Dossier

COMMUNICATION A LA COMMISSION DES FINANCES DE LASSEMBLEE NATIONALE
ARTICLE 58-2 DE LA LOI ORGANIQUE RELATIVE AUX LOIS DE FINANCES DU 1ER AOUT 2001
Le cot du dossier mdical personnel depuis sa mise en place
Juillet 2012
Cour des comptes Le cot du dossier mdical personnel depuis sa mise en place juillet 2012 13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
SOMMAIRE
AVERTISSEMENT ........................................................................... 7 RESUME ............................................................................................ 9 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS .....................................13 CHAPITRE I - LE COUT DE LA MISE EN UVRE DU DMP 19
I - Les ressources du GIP .......................................................................... 20 A - Le fonds dintervention de la qualit et de la coordination des soins 20 B - Le fonds national de gestion ............................................................... 21 C- Les apports en nature au GIP ............................................................... 24 II - Les dpenses consacres au DMP par le GIP ....................................... 27 A - Des indicateurs insuffisants ................................................................ 27 B - Avant 2010, recherche et exprimentations : 90 M ......................... 30 C - La mise en place en 2010-2011 : 60 M.............................................. 31 D - Les principales dpenses .................................................................... 33 III - Les dpenses lies des projets nationaux concomitants ................. 35 A - La faible implication de lassurance maladie ...................................... 35 B - Lapport de lagence nationale dappui la performance (ANAP) ...... 36 C - La contribution du GIE SESAM-VITALE ................................................ 36 D - Des financements de la Caisse des dpts et consignations .............. 37 E - Un investissement de ltat : le dossier communicant cancer ............ 37 IV - Les projets rgionaux ........................................................................ 40 A - Les initiatives rgionales ..................................................................... 40 B - La convergence vers le DMP de dossiers de patients hospitaliers...... 49
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CHAPITRE II - LES INVESTISSEMENTS COMPLEMENTAIRES AU DMP .................................................55

I - Les dossiers de patients informatiss non encore interoprables ........ 55 II - Un cot collatral du DMP : lhistorique des remboursements ........... 57 III - Autres dispositifs ............................................................................... 58
CHAPITRE III - DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES ..61

I - Une incertitude juridique et fonctionnelle........................................... 61 II - Des cots induits mal identifis .......................................................... 61 A - Le temps de cration et dalimentation dun DMP ............................. 62 B - Les systmes et logiciels ..................................................................... 63 C - La politique de scurit : aucune chance fixe ............................... 69 D - Lidentifiant provisoire national de sant ........................................... 71 E - Limpact potentiel de la convention mdicale .................................... 73 F - Les rgimes complmentaires ............................................................. 74 III - Lexemple du cot de linteroprabilit ............................................. 75 A - Une composante essentielle ............................................................... 75 B - Une dpense de 2,4 M ...................................................................... 75 C - Une cohrence perfectible.................................................................. 76 IV - Le report de lvaluation mdico-conomique .................................. 78 A - Le versement de subventions lusage ........................................ 78 B - Labsence doutil prospectif ................................................................ 79 C - Les conomies ventuelles ................................................................. 80 D - Les gains de performance professionnelle ......................................... 81 V - Labsence persistante de stratgie densemble .................................. 81
SOMMAIRE
CHAPITRE IV - COMPARAISONS INTERNATIONALES ......83

