ORIGINAL RESEARCH ARTICLE

SANTE D E LA REPRODUCTION ET AVORTEMENTA ANTANANARIVO (MADAGASCAR) RESULTATS D 'UNE RECHERCHE ORIGINALE Mme Bndicte Gastineau^*, Mme Steilina Rajaonarisoa^
, Laboratoire Population-Environnement-Dveloppement (LPED), Universit de Provence. Centre Saint-Charies, Case 10. 3. place Victor Hugo 13331 Marseille, cedex 03; ^Universit d'Antananarivo R Facult des lettres et sciences humaines Madagascar. *For correspondence: Mme Bndicte Gastineau. E-mail: benedicte.gastineau@ird fr.

Rsum
A Madagascar, l'interruption volontaire de grossesse est totalement interdite. Toutefois, de nombreuses femmes y ont recours, tout particulirement dans la capitale, Antananarivo. Ces avortements clandestins sont pratiqus par des matrones mais aussi par des mdecins libraux. Cet article prsente les rsultats d'une enqute mene auprs de 193 femmes interroges en 2005 alors qu'elles viennent consulter un mdecin pour demander un avortement. Cette premire enqute a t complte par des donnes qualitatives recueillies auprs d'tudiantes ayant dj eu recours l'avortement. L'analyse des donnes montrent que toutes les catgories de femmes semblent concernes par l'avortement mais plus particulirement les plus jeunes, clibataires et en cours de scolarisation. Ces dernires cherchent reculer le moment de la premire naissance afin de terminer leurs tudes, de trouver un premier emploi et de se marier. Or ces jeunes filles ont un accs trs limit la contraception et leurs choix contraceptifs dpendent encore fortement de la volont de leur partenaire sexuel {Afr J. Reprod. Health 2010; 14[3]: 223-232).

Abstract
Reproductive Health and Abortion in Antananarivo (Madagascar): Results of an Original Research. In Madagascar, voluntary termination of pregnancy is totally forbidden. However, many women resort to it, most especially in the capital, Antananarivo. These secret abortions are carried out not only by traditional birth attendants but also by private medical practitioners. This article presents the results of a research conducted on 193 women interviewed in 2005 when they came to consult a doctor and seek abortion. This first survey was complemented by qualitative data collected from students who had already had an abortion, but most especially the young ones, spinsters and those still in school. The latter try to delay the time of first childbirth in order to complete their studies, to find a first job and to get married. The young giris have a very limited access to contraception and their contraceptive choice yet depends on the willingness of their sexual partners {Afr J. Reprod. Health 2010; 14[3]: 223-232). Keywords: Madagascar, Reproductive Health, Abortion, Young People.

CONTEXTE
L'organisation mondiale de la sant estime qu'en 2003, en Afrique, 5,6 millions d'avortements ont t pratiqus, dont 5,5 millions sont des avortements illgauxV Les avortements illgaux se droulent le plus souvent dans un environnement peu ou non mdicalis et les complications sont nombreuses. Ainsi, en 2003, prs de 36 000 femmes africaines seraient dcdes des suites d'un avortement. Il y aurait 650 dcs pour 100 000 avortements en Afrique contre 10 pour 100 000 dans les pays dvelopps o l'interruption de grossesse est autorise et donc mdicalis\ Or dans la quasi totalit des pays d'Afrique, l'avortement n'est autoris que sous conditions (pour sauver la vie, la sant physique et /ou mentale de la mre et /ou de l'enfant), et il est trs difficilement accessible. Seuls trois pays l'autorisent sans conditions : le Cap Vert, l'Afrique du Sud et la Tunisie^. Toutefois, des changements notables ont t observs ces dix dernires annes: 6 pays d'Afrique francophone ont assoupli leur lgislation^. L'avortement est maintenant lgal au Bnin, en Guine et au Togo en cas de danger pour la sant ou la vie de la femme, quand la grossesse rsulte d'un viol ou d'un inceste et quand le ftus est victime de graves malformations. Au Tchad et au Niger, il a t autoris pour sauver la sant de la femme (auparavant, il ne l'tait que lorsque la vie de la femme enceinte tait menace) et enfin au Mali, les femmes peuvent demander un avortement si leur vie est en danger ou si elles ont t victimes d'un viol ou d'un inceste.

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Madagascar se distingue sur le continent africain par une loi particulirement restrictive et une rsistance trs forte l'assouplissement de cette loi. Le code pnal malgache condamne les femmes qui mettraient fin volontairement leur grossesse et toutes les personnes (du corps mdical ou non) qui les auraient aides (article 317 du code pnal). Aucune exception n'est prvue. Certes le Code de dontologie mdicale prvoit le droit l'avortement thrapeutique une femme dont la vie serait en danger, mais il ne fait pas autorit sur le Code pnal. La question de la dpnalisation de l'avortement a t souleve en fin d'anne 2007 Madagascar par les agences internationales des Nations Unies''. Les reprsentants de l'glise catholique s'y sont formellement opposs, une position qui a t soutenue par le Prsident de la Rpublique d'alors, Marc Ravalomanana. Il affirmait lors d'un dplacement dans une province du Sud Ouest de la grande le : Non l'avortement! Il n'est pas question d'autoriser cette pratique. La vie est un don de Dieu Je sais qu'il y a des gens qui essaient de faire passer un projet de loi sur l'avortement. Mais je ne permettrai jamais sa dpnalisation (dcembre, 2007). La rpression vis--vis des mdecins semble d'ailleurs s'tre durcie et plusieurs d'entre eux ainsi que des femmes ont t emprisonns en 2007. Bien que l'avortement soit illgal et rprim, de nombreuses femmes y ont recours. Le Ministre de la Sant estime que chaque anne 75 000 avortements sont pratiqus sur la grande le, il s'agit d'une estimation, aucune statistique ofticielle n'existe. Si ce chiffre est exact, on compterait Madagascar environ un avortement pour 10 naissances vivantes. Si on applique, le taux de mortalit par avortement observ pour l'Afrique de l'Est (soit 770 dcs pour 100 000 interruptions de grossesse), on suppose' que plus de 575 femmes dcdent chaque anne des complications d'un avortement clandestin. Ces dcs contribuent fortement la mortalit mater-nelle. La mortalit maternelle reste leve sur la Grande leien 1998-2003, on compte 469 dcs pour 100 000 naissances vivantes. Dans la capitale, Antananarivo, elle est moins forte (195 pour 100 00000 en 2001-2002) et en diminution depuis 1989-1991 (470 dcs pour 100 000 cette date)^ L'analyse des causes de dcs enregistrs Antananarivo durant la priode 1989-1991 a mis en exergue le fait que plus de 60% des dcs maternels taient attribuables un avortement (spontan ou provoqu)^. La rduction de la mortalit observe aprs cette priode provient pour l'essentiel du recul des dcs lis un avortement (-79%)^. La baisse du nombre de dcs peut s'expliquer en partie par une meilleure prise en charge des complications : la maternit du centre hospitalier d'Antananarivo a t dote de moyens pour soigner les suites d'avortements et du personnel a t form^.

