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Faculté de Médecine – U.L.P. – Strasbourg –France - 2003

Anesthésie loco régionale

Objectifs

1. Ce qu’il est indispensable de connaître :

- Connaître les différents anesthésiques locaux utilisés dans le cadre de l’anesthésie loco régionale (pharmacologie élémentaire –présentation).

- Connaître les incidents et accidents cardio- vasculaires et neurologiques dus à l’utilisation de ces médicaments.

- Connaître les éléments anatomiques élémentaires permettant de comprendre le mécanisme d’action d’une anesthésie péridurale et d’une rachi anesthésie

- Connaître les indications et contre indications d’une anesthésie péridurale et d’une rachi anesthésie

Etre capable de pouvoir décrire la réalisation :

- d’une anesthésie péridurale lombaire

- d’une rachi anesthésie

- d’un bloc de plexus brachial avec utilisation d’un stimulateur de nerf

2. Ce qu’il est utile de savoir mais ne peut faire l’objet d’une question à l’examen

- Système nerveux végétatif

- L’ortho et le parasympathique

- Répartition anatomique

- Rôles physiologiques

- Conséquences du blocage

- Contrôle médullaire de la nociception

- L’organisation en 3 neurones du système nociceptif

- Le premier relais et son contrôle : théorie de la porte

- Compréhension du bien fondé de l’administration de morphiniques dans le canal rachidien

- Les différents modes d’administration des AL en ALR

- Exemple de l’analgésie du travail : bolus, perfusion continue, PCEA

- Avantages/inconvénients

- Notion de bloc différentiel

- Mise en œuvre, mode d’action, indications et précautions particulières à l’AL intraveineuse.

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Anesthésiques locaux

Mécanismes d’action et propriétés générales

Les anesthésiques locaux (AL) agissent en modifiant le potentiel d’action (PA) et sa conduction le long de la fibre nerveuse. Le potentiel d’action est une variation transitoire et cyclique de la différence de potentiel transmembranaire déclenchée par une dépolarisation initiale de la membrane neuronale.

Les AL bloquent les canaux ioniques sodiques. C’est leur mode d’action principal pour ce qui concerne leur effet clinique. Les AL bloquent également les canaux potassiques et de façon plus modérée, les canaux calciques.

Tous les neurones ne présentent pas la même sensibilité à l’action des AL. Les fibres fines à conduction lente (fibres C non myélinisées – douleur et température) paraissent plus sensibles que les fibres rapides (fibres A a myélinisées – motrices).

La vitesse d’installation d’un bloc nerveux n’est pas liée à la puissance de l’anesthésique local mais paraît dépendre de sa liposolubilité ainsi que de son pKa, c’est à dire du pH auquel 50 % des

molécules sont sous forme oniséei

dépend de la liposolubilité de l’AL et de son affinité pour les protéines. La puissance des AL est

souvent corrélée à leur liposolubilité.

et 50% sous forme non ionisée. De même, la durée du bloc

Pharmacocinétique

La concentration des AL dans le sang est déterminée par la quantité de produit administrée, la vitesse de résorption vasculaire au niveau du site d’injection, la distribution tissulaire et la vitesse de la biotransformation et d’excrétion du produit.

au interviennent également.

Des

facteurs

liés

patient

comme

l’âge,

l’état

cardiovasculaire

et

la

fonction

hépatique

La résorption vasculaire est déterminée par le site d’administration, le dosage, l’addition de vasoconstricteurs et le profil pharmacologique du produit. Les concentrations plasmatiques sont plus importantes après administration intercostale, suivie de la voie péridurale, plexique et finalement tronculaire. Des différences de vascularisation locale au niveau des sites précédents permettent d’expliquer ces résultats. L’adjonctio n d’un vasoconstricteur (Adrénaline au 1/200 000) diminue la résorption vasculaire et les taux plasmatiques de l’AL. Les propriétés pharmacologiques de chaque agent interviennent également, à savoir leurs propriétés vasodilatatrices intrinsèques qui augmentent la résorption vasculaire et leur liposolubilité qui, au contraire, majore leur séquestration dans le tissu adipeux et diminue les taux plasmatiques.

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Lidocaïne (Xylocaïne*)

Premier AL de la classe des amino-amides, la lidocaïne a été synthétisée en 1943. Elle présente un double intérêt : d’abord comme AL, mais aussi comme anti-arythmique. Elle est considérée comme substance de référence parmi les amino-amides.

