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Anesthsie loco rgionale Objectifs

1. Ce quil est indispensable de connatre : Connatre les diffrents anesthsiques locaux utiliss dans le cadre de lanesthsie loco rgionale (pharmacologie lmentaire prsentation). Connatre les incidents et accidents cardio- vasculaires et neurologiques dus lutilisation de ces mdicaments. Connatre les lments anatomiques lmentaires permettant de comprendre le mcanisme daction dune anesthsie pridurale et dune rachi anesthsie Connatre les indications et contre indications dune anesthsie pridurale et dune rachi anesthsie

Etre capable de pouvoir dcrire la ralisation : - dune anesthsie pridurale lombaire - dune rachi anesthsie - dun bloc de plexus brachial avec utilisation dun stimulateur de nerf 2. Ce quil est utile de savoir mais ne peut faire lobjet dune question lexamen Systme nerveux vgtatif - Lortho et le parasympathique - Rpartition anatomique - Rles physiologiques - Consquences du blocage Contrle mdullaire de la nociception - Lorganisation en 3 neurones du systme nociceptif - Le premier relais et son contrle : thorie de la porte - Comprhension du bien fond de ladministration de morphiniques dans le canal rachidien Les diffrents modes dadministration des AL en ALR - Exemple de lanalgsie du travail : bolus, perfusion continue, PCEA - Avantages/inconvnients Notion de bloc diffrentiel Mise en uvre, mode daction, indications et prcautions particulires lAL intraveineuse.

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Anesthsiques locaux

Mcanismes daction et proprits gnrales Les anesthsiques locaux (AL) agissent en modifiant le potentiel daction (PA) et sa conduction le long de la fibre nerveuse. Le potentiel daction est une variation transitoire et cyclique de la diffrence de potentiel transmembranaire dclenche par une dpolarisation initiale de la membrane neuronale. Les AL bloquent les canaux ioniques sodiques. Cest leur mode daction principal pour ce qui concerne leur effet clinique. Les AL bloquent galement les canaux potassiques et de faon plus modre, les canaux calciques. Tous les neurones ne prsentent pas la mme sensibilit laction des AL. Les fibres fines conduction lente (fibres C non mylinises douleur et temprature) paraissent plus sensibles que les fibres rapides (fibres A mylinises motrices). La vitesse dinstallation dun bloc nerveux nest pas lie la puissance de lanesthsique local mais parat dpendre de sa liposolubilit ainsi que de son pKa, cest dire du pH auquel 50 % des molcules sont sous forme o i nise et 50% sous forme non ionise. De mme, la dure du bloc dpend de la liposolubilit de lAL et de son affinit pour les protines. La puissance des AL est souvent corrle leur liposolubilit.

Pharmacocintique La concentration des AL dans le sang est dtermine par la quantit de produit administre, la vitesse de rsorption vasculaire au niveau du site dinjection, la distribution tissulaire et la vitesse de la biotransformation et dexcrtion du produit. Des facteurs lis au patient comme lge, ltat cardiovasculaire et la fonction hpatique interviennent galement. La rsorption vasculaire est dtermine par le site dadministration, le dosage, laddition de vasoconstricteurs et le profil pharmacologique du produit. Les concentrations plasmatiques sont plus importantes aprs administration intercostale, suivie de la voie pridurale, plexique et finalement tronculaire. Des diffrences de vascularisation locale au niveau des sites prcdents permettent dexpliquer ces rsultats. Ladjonctio n dun vasoconstricteur (Adrnaline au 1/200 000) diminue la rsorption vasculaire et les taux plasmatiques de lAL. Les proprits pharmacologiques de chaque agent interviennent galement, savoir leurs proprits vasodilatatrices intrinsques qui augmentent la rsorption vasculaire et leur liposolubilit qui, au contraire, majore leur squestration dans le tissu adipeux et diminue les taux plasmatiques.