Il est impossible de dire dans quelle mesure cette baisse pourrait aussi relever d'une diminution du recourse l'avortement: aucune statistique ne permet d'en suivre l'volution. Parmi les femmes qui survivent, certaines gardent vie des squelles physiques et aux problmes de sant, s'ajoutent toutes les consquences psychologiques, sociales, conomiques pour les femmes^^, consg^uences qui sont trs rarement abordes par les chercheurs^^. La plupart des tudes menes Madagascar sur l'avortement sont le fait de mdecins" et reposent sur des enqutes menes auprs de femmes hospitalises pour des complications ou sur des donnes de registres sanitaires^"*. Elles ne concernent qu'une population particulire:celle dont l'avortement a donn lieu des complications svres. Le plus souvent, il s'agit de femmes pauvres, qui vivent dans les quartiers populaires de la ville^^. En 1997, 90% des femmes arrivant pour des complications d'avortement la maternit de Befelatanana vivaient en-dessous du seuil de pauvret d'un dollar par jour^^. Les femmes les plus dfavorises n'ont pas accs aux mthodes d'avortement mdicalises, elles font appel du personnel non qualifi qui leur demande une somme moins leve qu'un mdecin^^. Il est aujourd'hui impossible de savoir quelle est la part des avortements raliss par les matrones ou les femmes seules. La plupart des informations relatives l'avortement Madagascar portent sur la capitale. Seule l'enqute rcente de Focus Development association (2007)" pose la question de l'interruption volontaire de grossesse en milieu rural. Les auteurs de cette tude montrent sans surpirise que l'avortement est plus rpandu dans le milieu urbain que dans le milieu rural. Les ptestataires y sont plus nombreux et la.volont des femmes de matriser leur fcondit plusiforte. En tmoigne une prvalence contraceptive plus leve en milieu urbain : 4 1 % des femmes (en union de 15-49 ans) contre seulement 23 % en milieu rural. C'est dans la capitale que la prvalence est la plus forte (52 %). Il faut prciser que prs de 7 femmes sur 10 ont choisi une mthode dite naturelle,' telle que l'abstinence priodique^^. La contraception est surtout utilise en fin de vie fconde, pourlimiter la descendance ; l'indice synthtique de fcondit en milieu urbain est de 5,2 enfants par femmes en 2003^. A l'inverse, il semble que les femmes qui ont retours l'avortement cherchent majoritairement espacer deux grossesses ou surtout retarder le moment de la naissance de leur premier enfant^V L'avortement clandestin est alors un phnomne qui concerne tout particulirement les jeunes femmes et notamment les tudiantes dont une grossesse compromettrait les tudes. Les tananariviehnes limitent leur descendance : l'indice synthtique de fcondit est de 2,7 enfants par femme en 2003. Le recul de l'ge au mariage et l'utilisation croissante de la contraception expliquent

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en grande partie cette faible fcondit^^. Cependant, l'avortement constitue pour certaines femmes un moyen supplmentaire d'espacer ou de limiter le nombre de grossesses. L'objectif de cet article est premirement de dcrire les caractristiques des femmes en attente d'un avortement puis de comprendre comment l'avortement participe la matrise de la fcondit en complment ou la place de la contraception. Enfin, nous nous traiterons plus particulirement de l'histoire de vingt jeunes tudiantes qui ont toutes interrompu une grossesse pour dcrire le contexte dans lequel cellesci reculent le moment de la premire naissance.

Population et Methodologie
Faire une enqute sur l'avortement pose de nombreuses difticults dans un contexte o celuici est illgal. Il nous tait impossible d'avoir des donnes reprsentatives en population gnrale. Nous avons alors choisi de contacter diftrents mdecins gnralistes dont nous savions qu'ils pratiquaient dans leur cabinet des avortements, pour certains c'est d'ailleurs leur unique activit mdicale. Quatre ont rapidement accept. Les donnes prsentes dans cet article proviennent d'une enqute sur \'Avortement Provoqu Illgal Antananarivo (APIA) ralise auprs de femmes rencontres dans ces quatre cabinets mdicaux privs. Ils sont tous situs Antananarivo mais dans des quartiers diffrents (quartiers populaires et centre ville). Les mdecins ont accept que nous menions une enqute auprs de leurs patientes. Les femmes ont t recrutes dans les salles d'attente des mdecins et l'objet de l'enqute leur a t expliqu trs explicitement afin d'obtenir leur consentement avant de commencer le questionnaire. Nous n'avons rencontr aucune difficult, trs rares sont les femmes qui ont refus de rpondre. Entre mars et septembre 2005, 193 femmes ont ainsi t interroges en toute confidentialit avec la seule prsence de l'enqutrice. Le questionnaire comprenait cinq volets. Le premier comprenait des questions sur la situation socioconomique et matrimoniale de la femme, le deuxime sur la grossesse actuelle et l'histoire gnsique de la femme. C'est dans ce volet qu'ont t poses les questions sur les ventuels avortements passs. La troisime partie du questionnaire portait sur les pratiques contraceptives de la femme enqute et le quatrime sur le contexte de l'avortement en cours (qui accompagne la femme, qui a t mis au courant de cette dmarche, cause du choix de l'avortement, etc.). Le dernier volet ne concernait que les jeunes femmes de moins de 20 ans : il s'agissait de leur demander si leurs parents taient au courant de la grossesse et de l'avortement. Pour en faciliter la passation, questionnaire comportait majoritairement des questions fermes et le choix