Elle est utilisée en administration locale, tronculaire, plexique, épidurale et sous arachnoïdienne. Sa durée d’action varie de 1 h à 1 h 30 en fonction du site d’administration et est prolongée par l’addition d’adrénaline qui diminue, en atténuant la vasodilatation intrinsèque de la lidocaïne et en provoquant une vasoconstriction, le débit sanguin local, et donc la résorption systémique.

Elle est présentée en solutions de 0,5 à 2 %, et il existe une solution hyperbare à 5 % destinée à la rachianesthésie. La dose recommandée varie de 50 à 300 mg d’une solution de 0,5 ou 1 % en administration locale, de 250 à 300 mg (solution à 1%) pour l’analgésie épidurale et de 225 à 300 mg (solution à 1,5 à 2 %) pour l’anesthésie chirurgicale par voie épidurale. En raison d’un certain nombre d’observation de troubles neurologiques, l’usage de la lidocaïne en rachianesthésie a été abandonné au profit de celui de la bupivacaïne. En fait la technique d’injection (rachianesthésie continue) pourrait expliquer ces accidents

Bupivacaïne (Marcaïne*)

La bupivacaïne est un AL quatre fois plus puissant que la Lidocaïne. La puissance et la durée d’action étant indissociables pour tous les AL, la bupivacaïne agit beaucoup plus longtemps que la lidocaïne, mais son délai d’action est aussi sensiblement plus long (20 minutes). Elle produit un bloc différentiel caractérisé par un bloc sensitif associé ou non à un bloc moteur. Ce bloc moteur, minime à la concentration de 0,25 % reste très incomplet avec des solutions à 0,5 %. Il devient important avec les solutions à 0,75 %.

L’adjonction d’adrénaline augmente l’incidence du bloc moteur et la durée d’action, de façon relativement peu importante par voie épidurale, mais plus nettement dans les blocs périphériques. La bupivacaïne est également utilisée par voie rachidienne à la concentration de 0,5 % en solution normo ou hyperbare. Le bloc sensitif est de longue durée (2 à 3 h au moins), mais le bloc moteur reste limité.

Ropivacaïne (Naropéïne*)

De structure chimique proche de la bupivacaïne, la ropivacaïne est aussi capable d’induite un bloc différentiel (sensitif > moteur), ce qui représente un avantage sur le plan clinique. (effet plus marqué sur les fibres C que sur les fibres A, en comparaison avec la bupivacaïne).

Par voie péridurale, les deux molécules produisent un bloc sensitif sensiblement équivalent, mais la durée du bloc moteur est plus courte avec la ropivacaïne et son intensité moindre.

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Techniques, volumes et doses indicatives

 
 

ALRIV

Bloc plexique

Péridurale ex : pour obtenir un niveau T7 10 mL à 80 ans ; 25 mL à 25 ans

Rachianesthésie

0,5 mL/kg

25 à 40 mL

Lidocaïne

0,5 %

1,5 % à 2 % + adrenaline

 

Anesthésie : 2 % adrénalinée Installation 15 à 20 min Durée : 1,5 à 2 h

Contre-indiquée

Bupivacaïne

Interdit

0,375 % ± adrénaline installation 30 min durée 3 à 8 h

Anesthésie : 0,5 % adrénalinée Analgésie : 0,0625-0,125% 6 à 12 mL/h + adjuvant

7,5 à 15 mg + adjuvant par ex:

sufentanil 2,5à5 µg

Ropivacaïne

NI

0,75 % ± clonidine installation 15 à 20 min durée 3 à 8 h

Anesthésie : 0,75 % 20 à 30 mL Analgésie : 0,1 à 0,2% 6 à 15 mL/h + adjuvant par ex:

NI

 

sufentanil 0,5 µg/mL

Morphine

NI

NI

Bolus : 2 à 4 mg (30 à 50 µg/kg)

100 à 400 µg

+

perfusion continue : 40 µg/mg, vitesse 6 à 10 mL/h

Sufentanil

NI

NI

Bolus : 0,2 µg/kg sans dépasser 30 µg

2,5 à 10 µg

+

perfusion continue : 0,5 µg/kg Vitesse 6 à 10 mL/h

Toxicité

A) Toxicité neurologique

1)

Signes et symptômes Des concentrations trop élevées d’AL dans le sang peuvent entraîner : étourdissements vertiges, goût métallique dans la bouche, engourdissement de la langue et des lèvres, troubles de l’élocution, tintement d’oreilles. Si les concentrations s’élèvent encore, des crises convulsives généralisées vont apparaître. A des taux encore supérieurs, une apnée et un collapsus cardiovasculaire sont possibles.