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Lidocane (Xylocane*) Premier AL de la classe des amino-amides, la lidocane a t synthtise en 1943. Elle prsente un double intrt : dabord comme AL, mais aussi comme anti-arythmique. Elle est considre comme substance de rfrence parmi les amino-amides. Elle est utilise en administration locale, tronculaire, plexique, pidurale et sous arachnodienne. Sa dure daction varie de 1 h 1 h 30 en fonction du site dadministration et est prolonge par laddition dadrnaline qui diminue, en attnuant la vasodilatation intrinsque de la lidocane et en provoquant une vasoconstriction, le dbit sanguin local, et donc la rsorption systmique. Elle est prsente en solutions de 0,5 2 %, et il existe une solution hyperbare 5 % destine la rachianesthsie. La dose recommande varie de 50 300 mg dune solution de 0,5 ou 1 % en administration locale, de 250 300 mg (solution 1%) pour lanalgsie pidurale et de 225 300 mg (solution 1,5 2 %) pour lanesthsie chirurgicale par voie pidurale. En raison dun certain nombre dobservation de troubles neurologiques, lusage de la lidocane en rachianesthsie a t abandonn au profit de celui de la bupivacane. En fait la technique dinjection (rachianesthsie continue) pourrait expliquer ces accidents

Bupivacane (Marcane*) La bupivacane est un AL quatre fois plus puissant que la Lidocane. La puissance et la dure daction tant indissociables pour tous les AL, la bupivacane agit beaucoup plus longtemps que la lidocane, mais son dlai daction est aussi sensiblement plus long (20 minutes). Elle produit un bloc diffrentiel caractris par un bloc sensitif associ ou non un bloc moteur. Ce bloc moteur, minime la concentration de 0,25 % reste trs incomplet avec des solutions 0,5 %. Il devient important avec les solutions 0,75 %. Ladjonction dadrnaline augmente lincidence du bloc moteur et la dure daction, de faon relativement peu importante par voie pidurale, mais plus nettement dans les blocs priphriques. La bupivacane est galement utilise par voie rachidienne la concentration de 0,5 % en solution normo ou hyperbare. Le bloc sensitif est de longue dure (2 3 h au moins), mais le bloc moteur reste limit.

Ropivacane (Naropne*) De structure chimique proche de la bupivacane, la ropivacane est aussi capable dinduite un bloc diffrentiel (sensitif > moteur), ce qui reprsente un avantage sur le plan clinique. (effet plus marqu sur les fibres C que sur les fibres A, en comparaison avec la bupivacane). Par voie pridurale, les deux molcules produisent un bloc sensitif sensiblement quivalent, mais la dure du bloc moteur est plus courte avec la ropivacane et son intensit moindre.

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Techniques, volumes et doses indicatives

ALRIV Lidocane Bupivacane Ropivacane 0,5 mL/kg 0,5 % Interdit Bloc plexique 25 40 mL 1,5 % 2 % + adrenaline 0,375 % adrnaline
installation 30 min dure 3 8 h

NI

0,75 % clonidine installation 15 20 min dure 3 8 h NI

Morphine

NI

Sufentanil

NI

NI

Pridurale Rachianesthsie ex : pour obtenir un niveau T7 10 mL 80 ans ; 25 mL 25 ans Anesthsie : 2 % adrnaline Contre-indique Installation 15 20 min Dure : 1,5 2 h Anesthsie : 0,5 % adrnaline 7,5 15 mg Analgsie : 0,0625-0,125% + adjuvant par ex: 6 12 mL/h + adjuvant sufentanil 2,55 g Anesthsie : 0,75 % 20 30 mL NI Analgsie : 0,1 0,2% 6 15 mL/h + adjuvant par ex: sufentanil 0,5 g/mL Bolus : 2 4 mg (30 50 g/kg) 100 400 g + perfusion continue : 40 g/mg, vitesse 6 10 mL/h Bolus : 0,2 g/kg sans dpasser 30 g 2,5 10 g + perfusion continue : 0,5 g/kg Vitesse 6 10 mL/h