I - Des attentes similaires chez les mdecins de plusieurs continents ...... 84 II - Le dveloppement de dispositifs de DMP ltranger ........................ 85 A - Allemagne ........................................................................................... 85 B - Angleterre ........................................................................................... 86 C - Autriche ............................................................................................... 91 D - Canada ................................................................................................ 91 E - tats-Unis ............................................................................................ 94 F - Danemark .......................................................................................... 100 G - Les projets en Belgique, Espagne, Italie, Norvge et aux Pays-Bas .. 100 H - Sude ................................................................................................ 102 I - ePSOS ................................................................................................. 102
CONCLUSION GENERALE ........................................................ 103 ANNEXES ..................................................................................... 107
Avertissement
Sur le fondement de larticle 58-2 de la loi organique du 1er aot 2001 relative aux lois de finances (LOLF), la Cour des comptes a t saisie par le prsident de la commission des finances de lAssemble nationale par lettre du 7 dcembre 2011 dune demande denqute sur le cot du dossier mdical personnel depuis sa mise en place 1. Une rponse lui a t apporte par lettre en date du 11 janvier 20122. Une rencontre avec M. Grard BAPT, rapporteur spcial de la mission Sant, a permis de confirmer le 24 janvier 2012 le calendrier et le primtre des travaux mener. Linstruction sest appuye sur les travaux effectus dans le cadre dune enqute notifie le 27 janvier 2012. Elle a t conduite partir de lexploitation des documents existants, des rponses reues des questionnaires et dentretiens conduits auprs des administrations et organismes concerns ; des agences rgionales de sant et des oprateurs ont t rencontrs en Alsace, Aquitaine, Franche-Comt, Ile-de-France, Midi-Pyrnes, Picardie et Rhne-Alpes. Elle a intgr en outre des lments issus de rapports consacrs antrieurement par la Cour des comptes diffrents sujets relatifs aux systmes dinformation de sant. Un relev dobservations provisoires a t adress aux administrations concernes le 30 avril 2012. La secrtaire gnrale des ministres sociaux, le directeur de la scurit sociale, le directeur gnral de loffre de soins, le directeur du budget, le directeur de la caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris et le directeur du groupement dintrt public Agence des systmes dinformation partags de sant y ont rpondu en mai 2012. Dautres organismes ont rpondu aux extraits les mentionnant. Le prsent rapport, qui constitue la synthse dfinitive de lenqute effectue, a t dlibr, le 11 juin 2012, par la sixime chambre, prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de M. Babusiaux, prsident de chambre maintenu, Mme Lvy-Rosenwald, MM. Diricq, Piol, Jamet, Charpy, conseillers matres, les rapporteurs tant M. Gillette, conseiller matre, et Mme Emma Townsend, rapporteur, M. Braunstein, conseiller matre, tant contre-rapporteur.
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Cf. annexe 1. Cf. annexe 2.
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Il a ensuite t examin et approuv le 25 juin 2012 par le comit du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, compos de MM. Migaud, premier prsident, Bnard, procureur gnral, Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lvy, Lefas et Briet, prsidents de chambre.
Rsum
LAssemble nationale a demand la Cour un rapport sur le cot du dossier mdical personnel (DMP). Aprs une longue phase de recherches, dexprimentations rgionales et de dveloppements infructueux lance en 2005, ce systme de dossiers mdicaux informatiss est accessible nationalement sur internet depuis 2011. La Cour en a dj voqu lhistorique et la gestion dans les rapports publics annuels de 2008 et de 2009. Cr et consult par des professionnels de sant la demande de son titulaire, il contient les informations personnelles de sant ncessaires au suivi et la coordination des soins : analyses de laboratoire, antcdents, certificats, comptes-rendus hospitaliers et de radiologie, traitements... Les professionnels de sant ou le titulaire du DMP les y ajoutent et les partagent. Le patient peut prendre connaissance de l'historique de toutes les actions ainsi effectues, supprimer des documents, fermer temporairement ou dtruire son DMP et en obtenir une copie. Mi-juin 2012, 158 000 DMP taient ouverts, au rythme quotidien dun millier de crations et de deux mille dpts de document. La premire partie du rapport estime au moins 210 M le cot total du DMP entre la loi de 2004 layant instaur et fin 2011, tout en soulignant le caractre incomplet des donnes rgionales en ce domaine. Le quart environ en a t dpens en exprimentations. Vite abandonnes, elles ont nanmoins permis de clarifier les problmes juridiques, organisationnels et techniques. Le cot dautres tlservices de sant qui ont vocation converger vers le DMP est prendre aussi en compte, tels que le dossier pharmaceutique de lordre des pharmaciens (20 millions de dossiers ouverts, 23 M de cots directs fin 2011, dont 4 M inclus cidessus) et le dossier communicant cancer. Un ralentissement des dpenses ddies au DMP par lAgence des systmes dinformation partags de sant (ASIP), avec une diminution des ressources humaines qui lui sont affectes, est paradoxalement amorc depuis 2010, au moment dun dploiement maintes fois report. La deuxime partie voque brivement les dispositifs informatiss de dossiers de patients hospitaliers, qui ont vocation changer des donnes avec le DMP ; plusieurs centaines dtablissements de sant ont entrepris de sen doter. Le cot du dveloppement et de la mise en place de systmes de dossiers mdicaux personnels, hospitaliers ou nationaux, y compris lhistorique des remboursements de la CNAMTS, a vraisemblablement dpass un demi-milliard deuros fin 2011. Cela a
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sans doute reprsent chaque anne moins de 0,05 % des dpenses du rgime gnral dassurance maladie, mais labsence de suivi par ladministration de la sant des dpenses en matire de systmes hospitaliers de dossiers de patient informatiss interdit un chiffrage prcis. Cette dfaillance de pilotage est trs anormale, eu gard au niveau lev des investissements et des dpenses rcurrentes dutilisation. De surcroit, les carts de cot et de performance, notamment en termes dinteroprabilit avec le DMP, demeurent inconnus. La troisime partie du rapport examine cet gard les principaux facteurs dincertitude quant aux cots induits par le DMP. Le report de lvaluation mdico-conomique et le retard apport par ltat dfinir une stratgie en matire de systmes dinformation de sant et une politique gnrale de scurit sont autant de lacunes. Le dcret qui devait dterminer le contenu et les conditions dutilisation du DMP ntait pas encore paru mi-2012, ce qui contribue labsence totale de ciblage en termes de catgories prioritaires de patients devant tre incites ouvrir un DMP. Lanalyse des temps de cration et dalimentation dun DMP demeure elle aussi insuffisante. Les mises en garde antrieures de la Cour quant la ncessit dune standardisation approprie du poste de travail du professionnel de sant nont pas t suivies et son cot pour ce dernier demeure non matris. Deux normes dinteroprabilit des systmes dinformation de sant, distinctes quoique proches, au lieu dune seule, ont t dictes quelques mois dintervalle par lASIP et par lassurance maladie. Cette dernire a instaur dans la convention mdicale de 2011 un volet mdical de synthse , sans rfrence au DMP alors quune convergence de ces deux outils serait un gain de temps. Les diteurs ont donn la priorit linformatisation spare de ce volet, au dtriment de dveloppements intgrant le dispositif de DMP dans les logiciels des professionnels de sant. Un dispositif dhomologation de ces logiciels a t mis en place, mais, ainsi que la Cour lavait recommand en 2008, une politique de certification, exigeante et opposable, serait de nature renforcer la fiabilit de ces derniers, et donc le rapport entre leur cot et leurs performances. Une stratgie homogne dans le secteur de la sant serait dfinir en ce domaine. Un mme retard est constat dans la dfinition dune politique gnrale de scurit des systmes dinformation de sant, pour laquelle un comit de pilotage associant les acteurs concerns na t runi qu partir de mars 2012. La cohrence de tous ces efforts reste assurer.
RESUME
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Au-del de linsuffisance grave de suivi financier qui a accompagn le dveloppement du dossier mdical personnel, la Cour souligne ainsi les risques lourds pour son bon aboutissement que comporte labsence danalyse des cots induits par son dploiement et son fonctionnement. Le dfaut dvaluation et danticipation en ce domaine peut dboucher sur des impasses financires et des blocages dautant plus dangereux quaucune mthodologie rigoureuse dvaluation mdico-conomique des gains de performance pour le systme de soins et des conomies pour lassurance maladie nest ce stade dfinie pour permettre de mesurer un retour sur investissement. Au moment o va sacclrer sa monte en charge, il est urgent ainsi que lEtat dfinisse dans une concertation plus troite avec tous les acteurs une stratgie densemble pour intgrer le DMP dans une vision globale des systmes dinformation en sant de manire assurer la cohrence et la convergence de dispositifs certains gards foisonnants et viter une drive des cots venir. Lexemple dautres pays quanalyse la dernire partie peut tre cet gard riche denseignements, quil sagisse de conduite de projet - les projets nord-amricains paraissent avoir t engags certains gards de manire plus prudente et mthodique - ou de moyens : en France, dduction faite des exprimentations abandonnes depuis 2009, les moyens mobiliss pour la mise en place du DMP paraissent infrieurs ceux des dispositifs en cours de ralisation en Amrique du nord et en Angleterre-, mme sil est encore trop tt pour faire des comparaisons en termes de cots. * Labsence de suivi financier prcis et limpossibilit consolider le montant des fonds publics considrables consacrs, sous de multiples formes par un grand nombre dacteurs, au DMP nest pas seulement et trs gravement prjudiciable lapprciation de son cot rel. Ces dfaillances attestent aussi dune absence particulirement anormale et prjudiciable de stratgie et dun grave dfaut de continuit de mthode dans la mise en uvre dun outil annonc comme essentiel la russite de profondes rformes structurelles. En effet, sagissant de lorganisation du systme de sant, avec notamment linstauration du mdecin traitant et la mise en place dun parcours de soins coordonns du patient, il en est attendu des gains majeurs defficience et de qualit. La Cour considre comme particulirement proccupant quil ny ait pas encore t remdi alors quelle a plusieurs reprises alert les autorits comptentes sur les risques dune telle situation, la fois en termes de drive des cots et dattente des objectifs esprs.
Principales recommandations
En matire didentification et de matrise des cots 1) de charger la dlgation la stratgie des systmes dinformation en sant, en lien avec lASIP et les ARS, de rendre compte annuellement des dpenses effectues pour la mise en place du DMP et de leur financement ; 2) de veiller troitement la convergence entre le DMP et les derniers dispositifs de dossiers mdicaux rgionaux, ou, dfaut, de mettre un terme tout financement direct ou indirect de ces derniers par lassurance maladie ; 3) de conclure avec lordre des pharmaciens et lASIP un protocole et un calendrier de rapprochement entre le DMP et le dossier pharmaceutique ; 4) de dvelopper une stratgie homogne dhomologation ou de certification pour tablissements et professionnels de sant incluant le DMP et diffuser des tudes comparatives de leurs caractristiques et de leurs prix ; En matire de dmarche stratgique 5) de mettre en uvre une stratgie globale des systmes dinformation de sant, en y associant lensemble des acteurs concerns (recommandation de 2008, ritre) ; 6) de publier dans les plus brefs dlais le dcret dfinissant le contenu et le champ du DMP ; 7) de conclure avec le GIP ASIP une convention pluriannuelle, accompagne dobjectifs de dploiement du DMP, notamment en termes de ciblage de certaines catgories de patients, et de moyens ralistes leur gard, et suivis par activit (recommandation de 2008, ritre) ; 8) dimpliquer pleinement la CNAMTS dans le dispositif dans le cadre de la convention dobjectifs et de gestion passe avec elle de manire notamment que le DMP soit systmatiquement
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intgr dans la politique conventionnelle avec les professions librales de sant; 9) de formaliser la stratgie, la mthode et le calendrier dinteroprabilit entre le DMP et les dossiers patients hospitaliers. En matire de pilotage et dvaluation 10) de se doter sans dlai des mthodes et moyens ncessaires lvaluation mdico-conomique du DMP pour identifier son apport en termes de gains defficience du systme de soins et dconomies pour lassurance maladie (recommandation de 2008, ritre), conformment aux propositions de la Haute autorit de sant ; 11) dinclure limpact des relations entre DMP et dossiers patients hospitaliers dans lvaluation de ces derniers dont le rsultat est annonc pour 2016 ; 12) de publier au plus vite les dcrets prcisant la politique gnrale de scurit et relatif lidentifiant national de sant ; 13) de dvelopper sa connaissance des DMP raliss dans dautres pays.
Introduction
Institu dans son principe par la loi du 13 aot 204 relative lassurance maladie, le dossier mdical personnel (DMP) est un dossier mdical informatis, cr et consult par des professionnels de sant la demande de son titulaire. Il contient les informations personnelles de sant ncessaires au suivi et la coordination des soins : analyses de laboratoire, antcdents mdicaux et chirurgicaux, certificats, comptesrendus hospitaliers et de radiologie, notes de mdecine prventive, traitements... Les professionnels de sant ou le titulaire du DMP les y ajoutent et les partagent avec laccord de ce dernier, qui peut prendre connaissance de l'historique de toutes les actions ainsi effectues, supprimer des documents, fermer temporairement ou dtruire son DMP et en obtenir une copie. Aprs une longue phase de recherches, dexprimentations rgionales et de dveloppements infructueux lance en 2005, et une succession dannonces prmatures - ainsi, le ministre de lpoque avaitil annonc que trois milliards deuros en conomies annuelles devaient rsulter de lexistence en 2007 de 60 millions de DMP, un par patient- un dispositif national et unique a fini par tre mis en uvre depuis fin 2010..La Cour a dj voqu lhistorique de ce projet et sa gestion initiale dans deux rapports publics. Dune part, laccs en ligne aux dossiers mdicaux a fait lobjet dun chapitre dans le rapport annuel sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale (RALFSS) pour 2008 ; dautre part, le rapport public annuel 2009 a consacr un chapitre la gestion du groupement dintrt public Dossier mdical personnel , devenu en 2009 Agence des systmes dinformation partags de sant (ASIP)3. Un rsum des constats alors faits figure en annexe 3 de la prsente communication qui ne revient pas sur le dtail du dispositif et des enjeux alors examins4. Depuis 2011 le dossier mdical personnel est accessible nationalement sur internet. A mi-juin 2012, 156 000 DMP avaient t crs, au rythme denviron 1 000 crations et 2 000 documents nouveaux par jour, majoritairement par des tablissements de sant et dans quatre
Depuis lorigine, dautres instances ont aussi tabli des rapports sur le DMP dont les principaux sont mentionns en annexe 4.
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rgions. Chacun ne contenait cependant en moyenne que moins de deux documents. Lobjectif le plus rcent est datteindre un million de DMP en 2013. * Pour rpondre au mieux la demande de lAssemble nationale dun chiffrage des cots exposs pour la mise en place du dossier mdical personnel, la Cour a procd une enqute aussi approfondie quont pu lautoriser la disponibilit et la fiabilit des donnes provenant des diffrents acteurs. Elle a suivi une dmarche analytique que prcise lencadr ci-aprs.
Mthodologie de lenqute A la demande de la Cour, le ministre et lASIP ont entrepris, avec le concours des agences rgionales de sant (ARS), dtablir un tableau de synthse, inexistant jusqu la prsente investigation, des cots directs et indirects, rgionaux et nationaux. Le primtre examin comprend aussi linformatisation de dispositifs destins alimenter le DMP, centrs sur la mdecine de ville (dossiers partags en rseaux, notamment contre le cancer, dossier pharmaceutique) et de dossiers de patients hospitaliers interoprables (programme de la priode 2007-2011, dit Hpital 2012). Sont prises en compte les dpenses directes dinvestissement, de recherche comme de fonctionnement courant, tant du GIP DMP puis ASIP que des autres oprations ayant bnfici de deniers publics, dans la mesure o leur financement a pu tre retrac. Les dpenses indirectes ont t estimes par les oprateurs concerns et un inventaire des cots induits par le DMP, non valoriss par le ministre ou le GIP mais vraisemblablement engags, a t esquiss par la Cour. Les chiffrages ont t tablis la fin 2011, les prvisions budgtaires 2012 tant cites quand elles taient connues. Aucun jugement na t port sur ces dpenses ou les comptes y affrents. De mme, compte-tenu notamment des dfaillances ayant affect jusquici les prvisions statistiques et financires, les dpenses futures nont t que sommairement examines. La dispersion des oprations subventionnes et les restructurations intervenues (disparition ou mutation de multiples groupements comme des ARH devenues ARS, rotation des personnels), de leurs pices justificatives nont pas permis une vrification approfondie dans le dlai imparti.
LE COUT DE LA MISE EN UVRE DU DMP
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Le champ couvert Des visites sur place ont t effectues en Alsace, Aquitaine, FrancheComt, Picardie et Rhne-Alpes, auprs des ARS, de groupements de coopration sanitaire et de divers tablissements ou services de sant. Les procdures normales de la Cour ont t mises en uvre, notamment en matire de contradiction, afin de valider les donnes ainsi dclares par les oprateurs. La Cour considre que les donnes ainsi valides donnent une image raisonnablement complte des cots encourus. Sagissant du principe de lexprimentation dun dossier sur cl USB, qui a t adopt en 2011 par le Parlement, le dcret dapplication ncessaire sa mise en uvre ntait pas encore paru au printemps 2012 et aucune dpense de ce type na t constate. La mise en place dune stratgie informatique comme celle du DMP, particulirement dans le champ de la sant publique, repose sur plusieurs composantes primordiales, telles que : Une stratgie des systmes dinformation de sant au service dobjectifs de soins et de sant publique clairement dfinis. Une dmarche institutionnelle permettant dadopter, piloter et mettre en uvre un plan stratgique et den valuer limpact. Une rpartition prcise des primtres daction : acteurs nationaux (directions centrales, oprateurs de ltat, assurance maladie), internationaux (normalisation, cooprations), locaux (agences rgionales de sant, tablissements, rseaux, groupements sanitaires et leurs plans rgionaux). Une stratgie technologique reposant sur des rfrentiels, voire sur une politique industrielle publique, adapte lvolution des technologies, qui amne confier, notamment dans le cas du DMP, des rseaux de serveurs distance des donnes et des traitements informatiques jusqualors localiss dans des ordinateurs locaux et indpendants, avec des risques de confidentialit dont il convient de vrifier en permanence la matrise. Des actions de rglementation, de rgulation et de contrle (autorisation, homologation, certification, audit, valuation). Des matres douvrage au sein du secteur public, et des fournisseurs aptes diffuser des logiciels conformes aux rfrentiels. Un dispositif dallocation des ressources garantissant que chaque chelon dispose de financements adapts aux objectifs assigns, et rendant compte des moyens, de leurs cots, des produits et des rsultats qui en dcoulent. Des dfaillances ont t constates dans ces domaines, mais elles ne sont pas lobjet du prsent rapport.
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La prsente communication cherche ainsi estimer en un premier temps le montant global des ressources directement et spcifiquement mobilises pour le DMP de 2005 2011 et analyse galement le cot direct de dispositifs devant converger terme vers le DMP, comme cela a t entrepris pour le dossier communicant en cancrologie et le dossier pharmaceutique, comme convenu avec la commission des finances. Une deuxime partie est plus largement consacre une approche des dpenses engages pour deux autres volets de linformatique de sant qui se sont dvelopps paralllement au DMP, car ils ne pourront rester indpendants de ce dispositif : il sagit dune part des systmes de dossiers de patients hospitaliers dont les tablissements de sant sont de plus en plus nombreux se doter, et dautre part de lhistorique des remboursements lanc auprs des mdecins par lassurance maladie. Lintgralit des cots exposs dans le mme champ que le DMP depuis lorigine du projet a t ainsi, autant que possible, retrace, conformment aux changes avec la commission des finances du 24 janvier 2012. Le primtre du DMP peut en effet tre plus ou moins troitement circonscrit. Une troisime partie prsente les nombreuses incertitudes qui subsistent et qui sont susceptibles davoir un impact financier sur le dploiement du DMP. Leur rsolution en renchrira vraisemblablement le cot dans des proportions qui ne peuvent pas actuellement tre chiffres, sans quen labsence dtudes, aucune conomie prvisionnelle lie son usage ne soit ce stade documente. Enfin la Cour a cherch dans une dernire partie, en fonction des donnes quelle a pu recueillir, soit directement, soit indirectement, apporter une information sur le degr de mise en place de dispositifs de dossier mdical personnel dans divers pays occidentaux et, chaque fois que possible, sur les financements qui y ont t consacrs.
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Chapitre I Le cot de la mise en uvre du DMP