2)

Traitement La toxicité neurologique des anesthésiques locaux est potentialisée par l’hypercapnie et l’acidose. Le maintien de la ventilation est crucial lors du traitement.

Les convulsions persistantes imposent la protection des voies aériennes par l’intubation qui permet également d’assurer une ventilation adéquate. Elles sont réduites par l’injection IV de diazepam (0,1 mg/kg) ou de thiopenthal ( 2 mg/kg).

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B) Toxicité cardiovaculaire

1)

Signes et symptômes L’injection intravasculaire d’une faible dose de lidocaïne (1 mg.kg -1 ) a un effet antiarythmique. Elle diminue l’automaticité des foyers ectopiques et augmente le seuil de fibrillation des fibres musculaires ventriculaires et des fibres de Purkinje.

L’injection intravasculaire de bupivacaïne peut être responsable d’un collapsus cardio- vasculaire souvent réfractaire à tout traitement, en raison de la fixation tissulaire importante de ce produit.

Selon l’AL utilisé et l’état cardiaque du patient, la toxicité cardiovasculaire peut se manifester sous forme d’hypotension, de tachy ou bradyarythmie, de fibrillation ventriculaire, de torsades de pointes ou d’arrêt cardiaque.

2)

Traitement Il faut traiter l’hypotension artérielle par remplissage vasculaire, administration d’un vasoconstricteur (type adrénaline) et en plaçant le patient en position de Trendelenburg.

Les troubles du rythme peuvent être très difficiles à traiter mais ils se corrigent en général progressivement si l’état hémodynamique du patient est maintenu stable. En cas de trouble du rythme avec bas débit cardiaque ou asystolie, la réanimation cardiorespiratoire doit être longue, car la toxicité cardiaque diminue au fur et à mesure de la redistribution du produit.

C) Réaction d’hypersensibilité

1)

Signes et symptômes Avec les AL de type amide comme la lidocaïne et la bupivacaïne, de telles manifestations sont exceptionnelles. Néanmoins, plusieurs solutions d’AL contiennent un conservateur, le méthylparaben ; ce composant peut être à l’origine de réactions allergiques chez les sujets sensibilisés à l’acide para-aminobenzoïque

Il peut s’agir de réactions locales (érythème local, urticaire, œdème) ou de réactions systémiques (érythème généralisé, bronchospasme, hypotension, tachycardie, collapsus).

2) Traitement L’hypotension est traitée par remplissage vasculaire, associé à l’injection d’adrénaline (1 mg dans 10 mL) par bolus de 1 mL.

D) Mesures préventives

1)

Prévention des doses excessives La dose à administrer doit être établie en fonction de la région anesthésiée, de la taille, du poids et de l’état général de chaque patient et du type d’anesthésie.

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La dose maximale (en mg.kg -1 ) ne doit pas être dépassée.

 

Doses maximales

 
 

Sans adrénaline

Avec adrénaline

Lidocaïne

300 ( 4,5 µg/kg)

500

(7 µg/kg)

Ropivacaïne

250

250

(3 µg/kg)

Bupivacaïne

175

225

(3 µg/kg)

 

Taux sanguins (microg/mL)

 

Toxicité centrale

Toxicité cardio-circulatoire

Lidocaïne

18 - 21

35 - 50

Ropivacaïne

4

10 ?

Bupivacaïne

4,5 - 5,5

5 - 10

N.B. Pour la bupivacaïne, les signes de toxicité cardio-circulatoire peuvent inaugurer le tableau, survenant avant les signes de toxicité centrale.

Pour ce qui concerne les ALR médullaires, le patient âgé nécessite des doses moins importantes qu’un adulte jeune de taille

2)

Prévention de l’absorption rapide Les vasoconstricteurs (tel l’adrénaline) doivent être utilisés pour les blocs nerveux et plexiques, l’anesthésie péridurale, chaque fois que la zone à anesthésier le permet ou en absence de pathologie cardiaque ou pulmonaire. Cette recommandation sera adaptée en fonction du contexte clinique.