Toxicit A) Toxicit neurologique 1) Signes et symptmes Des concentrations trop leves dAL dans le sang peuvent entraner : tourdissements vertiges, got mtallique dans la bouche, engourdissement de la langue et des lvres, troubles de llocution, tintement doreilles. Si les concentrations slvent encore, des crises convulsives gnralises vont apparatre. A des taux encore suprieurs, une apne et un collapsus cardiovasculaire sont possibles. 2) Traitement La toxicit neurologique des anesthsiques locaux est potentialise par lhypercapnie et lacidose. Le maintien de la ventilation est crucial lors du traitement. Les convulsions persistantes imposent la protection des voies ariennes par lintubation qui permet galement dassurer une ventilation adquate. Elles sont rduites par linjection IV de diazepam (0,1 mg/kg) ou de thiopenthal ( 2 mg/kg).

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B) Toxicit cardiovaculaire 1) Signes et symptmes Linjection intravasculaire dune faible dose de lidocane (1 mg.kg-1 ) a un effet antiarythmique. Elle diminue lautomaticit des foyers ectopiques et augmente le seuil de fibrillation des fibres musculaires ventriculaires et des fibres de Purkinje. Linjection intravasculaire de bupivacane peut tre responsable dun collapsus cardiovasculaire souvent rfractaire tout traitement, en raison de la fixation tissulaire importante de ce produit. Selon lAL utilis et ltat cardiaque du patient, la toxicit cardiovasculaire peut se manifester sous forme dhypotension, de tachy ou bradyarythmie, de fibrillation ventriculaire, de torsades de pointes ou darrt cardiaque. 2) Traitement Il faut traiter lhypotension artrielle par remplissage vasculaire, administration dun vasoconstricteur (type adrnaline) et en plaant le patient en position de Trendelenburg. Les troubles du rythme peuvent tre trs difficiles traiter mais ils se corrigent en gnral progressivement si ltat hmodynamique du patient est maintenu stable. En cas de trouble du rythme avec bas dbit cardiaque ou asystolie, la ranimation cardiorespiratoire doit tre longue, car la toxicit cardiaque diminue au fur et mesure de la redistribution du produit.

C) Raction dhypersensibilit 1) Signes et symptmes Avec les AL de type amide comme la lidocane et la bupivacane, de telles manifestations sont exceptionnelles. Nanmoins, plusieurs solutions dAL contiennent un conservateur, le mthylparaben ; ce composant peut tre lorigine de ractions allergiques chez les sujets sensibiliss lacide para-aminobenzoque Il peut sagir de ractions locales (rythme local, urticaire, dme) ou de ractions systmiques (rythme gnralis, bronchospasme, hypotension, tachycardie, collapsus). 2) Traitement Lhypotension est traite par remplissage vasculaire, associ linjection dadrnaline (1 mg dans 10 mL) par bolus de 1 mL.

D) Mesures prventives 1) Prvention des doses excessives La dose administrer doit tre tablie en fonction de la rgion anesthsie, de la taille, du poids et de ltat gnral de chaque patient et du type danesthsie.

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La dose maximale (en mg.kg-1 ) ne doit pas tre dpasse. Doses maximales Sans adrnaline Lidocane Ropivacane Bupivacane 300 ( 4,5 g/kg) 250 175 Avec adrnaline 500 (7 g/kg) 250 (3 g/kg) 225 (3 g/kg)

Taux sanguins (microg/mL) Toxicit centrale Lidocane Ropivacane Bupivacane 18 - 21 4 4,5 - 5,5 Toxicit cardio-circulatoire 35 - 50 10 ? 5 - 10