Cette premire partie dcrit le niveau des ressources affectes entre 2005 et 2011 au groupement dintrt public (GIP) charg den porter le projet5, ainsi quaux autres intervenants, en particulier rgionaux, et les charges quelles ont finances. En 2007, une fois la stratgie initiale dfinie, le montant du budget dinvestissement et de fonctionnement ncessaire au DMP6 pour les cinq premires annes avait t estim un milliard deuros En 2008, cette prvision avait t rduite de moiti, raison de 100 M par an, sans que dventuels cots induits soient voqus. La ralit a t de lordre dun tiers de ce dernier chiffre, aux alentours de 30 M par an en moyenne de 2005 2011, soit 210 M, hors dispositifs hospitaliers non subventionns par lASIP.
Sa dnomination a t GIP DMP lors sa cration en 2005, puis est devenue Agence des systmes dinformation partags de sant (ASIP Sant), lorsquil a absorb en 2009 lancien GIP Carte de professionnel de sant et quelques fonctions provenant du ministre de la sant. Il est dsign ici comme le GIP lorsque lanalyse couvre lintgralit de la priode, ou lASIP , pour la priode coule depuis dcembre 2009. 6 Le sigle DMP recouvre dans cette partie le dispositif national prvu par la loi, ainsi que les trois phases conduites depuis 2005 linstigation du GIP ou avec le soutien des agences rgionales : dossier mdical personnel daccs rgional (DPR), dossier partag de rseau (DPR), et DMP national en place depuis 2011, raccord un hbergeur unique, ainsi que les oprations connexes quoique dune nature diffrente. On en distingue plus loin les cots.
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I - Les ressources du GIP

Le GIP a reprsent quelque 150 M des 210 M susviss, tant en dpenses quen recettes correspondantes.
A - Le fonds dintervention de la qualit et de la coordination des soins

Le ministre et la CNAMTS dterminent les ressources globales du GIP, en amont des dcisions budgtaires du conseil dadministration de ce dernier. Les ressources affectes au DMP sont la charge du fonds dintervention de la qualit et de la coordination des soins (FIQCS) de lassurance maladie. Tableau n 1 : Financement par lassurance maladie 7
Subventions Cnamts Faqsv/Fiqcs verses au GIP Millions Montant net Dcision initiale Montant rvis vers 2005 15 15 2006 58 41 31 2007 120 28 22 2008 32 nd 15 2009 44 24 24 2010 60 44 40 2011 56 49 49 nd total 385 181 Nant au 30 mars 2012 prv. 53 47.5 8 Part affecte au DMP, selon lASIP 6 25 22 17 20 30 30 150 24
Sources : Agence comptable de la Cnamts (FAQSV puis FIQCS) et comptes financiers du GIP9. Y compris 1,4 M affects aux investissements 2005 et 2006. Un emprunt de courte dure a financ les dpenses 2005.
Les ressources thoriques du GIP pour le DMP ont donc t de 181,6 M, verss de 2005 2011 par le FIQCS.
Le FAQSV (fonds d'aide la qualit des soins de ville) a t remplac par le FIQCS en 2007. Ces montants nincluent pas les financements ventuels dconcentrs et affects aux acteurs locaux du DMP sur lenveloppe rgionale transfre en 2012 au nouveau fonds dintervention rgional (FIR). 8 Aprs dduction dune rserve prudentielle initiale. 9 Compte tenu de la faible rosion montaire (moins de 2 % par an) et de donnes approximatives, les chiffres du prsent rapport sont totaliss en euros courants. Il ny a pas de tableau de bord partag entre les acteurs concerns.
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LASIP estime quelles ont t calibres de faon manifestement empirique voire alatoire : cette apprciation nest pas dmentie par les faits, en labsence de tout contrat dobjectifs et de moyens entre ltat et le GIP, maintes fois annonc au fil des ans et toujours report ( 2013 dernirement). Le tableau 1 ci-dessus montre que depuis 2009 le dispositif de DMP nen reoit plus la totalit. Les ressources que lASIP lui alloue sont calcules comme quivalant aux dpenses : en rsulte le chiffre de 150 M en ressources cumules fin 2011 pour le seul DMP (dernire colonne du tableau), au lieu de 181 M. La diffrence, soit 31 M, a t affecte des actions nouvelles que ltat a confies lASIP par simples lettres de mission, sans programmation formelle, sans flchage du financement et sans contribuer significativement leur financement ni apporter dautres ressources (plans grippe, dtenus , accident vasculaire-crbral, dfibrillateurs, SAMU, etc.). Les crdits apports par lEtat (colonne 4 du tableau 2 suivant) ne suffisaient pas en financer la totalit. Le risque est que ces redploiements inorganiss et improviss vers dautres activits obrent le calendrier et lampleur de la mise en place du DMP, ainsi que le GIP le souligne. Un financement plus lev permettrait un dploiement plus rapide, se traduirait par un rapport cot/efficience du dispositif susceptible de progresser plus vite, et une estimation raliste des cots unitaires pourrait tre entreprise. Lexactitude du chiffre de 150 M dpend comme on le verra de laffectation dtaille des dpenses. Cette dernire comporte une marge dincertitude quant la fiabilit de la rpartition des charges, mais sans en affecter significativement lordre de grandeur.
B - Le fonds national de gestion

LASIP reoit hors DMP depuis dcembre 2009 un financement du fonds national de gestion (FNG) de lassurance maladie, pour les activits hrites du GIP CPS : carte de professionnel de sant et rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS). Pour la bonne comprhension de ce que reprsente la part du DMP dans le GIP, une vocation rapide de ces autres ressources est utile. Elles ont t marginales jusqu sa transformation en ASIP, ce qui a doubl sa taille fin 2009, tant en effectifs provenant principalement du GIP carte de professionnel de sant (GIP CPS) liquid cette occasion, quen budget. Les activits alors transfres sont hors DMP (carte de professionnel de sant, rpertoire partag des professionnels de sant), tout en bnficiant pour certaines sa mise en place actuelle.
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Tableau n 2 : Financement du Gip DMP/ASIP, toutes activits

1 Origine CNAMTS
FAQSV puis FIQCS FNG 11 (Cps, Rpps)
3
Autres produits CPS
4
tat
5
Subvent. epSOS10, et divers
6
Produits financiers
7
Autres produits
8
Total
9
col.1/ col. 8
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 total
5 330 308 25 982 025 22 431 089 15 000 000 23 569 829 40 336 250 49 000 000 181 649 500 19 525 364 19 000 000 38 525 364 116 706 1 307 604 -87 778 1 336 532 4 878 14 635 10 976 8 734 731 500 928 295 1 699 019 318 997 301 867 523 463 1 144 327
11 276 100 529 181 074 187 515 108 358 26 026 215 272 830 050
3 000 173 455 322 323

5 283 046
5 344 584 27 679 201 22 949 121 20 481 537 24 673 977 62 364 526 69 985 953 232 060 585
100 % 94 % 98 % ns 96 % 65 % 70 % ns
551 354 135 915 406 701 6 875 794
Source : ASIP ; ns = non significatif.
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Projet europen, voqu en fin de quatrime partie. Les recettes totales du GIP CPS pour sa dernire anne pleine dexistence staient leves 18 M, dont 1 M de lEtat.
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Le tableau 2 ci-contre rsume lvolution des ressources du GIP qui rsulte de ce qui prcde. Quelques prcisions peuvent en clairer la lecture. Ainsi, pendant quapparaissait le financement FNG (colonne 2), la part du financement FIQCS a baiss, 65 % en 2010 et 70 % en 2011 (colonne 9), le DMP nen consommant plus quune part dcroissante comme il vient dtre indiqu. Ltat (colonne 4) ne finance quasiment pas le DMP (sauf marginalement via lINCa, cf. infra), et une partie seulement des autres actions demandes par lui. La part des produits financiers (colonne 6) est trop marginale pour que son affectation au DMP soit un enjeu. Pour lessentiel, les autres produits (colonne 7) rsultent doprations comptables internes (reprises sur provisions) et ne sont pas conomiquement significatifs. La rgle de non-report lexercice suivant des financements apports par le FIQCS a conduit le GIP verser, pour ne pas restituer les fonds inutiliss, des subventions juste avant la clture des comptes, y compris en priode complmentaire aprs le 31 dcembre. Cela a minor de plusieurs millions deuros le rsultat des exercices concerns, alors que le service fait correspondant intervenait lanne suivante. La mthode de rgulation est de surcrot parfois peu conformes une parfaite orthodoxie budgtaire : le ministre a ainsi major les ressources 2011 le 29 dcembre, de 3 M, deux jours avant la fin de lanne. Ces tardives notifications conduisent des engagements non moins tardifs, qui ne correspondent un service fait quau mieux lanne suivante. Inversement, une rduction de 15 M a t notifie fin 2010 alors que les marchs que cette enveloppe devait financer pour dautres activits taient dj signs. Les crdits de dploiement du DMP sont ainsi devenus une variable dajustement la baisse. Quelques sondages dans les comptes dorganismes bnficiaires ont corrlativement montr que des subventions nont t intgralement consommes quau cours du second exercice suivant. La CNAMTS a, comme antrieurement la Cour, soulign labsence de convention dobjectifs pluriannuelle, laquelle le ministre prvoit une nouvelle fois de remdier prochainement. Ce serait loccasion de rexaminer la pertinence du principe susvis de non-report. Ce principe est peu compatible avec celui dune gestion pluriannuelle de tels projets ou avec les traditionnels retards de versement en dbut dexercice dj relevs par la Cour (fin mars 2012, la CNAMTS navait encore rien vers).
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La croissance des disponibilits inscrites au bilan dans la priode rcente est accompagne en contrepartie dune progression galement rapide des dettes court terme et nappelle pas dobservation (cf. tableau 16 rsumant le bilan du GIP en annexe 5).
C- Les apports en nature au GIP

En sus des dpenses de fonctionnement inscrites dans les comptes annuels, la Cour avait relev en 2008 des apports en nature au bnfice du DMP sous forme de 153 mois/agent, pour des dures diverses, de 2005 2007. Ils provenaient de trois ministres (conomie et finances, emploi, sant), de la caisse des dpts et consignations et de la CNAMTS. Cette dernire met disposition un mdecin depuis mai 2005. Un reversement de 0,2 M a t trs tardivement adress la caisse des dpts fin 2009 pour la priode acheve en aot 2008. Ces apports nont jamais t valoriss et peuvent tre estims 1,3 M, dont les deux-tiers avant 2008. Lexercice de la tutelle sur le projet de DMP et la participation aux travaux du GIP des administrations centrales - la dlgation stratgique aux systmes dinformation de sant (DSSIS) lestime au moins deux emplois temps plein - et dautres acteurs nationaux ou locaux ne peuvent tre chiffrs, hormis quelques dpenses directes identifies ciaprs. Lex-GIP CPS, dont les ressources et les moyens ont t transfres au GIP ASIP fin 2009, avait contribu au dveloppement exprimental du DMP, mais sans valorisation du temps de travail ainsi financ par le fonds national de gestion. Les apports des tablissements de sant au dploiement du DMP seront, pour leur part voqus en deuxime partie.
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Page intentionnellement blanche
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COUR DES COMPTES
Tableau n 3 : Compte dexploitation du GIP, Charges, 2005-2011
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II - Les dpenses consacres au DMP par le GIP

LASIP estime dans le tableau 3 ci-contre le total des dpenses consacres au DMP, hors investissements, 146,9 M. Compte tenu des approximations voques ci-aprs, lcart par rapport aux 150 M prcits nest pas significatif. Lobjectif nest pas ici den examiner la gestion dtaille, comme la Cour lavait fait pour la priode 2005septembre 2008 - seul un examen de lusage que font plusieurs dizaines doprateurs des subventions que le GIP leur a attribues permettrait une analyse fiable de lexactitude des cots effectivement imputs aux phases successives du DMP et de leur pertinence, ce qui ne pouvait tre fait loccasion de cette enqute - mais den apprcier la rpartition par grands domaines. Seront ainsi examins les limites de la comptabilit par destination applique par lASIP, les dpenses de la priode de recherche et dexprimentation, les dpenses de mise en place du DMP national, les achats de prestations de services et les frais de personnel.
A - Des indicateurs insuffisants

Le recensement des cots budgts et constats est tributaire de trois limitations relatives aux indicateurs de cots, de moyens et de produits.
1 - Les limites de la comptabilit par destination

