Progrs en urologie (2010) 20, 843852

Anatomophysiologie des douleurs pelviprinales chroniques

Anatomy and physiology of chronic pelvic and perineal pain J.-J. Labat a,, R. Robert b, D. Delavierre c, L. Sibert d, J. Rigaud a
a

Centre fdratif de pelviprinologie, clinique urologique, CHU Htel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France b Service de neurotraumatologie, CHU de Nantes, 44093 Nantes, France c Service durologie-andrologie, CHR La Source, 45000 Orlans, France d Service durologie, EA 4308, hpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, universit de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France Rec u le 12 ao ut 2010 ; accept le 16 ao ut 2010 Disponible sur Internet le 20 octobre 2010

MOTS CLS
Physiologie ; Anatomie ; Douleur ; Prine ; Pelvis ; Douleur prinale ; Douleur viscrale ; Systme nerveux vgtatif ; Neuroplasticit ; Inammation neurogne ; Hypersensibilisation

Rsum Objectif. Comprendre les mcanismes impliques dans la rgulation des phnomnes douloureux issus de la rgion pelviprinale. Matriel mthodes. Description des voies anatomiques emprunts dans la transmission des messages douloureux et des mcanismes physiologiques de contrle de la douleur. Rsultats. Le pelvis et le prine ont une innervation diffrente. Le pelvis est innerv par des structures sympathiques, le prine par des structures appartenant au systme somatique issu des racines sacres (et nerf pudendal) et au systme vgtatif sympathique issu de la rgion thoracolombaire. Il existe des systmes de rgulation du message douloureux tous les tages du systme nerveux : deux sont essentiels : lun situ au niveau des cornes dorsales de la moelle (gate control), lautre au niveau supra mdullaire (systme inhibiteur descendant). travers une srie de ltres et damplicateurs, le message douloureux sera intgr et analys au niveau du cortex crbral, en interconnexion avec diffrentes aires impliquant la mmoire et lmotion notamment. Conclusion. Il faut bien diffrencier ce qui revient lexcs de nociception de ce qui revient un dysfonctionnement des systmes de rgulation de la douleur (exemple des douleurs neuropathiques). La dnition de la douleur : exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire existante ou potentielle ou dcrite en termes dune telle lsion montre bien quil faut admettre que toute douleur nest pas forcment li une cause persistante et visible. La connaissance des phnomnes de convergence entre les voies nerveuses des diffrents systmes et des organes pelviens permet dexpliquer la diffusion possible des

Auteur correspondant. Adresse e-mail : jjlabat@chu-nantes.fr (J.-J. Labat).

1166-7087/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.purol.2010.08.058

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J.-J. Labat et al.

messages douloureux viscraux et les interactions entre organes. La connaissance des systmes anatomiques est indispensable au dcryptage de la description de la douleur par le patient, la connaissance des modes de contrle de la douleur est indispensable ladaptation des stratgies thrapeutiques (mdicaments, neurostimulation, thrapies psychocomportementales. . .). 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Physiology; Anatomy; Pain; Perineum; Pelvis; Perineal pain; Visceral pain; Autonomic nervous system; Neuroplasticity; Neurogenic inammation; Hypersensitization

Summary Objective. To determine the mechanisms involved in the regulation of pelvic and perineal pain. Material and methods. Description of the anatomical pathways mediating nociceptive transmission and the physiological mechanisms of pain control. Results. The pelvis and perineum do not have the same innervation. The pelvis is innervated by the sympathetic nervous system, while the perineum is innervated by the somatic nervous system via sacral nerve roots (and the pudendal nerve) and the thoracolumbar sympathetic nervous system. Systems of regulation of nociceptive messages are present at all levels of the nervous system. Two of these systems are essential: one situated in the dorsal horns of the spinal cord (gate control) and another supraspinal system (descending inhibitory system). Via a series of lters and ampliers, the nociceptive message is integrated and analysed in the cerebral cortex, with interconnections with various areas, especially involving memory and emotion. Conclusion. Excessive nociceptive stimulation must be clearly distinguished from dysfunction of pain control systems (for example neuropathic pain). The denition of pain: unpleasant sensory and emotional experience related to a real or potential tissue lesion or described in terms of such a lesion clearly indicates that not all pain is inevitably related to a persistent and visible cause. Convergence phenomena identied between nerve pathways of the various systems and pelvic organs account for the possible diffusion of visceral nociceptive messages and interactions between organs. A good knowledge of anatomy is essential to understand the patients description of the pain, and a good knowledge of the modalities of pain control is essential to correctly adapt treatment strategies (drugs, neurostimulation, psycho-behavioural therapy, etc.). 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
Le processus sensoriel qui est lorigine du message nerveux provoquant la douleur est appel nociception. La nociception regroupe donc lensemble des fonctions de lorganisme qui permet de dtecter, percevoir et de ragir des stimulations internes et externes potentiellement nocives pour lorganisme. Selon la dnition de lInternational Association of the Study of the Pain (IASP) [1], la douleur quant elle, est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire existante ou potentielle ou dcrite en termes dune telle lsion . La douleur est donc une exprience subjective et comportementale en rponse un stimulus nociceptif physique, pas toujours mis en vidence ( potentiel ) ou interprt comme tel par le patient ( dcrit en termes dune telle lsion ). Ainsi, la composante motionnelle participe la gense de la douleur. La douleur ne se limite donc pas la perception dune simple sensation. Cela souligne le caractre subjectif de toute perception douloureuse, qui est module par le contexte dans lequel elle intervient, sa signication, les expriences antrieures, la culture et ltat psychologique du sujet (anxit, dpression. . .). Tout est fait dans lorganisme pour que la douleur ne parvienne pas la conscience. Seul des messages nociceptifs intenses pourront franchir les barrages qui lui sont opposs et envahir le cortex. Ce peut ntre quune simple