N.B. Pour la bupivacane, les signes de toxicit cardio-circulatoire peuvent inaugurer le tableau, survenant avant les signes de toxicit centrale. Pour ce qui concerne les ALR mdullaires, le patient g ncessite des doses moins importantes quun adulte jeune de taille 2) Prvention de labsorption rapide Les vasoconstricteurs (tel ladrnaline) doivent tre utiliss pour les blocs nerveux et plexiques, lanesthsie pridurale, chaque fois que la zone anesthsier le permet ou en absence de pathologie cardiaque ou pulmonaire. Cette recommandation sera adapte en fonction du contexte clinique. 3) Prvention de linjection intravasculaire Un test daspiration la seringue simpose avant le dbut de linjection dAL, puis tous les 5 mL. Si du sang reflue, laiguille ou lextrmit du cathter doit tre repositionne. Toute nouvelle rinjection doit tre accompagne des mmes rgles de scurit (test daspiration). 4) Monitorage et conditionnement Outre le maintien du contact verbal, le monitorage du patient doit tre permanent pour dceler les signes et les symptmes de linjection intravasculaire de lAL. Ce monitorage doit comporter : une surveillance continue de lECG, un contrle rgulier de la PA, une surveillance de la SpO2 . Une voie dabord veineuse priphrique est systmatiquement mise en place avant toute technique danesthsie locorgionale. De lO 2 (sonde nasale) est administr au patient. Enfin le matriel ncessaire pour entreprendre une anesthsie gnrale, une intubation, une ventilation artificielle ou une ranimation cardiocirculatoire doit tre directement accessible en salle.
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Elments danatomie du rachis et de son contenu.

La superposition des corps et des disques en avant, et des arcs vertbraux et de leurs ligaments en arrire, dlimite le canal rachidien qui contient la moelle pinire, ses mninges et ses vaisseaux, le liquide cphalo-rachidien, les racines rachidiennes qui donnent naissance aux nerfs rachidiens. On aborde gnralement les espaces juxta- mdullaires au niveau du rachis lombaire o les apophyses pineuses et les espaces interpineux sont les plus importants. Les apophyses pineuses lombaires sont peu prs horizontales ce qui les distingue de celles des vertbres T5 T8 , fortement obliques et dont lextrmit postrieure repre le corps vertbral sous-jacent. Aux niveaux T3 et T4 , et T9 et T10 , les pineuses sont moye nnement obliques tandis que celles des vertbres T1 -T2 et T11 T12 sont plus proches de lhorizontale. Le rachis prsente quatre courbures antro-potrieures : - Deux convexes en avant, les courbures cervicale et lombaire. - Deux concaves en avant, les courbures dorsale et sacro-coccygienne. En dcubitus dorsal, les points le plus lev et le plus bas du canal rachidien sont respectivement en L4 et T5 . Lorsque la colonne est en extension, les espaces interpineux sont troits et difficiles aborder ; en flexion antrieure, les pineuses scartent et livrent un meilleur accs vers le canal rachidien. Le sommet des crtes iliaques (ligne de Tuffier) permet de reprer la 4me apophyse pineuse lombaire. Ce repre nest cependant pas absolu. Les vertbres sont unies entre elles par des ligaments : Le ligament surpineux est une lame fibreuse dure qui couvre les apophyses pineuses depuis le sacrum jusquen C7 o il se continue par le ligament cervical postrieur, le ligament interpineux, moins dense runit deux apophyses contigus depuis le ligament jaune en avant, jusquau ligament surpineux en arrire, le ligament jaune, form de fibres lastiques verticales, relie de chaque ct les lames adjacentes. Ouvert comme les pages dun livre, il limite lespace pridural en arrire. les corps vertbraux sont relis en avant par le ligament longitudinal antrieur et, en arrire, par le ligament longitudinal postrieur, limite antrieure de lespace pridural.