avait t fait de concevoir un questionnaire assez court (25 questions). Les donnes collectes ne sont pas reprsentatives de la population ayant recours l'avortement Antananarivo. Comme il a dj t prcis, beaucoup des femmes les plus pauvres ne s'adressent pas aux mdecins mais aux matrones dont les prestations sont moins coteuses, nous ne les retrouverons donc pas dans notre enqute. Ensuite, pour des actes illgaux comme l'avortement, la clientle d'un mdecin se fait beaucoup de bouches oreilles, par recommandation. Il est fort probable que nous ayons une forte homognit socio-conomique, gographique dans la population tudie mme si en prenant quatre cabinets mdicaux dans quatre quartiers diffrents nous limitons un peu ce biais. Les rsultats de notre analyse n'ont pas vocation tre gnraliss mais seulement clairer ponctuellement la question de l'avortement Antananarivo pour fournir des pistes de recherche et d'action futures. Les premires analyses de l'enqute APIA ont montr que les jeunes femmes et notamment les tudiantes taient nombreuses parmi les femmes venant consulter un mdecin pour un avortement. Nous avons donc men une seconde enqute auprs d'tudiantes ayant subi un avortement. Les tudiantes ont t recrutes l'Universit publique d'Ankatsoa - Antananarivo - par mthode boule de neige. Une premire tudiante ayant eu recours l'avortement nous en a indiqu une seconde et ainsi de suite. Le projet tait de mener des entretiens individuels permettant de comprendre le processus (parcours amoureux, sexuels, contraceptifs) menant une interruption volontaire de grossesse. Il s'est avr particulirement difficile de faire parler les jeunes filles sur ce sujet. Nous avons donc fait le choix de les faire rpondre un questionnaire crit avec des questions ouvertes leur demandant de raconter les vnements (la rencontre avec le partenaire sexuel, les relations amoureuses, les pratiques contraceptives, la dcouverte de la grossesse, la raction du petit ami, les raisons qui l'ont amene avorter, etc.). Le questionnaire leur a t laiss plusieurs jours afin qu'elles disposent du temps ncessaire pour crire leur histoire le plus prcisment possible. Les informations ainsi obtenues se sont rvles trs riches. Vingt entretiens crits ont t recueillis. Les tudiantes qui ont accept de participer notre enqute ont entre 19 et 25 ans. Tous les niveaux d'tudes sont represen ts. Trois filles rsident en rsidence universitaire sur le campus, les autres cohabitent avec leurs parents. Ces rcits vont permettre d'clairer les rsultats quantitatifs en inscrivant l'vnement avortemerit dans un contexte familial, aftectif, ducatif. Il s'agissait de mieux comprendre les conditions dans lesquelles la dcision d'avorter avait t prise et les raisons de ce choix, tout en gardant

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Tableau 1. Rpartition des femmes (%) (n=193) selon certaines caractristiques au moment de l'enqute. Rpartition (%) Groupe d'ges 14-19 ans 20 - 24 ans 35 ans et plus Age Minimum Maximum Mdiane Statut matrimonial Clibataire Marie Union Libre Veuve ou divorce Nombre d'enfants ns vivants Aucun Un Deux Trois Quatre et plus Activit principale Etudiante Sans activit Commerante, activits de service Ouvrire /Employe zone franche Ouvrire / Employe hors zone franche Enseignante / institutrice Agricultrice Cadre, profession librale Prostitue Sans rponse Source : Enqute APIA, 2005. 18,2 46,5 35,3 14 ans 44 ans 24,3 ans 46,1 37,8 14,5 1,6 47,2 15,0 15,0 12,1 10,9 25,9 22,3 21,2 7,2 5,7 6,3 4,1 3,1 3,1 1,1

tivement jeunes : l'ge mdian est de 24,3 ans. Plus de la moiti (52%) sont en couple, maries ou en union libre, 46% n'ont jamais t maries. La majorit des femmes (53%) a dj un ou plusieurs enfants ns vivants (Tableau 1 ) En moyenne, elles ont 1,3 enfant. Les activits exerces par les femmes sont trs diverses mais un cinquime se dclare sans activit (femme au foyer) et plus d'un quart des femmes sont encore tudiantes (Tableau 1 ). Si plusieurs classes sociales sont reprsentes, on ne retrouve pas de femmes trs pauvres. Ce rsultat tait attendu compte tenu du cot de l'avortement chez un mdecin. Ce cot varie aussi d'un mdecin l'autre et selon de la dure de la grossesse. Dans les entretiens mens auprs des tudiantes, le tarif le plus frquemment cit est 50 000 ariary pour un avortement au cours de la cinquime semaine de grossesse (soit en 2005, vingt euros). Chez les matrones, le tarif est environ cinq fois moins lev. Les femmes que nous avons rencontres sont donc celles qui ont pu runir une somme suffisamment importante pour avoir accs un avortement dans un environnement mdicalis. Il est difficile de donner un profil type des femmes parmi les 193 enqutes. Seul un groupe de femmes relativement homogne se distingue: il s'agit de jeunes femmes (mois de 25 ans), clibataires et encore tudiantes (universit, formation professionnelle post baccalaurat). Ces femmes n'ont pas d'enfant. Elles reprsentent prs d'un quart de notre chantillon, elles sont donc fortement surreprsentes par rapport la population gnrale. Les tudiantes dans la population gnrale d'Antananarivo constituent moins de 3% de la population fminine en ge de procration. Conformment ce qui a t observ par d'autres auteurs analysant des donnes hospitalires Madagascar et dans d'autres contextes africains^^, les jeunes femmes en cours de scolarisation Antananarivo sont donc relativement plus nombreuses que les autres avoir recours l'avortement^''. b) Le recours l'avortement Un rsultat important est que pour presque la moiti des femmes enqutes, l'avortement subi le jour de l'enqute n'est pas le premier: en effet, 46% ont dj prcdemment interrompu une grossesse (Tableau 2). On compte en moyenne 1,9 avortement par femme pour seulement 1,3 enfant n vivant. Ce rsultat montre l'importance de l'avorte-ment dans la gestion de la fcondit des tananari-viennes rencontres au cours de l'enqute. Le premier avortement arrive trs tt dans la vie fconde des femmes : elles avaient en moyenne 0,9 enfant au moment du premier avortement. Parmi les femmes qui n'ont pas d'enfant ou un seul enfant, la majorit prsente l'interruption de grossesse des femmes comme un moyen de retarder la grossesse