alerte transitoire comme on le rencontre dans le cadre des douleurs aigus. Ce peut tre aussi un envahissement permanent du cortex avec des retentissements psychocomportementaux propres la douleur chronique. Le pelvis et le prine sont soumis une innervation diffrente, le message nociceptif dont il est lorigine empruntera des voies priphriques et centrales permettant dintgrer ce message comme une douleur mais aussi de mettre en route des processus de contrle inhibiteur [2].

Rappels danatomie embryologique

Lembryologie nous apprend que la partie caudale de lembryon possde des myotomes caudaux qui vont rgresser et effectuer un mouvement dascension. Ils vont se placer autour du tube urinaire et du tube rectal, primitivement runis dans un cloaque, et constituer autour deux une sangle musculaire, vritable diaphragme appel le muscle levator ani. Ce muscle divise la rgion en deux parties : la portion supralevatorienne qui correspond au pelvis, la portion infralevatorienne qui correspond au prine. Linnervation de ces deux structures est diffrente : le muscle levator ani est innerv par les troisime et quatrime racines sacrales puisquil est dorigine caudale. Accessoirement quelques branches issues du nerf pudendal peuvent contribuer cette innervation. Au-dessus de ce plan et donc

Anatomophysiologie des douleurs pelviprinales chroniques dans la rgion pelvienne, linnervation est purement vgtative. Seul le systme orthosympathique possde des bres sensitives et est donc susceptible de transmettre la douleur. Le parasympathique nest lui que moteur. Le prine bncie dune double innervation, somatique par le nerf pudendal entre autres et vgtative par le systme orthosympathique.

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Mode dactivation des nocicepteurs

Le mise en route des nocicepteurs nest pas sufsante elle seule pour expliquer la douleur et notamment la douleur chronique. La douleur nest pas proportionnelle lintensit du stimulus algogne. Les nocicepteurs sont activs par la libration par la lsion tissulaire des mdiateurs chimiques de la rponse inammatoire (bradykinine, srotonine, histamine, ions potassiums puis prostaglandines). Cette activation des nocicepteurs chmosensibles va aussi diminuer le seuil de rponse des nocicepteurs mcaniques et thermiques expliquant alors lhypersensibilit locale. Il existe cependant un feedback positif car lactivation des nocicepteurs va leur faire librer des substances algognes ainsi que de la substance P. Celle-ci est normalement prsente dans les terminaisons des bres nerveuses des bres affrentes et nattend que lactivation de ces dernires pour tre largue. La substance P est un polypeptide vasodilatateur qui active, dune part, les mastocytes et leur dgranulation favorisant la libration dhistamine et, dautre part, les plaquettes avec libration de srotonine. Ces ractions locales sur le site ls font partie de lhyperalgsie primaire.

Rcepteurs priphriques nociceptifs

Les rcepteurs sensibles une stimulation nociceptive sont appels nocicepteurs. Ils sont constitus par les terminaisons libres de bres nerveuses capables didentier ce type de stimulation et de les transformer en un signal lectrique reet de lintensit du stimulus (codage). Ils donnent naissance des bres conduction lente, peu mylins (A) ou amylinique de type C.

Diffrents types de nocicepteurs

Les mcanorcepteurs
Ils sont lis aux bres A de moyen calibre. Ils sont surtout situs au niveau de la peau. Ils rpondent des stimulis intenses de nature mcanique (piqre, coupure, pincement. . .) et sont lorigine de sensations brves et prcises.

Les voies affrentes priphriques

Les diffrents types de bres
Les bres priphriques affrentes font suite aux rcepteurs et vont conduire le message nociceptif de la priphrie la racine dorsale de la moelle. On retrouve donc des bres A et des bres C. Les bres A sont peu mylinises, donc conduction relativement lente, leur champ rcepteur est petit permettant une discrimination ne du stimulus douloureux, elles ont un seuil de sensibilit lev, suprieur celui des affrences non nociceptives. Les bres C sont plus petites, amyliniques et du fait de leur petite taille, de labsence de myline destine accrotre la vitesse de transmission, elles conduisent linux trs faible vitesse. Elles ont un large champs rcepteur, elles sont sensibles aux stimulis mcaniques, thermiques ou chimiques, en particulier lorsque ceux-ci sont rptitifs.

Les nocicepteurs polymodaux

Ils sont lis surtout aux bres C, de petit calibre. Ils sont principalement situs au niveau des stimulis mcaniques, thermiques et chimiques (et notamment des substances chimiques issues des tissus lss ou substances dites algognes). Ils sont lorigine de sensation durables et moins prcises en termes de localisation.