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Les mninges rachidiennes La dure-mre rachidienne ou thque fait suite la dure- mre crnienne, au niveau du trou occipital. Il sagit dune structure paisse, rsistante, forme de fibres collagnes et lastiques, qui se termine en cul-de-sac, au niveau de S2 et est fixe au coccyx par le filum terminale. Larachnode est une membrane mince, avasculaire, accole la face interne de la dure- mre dont elle pouse la configuration et dont elle est spare par lespace sus-arachnodien (virtuel). La pie-mre , fine et trs vascularise, tapisse toute la surface de la moelle laquelle elle adhre intimement. En de du cne terminal, elle se poursuit par le filum terminale. Le tissu nerveux La moelle pinire stend sur 42 45 cm depuis le bulbe jusquau cne terminal. Elle prsente deux renflements : cervical (C4-T1) et lombaire (T10-L1), rpondant aux mergences des nerfs rachidiens destins aux membres. Lextrmit suprieure de la moelle est fixe ; la diffrence des rythmes de croissance du tissu nerveux et du fourreau ostoligamentaire explique les variations des rapports de lextrmit caudale qui remonte depuis la base du coccyx trois mois de vie intrautrine jusquen L3 la naissance, pour sarrter, en gnral, au bord infrieur de L 1 ou au bord suprieur de L2 chez ladulte. Les racines rachidiennes. Les nerfs rachidiens mixtes se dtachent de la moelle par deux racines : lune antrieure motrice et lautre postrieure sensitive. Sur le trajet de la racine postrieure se trouve le ganglion spinal. La disparit du dveloppement moelle-rachis fait que les racines se dirigent en bas et en dehors selon une obliquit progressive du haut en bas de la colonne. Les racines des trois derniers nerfs lombaires, celles des nerfs sacrs et coccygiens, sont proches de la verticale et constituent les racines de la queue de cheval. Les espaces rachidiens Lespace pridural spare le fourreau osto- ligamentaire rachidien, de la dure- mre, mninge la plus externe. Il est limit en haut par la fusion des dure- mres rachidienne et crnienne au trou occipital, et stend, en bas, jusqu lhiatus sacr, ferm par la membrane sacro-coccygienne. Lespace sous -arachnodien est compris entre pie- mre et arachnode. Il contient le liquide cphalo-rachidien et est parcouru de nombreuses expansions en rseau. Il existe galement, entre dure- mre et arachnode lespace sous dural, sus arachnodien, virtuel mais quil est possible de cathtriser occasionnellement , sans le vouloir. Le LCR, ultra filtrat plasmatique clair, limpide et incolore, remplit lespace sous arachnodien. Son volume total est de 100 150 mL, dont 25 35 mL au niveau rachidien. Sa densit varie entre 1003 et 1009.

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Rachi anesthsie

Ladministration sous-arachnodienne dun anesthsique local est la technique la plus simple de blocage mdullaire. Aprs injection en principe unique (mais on peut parfois mettre en place un cathter), on obtient une excellente anesthsie et un relchement musculaire.

A) Dtermination du niveau souhait danesthsie La connaissance de linnervation cutane mtamrique et de linnervation vgtative des diffrents organes facilite la dtermination du niveau suprieur du blocage ncessaire pour chaque intervention. Site opratoire Extrmits infrieures Hanche Vagin/Utrus Vessie/Prostate Testicules/Ovaires Rgion sous msocolique Rgion sus msocolique Niveau D12 D10 D10 D10 D8 D6 D4

Niveau cutan minimal suggr pour la rachianesthsie

B) Facteurs influenant le niveau danesthsie 1) Le niveau est directement li la dose totale danesthsie injecte 2) La densit de la solution, ainsi que la position du sujet pendant et aprs linjection. On utilise de faon prfrentielle des solutions hyperbares permettant dajuster le niveau du bloc en jouant sur la posture du patient. 3) Les turbulences sur venant pendant linjection (injection trop rapide, barbotage) et aprs linjection (la toux, les mouvements excessifs du patient) augmentent la diffusion de lAL et ainsi le niveau obtenu. 4) Les courbures du rachis peuvent aussi influencer la diffusion de la solution anesthsique chez un patient couch. Avec une solution hyperbare, la cyphose dorsale limite lextension cphalique D4.