Le tableau 3 ci-contre rsume les charges inscrites au compte dexploitation du GIP de 2005 (premier exercice) 2011. Leur recensement est de deux natures diffrentes. Dune part, le DMP ayant t quasiment la seule finalit du GIP jusquen novembre 2009, les comptes 2005 2008 retracent exactement le cot de la phase dtude et de dveloppement exprimental de cette priode. Dautre part, labsorption de lancien GIP CPS ayant ensuite diversifi les activits, le tableau rsulte partir du 1er dcembre 2009 dune comptabilit par destination tenue depuis lors, do les colonnes dont DMP partir de 2009. Les prestations ny sont identifies que lorsquelles ont t directement attribuables au DMP, quil sagisse de fournisseurs (ligne sous-traitance gnrale et autres prestions extrieures , notamment, au compte 62) ou de bnficiaires de subventions (compte 65).
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Les cots communs plusieurs activits, en revanche, ne peuvent tre identifis de la sorte : pour rpondre lenqute de la Cour, le GIP a palli labsence de comptabilit analytique en introduisant des cls de rpartition des autres cots. La principale cl repose logiquement, sagissant dune activit tertiaire, sur laffectation des ressources humaines. Le GIP a estim de manire non documente le pourcentage du temps affect depuis janvier 2009 au DMP 22 %. Cette cl est aussi celle principalement applique aux frais gnraux et aux investissements hors DMP stricto sensu. Deux hypothses peuvent tre formules propos de ce ratio de 22 % et de la stagnation des dpenses en 2011, premire anne pleine de dploiement : soit ces donnes sont sous-estimes, soit, du fait des rductions budgtaires ou de choix stratgiques, elles traduisent une stabilisation qui pourrait apparatre peu cohrente avec lambition de gnralisation du DMP, ainsi quil sera voqu plus loin propos des effectifs salaris.
2 - Labsence de programme et de budget pluriannuel

Lanalyse des cots et de leur volution serait facilite sils pouvaient tre compars aux prvisions, et si leur champ tait clairement dfini. Or, la mise en uvre du DMP fin 2010 na pas t accompagne, en dpit de la recommandation antrieure de la Cour, dune programmation pluriannuelle. Ainsi, au dbut de lt 2012, aucune stratgie et aucun budget de dploiement ntaient encore envisags pour 2013. Seule la dfinition dorientations stratgiques tait annonce pour la fin 2012, propos desquelles une concertation se poursuivait12. La contrepartie de cette prudence est que lassurance maladie nest pas assure de bnficier rapidement des gains escompts du DMP (cf. deuxime partie, infra). Une telle gestion trs courte vue nest en effet pas de nature tendre rapidement le bnfice du DMP, ni par consquence en faire baisser les cots unitaires. Le ministre continue partager lanalyse de la Cour selon laquelle il importe de veiller formaliser une mthode et un calendrier de convergence entre le DMP et les divers dispositifs de partage dinformation mdicale ports par diffrents acteurs nationaux et rgionaux, en y associant pleinement la CNAMTS , sans annoncer de calendrier cet effet.
Une autre stratgie est celle des tats-Unis, avec des cots trs suprieurs sur le terrain, qui a programm un dploiement sur six ans, avec des moyens cinq six fois suprieurs par habitant ceux du DMP franais. Elle est voque en quatrime partie.
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3 - Labsence dinventaire exhaustif des ralisations

La Cour avait not en 2008 que nul na encore tabli une cartographie des dispositifs qui ouvrirait la voie une convergence avec le DMP (op. cit. page 233). Quatre ans plus tard, cette cartographie nexiste pas encore. Cette lacune empche davoir une connaissance prcise de leurs cots initiaux et de fonctionnement. Elle expose au recours en ordre dispers plusieurs dizaines dhbergeurs dans des conditions conomiques htrognes. Aucun tableau de bord ne prend de ce fait en compte, ne serait-ce quapproximativement, les cots lis du DMP dans les autres volets, dj en dploiement, dune future stratgie densemble : le dossier pharmaceutique, le programme Hpital numrique , la stratgie de dveloppement des tlservices de la CNAMTS, les systmes dinformation ncessaires des plans de sant publique (AVC, maladies rares, etc.), le plan de dploiement de la tlmdecine, les programmes des agences rgionales de sant (ARS), et le volet mdical de synthse , principalement. Ces deux dernires lacunes semblent reflter une approche pragmatique du ministre au regard du niveau de maturit informatique encore faible que lASIP dit avoir observ chez nombre dacteurs concerns. Elles peuvent aussi sexpliquer par le souci de ne pas exposer lassurance maladie au risque de dpenses inutiles parce que trop rapidement ou trop prmaturment engages. Elles refltent aussi une insuffisance proccupante de coordination du pilotage, laquelle la cration au secrtariat gnral des ministres sociaux en 2011 de la dlgation la stratgie des systmes dinformation en sant (DSSIS), sans moyens nouveaux, est cense remdier.
Le DMP sur cl USB La diversit des dispositifs doit par ailleurs tre accrue avec lexprimentation dun DMP sur cl USB, introduite dans le code de la sant publique par le Parlement en 2011. Le projet de dcret dapplication, qui devait tre publi la mme anne, a fait lobjet en avril 2012 dun avis trs rserv de la CNIL comme indiqu plus loin. Aucune dpense navait t engage mi-2012 ce sujet. La quatrime partie voquera brivement danciennes et vaines tentatives amricaines dintroduire ce type de support.
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COUR DES COMPTES
B - Avant 2010, recherche et exprimentations : 90 M

De 2005 2009, le GIP a consacr 87 M une premire phase, limite aux tudes et au dveloppement dexprimentations court terme, soit quelque 90 M en incluant les apports en nature voqus plus loin, pour son propre fonctionnement et en subventions.
Le succs du dossier pharmaceutique Linvestissement unitaire le plus lev de cette premire phase a bnfici au seul projet durable lanc cette poque, et qui relve dornavant du dploiement, avec 4 M verss par le GIP au conseil national de lordre des pharmaciens pour le dispositif de dossier pharmaceutique (DP), entre juillet 2007 et mars 2010 (inclus au compte 65 du tableau 3). Cet investissement impos par la tutelle demeurait, dbut 2012, le seul de tous les cots encourus par le GIP avoir un impact national : au printemps 2012, 20 millions de DP taient ouverts, dont 6,5 millions crs en 2011. Sur les 22 875 officines franaises, 21 580 taient raccordes. Il ny a pas dobjectif chiffr pour la suite de son dveloppement. Lannexe 8 rsume cette ralisation et labsence de synergie, ce stade, avec le DMP. Il a fallu plus de quatre ans aprs le premier versement pour que le cabinet du ministre demande au conseil national de lordre des pharmaciens (CNOP) et lASIP, lors dune runion en novembre 2011, un programme daction commun permettant dassurer linteroprabilit entre leurs deux applications. Cinq mois plus tard, la date de la premire runion du comit de suivi des travaux darticulation du DMP et du DP alors dcid, qui devait runir mensuellement la DSSIS, le CNOP et lASIP pendant la dure de ralisation du projet, tait encore en cours de dtermination. LASIP fait partie dun comit constitu par la direction gnrale de lorganisation des soins pour le suivi des accs au DP par des pharmacies internes dtablissements de sant avec lordre des pharmaciens. Ce dernier ne la en revanche pas associ son comit scientifique dvaluation du DP, comme voqu plus loin.
Certaines exprimentations nont pas abouti une relle mise en uvre de DMP, mme si elles ont eu comme dautres des vertus propdeutiques. Au fil des changements de stratgie, la quasi-totalit des DMP successivement tablis ont t dtruits et les investissements en matriels et en logiciels, largement passs par pertes et profits : il ny a pas eu de chiffrage du cot des matriels et logiciels remploys ltape suivante, pour la mise en place elle-mme du DMP (lexemple du cadre dinteroprabilit en fournit toutefois plus loin une illustration). Le DMP na pas t mis en place en tant que dispositif national et homogne, lors de cette priode dtudes, dexprimentation et de dveloppement.
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C - La mise en place en 2010-2011 : 60 M

Le total des dpenses de mise en place, en 2010-2011, a t de 60,2 M selon lestimation par destination de lASIP (dont 8 M consomms en ralit aprs 2011). Plusieurs phases sont distinguer. En premier lieu, 23 projets mergence 2010-2012 ont t subventionns au profit dquipes rgionales de matrise douvrage en tous secteurs (DMP, mais aussi tlmdecine, etc.): 3,12 M ont t mandats ce titre en 2010-2011. Le DMP est concern pour une part indtermine et variable selon les rgions. En deuxime lieu lanc en avril 2010 le programme dit Amorage avait pour objectif de favoriser la mutualisation des actions chez les industriels pour le dveloppement de solutions DMPcompatibles et crer les conditions de ladoption du DMP par les utilisateurs . Quatre groupements, en Alsace, Aquitaine, FrancheComt, Picardie) ont t financs pour un total de 5,4 M. Ils ont test le nouveau dispositif dans une vingtaine dtablissements et quelques centaines de cabinets mdicaux. Le programme a pris fin juridiquement en avril 2012. Ces groupements rgionaux ont ferm leurs dispositifs et rduit due proportion leurs cots de fonctionnement. Les quelques milliers de dossiers prcdemment crs sans tre interoprables ont comme ailleurs t dtruits, en dehors des documents archivs dans quelques cas pour tre un jour, si les patients y consentent, transfrs dans un DMP. Le DMP national a t lanc fin 2010. LASIP en a ralis, en recourant largement des prestataires, le socle technique : identifiant national de sant provisoire, cadre dinteroprabilit, DMP compatibilit ... Le nouveau systme a t ouvert en dcembre 2010 aux professionnels de sant, sans cration significative de DMP cette annel. Un march de services national permet dornavant lhbergement chez un seul prestataire, contrairement la dispersion antrieure en hbergeurs rgionaux, de jusqu 5 millions de DMP (sans que ce chiffre constitue un objectif pour une chance prcise), sur la base denviron un euro par DMP et par an. LASIP finance dans ce cadre dfinitif, partir de la fin 2011, la lumire de lexprience des rgions prcites, le programme Dploiement du DMP en rgion . La Cour avait mis en garde en 2008 contre la dispersion onreuse des exprimentations du DMP et contre leur morcellement incontrl, qui prsentait notamment le risque dincompatibilits dmobilisatrices. Une stratgie commune na t entreprise quen 2010 et concrtise en 2011, disposant dun site national
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COUR DES COMPTES
dhbergement des donnes mais mis en uvre dans un champ encore ponctuel, limit des expriences gographiquement circonscrites. Dune part, quatorze rgions ont t retenues pour deux ans de dploiement progressif par bassin de sant et par filire. Lobjectif est daccompagner ladoption synchrone du DMP par des communauts de professionnels interagissant entre eux au sein des territoires, de sorte favoriser le dveloppement des usages. Le parti a t pris de subventionner en rgle gnrale 80 % dune opration, soit un taux exceptionnellement lev. Fin 2011, 8 M avaient t verss, bien que les ralisations doivent principalement dmarrer en 2012, et 7,3 M devaient tre verss de manire chelonne dici la fin 2013. Dautre part, lASIP a entrepris de subventionner 33 tablissements de sant pour six mois, pour 100 000 chacun, soit tout ou partie du cot, qui peut atteindre selon lASIP 150 000 par tablissement. Fin 2011, 2,3 M avaient dj t mandats, bien que les ralisations doivent principalement intervenir en 2012, anne au cours de laquelle un solde de 0,99 M doit tre vers. Hors tablissements, le dispositif individuel daccs est intgr dans les logiciels des postes de travail des professionnels, charge pour les diteurs den financer ladaptation et den obtenir lhomologation (cf. infra), et pour les professionnels, den assurer linvestissement et la maintenance. Lobjectif est datteindre en 2013 un million de DMP sur 12 mois dans 16 rgions (dont une part importante dans les quatre rgions prcites de lamorage 2010-2011, vitrines du DMP). Il ny a pas dobjectif plus long terme. Mi-juin 2012, 158 000 DMP taient ouverts, au rythme quotidien dun millier de crations et de deux mille dpts de document. LASIP ayant ouvert en avril 2011 aux patients laccs par Internet, quelques milliers de connexions par ce moyen ont t depuis lors enregistres, sans quun audit confirme sil sagissait de tests ou dun usage vritable. Le tableau 9, dtaill par rgion, sera prsent plus loin. Enfin, lASIP a financ deux projets de Bureautique sant hospitalire en Aquitaine et en Picardie (5,7 M dont un solde de 1,3 M en 2012). Son objectif est de dvelopper pour des tablissements de sant faiblement quips des outils produisant automatiquement des documents de sant dans des formats informatiques partageables via le DMP, et de les transmettre par messagerie scurise aux autres acteurs de la prise en charge du patient. Une part de ces dpenses, qui figurent plus loin dans la rubrique divers , participe la mise en place du DMP.
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D - Les principales dpenses