3)

Prévention de l’injection intravasculaire Un test d’aspiration à la seringue s’impose avant le début de l’injection d’AL, puis tous les 5 mL. Si du sang reflue, l’aiguille ou l’extrémité du cathéter doit être repositionnée. Toute nouvelle réinjection doit être accompagnée des mêmes règles de sécurité (test d’aspiration).

4)

Monitorage et conditionnement Outre le maintien du contact verbal, le monitorage du patient doit être permanent pour déceler les signes et les symptômes de l’injection intravasculaire de l’AL. Ce monitorage doit comporter : une surveillance continue de l’ECG, un contrôle régulier de la PA, une surveillance de la SpO 2 . Une voie d’abord veineuse périphérique est systématiquement mise en place avant toute technique d’anesthésie locorégionale. De l’O 2 (sonde nasale) est administré au patient. Enfin le matériel nécessaire pour entreprendre une anesthésie générale, une intubation, une ventilation artificielle ou une réanimation cardiocirculatoire doit être directement accessible en salle.

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Eléments d’anatomie du rachis et de son contenu.

La superposition des corps et des disques en avant, et des arcs vertébraux et de leurs ligaments en arrière, délimite le canal rachidien qui contient la moelle épinière, ses méninges et ses vaisseaux, le liquide céphalo-rachidien, les racines rachidiennes qui donnent naissance aux nerfs rachidiens.

On aborde généralement les espaces juxta- médullaires au niveau du rachis lombaire où les apophyses épineuses et les espaces interépineux sont les plus importants. Les apophyses épineuses lombaires sont à peu près horizontales ce qui les distingue de celles des vertèbres T 5 à T 8 , fortement obliques et dont l’extrémité postérieure repère le corps vertébral sous-jacent. Aux niveaux T 3 et T 4 , et T 9 et T 10 , les épineuses sont moye nnement obliques tandis que celles des vertèbres T 1 -T 2 et T 11 - T 12 sont plus proches de l’horizontale.

Le rachis présente quatre courbures antéro-potérieures :

- Deux convexes en avant, les courbures cervicale et lombaire.

- Deux concaves en avant, les courbures dorsale et sacro-coccygienne.

En décubitus dorsal, les points le plus élevé et le plus bas du canal rachidien sont respectivement en L 4 et T 5 . Lorsque la colonne est en extension, les espaces interépineux sont étroits et difficiles à aborder ; en flexion antérieure, les épineuses s’écartent et livrent un meilleur accès vers le canal rachidien.

Le sommet des crêtes iliaques (ligne de Tuffier) permet de repérer la 4 ème apophyse épineuse lombaire. Ce repère n’est cependant pas absolu.

Les vertèbres sont unies entre elles par des ligaments :

- Le ligament surépineux est une lame fibreuse dure qui couvre les apophyses épineuses depuis le sacrum jusqu’en C 7 où il se continue par le ligament cervical postérieur,

- le ligament interépineux, moins dense réunit deux apophyses contiguës depuis le ligament jaune en avant, jusqu’au ligament surépineux en arrière,

- le ligament jaune, formé de fibres élastiques verticales, relie de chaque côté les lames adjacentes. Ouvert comme les pages d’un livre, il limite l’espace péridural en arrière.

- les corps vertébraux sont reliés en avant par le ligament longitudinal antérieur et, en arrière, par le ligament longitudinal postérieur, limite antérieure de l’espace péridural.

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Les méninges rachidiennes

La dure -mère rachidienne ou thèque fait suite à la dure- mère crânienne, au niveau du trou occipital. Il s’agit d’une structure épaisse, résistante, formée de fibres collagènes et élastiques, qui se termine en cul-de-sac, au niveau de S 2 et est fixée au coccyx par le filum terminale.

L’arachnoïde est une membrane mince, avasculaire, accolée à la face interne de la dure- mère dont elle épouse la configuration et dont elle est séparée par l’espace sus-arachnoïdien (virtuel).

La pie-mère , fine et très vascularisée, tapisse toute la surface de la moelle à laquelle elle adhère intimement. En deçà du cône terminal, elle se poursuit par le filum terminale.

