la loge antrieure de la cuisse sera revue et revisite en insistant sur des particularits anatomiques pouvant expliquer la localisation et la physiopathologie de ces lsions. La smiologie normale du muscle en chographie sera rappele et les diffrents types de lsions traumatiques seront identifis ainsi que les principaux diagnostics diffrentiels. On prcisera enfin lintrt de lexamen chographique pour le suivi thrapeutique des lsions musculaires de la loge antrieure de la cuisse.

La deuxime partie a t consacre au genou

Singer (Paris), Petrons (Bruxelles), Boutry (Lille), Brasseur (Paris), Bianchi (Chne-Bougeries), Morvan (Paris), Demondion (lille) ont abord un thme sur lchographie du tendon quadricipital . Pour ces nombreux auteurs les lsions du tendon quadricipital sont rares, survenant le plus souvent lors de mcanismes sportifs de mise en tension brutale intense et rpte ou lors de perturbation mtabolique svre. Lexamen chographique aide la prise en charge thrapeutique en recherchant une atteinte des diffrents plans anatomiques constituant le tendon. Rajhi, Mnif, Salem, Hamza (Tunis) ont dirig une prsentation sur lchographie du ligament patellaire . Les auteurs ont rappel que le ligament patellaire est une lame tendineuse large, paisse et superficielle trs accessible aux ultrasons. Les performances des nouveaux chographes de haut de gamme permettent une exploration de ce ligament et des structures avoisinantes avec une fiabilit gale voire suprieure limagerie par rsonance magntique. Le dsalignement rotulien et la pratique des sports de saut sont responsables dune sollicitation importante du genou et constituent des facteurs prdisposants la tendinopathie rotulienne. Mis part lenthsopathie rotulienne proximale, anomalie la plus frquente du ligament patellaire, lchographie permet de reconnatre toutes les autres pathologies de ce ligament : maladie dOsgood-Schlatter, les ruptures compltes ou incompltes, maladie de SindingLarsen-Johanson Le but de cette communica-

tion est daborder dune manire simple et interactive lchoanatomie normale et la pathologie de ce ligament. Cohen, Sarrat, Sbihi (Marseille) ont parl des pathologies du retinaculum patellaire . Les rtinaculums sont des structures fibreuses de lappareil locomoteur permettant de stabiliser, maintenir, retenir (du latin retina) des organes potentiellement instables du fait de leur position ou de leur trajet anatomique. La stabilit patellaire dans le plan axial est assure par la congruence fmoro-patellaire dune part et par un systme retinaculaire latral et mdial dautre part. Lanatomie du retinaculum patellaire est complexe et doit tre connue pour aborder sa pathologie. Celle-ci est domine par les lsions du ligament fmoropatellaire mdial dans les instabilits patellaires. Le ligament fmoro-patellaire mdial est le composant le plus important fonctionnellement du retinaculum mdial. Limagerie normale et pathologique des retinaculums est assure par lchographie de haute rsolution et limagerie par rsonance magntique. Creteur-Charleroi (Belgique) a expos son travail sur les pathologies ligamentaires du genou . Lauteur a soulign que la stabilit articulaire du genou est assure par un ensemble musculo-ligamentaire riche, essentiellement constitu par les ligaments collatraux, les ligaments croiss et les ailerons rotuliens. Le ligament collatral mdial normal est constitu de deux couches fibrillaires hyperchognes spares par un plan graisseux, qui contient parfois une bourse sreuse. La couche superficielle est solide, contrairement la couche profonde qui adhre au mnisque mdial. Le ligament collatral latral normal est plus court et nadhre pas la capsule ni au mnisque. Les ligaments croiss ne sont pas visibles ltat normal ; ils sont intracapsulaires extrasynoviaux. Les ailerons rotuliens apparaissent comme des bandes fibrillaires hyperchognes lamines et sont renforcs par des expansions musculotendineuses. Postrieurement, le plan ligamentaire est dexploration chographique difficile ; il est constitu de fibres entrecroiss provenant de plusieurs origines diffrentes. En cas de pathologie aigu des ligaments collatraux, plus frquentes en mdial, on observe une interruption de la structure fibrillaire avec paississement hypochogne htrogne et en cas de pathologie chronique, on peut observer des calcifications. Elles sont souvent associes dautres lsions (ligaments croiss, mnisques, capsule, fractures). les lsions des ligaments croiss peuvent sobjectiver sous forme dpaississement hypochogne ou de col-