Lessentiel des dpenses a consist en prestations de services et en frais de personnel. Lannexe 6 (tableau 17) prsente les facturations reues des 17 premiers fournisseurs de services informatiques ou juridiques par le GIP entre 2005 et 2011. La Cour nayant pas procd un nouveau contrle des comptes et de la gestion du GIP, ce tableau nappelle pas ce stade de commentaires, sauf noter que le plus important fournisseur avait galement t choisi par lordre des pharmaciens pour lhbergement initial du dossier pharmaceutique . Sagissant des frais de personnel, lASIP imputait directement au DMP 21,5 quivalents temps plein (ETP) au 1er janvier 2011, soit 22 % de la masse salariale et une estimation forfaitaire de 4,07 ETP rsultant de lapplication de ce dernier pourcentage aux 25 emplois des fonctions transversales, direction comprise. Tableau n 4 : volution des effectifs affects au DMP
volution Masse salariale volution Effectifs ETP DMP ETP DMP 2005 273 767 DMP Totaux13 2006 1 819 120 ns 12.5 Ns 2007 4 366 064 140 % 33.5 168 % 2008 4 813 565 10 % 56,2 68 % 2009 3 027 795 -37 % 41 -27 % 2010 2 440 326 -19 % 26,2 119 -36 % 2011 2 460 219 1 % 21,5 116 -3 % Source : GIP DMP (2006-2008 : effectifs ETP au 1er janvier, CDD inclus) et ASIP. La part DMP est estime par lASIP 70 % de la masse salariale totale en 2009 puis 22 % en 2010 et 2011).
LASIP apporte cette volution la baisse dabord une explication technique. La direction a externalis une partie de la charge de travail auprs dun prestataire disposant dun march de services ,
13
Aprs avoir atteint 132 agents en 2010, les effectifs ont t rduits fin 2011 114 personnes. Le plafond demploi 2011 de lASIP tait de 137 quivalents temps plein (ETP), contre 65 avant 2009 pour le GIP DMP. En 2012, le service de confiance et cryptographie reprsentait 35 % des effectifs physiques ; les services support et de secrtariat gnral, 23 % ; les rfrentiels, larchitecture et la scurit, 14 % ; les projets et la coordination des soins, 9 % ; la direction, 8 % ; les territoires et le dveloppement des usages, 7 %, et les tudes et conseil, 4 %.
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COUR DES COMPTES
avec une obligation de rsultat. Lavantage est que des emplois dinformaticiens chargs de la matrise duvre ont ainsi pu tre redploys ou supprims. Linconvnient est que cette stratgie, dont lASIP conserve certes la matrise douvrage, et le choix du prestataire ne sont pas aisment, ou conomiquement, rversibles. LASIP souligne aussi quune partie du dploiement incombe aux matrises douvrage rgionales, allgeant de mme la pression sur ses effectifs propres La stratgie dconomies dchelle qui a justifi le choix dun hbergeur national et unique nest, selon elle, pas transposable la conduite locale du changement, qui appelle un travail de proximit. Dautres causes se conjuguent vraisemblablement : 1. Les effectifs du GIP DMP taient sans doute surdimensionns, bien que natteignant pas le plafond de 65 ETP alors autoris. La vacance stratgique de 2007-2009 lors de la longue remise en cause du projet avait amen geler une partie des activits. Cela nest toutefois pas de nature expliquer lintgralit de la baisse qui sen est ensuivie. 2. La fusion CPS-DMP a entran des conomies dchelle. Elles ne sont toutefois pas documentes. 3. Une troisime cause - rfute par lASIP- serait que la cl de 22 % sous-estime la part incombant au DMP. Cette sousestimation est manifeste dans le cas de quelques cadres suprieurs, tels que le directeur du GIP. Lenqute na pas cherch lvaluer parce que lenjeu est sur ce point relativement modeste. Affiner ce ratio de 22 % conduirait en effet peut-tre laugmenter, mais avec une incidence minime sur le cot global du DMP. La tutelle devrait surtout sassurer de l'adquation de cette allocation de ressources humaines aux objectifs du DMP, qui demeurent ambitieux. Il est en tout tat de cause dommageable que le changement de primtre du GIP nait pas t accompagn de la mise en place dun outil appropri de comptabilit analytique. Un tel outil est certes toujours complexe mais la culture informatique des quipes de lASIP devrait en faciliter lusage. * Sous les rserves prcites, il est donc tabli que de 2005 2011 les dpenses du seul GIP DMP puis ASIP consacres au dossier mdical personnel stricto sensu ont t de lordre de 150 M.
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III - Les dpenses lies des projets nationaux concomitants

Une estimation complte du cot du DMP suppose dinclure aussi des oprations ralises en dehors du GIP, et ayant donn lieu des financements nationaux prsents ci-aprs.
A - La faible implication de lassurance maladie

En dehors du FIQCS, quordonnance en fait largement ltat, et de lestimation -large- dun salari temps plein sur le sujet, la CNAMTS na pas identifi dautres dpenses significatives effectues par elle au titre du DMP, ce qui traduit sa faible implication. Elle a certes un sige au conseil dadministration du GIP et est prsente dans des groupes de travail, mais elle ne se mobilise pas au-del. Les quelques caisses primaires interroges par la Cour nont eu aucune information sur les exprimentations puis sur la mise en place du DMP dans leur ressort. Demeurent en particulier lcart du processus de mise en place les quelque mille dlgus de lassurance maladie, alors quils se dplacent pour conseiller les professionnels de sant en vue de soigner mieux en dpensant mieux . Or, le mme objectif a amen le lgislateur inscrire le DMP dans la loi et la CNAMTS reconnat que ces dlgus pourraient faciliter le dploiement du DMP. Ltat partage la responsabilit de cette faible implication : il na pas inscrit le rle du DMP dans les conventions dobjectifs et de gestion signes avec la CNAMTS, la dernire en 2011 pour 2010-2013. Cette convention assigne pourtant une priorit aux tlservices et aux bases de donnes concernant les assurs et les professionnels, avec un indicateur de ralisation ad hoc, et elle prvoit un document annuel par mdecin le volet mdical de synthse qui trouvera sa place dans le DMP14.
Cela a amen des professionnels demander presque immdiatement l'intgration dans le DMP du volet mdical de synthse prvu dans la convention et que les mdecins devront rdiger pour chaque patient partir de la fin de l'anne 2012. l'heure actuelle, le DMP commence par un volet hospitalier, puis se greffent ensuite des informations renseignes par le mdecin traitant. Il faut faire le contraire notait ainsi le prsident de la CSMF en mars 2012.
14
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COUR DES COMPTES
Il est vrai que la convention ne mentionne pas non plus le dispositif dhistorique des remboursements de la CNAMTS, voqu plus loin15.
B - Lapport de lagence nationale dappui la performance (ANAP)

A la demande du ministre, le groupement pour la modernisation du systme d'information hospitalier (GMSIH) et la mission nationale dappui l'investissement hospitalier (MAINH) depuis lors intgrs dans lagence nationale dappui la performance des tablissements (ANAP), ont effectu de multiples travaux entre 2004 et 2009, financs par lassurance maladie. Ils ont pris en charge 1,4 M de travaux par appel aux ressources humaines internes et 1,2 M sous forme de marchs de prestations techniques. La MAINH a consacr 9 M (2,4 M par an), doctobre 2005 juin 2009, rmunrer le rseau de 18 chargs de missions pour les systmes d'informations (CMSI) en poste dans les agences rgionales de lhospitalisation (ARH), et dont certains sont encore en fonction dans les agences rgionales de sant (ARS). Ces chargs de mission auraient consacr entre le dixime et la moiti de leur temps, selon les sources, au DMP et aux dossiers individuels partags hospitaliers. Au total, sous ces diffrentes formes, la contribution de lANAP et des institutions qui lont prcde au projet de DMP serait ainsi de lordre de 3,5 M.
C - La contribution du GIE SESAM-VITALE

Le GIE a apport en 2010 et en 2011 une contribution quil estime 1,1 emploi temps plein (ETP), soit prs de 1 M, financs par les membres du GIP, principalement par la CNAMTS. LASIP a soulign quune dpense plus forte ne serait dailleurs pas inutile ds lors
15
Cf. infra et Cour des comptes, 2008, op. cit., pages 234 sqq. Les industriels, entre autres, sinquitent du risque de doublons : les projets concurrents que constituent, dune part le DMP prvu par la loi du 13 aot 2004, dautre part le volet informatique du P4P de lassurance maladie brouillent les messages et posent crment dans lindiffrence politique, la question de labsence de cohrence (citation du prsident de lassociation fdrant Les entreprises des systmes dinformation sanitaires et sociaux -LESISS-, rapport dactivit 2011 de lASIP, page 21).
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quelle traduirait une implication plus forte du GIE SV et de sa matrise douvrage dans les travaux de convergence ncessaires .
D - Des financements de la Caisse des dpts et consignations

A la suite dune demande du ministre de la sant en 2006, la Caisse des dpts et consignations a labor un projet de portail unique daccs au DMP, Aprs que le GIP eut pay 1,48 M en 2007, un accord transactionnel, dont la Cour avait recommand la conclusion, a amen le GIP lui rembourser tardivement, en 2010, 2,5 M en change de la documentation technique et de droits y affrents. Le portail ainsi ralis na pas t utilis. Au cas o le GIP ladopterait dici 2015, il devrait adresser la caisse un dernier versement de 3,5 M TVA comprise, en contrepartie des codes et des droits lis. La Caisse des dpts avait chiffr 7,3 M hors TVA les dpenses engages par elle. Sa contribution en nature sur ses ressources propres est donc pour linstant dau moins 3,5 M.
E - Un investissement de ltat : le dossier communicant cancer

La responsabilit technique du dossier communicant de cancrologie (DCC) a t transfre lASIP en 2010, en prvision de son intgration au DMP. Le principe en a t prvu dans le code de la sant publique ds 2004 et confirm dans les deux rcents plans cancer , ainsi que par la loi Hpital, patients, sant, territoires de juillet 2009 (article L.1111du code de la sant publique), afin damliorer la continuit et la qualit des soins. Depuis 2011, le GIP inclut ses dpenses relatives au dossier communicant de cancrologie, jusqualors inexistantes, dans ses charges. Il a publi un cadre national DCC/DMP , labor avec lInstitut national du cancer (INCa), en octobre 2011, et a subventionn dans 7 rgions la prparation de lintgration aprs 2012 des dossiers communicants de cancrologie au sein du DMP : Alsace, Aquitaine, Lorraine, Midi-Pyrnes, Pays de la Loire, Picardie et Rhne-Alpes. Le cot total est de 2,8 M, dont dbut 2012 le dixime restait verser. Le cot total de cette premire phase pourrait dpasser les 8 M indiqus ci-aprs dans le tableau 6 (ligne 5), en 2012: 1,7 M reste en effet verser, en fonction de leurs rapports financiers et scientifiques venir, aux organismes dont les financements sont indiqus ci-dessus en caractres maigres dans la dernire colonne, total net .
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COUR DES COMPTES
Un dossier communicant de cancrologie oprationnel depuis 2006, mais en rseaux disperss A la diffrence du DMP, les systmes de DCC ont t vite oprationnels. Les 24 rseaux indpendants (cf. tableau 5 ci-aprs) assurent la mise en commun des documents ncessaires aux runions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les fiches de programme de soins qui en rsultent ont dtermin la prise en charge de centaines de milliers de patients depuis 2006. LINCa estime que plus de 700 000 fiches de RCP ont t conserves de 2006 fin 2011 pour tre intgres au DMP, moiti environ dans les tablissements et moiti en dehors deux, tout en soulignant que ces statistiques demeurent perfectibles. En 2010, la progression annuelle a t de 29,9 % dans un chantillon de 15 rseaux. Le nombre de RCP est lun des indicateurs pour lamlioration de la qualit et de la scurit des soins recueillis par la Haute autorit de sant (HAS) depuis 2010. La diversification de leurs documents reflte le potentiel du DMP : ainsi, un rseau alsacien (602 DCC ouverts en 2011, dont 273 utiliss plusieurs reprises) y ajoute les comptes-rendus danatomocytopathologie, saisis dans un format qua structur lASIP, ainsi que le programme personnalis de soins et prvoit une fiche oncogntique. En Midi-Pyrnes, y a t ajout en 2011 le suivi rgional des analyses de biologie molculaire. Les rseaux communiquent peu entre eux. Le Haut comit de la sant publique a donc soulign en 2012 que lintgration du DCC au DMP prsente lavantage de faire bnficier ce dispositif dun cadre national, notamment en termes dinteroprabilit. Toutefois, ceci le rend tributaire des avances du dploiement du dossier mdical personnel et complexifie son dispositif, ce qui a eu pour effet de gnrer un retard dans le dploiement du DCC16. LINCa souligne que le DCC reste en effet consolider, tant en termes de taux dinformatisation des runions de concertation pluridisciplinaire que dinteroprabilit des systmes dvelopps par les rgions.
16
Haut Conseil de la sant publique, valuation miparcours du plan cancer 20092013, Paris, La documentation franaise, 2012, page 16.
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Tableau n 5 : Financement du DCC par lINCa, 2006-2011