Le tissu nerveux

La moelle épinière s’étend sur 42 à 45 cm depuis le bulbe jusqu’au cône terminal. Elle présente deux renflements : cervical (C4-T1) et lombaire (T10-L1), répondant aux émergences des nerfs rachidiens destinés aux membres. L’extrémité supérieure de la moelle est fixe ; la différence des rythmes de croissance du tissu nerveux et du fourreau ostéoligamentaire explique les variations des rapports de l’extrémité caudale qui remonte depuis la base du coccyx à trois mois de vie intra- utérine jusqu’en L 3 à la naissance, pour s’arrêter, en général, au bord inférieur de L 1 ou au bord supérieur de L 2 chez l’adulte.

Les racines rachidiennes. – Les nerfs rachidiens mixtes se détachent de la moelle par deux racines : l’une antérieure motrice et l’autre postérieure sensitive. Sur le trajet de la racine postérieure se trouve le ganglion spinal. La disparité du développement moelle-rachis fait que les racines se dirigent en bas et en dehors selon une obliquité progressive du haut en bas de la colonne. Les racines des trois derniers nerfs lombaires, celles des nerfs sacrés et coccygiens, sont proches de la verticale et constituent les racines de la queue de cheval.

Les espaces rachidiens

L’espace péridural sépare le fourreau ostéo- ligamentaire rachidien, de la dure- mère, méninge la plus externe. Il est limité en haut par la fusion des dure- mères rachidienne et crânienne au trou occipital, et s’étend, en bas, jusqu’à l’hiatus sacré, fermé par la membrane sacro-coccygienne.

L’espace sous -arachnoïdien est compris entre pie- mère et arachnoïde. Il contient le liquide céphalo-rachidien et est parcouru de nombreuses expansions en réseau.

Il existe également, entre dure- mère et arachnoïde l’espace sous dural, sus arachnoïdien, virtuel mais qu’il est possible de cathétériser occasionnellement , sans le vouloir.

Le LCR, ultra filtrat plasmatique clair, limpide et incolore, remplit l’espace sous arachnoïdien. Son volume total est de 100 à 150 mL, dont 25 à 35 mL au niveau rachidien. Sa densité varie entre 1003 et 1009.

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Rachi anesthésie

L’administration sous-arachnoïdienne d’un anesthésique local est la technique la plus simple de blocage médullaire. Après injection en principe unique (mais on peut parfois mettre en place un cathéter), on obtient une excellente anesthésie et un relâchement musculaire.

A) Détermination du niveau souhaité d’anesthésie

La connaissance de l’innervation cutanée métamérique et de l’innervation végétative des différents organes facilite la détermination du niveau supérieur du blocage nécessaire pour chaque intervention.

Site opératoire

Niveau

Extrémités inférieures

D12

Hanche

D10

Vagin/Utérus

D10

Vessie/Prostate

D10

Testicules/Ovaires

D8

Région sous mésocolique

D6

Région sus mésocolique

D4

Niveau cutané minimal suggéré pour la rachianesthésie

B) Facteurs influençant le niveau d’anesthésie

1)

Le niveau est directement lié à la dose totale d’anesthésie injectée

2)

La densité de la solution, ainsi que la position du sujet pendant et après l’injection. On utilise de façon préférentielle des solutions hyperbares permettant d’ajuster le niveau du bloc en jouant sur la posture du patient.

3)

Les turbulences sur venant pendant l’injection (injection trop rapide, barbotage) et après l’injection (la toux, les mouvements excessifs du patient) augmentent la diffusion de l’AL et ainsi le niveau obtenu.

4)

Les courbures du rachis peuvent aussi influencer la diffusion de la solution anesthésique chez un patient couché. Avec une solution hyperbare, la cyphose dorsale limite l’extension céphalique à D4.

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C) Technique

1)

Position

 

La ponction est le plus souvent réalisée en position assise. Si le décubitus latéral est retenu, le côté pathologique au niveau duquel sera réalisé l’intervention doit être situé en bas avec une solution hyperbare, autant que possible. La position assise est préférable chez l’obèse et pour l’anesthésie en selle. Dans cette position, les genoux sont surélevés et les pieds posés

sur

un tabouret pour obtenir une flexion maximale du rachis.

2)

Les repères anatomiques La ponction peut être faite en L4 L5 ou L3 L4 (cf Anatomie). On évitera si possible L2 L3 en raison de l’incertitude relative du repérage.