Les nocicepteurs viscraux

Alors que dans la peau les nocicepteurs sont bien connus (mcanorcepteurs de type A et rcepteurs polymodaux de type C), au niveau des viscres creux, on connat essentiellement des rcepteurs sensitifs la distension, on ne peut donc parler vritablement de nocicepteurs. Ces rcepteurs sensitifs sont diffrents selon lintensit des stimuli. La plupart (70 %) sont seuil bas et rpondent aux stimulations non douloureuses comme la distension de lorgane par son remplissage et aux stimulations douloureuses, les 30 % restants sont seuil de rponse lev la distension, ils ne sont mis en jeu qu partir du seuil douloureux. Ces derniers rcepteurs fonctionnent donc comme des nocicepteurs.

Le rle des bres A et C

De part leurs caractristiques diffrentes, les bres nociceptives A et C permettent de dtecter des stimulis diffrents. Si on applique une stimulation lectrique sur un nerf sensitif cutan, faible intensit, on provoque une sensation tactile par recrutement des bres mylinises de gros calibres et conduction rapide de type A et A. forte intensit, ce sont les bres nociceptives de petit calibre de type A qui sont recrutes provoquant la sensation douloureuse. Quand la stimulation devient trs intense, ce sont les bres C amylinique, qui sont recrutes gnrant la perception dune douleur intolrable, surtout si le stimulus est rptitif. On individualise ainsi deux types de sensations douloureuses : une douleur valeur localisatrice, prcise et perc ue rapidement, type de sensation de pincement, de piqre qui est vhicule par les bres A, ces bres permettent le dve-

Caractristiques des nocicepteurs

Les nocicepteurs ont des seuils dactivation lev, ncessitant une stimulation intense pour dclencher un potentiel daction. Ils ont la capacit coder lintensit du stimulus : leur rponse augmente paralllement lintensit du stimulus. Ils ont une capacit de sensibilisation : la rptition des stimulations nociceptives diminue le seuil des nocicepteurs et augmente leur activit participant ainsi aux phnomnes dhypersensibilisation au niveau priphrique.

846 loppement de ractions rexes rapides, de protection ; et une douleur plus sourde et moins localise, retarde, type de brlure ou dcrasement, vhicule par les bres de type C. Les bres affrentes (amylinique de type C et A) qui proviennent des trois feuillets embryonnaires (ectoderme, msoderme, endoderme) sont ainsi actives. Un groupe spcial de bres de type C, appeles silencieuses ne sont recrutes quen cas de stimulation algogne trs intense ou trs prolonge. Trente quatre-vingt pourcent des bres destines viscrales sont de bres silencieuses de ce type [3]. La vessie est particulirement riche en bres silencieuses [4].

J.-J. Labat et al. pant la rougeur (vasodilatation), ldme (extravasation plasmatique) et lhyperalgsie secondaire (alors que la stimulus initial nexiste plus) qui stend progressivement autour de la lsion initiale. Cest linammation neurogne, rponse adapte permettant une augmentation rapide des substrats tissulaires, lactivation des cellules de dfense locale et laugmentation des dbits circulatoires locaux an de diluer et de limiter la prolifration des germes et des toxines. Parfois, pour des raisons inconnues, la rponse nest plus adapte et on connat le rle de linammation neurogne dans la survenue de plusieurs maladies comme lasthme, la migraine ou larthrite.

Il existe des mcanismes priphriques locaux damplication : linammation neurogne

La raction douloureuse locale dborde rapidement la zone lse. Certains mcanismes locaux vont lexpliquer (Fig. 1). Les substances algognes et la substance P scrte par les bres affrentes lors de lagression tissulaire vont, elles-mmes, sensibiliser les nocicepteurs de voisinage et favoriser lextension de la raction inammatoire de proche en proche avec une extension de la zone douloureuse indpendamment de la prsence du stimulus lsionnel. La stimulation des bres affrentes amyliniques de type C provoque non seulement lmission de messages vers la corne postrieure de la moelle mais aussi de fac on paradoxale des messages antidromiques (rexe daxone). Cest ce qui augmente la scrtion priphrique de neuropeptides algognes (substance P et nerve growth factor). La substance P libre de fac on antidromique stimule lactivation des mastocytes et la libration par ceux-ci dhistamine et dautres substances pro-inammatoires. La mise en route rapide de cette conduction antidromique dans les bres affrentes peut participer la vasodilatation locale partici-