2008 et 2009 52 000 32 000 37 500 142 500 2010 et 2011 810 000 175 000 Titres de recette mis 17 983 Total net provisoire 810 000 417 017 160 000 145 000 250 000 406 500 152 000 0 111 872 304 000 240 755 312 500 278 000 262 000 150 000 320 347 315 000 51 197 475 293 125 000 706 500 685 643 435 000 400 000 560 000 8 073 624
Organisme / Asip Sant Carol (Alsace) Chru Tours Clcc Bordeaux Bergoni Gcs Emosist Franche-Comt Gcs Rca Aquitaine Gie T.O.I. Ocan Indien OncAuvergne Onco Bourgogne Onco Nord Pas de Calais Onco Normand Onco Pays de La Loire Onco Poitou-Charentes OncoBretagne OncoCentre Oncocha Champagne-Ard. Oncolie Franche-Comt OncoLimousin OncoLorraine Oncolr Languedoc-Rouss. Oncomip Midi Pyrnes OncoPaca-Corse OncoPicardie Oncora Rhne-Alpes Oncorif Ile de France Total provisoire
2006
2007
156 000 96 000 108 750 175 000 114 000 93 000
52 000 32 000 36 250 37 500 38 000 31 000 108 000 190 000 90 000 42 500 153 000 52 400 243 000
264 000 124 000
3 872 114 000 59 245 142 500 125 000 52 400 150 000 124 008 315 000 40 000 60 000 125 000 27 000 26 000 210 000 1 064 772 2 844 508 435 756 180 000 526 500 34 357 175 000 46 661 148 803 4 707
210 000 127 500 157 200
120 000 180 000 126 000
40 000 60 000 27 000 720 000 234 000 120 000 350 000 2 656 650
280 000 1 943 450
Source : INCa. Colonne 2010 & 2011 : en italiques, subventions affectes en partie dautres activits. Colonne titres : cumul des titres mis au 31 dcembre 2011 par lINCa pour reversement de soldes inutiliss. Colonne total : les chiffres en gras sont dfinitifs.
LASIP considre pour sa part que les dpenses consenties antrieurement la fusion des dossiers communicants avec le DMP pour de tels rseaux ne devraient pas tre imputes au DMP et que leur montant serait plutt considrer comme chiffrant lconomie qui sera
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COUR DES COMPTES
obtenue une fois leurs oprations transfres sur ce dernier. Leur nature nest toutefois gure diffrente de celles des oprations cibles plus directement sur la prparation du DMP et antrieures la mise en place actuelle. * Au total, en sus des 150M provenant du GIP DMP puis ASIP, les autres ressources mobilises directement par les oprateurs nationaux pour le dveloppement et la mise en place du DMP, au sens large, se sont leves 17 M, soit au total un minimum de 167 M entre 2005 et 2011, dont 154,5 M de lassurance maladie. Tableau n 6 : Financements nationaux du DMP, 2005-2011
1. FAQVS puis FIQCS : recherche et exprimentations (90 M) puis mise en place (60 M) 2. ANAP (ex-GMSIH et MAINH, financement assurance maladie) 3. GIE SESAM VITALE (idem) 4. Caisse des dpts 5. INCa (crdits dtat) 6. Apports en nature (Etat) Sous-total arrondi
Source : ANAP, ASIP, CNAMTS, INCa. Millions .
150 3,5 1 3,5 8 1,3 167
IV - Les projets rgionaux

La Cour a cherch procder une estimation des ressources affectes, en sus de celles du GIP et des contributions dautres institutions caractre national, lexprimentation puis la mise en uvre, dune part, du DMP et de dispositifs similaires linitiative des ARH puis des ARS ou en liaison avec elles et, dautre part, la convergence vers le DMP de dossiers de patients hospitaliers.
A - Les initiatives rgionales

A la demande de la Cour, le ministre a obtenu en 2012 des ARS les montants (par anne, origine des financements et nature des dpenses) des oprations identifies par elles comme se rattachant au DMP. Cette enqute navait jamais t effectue.
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1 - 44 M de ressources complmentaires mobilises au niveau rgional

Les ressources dconcentres ou locales se seraient leves 74 M, mais celles-ci incluent 33 M dj pris en compte dans les financements nationaux prcits : aprs corrections par la Cour, seuls 44 M (ligne 12) doivent tre ajouts au tableau prcdent ; Tableau n 7 : Financements en rgion, DMP, 2005-2011, M
7. Assurance maladie 8. Conseils rgionaux 9. Fonds europen de dveloppement rgional (FEDER) 10. Ressources diverses 11. Ressources autres non identifies par les ARS (ajustement effectu par la Cour) 12. Total des financements dconcentrs et locaux, selon les ARS, hors GIP et hors INCa 13. Pour mmoire : GIP, selon ARS 14. Pour mmoire : INCa (DCC), selon les ARS Total 27 3 3 8 3 44 26 4 74
Source : Cour des comptes daprs DSSIS et ARS. Ligne 10 : tablissements, unions de professionnels de sant, fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP, financ par lassurance maladie), etc.
Quelque 27 M de financements issus de lassurance maladie ont t apports hors apports du GIP par les ARH puis les ARS (ligne 7), parfois avant la cration du GIP DMP. Ils proviennent du FAQSV puis du FIQCS (10M), de la dotation rgionale au dveloppement des rseaux (DRDR, 4,5 M) et dautres dotations de lassurance maladie aux tablissements (MIGAC, etc.). Une partie des ressources diverses (ligne 10) a les mmes origines. Parmi les subventions provenant de conseils rgionaux, celle de la rgion Rhne-Alpes reprsente 70 % de la ligne 8 ci-dessus, aux cts de contributions des rgions Auvergne, Lorraine, Midi-Pyrnes et Pays de Loire. Le FEDER (ligne 9) a bnfici lAuvergne, la BasseNormandie, Picardie et, pour prs de la moiti, la Martinique. La ligne 11 est un ajustement effectu par la Cour pour tenir compte des dpenses retraces par les ARS, suprieures de 3 M aux ressources recenses. Pour mmoire et afin dviter tout double compte, les lignes 13 et 14 mentionnent des ressources incluses dans les donnes voques plus haut (le total des versements de lINCa est par ailleurs sous-estim de
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COUR DES COMPTES
quelques millions deuros par les ARS, mais il est inclus supra dans les donnes nationales). Des ressources de lordre de 3,1 M en moyenne par rgion concerne ont ainsi t affectes aux DMP et DCC, y compris les passerelles avec les tablissements voques plus loin. Des soldes encore inutiliss demeuraient fin 2011 dans les comptes des organismes destinataires, sans tre recenss. Les sondages effectus par la Cour dans cinq rgions incitent prendre en considration avec prudence les chiffres ainsi recueillis. Larchivage de dossiers et les mouvements de personnel lors de la cration des ARS ont quelque peu altr la mmoire collective. De surcrot, les ressources, dorigines multiples, ont t rparties entre de nombreux projets dingale importance. On ne peut de ce fait carter deux risques : dune part, celui dune sous-estimation des ressources collectes comme des cots, faute de traabilit, dautre part, celui dune surestimation de leur affectation au DMP, certaines ayant pu tre utilises pour dautres oprations de tlsant. Nanmoins, lenqute ainsi effectue donne un ordre de grandeur plausible. Sagissant de lusage de ces financements, les quipes rgionales, souvent allies dans un groupement de coopration sanitaire, ont spcifi leurs propres solutions et fait dvelopper leur propre application relevant du concept de DMP, avant quun rfrentiel national ait t labor. Ces dveloppements, rarement partags entre plusieurs quipes, ont t encourags par le GIP jusquen 2008, malgr labsence de perspective de prennit et de maintenance. La mobilisation additionnelle dautres ressources, principalement de lassurance maladie, linitiative des ARH puis des ARS, a accentu cette dmultiplication des cots et des solutions - gnralement incompatibles entre elles - contre laquelle la Cour avait mis en garde. Aprs les rapports tablis en 2007-2008, le ministre et le GIP ont finalement estim que de tels projets rgionaux ntaient pas viables. Les allocations rgionales de ressources se sont nanmoins poursuivies jusquen 2011, voire au-del, pour viter la dissolution des quipes et faire voluer leurs dispositifs vers le DMP national qui se mettait en place. Quant aux rsultats ainsi obtenus, des communiqus de presse et des nombres invrifiables dutilisateurs ont parfois tenu lieu dvaluation, en dehors des programmes matriss par le GIP. Le seul indicateur national et fiable est cependant le nombre de DMP actuellement ouverts et aliments.
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2 - Une grande dispersion initiale des initiatives rgionales

Le tableau 8 ci-aprs, galement indit, rsume les dpenses recenses par les ARS. Il reflte la dispersion initiale des initiatives priphriques au dispositif national port par lEtat. Comme indiqu plus haut, lexhaustivit et la prcision de ces donnes sont sujettes caution, mais elles apportent une image au moins approche de la rpartition des dpenses, toutes ressources confondues - hors tlservices de la CNAMTS, tlmdecine et dossiers de patients hospitaliers. Le tableau 9 infra permet de rapprocher par rgion les dpenses avec le nombre de DMP crs et aliments au 28 mai 2012. Une assez forte corrlation apparat entre dpenses et nombre de DMP actuellement ouverts. Ainsi, lAlsace, lAquitaine, la Franche-Comt, Midi-Pyrnes et la Picardie, qui ont bnfici de la majorit des financements du dploiement en 2010-2011, ont concentr 36 % des dpenses : elles reprsentent 69 % des DMP ouverts comme des DMP aliments. De bons rsultats ou un dmarrage du dploiement sur des bases crdibles en 2012 sont constats dans certaines rgions. Cela rsulte de la motivation des groupements de coopration sanitaire qui sy sont spontanment dvelopps et de la part que des tablissements publics de sant y ont prise. De fait, les positionnements rgionaux sont trs contrasts.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 8 : Dpenses en rgion, 2005-2011
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Tableau n 9 : DMP crs et aliments, juin 2012