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C) Technique 1) Position La ponction est le plus souvent ralise en position assise. Si le dcubitus latral est retenu, le ct pathologique au niveau duquel sera ralis lintervention doit tre situ en bas avec une solution hyperbare, autant que possible. La position assise est prfrable chez lobse et pour lanesthsie en selle. Dans cette position, les genoux sont surlevs et les pieds poss sur un tabouret pour obtenir une flexion maximale du rachis. 2) Les repres anatomiques La ponction peut tre faite en L4 L5 ou L3 L4 (cf Anatomie). On vitera si possible L2 L3 en raison de lincertitude relative du reprage. 3) Aprs dsinfection chirurgicale, un bouton dermique est ralis avec une aiguille de 2,5 3 cm de long, suivi dune infiltration plus profonde du ligament interpineux. 4) A travers un introducteur, on introduit dans lespace interpineux une aiguille de calibre 24 26G. Laiguille est dirige dans le mme axe que lapophyse pineuse, avec un angle de 10 30 vers le haut. 5) Laiguille est avance jusqu ce quune augmentation de la rsistance traduise la traverse du ligament jaune, puis une soudaine perte de rsistance est ressentie, signalant la ponction de la dure- mre. Lissue de LCR au retrait du mandrin constitue la meilleure preuve de la bonne position de laiguille. 6) Aprs un test daspiration, laiguille, fermement maintenue, est connecte la seringue pralablement remplie avec la dose prvue de la solution anesthsique. La solution est injecte lentement pour viter les turbulences. Puis, aiguille et introducteur sont retirs simultanment. 7) Le malade est remis sur le dos et la table est positionne afin de contrler lascension de lanesthsie. Le niveau sensitif est test par la mthode du pique-touche ou par la sensation de froid (avec un glaon). 8) La Pression Artrielle doit tre troitement surveille pendant toute lanesthsie, ce qui permet de traiter immdiatement une ventuelle chute tensionnelle.

D) Complications 1) Lhypotension artrielle secondaire au blocage sympathique brutal et la vasodilatation est une complication habituelle. Sa prvention ncessite la perfusion avant la ponction, de 500 1500 mL de solution cristallode (Ringer-Lactate). Lhypotension doit tre traite par des bolus de 5 10 mg dphdrine ou une perfusion continue de ce mdicament. Si le blocage atteint le sympathique cardiaque (D1-D4), on observe une bradycardie et une diminution du dbit cardiaque. Cette raction paradoxale (hypotension + bradycardie) impose une ranimation urgente associant au minimum: - Atropine - Ephdrine - Remplissage - O2

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2) Une apne peut tre due a une hypoperfusion mdullaire secondaire une hypotension svre ou un blocage (C3-C5) inhibant le nerf phrnique. Elle impose une assistance ventilatoire immdiate. 3) Nauses et vomissements sont des symptmes non spcifiques secondaires, soit une hypotension artrielle, soit une stimulation vagale excessive. 4) La diminution de la pression du LCR conscutive une fuite prolonge est responsable de traction sur les structures sensibles se manifestant par des cphales, classiquement occipitales et cervicales, exacerbes en position debout. Leur incidence est plus leve chez les sujets jeunes et aprs lemploi daiguilles de gros calibre.

E) Contre indications Refus du patient Allergie aux AL Hypertension intracrnienne risque dengagement Infection au point de ponction risque de mningite Hypovolmie non corrige, tat de choc Coagulopathie ou traitement anticoagulant Septicmie Maladie neurologique volutive (valuation au cas par cas) RA ou RM, insuffisance cardiaque svre, CMO Insuffisance respiratoire svre si niveau > T7

Anesthsie pridurale

Elle est ralise par ladministration dun AL dans lespace pridural, en injection unique laiguille ou par des injections rptes au travers dun cathter. Linstallation est plus lente et le blocage moteur et sensitif moins puissant quau cours de la rachianesthsie, malgr linjection dun volume plus important dAL. De par cette installation plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux. Les cphales ne surviennent quen cas de brche dure- mrienne accidentelle. A) Dtermination du niveau anesthsique Les facteurs qui dterminent le niveau ncessaire du blocage en anesthsie pridurale sont les mmes quen anesthsie rachidienne. Si elle peut tre ralise nimporte quel niveau du rachis, lanesthsie pridurale se pratique en gnral entre L2 et L5, du fait de labsence thorique de risque de lsions mdullaires traumatiques. Le blocage le plus intense et le plus rapide est obtenu au point de ponction, partir duquel il stend vers le haut et vers le bas. On peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les sensations de part et dautre des segments bloqus (pridurale suspendue).