l'esprit que les informations collectes ne sont reprsentatives d'aucune population. Dans cet article les entretiens vont servir principalement pour complter les rsultats quantitatifs: il s'agit de donner quelques pistes de rflexion sur la non utilisation de la contraception et sur le fort recours l'avortement dans une population a priori mieux informe sur les questions de sant de la reproduction que la population gnrale.

Resuitats
a) Caractristiques des femmes enqutes dans l'enqute quantitative Les femmes rencontres dans les cabinets de mdecins lors de l'enqute APIA rsident dans la capitale (seules 4 vivent ailleurs) et elles sont rela-

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Tableau 2. Rpartition des femmes (%) selon le nombre de grossesses dclares (grossesse en cours incluse) et le nombre d'avortements dclars (avortement en cours inclus) (N=193) Nombre d'avortements (inclus celui du jour de l'enqute) Nombre de grossesses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 Total 1 24,1 9,9 7,3 8,4 3,1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 53,9 2 0,0 11,0 3,7 4,2 1,0 0,5 0,5 0,0 0,0 0,5 21,5 3 0,0 0,0 5,8 2,1 1,0 0,5 3,1 0,5 0,0 0,5 13,6 4 0,0 0,0 0,0 2,6 1,0 1,0 1,0 0,0 0,0 0,5 6,3 5 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,0 1,0 0,0 0,5 0,0 3,1 6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,5 0,0 0,0 1,6 Total 24,1 20,9 16,8 17,3 7,9 3,1 6,8 1,0 0,5 1,6 100,0

Source : Enqute APIA, 2005.

Tableau 3. Rpartition des femmes selon le motif de l'avortement dclar par la femme (espacement ou limitation des naissances) par parit au moment de l'enqute pour 100 femmes (effectifs). Nombre d'enfants ns vivants Pour espacer / pour retarder ia naissance de l'enfant suivant 97,5 (88)
A

Pour limiter ^^ %1 I I v ^ ^ 1 1,1 (1) 24,1 (7) 43,3 (13) 45,5 (10) 90,0 (18)

Autres* 3,3 (3) 13,8 (4) 16,7 (5) 13,6 (3) 5,0 (1)

Total
100,0 (92) 100,0 (29) 100,0 (30) 100,0 (22) 100,0 (20)

1 2 3 4 et plus

55,2 (16) 40,0 (12) 40,0 (9) 5,0 (1)

Source : Enqute APIA, 2005. *dans cette catgorie, on retrouve notamment les femmes qui n'ont pas su dire si aprs cet avortement elles souhaitaient ou non un autre enfant mais aussi celles qui avortent suite des difficults conjugales (conflits, rupture depuis le dbut de la grossesse) ou sous la pression de leur employeur.

suivante (Tableau 3). Elles dclarent vouloir attendre que l'enfant prcdent soit relativement autonorfie. L'espacement idal avoisinerait les 3 ans selon les femmes. Ceci est d'autant plus vrifi chez celles qui ont un emploi et qui doivent faire garder leur enfant par une employe de maison ou dans un jardin d'enfants. Pour les mres de deux enfants ou plus, l'avortement est envisag comme un moyen d'arrt de la descendance (Tableau 3). Les plus nombreuses sont les femmes sans enfant qui ont recours l'avortement, une ou plusieurs fois, pour retarder le moment de l'arrive de leur premier enfant (47 femmes^^ soit 24% ont eu une grossesse, un avortement, 11% 2 grossesses, 2 avortements. Tableau 4). Elles sont pour la

plupart clibataires (88%) et tudiantes (78%). Presque la moiti de ces jeunes femmes (46%) ont subi plusieurs avortements. A ia question pourquoi inter-rompez-vous votre grossesse aujourd'hui?, elles ont massivement rpondu: pour pouvoir terminer nos tudes. Parmi l'ensemble des femmes interroges, tout ge et parit confondus, ce sont 54% qui ont choisi de ne pas mener terme leur premire grossesse. L'avortement est donc utilis diffrents moments de la vie des femmes: au dbut de la vie fconde pour reculer le moment de la premire naissance, ensuite pour espacer les naissances et enfin pour les limiter. C'est pourquoi une mme femme peut avoir recours plusieurs fois l'avorte-

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Tableau 4. Quelques indicateurs de la pratique contraceptive des femmes. Effectifs Proportion (%) de femmes utilisant une contraception au moment o elles sont devenues enceintes Rpartition (%) selon la mthode utilise au moment de la grossesse Pilule Strilet Mthode naturelle (mthode du calendrier) Prservatif Total Proportion de femmes ayant dj au cours de leur vie utilise une mthode contraceptive
Source: Enqute APIA, 2005.