Trajet des bres sensitives pelviprinales avant leur entre dans la moelle
Les bres somatiques
Elles empruntent le trajet du nerf pudendal [5]. Prenant en charge la peau de la marge anale, du pnis et des bourses ou du clitoris et des lvres, de la rgion intermdiaire correspondant au noyau breux central du prine, ces bres suivent ensuite le trajet du nerf pudendal dans le canal pudendal dAlcock tout dabord, constitu par un ddoublement du fascia du muscle obturateur interne, se plac ant ensuite dans un plan supralevatorien leur sortie du canal. Elles contournent alors la partie distale du ligament sacropineux ou lpine sciatique, se plac ant mdialement par rapport au nerf sciatique et se placent dans la rgion glutale dans le canal infra-piriforme. Ensuite, ces bres conuent vers leurs racines dorigine majoritairement S3 parfois S2 et S4 et pntrent les trous sacrs pour remonter dans la queue de cheval et gagner la partie terminale sacrale de la moelle spinale. Au cours de leur trajet, ces bres rencontrent des obstacles qui sont maintenant bien connus : le canal pudendal dAlcock lui-mme dont le fascia peut tre paissi et stnoser le nerf, le processus falciforme du ligament sacrotubral qui peut plaquer le nerf notamment la partie dorsale du canal dAlcock, la pince ligamentaire dans la portion rtrospinale entre ligament sacropineux et le ligament sacrotubral o le nerf peut tre pris dans une vritable pince [6]. Concernant la sensibilit, la rgion prinale est sur le plan cutan innerve par le nerf pudendal essentiellement. Il faut noter cependant que des supplances sont possibles puisquil existe des chevauchements mtamriques manant des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, gnitofmoral, clunal infrieur. Ainsi sexplique sans doute labsence habituelle de dcit sensitif lors de latteinte du nerf pudendal.

Les bres orthosympathiques

Elles peuvent tre mdies par le nerf pudendal dont un tiers des bres environ appartiennent ce contingent. Cela explique certaines sensations vgtatives avec des douleurs irradiantes, pluri-mtamriques, responsables notamment de sensation de fesses froides, de scrotum froid de sensation de corps tranger intrarectal ou intravaginal. Ces bres vont maner des structures prinales et vicrales, gagner les lames sacro-recto-gnitopubiennes qui sont une condensation infrapritonale supralevatorienne

Figure 1. Rexes daxones et inammation neurogne : lextension de proche en proche de la raction inammatoire en relation avec la scrtion, par stimulation antidromique, des substances algognes.

Anatomophysiologie des douleurs pelviprinales chroniques de msenchyme noyant les vaisseaux et les nerfs. Le mode de migration de ces bres se fait autour des artres quelles empruntent et habillent dun n treillis. Ces bres convergent dans le ganglion prviscral qui est le ganglion hypogastrique infrieur qui les collecte et les envoie dans la chane ganglionnaire latrovertbrale orthosympathique, dune part, dans le nerf hypogastrique et le plexus hypogastrique suprieur situ en avant du promontoire en pr-aortique dautre part. Les corps cellulaires de ces bres orthosympathiques sont situs dans la chane latrovertbrale. La plupart des convergences se font au niveau de la jonction thoracolombaire et notamment ltage L1-L2. Les bres orthosympathiques vont quitter la chane latrovertbrale par les rameaux communicants blancs pour gagner une racine sensitive et donc dorsale avant leur pntration dans la moelle. Elles ont leur ganglion dans la racine dorsale de la moelle. Dans le ganglion spinal, elles sarticulent avec un interneurone, lui-mme connect avec les voies sensitives crbrospinales. La vole dinux affrents qui bombarde la corne postrieure, est avant tout destine une conduction orthodromique ascendante vers les centres corticaux ou une rponse rexe au niveau segmentaire.

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Figure 2. Thorie de la convergenceprojection : convergence au niveau du systme nerveux central des bres affrentes somatiques et viscrales sur les neurones convergents qui sont le point de dpart de la douleur via le tractus spinothalamique. Les bres viscrales gagnent plusieurs racines et ainsi sexplique le caractre plurimtamrique de la douleur dorigine viscrale.

Au total
Il y dans le prine deux types dinnervation : une innervation somatique par le nerf pudendal ; une innervation vgtative qui sur le plan sensitif est constitue par le systme orthosympathique mdi la fois par le pudendal et par le plexus hypogastrique infrieur. La sensibilit pelvienne est assume par le systme sympathique de fac on exclusive. Ainsi, les douleurs somatiques sont bien localises, dans une systmatisation radiculaire ou tronculaire alors que les douleurs vgtatives, captes par plusieurs racines sont diffuses, plurimtamriques.

La douleur viscrale peut diffuser vers le systme somatique : convergences viscrosomatiques

La douleur viscrale est diffuse et difcile localiser. Elle est souvent localise par le patient au niveau dune projection cutane situe distance du viscre : elle est projete ou rfre au niveau des structures cutanes. Quels sont donc les mcanismes qui permettent au message viscral dtre perc u, projet au niveau cutan ? Le modle simple dinterprtation des douleurs rfres repose sur lide que la convergence viscrosomatique survient au niveau des bres affrentes avec de multiples branches innervant la fois les structures viscrales et les structures somatiques. Elle ne repose pas sur des ralits physiologiques [7], leur explication fait intervenir des phnomnes de convergence viscrosomatique situs au niveau de la corne postrieure de la moelle.

intramdullaire des affrences viscrales est donc beaucoup plus grande que celle des affrences cutanes. Dans la thorie de la convergenceprojection (Fig. 2), les neurones affrents somatiques et viscraux sont diffrents mais convergents vers des neurones spinaux communs de la corne postrieure de la moelle (neurones convergents). Les bres nociceptives dorigine viscrale pntrent la base de la corne grise dorsale et vont gagner, par le biais dinterneurones, les neurones convergents de la lame V de Rexed sur lesquels projettent aussi les neurones somatiques extro et proprioceptifs. En fait, les bres vgtatives qui suivent les artres de lorgane douloureux vont rejoindre deux ou trois ganglions latrovertbraux et se mettre en rapport avec plusieurs dermatomes contigus recouvrant lorgane qui souffre. Cela explique le caractre diffus des douleurs viscrales projetes sur la paroi somatique. Il existe de nombreux arguments exprimentaux pour cette thorie [3]. Si celle-ci explique bien la nature segmentaire des douleurs rfres, elle explique mal lhyperalgsie constate dans la zone rfre.