3)

Après désinfection chirurgicale, un bouton dermique est réalisé avec une aiguille de 2,5 à 3

cm

de long, suivi d’une infiltration plus profonde du ligament interépineux.

4)

A travers un introducteur, on introduit dans l’espace interépineux une aiguille de calibre 24

à 26G. L’aiguille est dirigée dans le même axe que l’apophyse épineuse, avec un angle de 10

à 30° vers le haut.

5)

L’aiguille est avancée jusqu’à ce qu’une augmentation de la résistance traduise la traversée du ligament jaune, puis une soudaine perte de résistance est ressentie, signalant la ponction de la dure- mère. L’issue de LCR au retrait du mandrin constitue la meilleure preuve de la bonne position de l’aiguille.

6)

Après un test d’aspiration, l’aiguille, fermement maintenue, est connectée à la seringue préalablement remplie avec la dose prévue de la solution anesthésique. La solution est injectée lentement pour éviter les turbulences. Puis, aiguille et introducteur sont retirés simultanément.

7)

Le malade est remis sur le dos et la table est positionnée afin de contrôler l’ascension de l’anesthésie. Le niveau sensitif est testé par la méthode du pique-touche ou par la sensation de froid (avec un glaçon).

8)

La Pression Artérielle doit être étroitement surveillée pendant toute l’anesthésie, ce qui permet de traiter immédiatement une éventuelle chute tensionnelle.

D) Complications

1)

L’hypotension artérielle secondaire au blocage sympathique brutal et à la vasodilatation est une complication habituelle. Sa prévention nécessite la perfusion avant la ponction, de 500 à 1500 mL de solution cristalloïde (Ringer-Lactate). L’hypotension doit être traitée par des bolus de 5 à 10 mg d’éphédrine ou une perfusion continue de ce médicament. Si le blocage atteint le sympathique cardiaque (D1-D4), on observe une bradycardie et une diminution du débit cardiaque. Cette réaction paradoxale (hypotension + bradycardie) impose une réanimation urgente associant au minimum:

- Atropine

- Ephédrine

- Remplissage

- O 2

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2)

Une apnée peut être due a une hypoperfusion médullaire secondaire à une hypotension sévère ou à un blocage (C3-C5) inhibant le nerf phrénique. Elle impose une assistance ventilatoire immédiate.

3)

Nausées et vomissements sont des symptômes non spécifiques secondaires, soit à une hypotension artérielle, soit à une stimulation vagale excessive.

4) La diminution de la pression du LCR consécutive à une fuite prolongée est responsable de traction sur les structures sensibles se manifestant par des céphalées, classiquement occipitales et cervicales, exacerbées en position debout. Leur incidence est plus élevée chez les sujets jeunes et après l’emploi d’aiguilles de gros calibre.

E) Contre indications

- Refus du patient

- Allergie aux AL

- Hypertension intracrânienne Æ risque d’engagement

- Infection au point de ponction Æ risque de méningite

- Hypovolémie non corrigée, état de choc

- Coagulopathie ou traitement anticoagulant

- Septicémie

- Maladie neurologique évolutive (évaluation au cas par cas)

- RA ou RM, insuffisance cardiaque sévère, CMO

- Insuffisance respiratoire sévère si niveau > T 7

Anesthésie péridurale

Elle est réalisée par l’administration d’un AL dans l’espace péridural, en injection unique à l’aiguille ou par des injections répétées au travers d’un cathéter. L’installation est plus lente et le blocage moteur et sensitif moins puissant qu’au cours de la rachianesthésie, malgré l’injection d’un volume plus important d’AL. De par cette installation plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux. Les céphalées ne surviennent qu’en cas de brèche dure- mérienne accidentelle.

A) Détermination du niveau anesthésique

Les facteurs qui déterminent le niveau nécessaire du blocage en anesthésie péridurale sont les mêmes qu’en anesthésie rachidienne. Si elle peut être réalisée à n’importe quel niveau du rachis, l’anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5, du fait de l’absence théorique de risque de lésions médullaires traumatiques. Le blocage le plus intense et le plus rapide est obtenu au point de ponction, à partir duquel il s’étend vers le haut et vers le bas. On peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les sensations de part et d’autre des segments bloqués (péridurale suspendue).

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B) Facteurs influençant le niveau du blocage

- Volume total d’AL injecté

- Concentration de la solution (joue surtout sur l’intensité du blocage).