19,0

37

40,5 16,2 40,5 2,6 100,0 53,8

1b 6 15 1 37

io:

ment. Ce rsultat pose la question de l'utilisation de la contraception. L'avortement est-il un moyen de pallier les checs de la contraception ou remplace-til la contraception pour les tananariviennes que nous avons enqutes ? Dix-neuf pour cent des femmes dclarent qu'elles utilisaient une mthode de contraception au moment o elles sont devenues enceintes. Cet chec de la contraception s'explique soit par l'inefficacit de la mthode pratique (mthodes naturelles), soit par une mauvaise utilisation des mthodes modernes comme la pilule. La majorit des femmes (71%) n'utilisait donc aucune mthode contraceptive alors qu'elles ne souhaitaient pas de grossesse. En effet, seules deux enqutes ont dclares que la grossesse tait dsire au moment o elle a dbut. La question sur les raisons de non utilisation de contraception a t laisse ouverte. Les rponses ont t trs diverses mais spontanment la rponse la plus frquente est par ignorance: la femme craint d'utiliser la contraception qu'elle ne connat pas bien. Vient ensuite la ngligence; la femme ne pensait pas pouvoir tomber enceinte parce que ses relations sexuelles sont rares et irrgulires, parce que la femme allaitait ou parce que la femme se pensait trop ge. Enfin vient la peur des effets secondaires dcrits de faon trs diverse par les femmes : perte ou prise de poids, malaises, pertes de cheveux, perte du dsir sexuel, etc. Cette peur des effets supposs des mthodes contraceptives et la mauvaise connaissance des risques de grossesse ne sont pas spcifiques Madagascar et elles ont t souvent dcrites dans la littrature comme un obstacle important la diffusion de la contraception, voire comme un facteur favorisant le recours l'avortement dont les risques sont souvent sousestims par les femmes^^. Toutefois, un nombre non ngligeable de femmes a expriment la contraception un moment de sa vie gnsique (53%) mais, les enqutes rvlent une trs grande irrgularit dans la pratique contraceptive et une nette prfrence pour les mthodes dites naturelles, comme la mthode du

calendrier. Les femmes disent choisir cette mthode pour son innocuit, sa gratuit mais semblent ignorer son manque d'efficacit. Les mdecins qui pratiquent les avortements n'ont pas toujours le temps de donner des conseils en planification familiale aux femmes et si une majorit (56%) d'entre elles disent vouloir utiliser une mthode de contraception aprs leur avortehnent, toutes ne franchiront pas le pas. Il reste une part importante de femmes (47%) (APIA, 2005) qui, jusqu'au jour de l'enqute, ont matris leur fcondit uniquement par l'avortement. Or leur descendance n'est pas significativment diffrente de celles des femmes qui ont dj utilis une contraception. Elles ont un nombre moyen de grossesses et d'avortements et d'enfants ns vivants comparables (respectivement 1,26 et 1,35 enfant par femme une fois la structure par ge contrle). Ceci laisse penser que la contraception participe peu l'espacement ou la limitation des naissances chez les femmes enqutes, les mthodes choisies sont peu efficaces ou mal utilises. Parmi les femmes rencontres, certaines ont dclar au moment de l'enqute ne plus pouvoir assumer un enfant de plus pour des raisons conomiques, d'autres qu'elles mettaient fin leur grossesse parce qu'elles ont un nombre d'enfants qu'elles jugent suffisant et les tudiantes avortent pour pouvoir continuer leurs tudes et viter l'opprobre sociale rserve aux mres clibataires Antananarivo. Pour beaucoup des femmes enqutes, l'avortement est ou a t un moyen de reculer l'ge d'entre en vie gnsique, en union et en vie adulte pour une population qui matrise mal sa fertilit et sa fcondit. Les entretiens crits qui permettent d'analyser le contexte affectif, le rle des hommes et le parcours des jeunes femmes menant jusqu' l'avortement permettent d'illustrer et de confirmer ce rsultat. c) L'avortement pour reculer le moment de la naissance du premier enfant

L'enqute APIA menes dans les salles d'attente de quatre mdecins libraux Antananarivo a montr

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que parmi les femmes qui venaient pour avorter, les jeunes femmes, clibataires et tudiantes taient nombreuses. L'avortement est utilis par ces femmes pour retarder le moment de la naissance du premier enfant. On peut s'interroger sur le contexte dans lequel cette population tudiante - qui a priori a plus facilement accs la contraception que la population gnrale ft se retrouv'confronte des grossesses non dsires et fait le choix de l'avortement. C'tait l'objet des vingt entretiens crits dcrits prcdemment. Un des premiers rsultats la lecture des entretiens est que les grossesses et les avortements surviennent dans un contexte de relative stabilit aftective. Les jeunes filles interroges avaient commenc une relation amoureuse avec le pre depuis au moins 3 mois (entre 3 mois et 3 ans) au moment o elles ont eu recours l'avortement. Il ne s'agit pas de relation passagre mais.d'une relation inscrite dans la dure. Pour la plupart, les couples ont eu leur premire relation sexuelle quelques mois aprs leur rencontre. Les jeunes filles disent n'avoir accept de relations sexuelles avec leur petit ami qu'une fois qu'un certain climat de confiance (voire un projet de mariage) s'est install entre eux. Ainsi, M. 27 ans, en couple avec un homme de 30 ans nous raconte propos de son petit ami: Nous avons tudi dans la mme cole, ensuite nous avons suivi nos tudes dans le mme lyce et c'est l que notre histoire d'amour a commenc. A ce moment l, j'ai senti que nous nous aimions bien. Quand il m'avait demand d'avoir des relations sexuelles avec lui, j'ai accept sans aucune hsitation, car j'avais alors vraiment confiance en lui et en son amour. Aucune des 20 tudiantes rencontres n'utilisaient de mthode contraceptive mdicalise au moment o elle devient enceinte. Plusieurs situations peuvent tre distingues. Tout d'abord, sept dclarent qu'elles pratiquaient l'abstinence priodique et donc qu'elles et leur petit ami pensaient tre protgs du risque de grossesse. Toutefois les entretiens montrent que les jeunes filles ne matrisent pas correctement la mthode et que cette dernire est difficile appliquer : les cycles menstruels sont irrguliers et les filles disent que l'impratif de l'abstinence est difficile respecter pour elles comme pour les garons. Ensuite, six jeunes filles disent clairement que leur petit ami tait oppos l'utilisation de la contraception. Elles n'osent pas aller contre les rticences de leur copain, de peur qu'il ne les quitte. Les apprhensions du garon peuvent porter uniquement sur certains types de contraception. Ils ne souhaitent pas utiliser le prservatif ou interdisent leur amie l'utilisation de la pilule dont ils redoutent les effets secondaires, ils craignent notamment que la pilule rende strile la jeune femme. Voici ce que N. crit: Je savais que ds que j'ai eu des relations sexuelles avec lui que