Thorie de lactivation des arcs rexes segmentaires

La seconde thorie repose sur lactivation des arcs rexes segmentaires (Fig. 3) dont la voie affrente est compose par les inux dorigine viscrale et la voie effrente par les axones effrents du systme somatique (notamment musculaires). Ainsi sexplique la contracture musculaire lie la mise en tension permanente des muscles recouvrant lorgane, ce phnomne expliquant par exemple la dfense de la fosse iliaque droite dans la crise dappendicite commune. Cette contracture peut elle-mme devenir douloureuse et faire penser tort une origine musculaire des troubles. Le syndrome du releveur est ainsi un terme galvaud, dans lequel le muscle nest quune victime de la douleur mais non son primum movens. Ces inux effrents vers la priphrie pourraient alors sensibiliser les nocicepteurs priphriques des structures paritales de la zone rfre participant ainsi au phnomne de lhyperalgsie secondaire (musculaire, souscutane et cutane et muqueuse).

Thorie de la convergenceprojection
Les nerfs affrents de la sensibilit viscrale sont beaucoup moins nombreux que ceux qui proviennent de la peau. En revanche les neurones spinaux qui rpondent la stimulation viscrale sont estims plus de 50 %. La distribution

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Figure 3. Thorie de larc rexe : le message nociceptif affrent dorigine viscrale dclenche de fac on mtamrique des rponses motrices vers les viscres et les tissus cutans et sous-cutane par lintermdiaire de bres motrices viscrales, mais aussi des rponses motrices somatiques musculaires engendrant des contractures dans les myomres intresss et une certaine amyotrophie si la douleur est chronique.

La douleur viscrale peut diffuser vers le systme vgtatif : convergences viscroviscrales

La thorie de lactivation rexe segmentaire sapplique aussi au systme vgtatif (Fig. 4). La vole dinux affrent au viscre va diffuser vers les neurones sympathiques de la corne latrale et de la racine antrieure des structures somatiques (peau, structures sous-cutane, muscles) ou viscrales. Ainsi sexpliquent les phnomnes vgtatifs cutans en regard de la rgion qui souffre (troubles de la sudation, rougeur). Une hyperalgsie viscrale peut galement tre explique de la mme fac on au niveau des diffrents organes pelviens voisin de la vessie, le pritoine (endomtriose et adhrences), lintestin (syndrome de lintestin irritable). Ces interactions fonctionnelles neuronales ont t bien montres chez lanimal [8,9] ralisant des convergences viscroviscrales. Ces convergences se font aussi au niveau central vers des zones spinales proches sur des niveaux adjacents centrs sur la rgion sacre pour les inux prinaux et sur la rgion thoracolombaire pour les inux pelviens.

Figure 4. Organisation du mtamre vgtatif : le viscre envoie des inux nociceptifs via les bres sensitives orthosympathiques qui cheminent dans la chaine latrovertbrale. Plusieurs ganglions tags sur le anc du rachis sont rcepteurs du message. chaque niveau, les bres orthosympathiques rejoignent les bres somatiques et gagnent avec elles la corne grise dorsale de la moelle spinale. En rponse cette sommation spatiale plurimtamrique, lenregistrement des douleurs vgtatives sera rgionale, intressant plusieurs dermatomes. La rponse musculaire se fera la fois sur la musculature lisse et strie et sur cette dernire de fac on plurimtamrique galement (contractures musculaires rexes diffuses).

Lintgration spinale et les voies ascendantes spinales

La corne dorsale de la moelle
La racine dorsale aborde donc la moelle spinale. Sont mles les bres extroceptives somatiques dorigine cutane, les

bres proprioceptives dorigine musculaire, osseuse tendineuse et ligamentaire, les bres vgtatives la fois mdies par les nerfs somatiques et notamment par le nerf pudendal et par les bres dorigine viscrale qui ont quitt la chane latrovertbrale. Les modles animaux ont montr que la persistance dinux nociceptifs entranait des modications au niveau des cornes postrieures de la moelle. Cette neuroplasticit [10] favorise dune part une diminution des seuils de rponse rexe aux inux affrents mis en route par les mcanorecepteurs (toucher, froid, chaud) et dautre part, une extension des zones de rception au niveau central favorisant la diffusion des zones douloureuses aux organes proches. Cette hypersensibilisation centrale se manifeste au niveau biologique par une activation de certains rcepteurs comme les rcepteurs N-methyl-daspartate (NMDA), c-Fos, NO synthetase (NOS), glutamate, dynorphin et protine kinase C. ce stade, les processus inducteurs de la nociception fonctionnent en boucle auto-entretenue.