DMP au 19 juin 2012 Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Corse Franche-Comt Guadeloupe Guyane Haute-Normandie le-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Martinique Midi-Pyrnes Nord-Pas-de-Calais Pays-de-la-Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Cte dAzur Runion Rhne-Alpes Total au 19 juin 2012 Crs 24 938 21 873 95 106 5 006 1 758 6 285 7 928 2 14 103 554 3 1 137 1 498 3 800 3 688 1 665 400 3 766 6 029 8 746 29 230 757 3 268 16 11 212 157 863 Aliments 17 Alimen,/crs 10 807 7 857 46 77 3 587 774 2 967 2 926 3 4 503 379 1 182 806 2 380 751 420 245 1 568 959 1 512 16 234 405 1 163 13 7 931 68 366 43 % 36 % 48 % 73 % 72 % 44 % 47 % 37 % 150 % 32 % 68 % 33 % 16 % 54 % 63 % 20 % 25 % 61 % 42 % 16 % 17 % 56 % 54 % 36 % 81 % 71 % 43 %
Source : ASIP ; total : y compris quelques DMP dont la rgion nest pas connue.
17
Dont 61% de DMP crs par 127 tablissements de sant, situs principalement en Picardie (24), Franche-Comt (16), Aquitaine (10) et Midi-Pyrnes (10).
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COUR DES COMPTES
A t ainsi mis en uvre en Rhne-Alpes dans le cadre des exprimentations rgionales initiales un dispositif de dossier patient partag et rparti (DPPR). Entre 2001 et 2011, plus de 9,4 M (dont un quart avant la cration du GIP DMP) y ont t affects. Ce dossier patient a le mrite dtre oprationnel, mais son architecture et ses usages restent largement en dehors du cadre dinteroprabilit national entrin par le ministre en juin 2009 et stabilis partir de novembre 2010. Le tiers du financement a t apport par le GIP, qui y a mis un terme en 2011, un cinquime la t par le conseil rgional, et prs de la moiti par lARH puis lARS sur divers fonds provenant de lassurance maladie. Labsence de cahier des charges national au stade de lexprimentation a permis un dveloppement largement autonome, dans un contexte conflictuel que le ministre a laiss se poursuivre. Malgr laffirmation dune perspective de fusion avec le DMP quand celui-ci monterait en charge et bien que 37 passerelles compatibles DMP aient t finances et mises en service, la premire en avril 2011, ces dernires navaient encore conduit aucune cration de DMP un an plus tard. Le dispositif donnait dbut 2012 accs moins de deux documents pour chacun des 17 302 patients dots dun dossier rgional ( titre dexemple, 1 262 professionnels de sant sy sont raccords en janvier 2012), hors dossier communicant en cancrologie. Quelque 7 millions de documents taient certes archivs dans les tablissements raccords (donnes vitales, comptes rendus de consultation, dimagerie, etc.) mais ils taient inaccessibles en labsence daccord des intresss pour une consultation rgionale ou un transfert dans un DMP. Des fonds de lassurance maladie ont t ainsi utiliss, depuis 2009, des fins locales en dehors du cadre rsultant des dispositifs lgislatives rgissant le DMP, et du programme de dploiement du DMP lanc en 2011, sauf pour un site limit et gr directement de Paris. Au printemps 2012, la suite de ce constat et aprs lchec dune tentative de synthse avec lASIP, la DSISS et lARS ont ritr leur volont de faire converger le dispositif vers le DMP, mais sans encore ce stade aucun progrs en ce sens. En Martinique ont t dpenss plus de 4,3 M sans ouvrir un seul DMP, mais commence lexprimentation dun dossier patient partag rgional Martinique (DPPR) autoris par la CNIL en 2011 et annonc comme conforme aux exigences du DMP (ce dont le ministre devrait sassurer sans tarder), avec un service dannuaires encore incomplet (tablissements, professionnels, patients), une messagerie scurise - et un budget prvisionnel de 3 M en 2012.
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En le-de-France na encore t cr aucun DMP. Or, dans la perspective dune alimentation du DMP par messagerie, le GIP et des tablissements de sant (donc principalement lassurance maladie) ont consacr au moins 7,3 M des expriences de messageries scurises, avec annuaires rgionaux de leurs utilisateurs et plateformes dinteroprabilit . Lassociation rgionale pour le dploiement des outils communicants (ARDOC) et lassociation pour la gnralisation du DMP (AG-DMP) en ont eu la charge partir de 2007, la premire auprs des tablissements de sant, la seconde auprs des mdecins libraux. Le GIP a vers 2,2M lARDOC, qui avaient t quasi-intgralement consomms dbut 2012, et lUnion rgionale des mdecins libraux a de son ct apport 2,1 M (lARDOC estime en sus un million deuros le temps non rmunr consacr par 2 000 mdecins la formation et la conduite du changement y affrents). Le GIP a aussi vers lAG-DMP Ile-de-France 1,7 M, consomms 80 % dbut 2012, pendant que les 44 tablissements de sant dots de cette messagerie y consacraient un temps de travail estim par cette association 5,2 M. Le GIP a toutefois renonc en 2008 exprimenter le DMP en Ile de France, tout en finanant jusquen 2010 ces deux projets qui en dpendaient. Les 1,8 M, dont 95 000 provenant du GIP, identifis dans dautres rgions comme ayant financ des annuaires rgionaux de professionnels ont connu le mme sort. Dans lattente de larrive tardive du rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) - en 2011 - ces annuaires taient considrs indispensables la mise en uvre de platesformes rgionales de services dans lesquelles des ARH staient engages. Leur sort sera similaire celui des exprimentations du DMP : un nouveau service de messagerie interoprable a fait lobjet dun appel doffres de lASIP fin 2011, et conduira vraisemblablement devoir remplacer les logiciels standards alors adopts. Labsence de stratgie cohrente a l aussi entran une dpense dune trs phmre utilit.
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COUR DES COMPTES
Inversement, lexprience en Midi-Pyrnes est typique de celle des rgions motives et les mieux finances, qui annoncent le prochain dveloppement du nombre de DMP. Le groupement de coopration sanitaire Tlsant Midi-Pyrnes rassemble autour du DMP 10 tablissements de sant publics et 11 tablissements privs, 5 rseaux ou fdration de rseaux (cancer, diabte, prinatalit), lunion rgionale des mdecins libraux et le collectif interassociatif sur la sant qui reprsente les patients. En 2006, 6 tablissements et quelques mdecins avaient ouvert 599 dossiers mdicaux rgionaux, exprience phmre mais qualifie de fortement structurante par ses acteurs. Le groupement de coopration sanitaire, par ailleurs actif dans des secteurs tels que la tlmdecine, accompagne depuis 2010 la mise en place du DMP par une assistance technique solidement structure. Il en va de mme dans les rgions aides par lASIP au titre du programme damorage : Alsace, Aquitaine, Franche-Comt, Picardie.
Un flchissement des dpenses en 2011 Une analyse transversale des dpenses ainsi engages rgionalement, que retrace le tableau 10 ci-aprs fait apparatre plus globalement que leur croissance a t continue jusquen 2010. Un flchissement sensible est paradoxalement intervenu en 2011, anne de la mise en place effective du DMP national. Ce flchissement devrait retenir lattention sil se poursuivait en 2012 comme lanticipe lASIP. La ralisation des multiples exprimentations de DMP rgionaux ( DMR ) puis la mise en place du DMP partir de 2010 reprsentent logiquement la part la plus importante de la dpense (la ligne DMP comporte dultimes dpenses de liquidation de la priode antrieure). La messagerie scurise vient aprs les DMP en montant au tableau 10: techniquement, elle ne relve pas du DMP stricto sensu, mais le GIP la souvent prsente comme un complment indispensable. Stratgiquement, le GIP a subventionn ces oprations pour soutenir des quipes destines mettre ensuite en uvre le DMP, dont elles relvent de ce fait, et cela malgr le caractre phmre des solutions mises en uvre qui ne sont pas conformes des normes retenues peu aprs (cf. supra). Les passerelles et connecteurs recouvrent les logiciels permettant le partage du DMP entre mdecine de ville et hpital : un audit technique serait ncessaire pour dterminer la part qui en aura t rcupre. Il en va de mme pour les serveurs didentit de patients, qui ne sont plus utiles dans le dispositif national actuel et les dispositifs dannuaires rgionaux des professionnels de sant.
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Tableau n 10 : Dpenses rgionales par anne et par secteur

Milliers DMP rgionaux DMP national Messagerie scurise DCC Passerelles, connect. Accomp. du chang. Serveur d'identit Hbergeurs donnes Annuaires des PS Divers Total 2005 1 006 2006 935 21 1 340 289 150 5 962 110 21 1 229 4 103 2007 4 861 35 568 27 164 1 583 150 294 2 210 2008 5 478 2 460 909 510 317 291 226 227 2 332 2009 5 496 2 027 741 420 341 508 1 088 242 2 401 2010 5 569 2 109 1 992 829 1 622 1 017 477 398 377 3 889 2011 2 522 3 922 767 858 444 635 285 293 662 2 917 Total 25 867 6 031 7 306 5 566 4 389 2 874 2 292 2 265 1 825 15 016 74 023
318 1 077 250 564 0 0 624 3 839
8 470 12 753 13 266 18 282 13 310
Source : Cour des comptes, daprs DSSIS et ARS. Le lger cart avec le tableau 8 provient darrondis.
Laccompagnement du changement, investissement largement immatriel (personnels, formations, information), a prpar les quipes en vue de la mise en place du DMP national sans pour autant que les personnels concerns soient toujours encore en fonctions pour ce faire. Les dpenses dhbergement ont t utiles hauteur de lutilisation des donnes concernes, et devraient dsormais tre uniquement celles payes par lASIP lunique prestataire national. La rubrique divers , enfin, englobe quantit dinitiatives en tous genres, appuyes par les ARH puis les ARS, frquemment pilotes par les mmes quipes que le GIP subventionnait pour les exprimentations du DMP. Leur lien avec ce dernier est parfois distant. Il sagit principalement de rseaux rgionaux, notamment pour la prise en charge du diabte, de soins palliatifs, daccompagnement du DMP auprs de la mdecine librale, ainsi que daides la bureautique de sant. Aucun inventaire mthodique et raisonn nen a t ralis, et leur degr de convergence ultime vers le DMP national nest pas quantifi.
B - La convergence vers le DMP de dossiers de patients hospitaliers