je risquais de tomber enceinte. Je lui en parlais souvent, alors il m'a expliqu le droulement du cycle menstruel, et d'aprs ses explications nous n'avions aucun risque de grossesse. Moi j'avais toute confiance en lui. Quand je suis tombe enceinte, il m'a dit que j'avais un trouble du cycle menstruel, mais ce n'est pas lui qui voulait me tromper. J'avais toute confiance en lui et j'ai cru tout ce qu'il me disait. Ensuite, il m'a dit qu'il n'est pas pour l'utilisation des mthodes contraceptives. Alors puisque je l'aimais tant, je ne voulais pas l'obliger utiliser la contraception, mme si ds fois je redoutais d'tre enceinte. Les garons semblent particulirement rticents au prservatif: Avant d'avoir cette relation sexuelle, je lui ai donn un prservatif mais il ne l'a pas utilis. Il connaissait bien cette contraception mais il n'en voulait pas. et d'aprs lui son utilisation l'empche d'avoir du plaisir sexuel, tmoigne T., 20 ans. qui frquente un garon depuis 6 mois. Les tudiantes semblent n'avoir que trs peu de libert dans la gestion des risques de leur sexualit, elles sont fortement dpendantes des choix et des prfrences des garons. I., 20 ans le dit ainsi : C'est difficile de demander un garon d'utiliser un prservatif. Moi j'ai eu peur d'en demander car parfois les garons n'en veulent pas. Je ne lui [son petit copain] ai pas demand car il y a un risque qu'il me quitte si je lui demande. J'ai dj connu plusieurs cas pareils. Enfin, plusieurs jeunes filles avouent n'avoir pas mesur le risque de grossesse : Nous n'avions pas beaucoup de relations sexuelles, nous ne pensions pas que je pourrais tomber enceinte nous a crit L. 21 ans. Lorsque le couple dcouvre la grossesse, c'est gnralement une surprise. Lorsque que les jeunes filles annoncent leur grossesse leur petit ami, les ractions sont diverses: deux ont abandonn immdiatement leur amie, et un s'est rjoui de cette nouvelle. Les autres, soit la majorit, ont trs rapidement voqu la possibilit de l'avortement. D'aprs les jeunes filles, les garons ne souhaitent pas d'enfant avant d'avoir tennin leurs tudes et avant d'tre officiellement mari. La dcision de l'avortement, selon les dclarations des filles, a t conjointe entre les deux amis. Pour J., '19 ans, cette priodea t particulirement prouvante : Quand j'ai appris ma grossesse, j'ai t trs angoisse. J'avais peur, car je ne voulais pas avoir un enfant durant mes tudes la facult. Et si je gardais le bb je ne pouvais plus continuer mes tudes. Ds que j'ai eu un retard de rgie je le lui [son petit ami] ai dit, il m'a calm et m'a aid ne pas m'aftoler afin que nous puissions rflchir sereinement ce que nous devions faire. Nous avons discut et nous sommes tout de suite tombs d'accord. . Aucun des garons ne semble s'tre oppos l'interruption de la grossesse. Ils ont particip aux frais de l'avortement et certains ont mme accom-

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pagn leur amie chez le mdecin. Au moment de l'enqute, la majorit des jeunes filles sont d'ailleurs encore en couple avec cet homme. On peut alors se demander dans quelle mesure, l'instar de ce qui a t observ dans d'autres contextes africains^ , la grossesse n'tait-elle pas dsire pour tester la fertilit de la femme. Ceci a d'ailleurs t voqu demi-mot par plusieurs tudiantes. V. 19 ans prcise quand je suis tombe enceinte, mon copain tait content de savoir que je pouvais tomber enceinte. Il avait peur que je sois malade. Mais on ne voulait pas d'enfant ce moment l. On est encore tous les deux la facult. L'anne prochaine on doit se marier, on verra. D'autres tudes Antananarivo ont d'ailleurs montr que la peur de la strilit des femmes tait au centre des comportements sexuels des jeunes^: les jeunes hommes sont relativement rticents utiliser la contraception avec leur petite amie qu'ils envisagent comme une future pouse car ils craignent que la contraception moderne ne la rende strile. De plus, une grossesse prmaritale vient rassurer l'homme quant la fertilit de sa femme. Nanmoins si la grossesse peut tre dsire, l'enfant ne l'est pas tant que le mariage n'est pas prononc^^. L'avortement, qui lui n'est pas toujours peru comme dangereux pour la fertilit de la femme, pemriet d'viter cet enfant et au couple de prendre le temps de terminer ses tudes, d'entrer en vie active et de se marier. Lavortement est un moment traumatisant pour les jeunes filles : elles racontent l'angoisse et les douleurs qui ont accompagn l'opration. Certains ont mme eu des complications. Dans les entretiens, elles disent toutes prendre plus de prcautions depuis l'avortement et mieux mesurer les risques d'une sexualit non protge. Certaines utilisent une contraception efticace qu'elles ont russi imposer leur copain, d'autres ne veulent plus avoir de relations sexuelles avant le mariage. Pour deux couples, l'avortement a prcipit le mariage. Ils ont dcid de se marier rapidement afin de pouvoir avoir des relations sexuelles non protges et qu'une grossesse puisse tre envisage. Le recours l'avortement chez les tudiantes s'inscrit dans un processus complexe. Il ne s'agit pas de nier l'existence de violences sexuelles ou de relations occasionnelles dans cette population, mais il semble que les grossesses non dsires surviennent aussi dans des couples stables, dont certains ont mme des projets de mariage. Les populations tudiantes sont peu ou mal informes sur la sexualit, la fertilit et sur les mthodes contraceptives et beaucoup de rticences subsistent quant l'utilisation de ces dernires. De plus, les normes sociales font que les filles ont des difficults ngocier une contraception leur partenaire. Une fois la grossesse avre, le recours l'avortement s'impose pour beaucoup de jeunes filles qui souhaitent