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Figure 5. Arriv des bres extroceptives ( ), proprio) et introceptives ( ) dans la corne ceptives ( grise dorsale de la moelle. Les premires gagnent lapex (A), les secondes listhme (I), les troisime la base (B). Lapex correspond aux lames I, II et III de Rexed, listhme aux lames IV et V, la base la lame VI.

Figure 6. Constitution des tracti-spinothalamiques : les bres de la douleur convergent sur des neurones qui vont constituer le tractus spinothalamique, deuxime neurone de la sensibilit douloureuse. Ici ne sont reprsentes que les bres extroceptives. Elles gagnent lapex de la corne grise dorsale. Un interneurone (oranger) les amnent au neurone convergent constituant dans listhme de la corne grise dorsale le tractus spinothalamique (bleu entour de jaune). De la mme fac on, les bres dorigine msodermique (proprioceptives) et endodermiques (introceptives) vont projeter sur ce tractus. Ainsi, dans le tractus spinothalamique sont rassembles toutes les informations douloureuses. Le spinothalamique ventral renseignera sur la topographie de la douleur ; le spinothalamique dorsal sur ses caractristiques (brlure, pincement, torsion, etc).

Les centres supra segmentaires

Les voies spinales ascendantes
Dans la moelle les bres extroceptives dorigine cutane sarrtent au niveau de lapex de la corne grise dorsale. Les bres proprioceptives rejoignent listhme. Les bres introceptives gagnent la base (Fig. 5). Il y a donc trois tissus embryonnaires ectoderme, msoderme, et endoderme ; trois sensibilits extroceptive, proprioceptive et introceptive ; et trois douleurs possibles dorigine cutane, dorigine musculaire, dorigine viscrale. Ces bres peuvent donc transmettre la douleur or il nexiste quun faisceau nociceptif : le tractus spinothalamique (Fig. 6). Les trois bres prcdemment cites se terminant dans lapex, listhme et la base vont donc devoir se projeter sur lorigine du tractus spinothalamique dans la lame V de Rexed cest--dire dans la rgion isthmique de la corne grise dorsale. Des interneurones sont ainsi ncessaires et il existe une convergence entre les inux dorigine cutane, msodermique et endodermique. Les bres du tractus spinothalamique ainsi constitues vont croiser la ligne mdiane, et donc dcusser pour former le tractus spinothalamique dans la partie ventrolatrale de la substance blanche de la moelle, lequel se rpartit en deux tracti principaux : le spinothalamique ventral et le spinothalamique dorsal. Ce faisceau transporte la sensibilit thermique et douloureuse. La ncessaire convergence tient au fait que les bres somatiques qui vont se prolonger dans la moelle, le tronc crbral, le thalamus vont ensuite tre enregistres sur le cortex parital qui a pour mission de localiser la douleur.

Dans le tronc crbral

ce niveau sige la formation rticule qui est compose de trois groupes nuclaires (Fig. 7). Les noyaux du raph appartenant la rticule facilitatrice ascendante qui rec oivent des impressions sensitives et sensorielles, et envoient des projections dans les corps stris et le cervelet expliquant les comportements moteurs automatiques face la douleur, dans lhypothalamus sur lequel nous reviendrons de mme que dans lhippocampe. Les noyaux centraux de la rticule constituent la rticule descendante ou motrice et vont se charger de ltat de contraction des muscles notamment face la douleur. Les noyaux de la rticule latrale de valeur vgtative vont projeter sur linsula et le noyau amygdalien et expliquent les comportements buccaux face la douleur (cris, pleurer, morsure), une projection se fait au niveau des sphincters et peut expliquer leur faiblesse face la douleur, un autre contingent de bres va vers les organes thoraciques et les gros vaisseaux expliquant les variations tensionnelles face la douleur. Le tractus spinothalamique ventral monte dans le tronc crbral et va sattacher la partie dorsale du lemniscus mdial de REIL. Ce lemniscus mdial nest que le deuxime neurone prolongeant les tracti graciles et cunformes de Goll et Burdach qui constituent les cordons dorsaux de la moelle. Le lemniscus mdial ne transporte aucune sensibilit douloureuse. Il transmet des informations extroceptives discriminatives (la sensibilit ne), et la sensibilit

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Figure 7. Les trois composantes de la formation rticule : 1 : rticule facilitatrice ascendante responsable de lveil explique linsomnie lie la douleur. Elle renforce le gate control par le tractus rticulospinal ( ) ; 2 : rticule descendante motrice qui rgle le tonus musculaire ; 3 : rticule latrale vgtative projetant dans les sphres corticales buccales ( ), sur les monctoires ( ) et sur le systme cardio-pneumovasculaire ( ).

proprioceptive consciente celle quutilise le funambule pour tre en permanence inform de la position de son corps par rapport lespace. Cette voie lemniscale est une autoroute et monte trs vite vers le thalamus. Le spinothalamique ventral est donc un opportuniste. Il va sattacher cette voie comme le fait un cycliste une mobylette pour progresser plus vite et va gagner ainsi trs rapidement le thalamus (Fig. 8). Le tractus spinothalamique dorsal a une autre destine. Certaines de ses bres vont monter dans le tronc crbral petite vitesse et gagner grand peine le thalamus. Dautres, et elles sont nombreuses, vont percuter la formation rticule et au prix de nombreuses synapses essayer de traverser cette rticule qui nous le verrons est un ltre de la douleur. Si le stimulus est sufsant, ces diffrentes bres vont gagner petite vitesse le thalamus.