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B) Facteurs influenant le niveau du blocage Volume total dAL inject Concentration de la solution (joue surtout sur lintensit du blocage). Position du sujet. En dcubitus latral, le ct infrieur, en raison de la pesanteur, sera bloqu plus intensment. La position assise permet de raliser une anesthsie prinale, de sacraliser le bloc. Grossesse, ge et taille. La grossesse et les ges extrmes imposent une rduction de 25 50 % des doses, qui doivent tre augmentes proportionnellement la taille.

C) Technique Principe : Aprs asepsie chirurgicale et anesthsie locale de lespace intervertbral choisi, il fa ut placer prudemment laiguille de pridurale dans lespace compris entre le ligament jaune et la dure- mre, sans la ponctionner. 1) Introduction de laiguille Labord mdian permet dintroduire laiguille dans la portion la plus large de lespace pridural. Une aiguille de Tuohy avec son mandrin est introduite travers un bouton dermique danesthsie locale, aprs anesthsie du ligament interpineux. Aprs progression de 1,5 3 cm dans le ligament interpineux le mandrin est retir 2) Identification de lespace pridural Des seringues silicones en matire plastique, spcialement conues pour la recherche de l'espace pridural, sont utilises par la plupart des anesthsistes. Par d'autres, le corps dune seringue en verre est lubrifi avec quelques gouttes dAL pour que le piston coulisse plus facilement. La seringue, contenant environ 3 mL dair, est fermement connecte laiguille et une pression constante est applique sur le piston pendant la progression prudente de laiguille. Une perte brutale de rsistance au niveau du piston traduit lentre du biseau dans lespace pridural. Ce reprage par perte de rsistance peut galement tre ralis avec quelques mL de srum physiologique la place de lair (technique du mandrin liquide et technique du mandrin gazeux). 3) Dose test La seringue est dtache de laiguille et un reflux spontan de sang ou de LCR est limin. Aprs quun test daspiration active se soit galement rvl ngatif, une dose test de 3 mL dAL adrnalin au 1/200 000 ne doit pas entraner deffet anesthsique notable si laiguille se trouve bien dans lespace pridural. Si la dure- mre a t ponctionne, un blocage vocateur dune anesthsie rachidienne va apparatre en 3 min. Si la solution adrnaline est injecte dans une veine pridurale, on observera une augmentation de 20 50 % de la frquence cardiaque. 4) Mise en place dun cathter pour bloc continu Le plus souvent un cathter est introduit dans lespace pridural pour faciliter les rinjections. On utilise un cathter de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont lextrmit est gradue en cm. Le cathter est introduit dans laiguille jusqu ce quune rsistance traduise son arrive au niveau du biseau (en rgle dirig vers le haut), puis il est introduit sur une distance de 2 3 cm dans lespace pridural.

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Quand le cathter est en place, laiguille est prudemment retire sur le cathter qui doit tre fermement maintenu pour viter son retrait accidentel avec laiguille ou sa section. Aprs la mise en place du raccord et un nouveau test daspiration, le cathter est fix la peau et linjection dAL est ralise. D) Posologie Le volume initial est denviron 1 1,2 ml de solution par segment. Il sera rduit de 50 % chez le sujet g et de 25 30 % chez la femme enceinte. Pour maintenir un niveau danalgsie stable, il faut rinjecter 2/3 de la dose initiale avant la leve du bloc, ou assurer une perfusion continue. Ladrnaline est gnralement associe la solution une concentration de 1/200 000. Elle diminue le passage systmique et les taux sanguins, et augmente de faon plus nette la dure du blocage avec la lidocane (50 %) quavec la bupivacane. Le bloc des AL est potentialis par un morphinique liposoluble (par exemple sufentanil 0,5 g/mL)

E) Complications Linjection sous arachnodienne accidentelle dun grand volume dAL entrane une rachianesthsie totale. Linjection de doses fractionnes et espaces, prcdes chaque fois dun test daspiration, peut prvenir la complication et nentraner quune rachianesthsie dextension acceptable. Linjection directe dans une veine pridurale se manifeste par des signes cardiovasculaires et neurologiques dont lexpression la plus grave est larrt cardio-respiratoire et les convulsions. Lhypotension artrielle secondaire au blocage pridural est gnralement moins marque quavec lanesthsie rachidienne. Le surdosage est possible en raison des doses importantes dAL utilises.