terminer leurs tudes, dbuter une carrire professionnelle avant d'entrer en union mais aussi viter une naissance prnuptiale trs mal accepte socialement Antananarivo.

Discussion
II convient tout d'abord de rappeler que l'enqute APIA comporte des limites importantes: elle ne porte que sur un petit chantillon de femmes et uniquement sur des femmes qui ont recours un mdecin pour un avortement. Nous ne savons rien de celles qui font appel des sages femmes ou des matrones ou qui utilisent des mdicaments abortifs. Certaines catgories sociales chappent certainement notre enqute : les femmes les plus pauvres qui pour des raisons financires ou de proximit sociale feront plus facilement appel des matrones par exemple. Ces rserves mises, les rsultats de l'enqute permettent toutefois de documenter la question de l'avortement provoqu Antananarivo et de donner quelques pistes de recherche exploratoires sur ce sujet qui est par ailleurs trs peu tudi du fait notamment de son caractre illgal. Un des rsultats importants de l'enqute APIA est que l'avortement, tel que nous l'avons observ concerne des femmes des stades diffrents de leur vie gnsique. Il est utilis pour reculer le moment de la naissance du premier enfant mais aussi pour espacer des naissances ou pour mettre fin une descendance. Par consquent une mme femme peut subir plusieurs avortements dans sa vie. Environ la moiti des femmes enqutes avaient dj eu recours au moins une fois une mthode de contraception mais trs rares sont celles qui l'utilisaient au moment o elles sont devenues enceintes. Les grossesses en cours ne sont pas des accidents de contraception mais bien un dfaut de contraception. D'autres tudes en Afrique, dans des pays limitant l'accs l'avortement ont galement montr le rapport fort complexe entre les deux formes de limitation des naissances, l'avortement peut se substituer la contraception ou en tre le complment^". A Madagascar, le fait que l'avortement soit illgal limite la possibilit pour le personnel mdical de conseiller efficacement les femmes sur la planification familiale. Aucun service de post-abortum n'existe. Pourtant, plusieurs tudes en Afrique ont permis de mettre en exergue le fait que des services de planification familiale de bonne qualit, adresse notamment aux femmes venant de subir un avortement permet de limiter les avortements rpts et donc la morbidit et la mortalit A Antananarivo, toutes les catgories de femmes semblent concernes par l'avortement mais plus particulirement les plus jeunes, clibataires et en cours de scolarisation. Ces dernires cherchent

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 reculer le moment de la premire naissance afin de terminer leurs tudes, de trouver un premier emploi et de se marier. Or ces jeunes filles ont un accs trs limit la contraception. Elles ont une mauvaise connaissance des mthodes de contraception l'ge o elles sont susceptibles d'entrer en vie sexuelle. A Madagascar, comme ailleurs, les jeunes pas encore sexuellement actifs sont oublis dans les programmes de sensibilisation la planification familiale. De plus, les programmes de lutte contre le VIH-Sida ont souvent pris l'ascendant sur les programmes de prvention contre les grossesses non dsires^^. A Antananarivo, les jeunes femmes ont un choix trs limit de contraception et le plus souvent, elles se voient proposer surtout le prservatif or hme dans les populations duqus, les rticences de la part des garons vis-vis du prservatif sont trs rpandues. Les filles dpendent alors de la volont de leur partenaire. Dans lis entretiens mens au cours de nos enqutes, il a t observ que les jeunes couples optent souvent pour la mthode de l'abstinence priodique qui prsente selon eux deux avantages : d'une part son innocuit sur la fertilit des fehnmes tandis que les mthodes modernes sont accuses d'tre dangereuses, d'autre part de prserver le plajsir sexuel de l'homme que le prservatif rduirait. Cette mthode dite naturelle n'est pas efficace et les grossesses non dsires semblent nombreuses, grossesses qui peuvent aboutir un avortement y compris daris des Roupies stables, mme engags dans un projet de^rtiariage. Les besoins en contraception des jeunes fille sbh't largement insatisfaits.'

avoir dj eu des rapports sexuels auxquels elles n'avaient pas consenti^. Ces relations sexuelles sont bien videmment non protges contre les risques de grossesse. Le lien entre violences sexuelles et avortement Antananarivo mriterait d'tre investigu avec des mthodes de collecte de donnes adaptes ce sujet particulirement sensible.