Figure 8. Le tractus spinothalamique ventral (1) monte rapidement vers le thalamus en accompagnant la voie lemniscale (3) pour renseigner sur la topographie douloureuse. Le tractus spinothalamique dorsal (2) monte petite vitesse vers le thalamus et envoie des bres dans la rticule qui va analyser la douleur, renforcer le gate control spinal et si besoin remonter les informations nociceptives au thalamus.

sion des nerfs intresss par cette posture (exemple : le nerf bulaire commun sur la tte bulaire).

Dans lhypothalamus
La rticule va envoyer ses informations notamment douloureuses lhypothalamus. La description quen a fait Cushing est exemplaire : dans cette zone archaque de la base du cerveau que longle du pouce pourrait cacher, se dissimule le ressort essentiel de la vie instinctive et affective que lhomme sest efforc de recouvrir dun manteau, dun cortex dinhibition . Harvey Cushing voulait dire par l que cet hypothalamus ou cerveau vgtatif vrai commande le systme vgtatif, rpercute ses informations bruyamment sur les structures effectrices (tronc crbral avec les nerfs crniens et moelle pinire avec les nerfs spinaux). On peut le schmatiser facilement en quatre noyaux : les noyaux trophotropes situs ventralement sont responsables de lentretien de la trophicit. Ainsi sexplique par exemple le manque dapptit que procure habituellement la douleur. Les noyaux hypophysiotropes situs sous les prcdents commandent la glande hypophyse et son systme hormonal. Lamnorrhe des femmes douloureuses chroniques est explicable par ce phnomne. Le noyau ergotrope du dorsal est la vritable dynamo de lorganise et va expliquer le manque dentrain quont habituellement les douloureux chroniques avec un

Dans le thalamus
Le thalamus est un gros noyau gris central et encphalique. Il constitue ce que Lhermitte a appel le ltre de la douleur. Les diffrentes sensibilits que nous avons vues vont percuter le noyau latroventral postrieur du thalamus et y tre analyses. Ce thalamus enverra ses impressions au cortex, cest--dire la conscience seulement si la douleur vaut la peine dtre vcue consciemment. Dans le cas contraire, cest--dire la plupart du temps il va ngocier avec le cervelet, les corps stris pour agencer une motricit automatique qui, par exemple, va faire varier les points de pression en position assise, le croisement et le dcroisement automatique des jambes avant que ne surviennent des effets dltres (escarrication cutane, ou compres-

Anatomophysiologie des douleurs pelviprinales chroniques

851 larmes qui accompagnent habituellement les pleurs. Cest l une expression visible du sentiment douloureux.

Les projections nocorticales

Revenons un peu sur le thalamus o nous avons vu converger dans le noyau latroventral postrieur le tractus spinothalamique dorsal et le spinothalamique ventral. Ce dernier, qui a bnci de lautoroute de la sensibilit ou voie lemniscale pour gagner rapidement le thalamus va tre dirig par lui sur le gyrus post central ou circonvolution paritale ascendante qui est organise sous forme dhomonculus o chaque partie du corps est cartographie. Il est important en effet de savoir rapidement o sige la douleur. Le tractus spinothalamique dorsal et les bres spinorticulothalamiques projettent plus lentement dans le cortex prfrontal o se fait lanalyse de la douleur, ce qui est moins urgent.
Figure 9. Circuit hippocampo-mamillo-thalamocingulaire de Pappez : il transporte la fois la douleur et lmotion. Le premier neurone ( ) rec oit des informations corticales sur la douleur vcue consciemment, et partir de cette structure bossele correspondant lhippocampe les transmet via le fornix au tubercule mamillaire qui appartient lhypothalamus (noyau ) projette sur le mnmotrope). De l un court tractus ( thalamus antrieur (tractus mamillo-thalamique de Vicq dAzyr. Le thalamus ltre les informations et si besoin ou ncessit les transmet ( ) au cortex pricalleux. La douleur saccompagne alors de phnomnes motionnels et est stocke en mmoire.

Les systmes inhibiteurs

Ils sont nombreux, diffus, et vont sefforcer de ne pas faire parvenir limpression douloureuse au nocortex.