- Position du sujet. En décubitus latéral, le côté inférieur, en raison de la pesanteur, sera bloqué plus intensément. La position assise permet de réaliser une anesthésie périnéale, de sacraliser le bloc.

- Grossesse, âge et taille. La grossesse et les âges extrêmes imposent une réduction de 25 à 50 % des doses, qui doivent être augmentées proportionnellement à la taille.

C) Technique

Principe : Après asepsie chirurgicale et anesthésie locale de l’espace intervertébral choisi, il fa ut placer prudemment l’aiguille de péridurale dans l’espace compris entre le ligament jaune et la dure- mère, sans la ponctionner.

1)

Introduction de l’aiguille L’abord médian permet d’introduire l’aiguille dans la portion la plus large de l’espace péridural. Une aiguille de Tuohy avec son mandrin est introduite à travers un bouton dermique d’anesthésie locale, après anesthésie du ligament interépineux. Après progression de 1,5 à 3 cm dans le ligament interépineux le mandrin est retiré

2)

Identification de l’espace péridural Des seringues siliconées en matière plastique, spécialement conçues pour la recherche de l'espace péridural, sont utilisées par la plupart des anesthésistes. Par d'autres, le corps d’une seringue en verre est lubrifié avec quelques gouttes d’AL pour que le piston coulisse plus facilement. La seringue, contenant environ 3 mL d’air, est fermement connectée à l’aiguille et une pression constante est appliquée sur le piston pendant la progression prudente de l’aiguille. Une perte brutale de résistance au niveau du piston traduit l’entrée du biseau dans l’espace péridural. Ce repérage par perte de résistance peut également être réalisé avec quelques mL de sérum physiologique à la place de l’air (technique du mandrin liquide et technique du mandrin gazeux).

3)

Dose test La seringue est détachée de l’aiguille et un reflux spontané de sang ou de LCR est éliminé. Après qu’un test d’aspiration active se soit également révélé négatif, une dose test de 3 mL d’AL adrénaliné au 1/200 000 ne doit pas entraîner d’effet anesthésique notable si l’aiguille se trouve bien dans l’espace péridural. Si la dure- mère a été ponctionnée, un blocage évocateur d’une anesthésie rachidienne va apparaître en 3 min. Si la solution adrénalinée est injectée dans une veine péridurale, on observera une augmentation de 20 à 50 % de la fréquence cardiaque.

4)

Mise en place d’un cathéter pour bloc continu Le plus souvent un cathéter est introduit dans l’espace péridural pour faciliter les réinjections. On utilise un cathéter de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont l’extrémité est graduée en cm. Le cathéter est introduit dans l’aiguille jusqu’à ce qu’une résistance traduise son arrivée au niveau du biseau (en règle dirigé vers le haut), puis il est introduit sur une distance de 2 à 3 cm dans l’espace péridural.

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Quand le cathéter est en place, l’aiguille est prudemment retirée sur le cathéter qui doit être fermement maintenu pour éviter son retrait accidentel avec l’aiguille ou sa section. Après la mise en place du raccord et un nouveau test d’aspiration, le cathéter est fixé à la peau et l’injection d’AL est réalisée.

D) Posologie

Le volume initial est d’environ 1 à 1,2 ml de solution par segment. Il sera réduit de 50 % chez le sujet âgé et de 25 à 30 % chez la femme enceinte.

Pour maintenir un niveau d’analgésie stable, il faut réinjecter 2/3 de la dose initiale avant la levée du bloc, ou assurer une perfusion continue.

L’adrénaline est généralement associée à la solution à une concentration de 1/200 000. Elle diminue le passage systémique et les taux sanguins, et augmente de façon plus nette la durée du blocage avec la lidocaïne (50 %) qu’avec la bupivacaïne. Le bloc des AL est potentialisé par un morphinique liposoluble (par exemple sufentanil 0,5 µg/mL)

E) Complications

L’injection sous arachnoïdienne accidentelle d’un grand volume d’AL entraîne une rachianesthésie totale. L’injection de doses fractionnées et espacées, précédées à chaque fois d’un test d’aspiration, peut prévenir la complication et n’entraîner qu’une rachianesthésie d’extension acceptable.