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lection au voisinage des condyles fmoraux. Les lsions des ailerons rotuliens se traduisent par leur paississement hypochogne, ventuellement associ un arrachement osseux. Mathieu (Paris) a prsent un sujet sur le tendon semi-membraneux direct et rflchi, kystes poplits et tendinobursites de la patte doie . Pour cet auteur les tendinopathies du genou sont frquentes et en gnral bien connues des cliniciens et des chographistes. Les tendinobursites de la patte doie sont probablement les plus courantes. Lchographie en haute rsolution est actuellement lexamen complmentaire le mieux adapt leur tude. On y a recours que sil existe un doute diagnostique clinique. Les tendinopathies du semi-membraneux sont par contre moins connues. Elles se rvlent pourtant trs frquentes. Elles touchent prfrentiellement le jeune sportif (tendon direct) ou la femme de la cinquantaine (tendon rflchi). Lchographie, comme lIRM, permettent une tude simple des deux faisceaux tendineux lorsquon connat lanatomie locale. Les kystes poplits ou kystes de Baker se dveloppent partir de la bourse sreuse du jumeau interne et du semi membraneux. Ils correspondent une soupape de scurit qui se remplit via un panchement en cas de pathologie articulaire. Un clapet anti-retour peut les empcher de se vider alors que lpanchement articulaire a disparu donnant une image de kyste isol. Pour peu que son contenu soit htrogne, celuici peut paratre suspect. Une hypothse tumorale est alors envisageable. Lchographie est un moyen simple permettant de visualiser une communication entre le kyste et larticulation, ce qui affirme lorigine articulaire du kyste ; ce pertuis est toujours situ entre le tendon du jumeau interne et celui du semi-membraneux.

Conclusion : pas de rvlation fondamentale, mais de petites astuces chographiques trs utiles en pratique. Jacob (Dijon), Morvan (Paris) ont parl de la pathologie distale de la bandelette ilio-tibiale . Les auteurs ont rappel que la bandelette ilio-tibiale (ou tractus ilio-tibial) stend de los coxal au condyle latral du tibia. hauteur du genou, elle se prsente comme une structure superficielle latrale, facile explorer par les chographes de dernire gnration. ce niveau, elle est normalement toujours hypochogne, situe en avant du tendon bicipital repre en regard de son passage sur le versant latral de lpicondyle, puis suivie en distalit jusqu son insertion sur le versant antro-mdial du condyle du tibia. La pathologie distale de la bandelette ilio-tibiale est frquente, notamment quand il existe une activit sportive intense comme chez les coureurs de fond et les cyclistes. Lors des mouvements de flexion-extension du genou, la bandelette ilio-tibiale vient frotter contre le versant latral de lpicondyle latral ralisant le syndrome de lessuie-glace. Il est important de faire le diagnostic de pathologie distale de la bandelette, car il existe de nombreux diagnostics diffrentiels, notamment les lsions mniscales latrales, du ligament collatral latral ou du tendon poplit. Au stade dbutant, on observe une tumfaction de la bandelette, mais le plus souvent, on visualise une bursite situe entre la bandelette et la corticale condylienne. Lchographie dynamique permet de rechercher la communication de cette bursite avec le compartiment intra-articulaire. Pour eux, lchographie statique et dynamique est un examen de choix dans la pathologie distale de la bandelette ilio-tibiale.
J. RODINEAU

Masson, Paris Dpt lgal : date de parution Imprim par Bialec, Nancy N d'impression : 61379

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