Au niveau de la moelle spinale

Nous avons dcrit les petites bres qui pntrent dans la substance grise et qui vont donner naissance au tractus spinothalamique. Dans la racine dorsale passent galement des bres extero et proprioceptives qui vont constituer les tractus dorsaux gracile et cuniforme de Goll et Burdach. Ces bres sont trs mylinises, conduisent rapidement linux, et ont un seuil dexcitation bas. Ce sont des bres A alpha. Elles transmettent les sensibilits exteroceptive discriminative et proprioceptive consciente et sont dgages de toute fonction nociceptive. Pourtant leur simple efeurement lors de la chirurgie de la moelle quand elle se pratiquait sous ansthsie locale dclenchait des douleurs vives comparables celles du tabs. Or les patients tabtiques ont une destruction de ces tractus. Wall et Melzack ont lucid ce problme par leur thorie du gate control qui, si elle est parfois remise en cause, explique cependant bien des phnomnes cliniques (Fig. 10). En fait les bres de la racine spinale dorsale sont comptitives. On peut opposer les bres A alpha qui sont rapides aux bres A delta et C, lentes et difcilement excitables. Ces dernires ont t dcrites prcdemment. Ce sont celles manant des trois feuillets et qui vont aprs synapse constituer le tractus spinothalamique. Linux port par les A alpha arrive la moelle en premier. Des collatrales issues des tractus gracile et cuniforme vont gagner la corne grise dorsale et par des moyens complexes vont fermer la porte la douleur (gate) lempchant dtre capte par les neurones convergents. En pratique courante dailleurs la stimulation de ces grosses bres par frottement par exemple aprs une brlure supercielle va renforcer le gate et rendre la douleur supportable. La stimulation cutane et la stimulation des cordons postrieurs procdent du mme phnomne.

penchant vers un tat dpressif. Le noyau mnmotrope situ sous le prcdent est charg demmagasiner dans sa mmoire les phnomnes douloureux. Cette dernire fonction est importante. La mmoire de la douleur permet de mieux se prparer une douleur identique survenant ventuellement.

Aires corticales somesthsiques nociceptives

Dans le cortex limbique
Dans un but de simplication, nous ne nous intresserons qu sa fonction motionnelle et mnsique. Le circuit HMTC (hippocampo-mamillo-thalamocingulaire) dcrit par PAPEZ nous explique que les diffrents points du nocortex vont projeter dans lhippocampe ventral lequel projette ensuite ses informations sur le tubercule mamillaire (noyau hypothalamique dj vu) qui transmet au noyau antrieur du thalamus lequel projette dans le cortex limbique ou cortex pricalleux de Broca (Fig. 9). Mmoire et motion utilisent le mme parcours, ce cortex explique les ractions motionnelles face la douleur et titre dexemple les noyaux du septum vont projet les informations limbiques au niveau des noyaux des nerfs crniens du tronc crbral. Parmi ces noyaux le nerf facial va jouer un rle important dans lexpression de la sensation douloureuse : le sujet a un masque sardonique par le biais de la contraction des peauciers de la face sous limpulsion du noyau branchial moteur du VII. Paralllement le noyau lacrymo-muconasal parasympathique du VII entrane les

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J.-J. Labat et al. au niveau du gyrus prcentral (aire de Rolando). Le cortex moteur ainsi stimul renforcerait le ltre thalamique.

Conclusions pratiques
La connaissance des voies de la douleur guide le thrapeute pour la prise en charge des patients douloureux. La nociception concerne les facteurs locaux pouvant gnrer lmotion quest la douleur. La douleur pelvienne ne relve que du systme sympathique, la douleur prinale la fois du systme somatique et du systme sympathique. La douleur somatique sera bien dnie dans un territoire anatomique dni, la douleur sympathique sera diffuse, tendue, chappant une mtamrisation prcise. Il existe au niveau priphrique des interconnexions et des convergences entre les diffrents systmes et les diffrents viscres pouvant expliquer des douleurs pluriviscrales sans pathologie dorganes. Le chemin de la douleur de la priphrie vers le cortex est sem dembuches, de ltres par exemple au niveau des cornes dorsales de la moelle justiant lapplication des techniques de neurostimulation, mais il existe aussi des processus de dinhibition descendante justiant les techniques dapprentissage du contrle de la douleur comme lhypnose par exemple.

Figure 10. Gate control de Wall et Melzach : bien que discut, il permet de comprendre linhibition douloureuse mtamrique des bres nociceptives par les collatrales des bres mylinises allant constituer les cordons dorsaux. Les grosses bres A alpha constituant les cordons dorsaux ne transmettent pas la douleur mais envoient des collatrales ( ) sur les interneurones issus des voies nociceptives provenant des trois feuillets. Ainsi stablit un barrage la douleur. Les bres nociceptives A bta et C sont lentes, les A alpha rapides. La douleur est dsavantage. La stimulation des cordons dorsaux renforce le gate et est une des voies efcaces du traitement de la douleur neurogne.

Conit dintrt
Aucun.

Rfrences
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Au niveau du tronc crbral

La formation rticule est, comme nous lavons dit, un ltre de la douleur, rendant prilleux le trajet des bres spino-rticulothalamiques. Certains noyaux rticulaires, particulirement denses au niveau du msencphale dans la substance grise priaqueducale vont envoyer vers la moelle spinale des bres srotoninergiques via les tractus rticulospinaux qui auront pour mission de renforcer le gate control.

Au niveau des autres structures

De nombreux systmes inhibiteurs diffus de la douleur sont sans cesse mis jour. Il serait fastidieux de les citer. Un fait rcent mrite cependant dtre retenu. Des quipes neurochirurgicales travaillent actuellement sur la stimulation corticale antalgique. Leur cible est en fait, et sans explication scientique probante lappui, le nocortex moteur