F) Contre indications Elles sont les mmes que pour la rachianesthsie

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Bloc du plexus brachial

Il est ralis par une injection unique au sein de lespace fibreux qui contient le plexus brachial et lartre axillaire. Cet espace est form son origine par une extension du fascia pr-vertbral qui stend des muscles scalnes jusqu lextrmit de laisselle o il devient la gaine axillaire. Le plexus est responsable de toute linnervation motrice et de presque toute linnervation sensitive du membre suprieur, la sensibilit de la partie supro- interne du bras tant assure par le nerf intercosto-brachial et celle de lpaule par le plexus cervical.

A) Anatomie Le plexus brachial est form par lunion des racines antrieures issues de C5 C8 et D1. Les 5 racines fusionnent pour former 3 troncs primaires qui se divisent secondairement en branches, puis en nerfs terminaux. Il existe des rapports anatomiques troits entre les troncs secondaires et lartre axillaire.

B) La voie axillaire Il sagit de la voie la plus facile pour bloquer le plexus brachial. Les repres cutans sont faciles et les complications sont plus rares quavec les autres voies (interscalniques et susclaviculaire). Elle est particulirement indique pour la chirurgie de la main et de lavant-bras, mais pas dans la chirurgie de lpaule car le plexus cervical nest pas bloqu. 1) Technique Le sujet est en dcubitus dorsal, bras en abduction-rotation externe, coude flchi, de faon ce que la main soit parallle la tte. Aprs dsinfection (le rasage nes pas ncessaire), lartre est repre le plus haut possible dans le creux axillaire. Une aiguille de calibre 23 G de 3,5 cm biseau court est dirige vers le bord latral de lartre. Aprs la sensation dun pop la traverse de la gaine entourant le plexus, laiguille est encore avance jusquau dclenchement dune paresthsie dans le territoire mdian, du radial ou du cubital. Un test daspiration doit tre pratiqu la recherche dun reflux sanguin. Si lartre a t ponctionne, il faut faire progresser laiguille de quelques mm jusqu disparition du reflux. Laiguille est alors immobilise et aprs un test daspiration, la moiti de la solution anesthsique est injecte. Puis laiguille est retire et aprs disparition du reflux et un nouveau test daspiration le reste de la solution est inject en avant de lartre. 2) Complications - injection intravasculaire prvenir par des tests daspiration rpts - lsions neurologiques dues un traumatisme direct de laiguille, une ischmie due une vasoconstriction, un temps de garrot trop prolong - hmatome la suite dune ponction artrielle.

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3. Contre indication infection locale, adnite axillaire, cellulite des membres noplasie avec adnopathie axillaire troubles neurologiques prexistants.

C) Bloc multitronculaire au canal humral Au niveau du canal humral, les nerfs de lavant-bras et de la main peuvent tre reprs spcifiquement et bloqus individuellement. Lartre humrale est repre la jonction 1/3 suprieur 1/3 majeur du bras. Le membre suprieur est 70-90 dabduction, la main en supination pour dgager la face interne du bras. Grce un neurostimulateur branch sur laiguille de ponction, on dlivre un courant dintensit initiale fixe entre 2,5 et 3,5 mA. Ds lobtention dune rponse motrice, lintensit est diminue progressivement jusqu 0,75 mA avec comme objectif dobtenir la meilleure rponse motrice pour la plus faible intensit de stimulation. La stimulation des diffrents nerfs permet dobtenir des rponses spcifiques : - nerf mdian : contraction des muscles palmaires (mouvement des tendons au poignet) - nerf ulnaire : contraction du muscle flchisseur ulnaire du carpe - nerf radial : contraction des extenseurs des doigts - nerf musculo-cutan : flexion de lavant-bras sur le bras Avant linjection de 8 10 mL dAL par nerf un test daspiration doit tre obligatoirement ralis.

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