Reference
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Si le rle des garons est trs important dans 6. les choix contraceptifs du couple, il Test tout autant dans le processus qui mne l'avortement. Dans les vingt entretiens recueillis, les hommes ont tous 7. t mis au 'courant de la grossesse de leur partenaire, partenaire qui sollicite leur accord, et leur aide. 8. La trs large majorit des garons ont contribu l'avortement financirement et ont t prsents le . jour de l'opration. Ce rsultat doit nous' inciter dans 9. les recherches futures nhieux prendre eri^ compte les hommes et les relations de genre dans la question de l'avortement^ et plus gnralement dans 10. celle de la planification familiale Madagascar. Dans l'enqute APIA, nous n'avons pas rencon11. tr de femmes qui dclaraient interrompre une. grossesse conscutive un viol. Ceci est peut tre du la taille de l'chantillon ou sous dclaration "12. des femmes. Il ne s'agit videmment pas de nier " l'existence des violences sexuelles Madagascar. Une rcente tude a montr que 10% des femmes tananariviennes maries avaient subi des violences 13. sexuelles de la part de leur conjoint au cours de l'anne 2007^. Les rapports sexuels forcs sont aussi une ralit parmi les adolescents. Dans une 14. enqute mene dans la banlieue d'Antananarivo en 2006, un quart des filles de 15-24 ans a dclar

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docteur en Mdecine (diplme d'Etat), 2000, Universit d'Antananarivo, 59 p. 15. Vololonirina R. Prise en charge de L'avortement chez les adolescentes. Mmoire de fin d'tudes, Institut National de Sant Publique et Communautaire. 2004. 16. Andriamady R., Rakotoarisoa, Ranjalahy R., Fidison A. Les cas d'avortements la Maternit de Befelatanana au cours de l'anne 1997. Archives de l'Institut Pasteur, 1999 ; 65(2) : 90-92 17. Focus Development Association. Etude sur l'avortement clandestin Madagascar. Fianakaviana Sambatra Madagascar k International Planed Parenthood Federation, 2007; 70p. + annexes 18. Focus Development Association. Etude sur l'avortement clandestin Madagascar. Fianakaviana Sambatra Madagascar k Intemational Planed Parenthood Federation, 2007; 70p. + annexes 19. INSTAT, ORC Macro ; Madagascar 1^ Enqute nationale dmographique 2003-2004, Institut National de la Statistique, ORC Macro.2005 20. INSTAT, ORC Macro ; Madagascar 1^ Enqute nationale dmographique 2003-2004, Institut National de la Statistique, ORC Macro.2005 21. Focus Development Association. Etude sur l'avortement clandestin Madagascar. Fianakaviana Sambatra Madagascar 1^ Intemational Planed Parenthood Federation, 2007; 70p. + annexes 22. Binet C. Choix du conjoint et fcondit Madagascar. Thse de doctorat, 2008 ; Universit de Paris X- Nanterre, 371p 23. Guillaume A., Desgres du Lo A. Limitation des naissances parmi les femmes d'Abidjan, Cte d'Ivoire: contraception, avortement ou les deux ? Perspectives Internationales surja Planning familial, 2002; 4-11; Meekers D., ^alvs A. Gender Differentials in Adolescent Sexual Activity and Reproductive Health Risks in Cameroon. PSI Research Division, 1997, Working Paper No. 4. Washington, DC: Population Services International.; Sedgh G, Bankola A., Oye-Adeniran B., Adewole 1. F., Singh S., Hussain R., Unwanted pregnancy and associated factors among Nigerian women. International Family Perspectives, 2006; 32(4): 175184. 24. Ce mme constat a t ralis dans plusieurs tudes hospitalires dont : Ramboarison V. 2004. Prise en charge de l'avortement chez les adolescentes Antananarivo, Mmoire de fin d'tudes de l'Institut National de Sant Publique et Communautaire, 86p. 25. Vingt-quatre pour cent ont eu une grossesse et un avortement, 11% 2 grossesses et 2 avortements, 5,8% 3 grossesses et 3 avortements, 2,6% 4

grossesses et 4 avortements et 1,6% 5 grossesses et 5 avortements (cf. Tableau 3). 26. Ooide V. O., Oronsaye F., Okonofua F Why Nigerian adolescents seek abortion rather than contraception: evidence from focus-group discussions. Intemational family planning perspectives, 2001 ; 27(2):77-81 27. Ooide V. O., Oronsaye F., Okonofua F. Why Nigerian adolescents seek abortion rather than contraception: evidence from focus-group discussions. International family planning perspectives, 2001 ; 27(2):77-81 28. Binet C. Choix du conjoint et fcondit Madagascar. Thse de doctorat, 2008 ; Universit de Paris X- Nanterre, 371p. ; Binet C , Gastineau B., Vololomanana B. La contraception d'urgence chez les Jeunes : Connaissance 1^ Utilisation 1^ Perception - Communes suburbaines de Tanjombato et d'Andoharanofotsy ; 2006, Fianakaviana Sambatra (FISA) Institut de Recherche pour le Dveloppement (IRD), 30p. 29. Binet C. Choix du conjoint et fcondit Madagascar. Thse de doctorat, 2008 ; Universit de Paris X- Nanterre, 371p. 30. Guillaume A., Desgres du Lo A. Limitation des naissances pamii les femmes d'Abidjan, Cte d'Ivoire: contraception, avortement ou les deux ? Perspectives Internationales sur la Planning familial, 2002; 4-11 31. Rasch V., Massewe S. Yambesi F, Bergstrom S. Acceptance of contraceptives among women who had an unsafe abortion in Dar es Salaam. Tropical Medicine and Intemational Health, 2004 ; 9 (3) : 399ft 405. 32. Gastineau B., Hanitriniaina O. Connaissance de la contraception et sexualit risque chez les jeunes Antananarivo (Madagascar). Mdecine d'Afrique Noire, 2008 ; 207-212 33. Guillaume A., avec la collaboration de Molmy M. L'avortement en Afrique. Une revue de la littrature des annes 1990 nos jours. Ceped, Les Numriques, 2004. www.ceped.org ; Bajos N., Ferrand M.L'avortement ici et ailleurs. Socits Contemporaines 2006 ; 61 : 5-17 34. Gastineau B., Gathier L., Rakotovao I. Nommer, compter et raconter la violence conjugale Madagascar. Saint Denis de la Runion, Antananarivo, Revue Tsingy. 35. Binet C , Gastineau B., Vololomanana B. La contraception d'urgence chez les Jeunes : Connaissance ft Utilisation ft Perception - Communes suburbaines de Tanjombato et d'Andoharanofotsy ; 2006, Fianakaviana Sambatra (FISA) - Institut de Recherche pour le Dveloppement (IRDJ, 30p.

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