L’injection directe dans une veine péridurale se manifeste par des signes cardiovasculaires et neurologiques dont l’expression la plus grave est l’arrêt cardio-respiratoire et les convulsions.

L’hypotension artérielle secondaire au blocage péridural est généralement moins marquée qu’avec l’anesthésie rachidienne.

Le surdosage est possible en raison des doses importantes d’AL utilisées.

F) Contre indications

Elles sont les mêmes que pour la rachianesthésie

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Bloc du plexus brachial

Il est réalisé par une injection unique au sein de l’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artère axillaire. Cet espace est formé à son origine par une extension du fascia pré-vertébral qui s’étend des muscles scalènes jusqu’à l’extrémité de l’aisselle où il devient la gaine axillaire. Le plexus est responsable de toute l’innervation motrice et de presque toute l’innervation sensitive du membre supérieur, la sensibilité de la partie supéro- interne du bras étant assurée par le nerf intercosto-brachial et celle de l’épaule par le plexus cervical.

A) Anatomie

Le plexus brachial est formé par l’union des racines antérieures issues de C5 à C8 et D1. Les 5 racines fusionnent pour former 3 troncs primaires qui se divisent secondairement en branches, puis en nerfs terminaux. Il existe des rapports anatomiques étroits entre les troncs secondaires et l’artère axillaire.

B) La voie axillaire

Il s’agit de la voie la plus facile pour bloquer le plexus brachial. Les repères cutanés sont faciles et les complications sont plus rares qu’avec les autres voies (interscaléniques et susclaviculaire). Elle est particulièrement indiquée pour la chirurgie de la main et de l’avant-bras, mais pas dans la chirurgie de l’épaule car le plexus cervical n’est pas bloqué.

1)

Technique Le sujet est en décubitus dorsal, bras en abduction-rotation externe, coude fléchi, de façon à ce que la main soit parallèle à la tête.

Après désinfection (le rasage n’es pas nécessaire), l’artère est repérée le plus haut possible dans le creux axillaire. Une aiguille de calibre 23 G de 3,5 cm à biseau court est dirigée vers le bord latéral de l’artère. Après la sensation d’un « pop » à la traverse de la gaine entourant le plexus, l’aiguille est encore avancée jusqu’au déclenchement d’une paresthésie dans le territoire médian, du radial ou du cubital. Un test d’aspiration doit être pratiqué à la recherche d’un reflux sanguin. Si l’artère a été ponctionnée, il faut faire progresser l’aiguille de quelques mm jusqu’à disparition du reflux. L’aiguille est alors immobilisée et après un test d’aspiration, la moitié de la solution anesthésique est injectée. Puis l’aiguille est retirée et après disparition du reflux et un nouveau test d’aspiration le reste de la solution est injecté en avant de l’artère.

2)

Complications

- injection intravasculaire à prévenir par des tests d’aspiration répétés

- lésions neurologiques dues à un traumatisme direct de l’aiguille, une ischémie due à une vasoconstriction, à un temps de garrot trop prolongé

- hématome à la suite d’une ponction artérielle.

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3. Contre indication

- infection locale, adénite axillaire, cellulite des membres

- néoplasie avec adénopathie axillaire

- troubles neurologiques préexistants.

C) Bloc multitronculaire au canal huméral

Au niveau du canal huméral, les nerfs de l’avant-bras et de la main peuvent être repérés spécifiquement et bloqués individuellement. L’artère humérale est repérée à la jonction 1/3 supérieur – 1/3 majeur du bras. Le membre supérieur est à 70-90° d’abduction, la main en supination pour dégager la face interne du bras.

Grâce à un neurostimulateur branché sur l’aiguille de ponction, on délivre un courant d’intensité initiale fixée entre 2,5 et 3,5 mA. Dès l’obtention d’une réponse motrice, l’intensité est diminuée progressivement jusqu’à 0,75 mA avec comme objectif d’obtenir la meilleure réponse motrice pour la plus faible intensité de stimulation. La stimulation des différents nerfs permet d’obtenir des réponses spécifiques :

- nerf médian : contraction des muscles palmaires (mouvement des tendons au poignet)

- nerf ulnaire : contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe

- nerf radial : contraction des extenseurs des doigts

- nerf musculo-cutané : flexion de l’avant-bras sur le bras

Avant l’injection de 8 à 10 mL d’AL par nerf un test d’aspiration doit être obligatoirement réalisé.

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