Aux 44 M de ressources mobilises rgionalement en complment des financements nationaux, se sont ajoutes des ressources hospitalires affectes aux passerelles ou connecteurs , qui sont des logiciels permettant le partage du DMP entre mdecine de ville et hpital. Le DMP est en effet aussi mis en place, depuis 2011, dans un nombre
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COUR DES COMPTES
croissant dtablissements de sant, de manire complmentaire aux systmes informatiss de dossiers de patient. De ce fait, malgr laccent mis sur la mdecine de ville, 59 % des DMP crs au 28 mai 2012 lont t par 119 tablissements de sant, ainsi rpartis : 51 % de centres hospitaliers, 15 % de cliniques prives, 9 % de centres hospitaliers universitaires, 8 % dtablissements de soins de suite et radaptation, 7 % dtablissements de sant mentale (7 publics, 1 priv), 3 % dhospitalisation domicile, 2 % de centre de lutte contre le cancer, 3 % dautres
Ces tablissements sont disperss sur lensemble du territoire mtropolitain, 56 (47 %) tant dans les quatre rgions participant au dploiement soutenu par lASIP. Les documents contenus dans le DMP en proviennent majoritairement : comptes-rendus de consultation (35 %), comptes-rendus de sjour ou lettres de sortie (15 %), comptes-rendus dexamens et dactes (31 %). La direction gnrale de loffre de soins a partiellement financ le dveloppement de dossiers patient dans les systmes dinformation hospitaliers (SIH) ds les plans Hpital 2007, antrieur au DMP, et Hpital 2012. Elle a ensuite labor partir de 2010 le plan Hpital numrique dont la ralisation schelonnera de 2012 2017. Le dossier patient hospitalier informatis en version interoprable (DPII) est dans ce cadre prvu comme tant au minimum compatible avec le DMP. Ses caractristiques sont rsumes dans lencadr ci-aprs. Le calendrier de la convergence entre le DMP et ces systmes a gliss. La circulaire DHOS/E3 n 2006-281 du 28 juin 2006 relative la mise en uvre du DMP avait prescrit que, avec laide financire du GIP DMP et du plan Hpital 2007, la gnralisation de la transmission des comptes rendus dhospitalisation vers le DMP devra tre assure compter du mois de juin 2007 pour les CHU et du mois de dcembre 2007 pour les autres tablissements . Cet objectif a t report de prs dune dcennie : lensemble des tablissements hospitaliers nachvera probablement cette informatisation quaux alentours de 2017. Nanmoins, ds 2006-2007, ladministration centrale a prescrit aux ARH de subventionner les investissements hospitaliers lis la gnralisation du DMP (prparation organisationnelle, assistance matrise douvrage, conduite du changement, acquisition dapplications informatiques...).
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Le dossier de patient hospitalier informatis et interoprable Ce dossier est aliment par les quipes hospitalires, coupl avec les rsums dhospitalisation, les prescriptions en temps rel, les rsultats dexamens, les images ou un lien pour y accder, les comptes-rendus (opratoires, anatomo-pathologique etc.). A un stade plus avanc, il est complt par un dispositif de communication scurise vers lextrieur ainsi quune exploitation statistique sur les pratiques mdicales, selon des donnes structures et une terminologie standardise, en vue notamment dune gestion de la performance des soins (produire des indicateurs de veille et de prvention sanitaire). Des logiciels dits connecteurs ou passerelles homologus DMP permettent un accs sans limite gographique pour les patients, les tablissements et les professionnels de sant. Reste standardiser la solution permettant ces derniers daccder au dossier en labsence du patient dans les mmes conditions que pour les dossiers traditionnels. La DGOS estime quentre 10 % et 50 % des lits de mdecine, chirurgie et obsttrique dun tablissement (15 20 % en psychiatrie) disposent dun tel dossier patient, un dixime seulement tant compatible avec le DMP. Son objectif est qu terme 30 % puis la totalit des communications vers lextrieur soient effectues par DMP ou messagerie scurise. Des indicateurs suivent la progression du nombre de dossiers compatibles avec le DMP, de comptes-rendus saisis, etc. Un groupe de travail a t constitu en 2011 (DSSIS, DGOS, ANAP, ASIP, HAS) pour mettre en place en 2012 un dispositif de rfrencement et dhomologation. En 2010, le comit de pilotage en ce domaine constatait que le dossier patient en tait encore un faible niveau de maturit fonctionnelle et architecturale : checs (cf. lexemple de Marseille, infra), dossiers mdicaux informatiss communs incomplets, ingalement interoprables , situations frquentes de recopies, de recoupements manuels dinformation et de validations, sans mthode commune de mesure des cots et des bnfices en dpit de dpassements quasi-systmatiques des cots et des dlais pour les projets contenu mdical. Linteroprabilit du DMP avec les gnrations successives de systmes hospitaliers, dveloppes en labsence dune norme nationale, ne sera donc que progressivement tendue. Le ministre a inscrit le dossier du patient informatis et interoprable en priorit nationale du plan Hpital numrique 2012-2016, dans le socle minimal de tout systme dinformation hospitalier, avec de multiples indicateurs de performance qui en conditionneront les subventions (compatibilit avec le DMP, avec homologation par lASIP ou passerelle, rgles daccs et dusage, exigence dadresser le compte rendu dhospitalisation 98 % des patients disposant dun DMP lors de leur admission, etc.). Des difficults techniques, notamment de formatage standardis des donnes, restent rsoudre.
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Le principe dune compatibilit sest sans doute impos aux tablissements parfois plus par respect de la stratgie du ministre que par conviction, mais des passerelles entre les DMP et les dossiers patients informatiss (DPI) contenant ces comptes-rendus ont commenc tre oprationnelles - quatre ans aprs la circulaire prcite. Par ailleurs, le GIP ajoute aux financements issus des plans Hpital 2012 et Hpital numrique des subventions aux tablissements prcurseurs en matire dinteroprabilit de dossiers personnels. Le cot par tablissement varie de quelques dizaines quelques centaines de milliers deuros selon les systmes dinformation hospitaliers en place, soit au total plusieurs dizaines de millions deuros. Lannexe 7 montre la rpartition gographique des seuls tablissements que lASIP subventionne ainsi en 2012. Nul ne tient linventaire de lensemble de ces dpenses dinteroprabilit avec le DMP, tant prcis que lensemble de linformatisation de la production hospitalire de soins repose sur des dossiers individuels de patients sans connexion ce stade au DMP. ______________________ CONCLUSION _____________________ Au total le financement mis en uvre pour le DMP, au sens large, a t ainsi de lordre de : 167 M en financements nationaux ; 44 M en financements complmentaires mobiliss au niveau rgional, et sans doute davantage ; un montant indtermin en ressources imputes dans les comptes des tablissements de sant, et affectes moiti en achats moiti en frais de personnel, pour assurer la convergence entre dossiers de patients hospitaliers et DMP ; un montant galement indtermin en cots pour les professionnels de sant libraux, dadaptation au DMP de leurs logiciels, voire de leurs matriels ; lASIP estime ce cot une dizaine deuros par mois en moyenne, sans calcul dtaill. Lvaluation minimale fin 2011 des cots totaux lis au DMP, hors dispositifs hospitaliers pour la partie non subventionne par lASIP, est donc de lordre de 210 M. Une approche en comptabilit analytique de lensemble des dpenses prcites aboutirait un chiffre plus lev, sans quune fourchette puisse valablement tre estime.
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Labsence de suivi financier prcis et limpossibilit consolider le montant des fonds publics considrables consacrs, sous de multiples formes et par un grand nombre dacteurs, au DMP nest pas seulement trs gravement prjudiciable lapprciation de son cot rel. Elles traduisent aussi un dfaut de stratgie claire et de mthode particulirement anormal.
Chapitre II Les investissements complmentaires au DMP

Hors DMP, mais devant terme y tre associs, dautres investissements, dimportance trs variable, ont t galement effectus pour informatiser des dossiers individuels de patients. La plupart sont aussi financs par lassurance maladie
I - Les dossiers de patients informatiss non encore interoprables

Le ministre a estim que la moiti des tablissements hospitaliers avait investi dans un systme de dossiers de patient informatiss (DPI) lors du programme Hpital 2007, de 2002 2007, au cours duquel 395 M de subventions ont t affects 518 oprations informatiques (tous systmes confondus). De 2008 2010, la premire tranche du programme Hpital 2012 a ensuite plus que dcupl cet effort, en subventionnant 48 % en moyenne un total de 4,6 Mds dinvestissements informatiques (tous systmes confondus). Dans ce cadre, 131 tablissements de sant publics et privs ont, selon lANAP, reu 63 M daides spcifiques pour la mise en place de dossiers de patients informatiss. Ils auraient investi en moyenne de lordre de 1 M, soit au total sur cette base plus de 130 M galement financs par lassurance maladie.
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Les leons tirer de lchec dun ambitieux dossier patient informatis Le rapport public annuel 2012 de la Cour a not que les tablissements de sant recherchent, travers le DPI, une amlioration de la coordination des soins, une meilleure gestion de la tarification et une matrise plus efficiente des diffrentes phases du sjour hospitalier . Cela a notamment t le cas lAssistance publique-Hpitaux de Marseille, mais, selon un constat de la chambre rgionale des comptes de Provence-Alpes-Cte dAzur, cet tablissement a dpens en vain, au terme de huit reports de calendrier en trois ans, 9,8 M pour un march de DPI (4,7 M en logiciels, fournitures et prestations, et 5,1 M en ressources humaines), aux frais de lassurance-maladie et in fine abandonn. Le primtre en avait t trop ambitieux au regard de la disponibilit des quipes informatiques et de lexprience du prestataire. LAP-HM a lanc un nouvel appel doffres en 2012. Le ministre de la sant a indiqu en rponse que son programme hpital numrique mis en uvre en 2012 est assorti d'un ensemble de leviers (gouvernance rigoureuse, amlioration des comptences, homologation des applications informatiques, augmentation des investissements...) ainsi que d'un dispositif d'aide au financement lusage, cest--dire non plus a priori mais en fonction de lutilisation effective de linvestissement subventionn18. Cet chec coteux souligne la ncessit de renforcer le pilotage national et le partage de lexpertise en matire dinteroprabilit entre DPI et DMP, ainsi que de linformation sur les cots en ce domaine.
En nombre croissant, des tablissements se sont dots de tels systmes sur ressources internes, sans subvention dans le cadre des programmes de la DGOS ou de lASIP, et prvoient leur interoprabilit avec le DMP. En labsence de tout chiffrage global sur ce point par la direction gnrale de loffre de soins, la Cour note que les montants ainsi investis sont estims par divers acteurs plusieurs centaines de millions deuros, sans cependant quaucune valuation documente ne fonde une telle estimation. Le cot des interfaces ralises dans ce cadre avec le DMP demeure de mme inconnu, en dehors de la part finance par lASIP. Une plus troite concertation sous lgide de la DSSIS entre lASIP, la DGOS et les autres acteurs concerns apparat ncessaire pour en amliorer la connaissance de cette dpense et en renforcer le pilotage. Cette stratgie est de nature rendre irrversible la gnralisation du DMP. Un ralentissement, un gel ou un abandon du dploiement du
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Cour des comptes, Rapport public annuel, LAssistance publique-Hpitaux de Marseille (AP-HM) : lchec de son projet dinformatisation du dossier du patient, Paris, La documentation franaise, fvrier 2012, pages 899-938.
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DMP pourrait avoir a contrario pour consquence de centrer durablement les dossiers individuels informatiss sur lhpital plus que sur les soins de ville, en perdant les investissements dinteroprabilit effectus, et conduire un dispositif interhospitalier au prix de dpenses en partie redondantes avec celles dj effectues pour le DMP, pour un impact plus circonscrit.
II - Un cot collatral du DMP : lhistorique des remboursements

Le principe de ce tlservice a adopt en 2004 (article L. 162-4-3 du code de la scurit sociale) paralllement linstauration du DMP. Mis en uvre en 2008 par la CNAMTS, il a t intgr en 2011 au programme 2 (professionnels de sant) de son schma directeur des systmes dinformation. Il permet tout mdecin autoris par un patient de prendre connaissance des soins, mdicaments et examens rembourss au cours des 12 derniers mois, hors tablissements. Ny figure aucun document (ni compte rendu, ni rsultat d'examen, etc.). La base de donnes est constitue sans laccord des patients, qui ne peuvent y accder : elle ne peut tre consulte que par un mdecin disposant de la carte Vitale du patient. Depuis 2004, lusage de ce dispositif a t handicap par diverses lenteurs, tant dalimentation (plusieurs jours scoulent entre un acte et son apparition lcran) que de consultation (jusqu plusieurs minutes en raison de limitations techniques). Malgr une incontestable utilit potentielle, notamment pour les consultations hors mdecin traitant, il na que lentement dcoll, ce qui confirme les rserves exprimes par la Cour dans le RALFSS 2008 : moins de trois mille utilisateurs par semaine entre aot 2011 et fvrier 2012 (sur 140 000 mdecins concerns), moins de trois connexions hebdomadaires par eux en moyenne. Depuis septembre 2011, soit trois ans aprs lchance initialement annonce, un mdecin peut y accder plus rapidement si son logiciel ly connecte directement en web service , mais six mois aprs ce nouveau dveloppement, moins de 30 praticiens lutilisaient mensuellement, et quatre fois en moyenne mensuelle. Peu de logiciels permettent un tel accs. Les diteurs attendraient une plus grande visibilit sur lensemble des tlservices introduits par la CNAMTS avant dadapter pour ce faire leurs logiciels, ce que sept seulement dentre eux avaient ralis fin mai 2012. La CNAMTS na fourni la Cour ni le montant fin 2011 des investissements et
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dveloppements ainsi effectus (il tait valu 10 M en 2008), ni le prix de revient unitaire de la connexion utile. Elle souligne que loutil est encore en phase de dploiement initial, avec une monte en charge progressive . Il a principalement permis la caisse nationale dtre prsente dans le champ du dossier pharmaceutique (DP), ce dernier tant limit quatre mois dhistorique pharmaceutique, et du DMP, moins richement aliment en donnes automatiquement intgres. Quatre ans aprs que la Cour ait critiqu en 2008 lincohrence de lensemble de ces projets 19, leur convergence na en rien t esquisse, en dpit de contacts inaboutis avec le GIP DMP en 2006 puis en 2008. La CNAMTS est davis quune solution technique aurait pu tre apporte ds cette poque pour y parvenir, mais ni le ministre ni la caisse nationale nen ont tir de consquences concrtes ce jour.
III - Autres dispositifs

Il y a lieu enfin dvoquer divers projets privs qui ont vu le jour, sous forme dinitiatives spontanes au sein ou en dehors dtablissements de soins, et de manire incontrle. Cest le cas par exemple dune socit de stockage de dossiers individuels, connue de la CNIL, dont la Cour a constat lune des prestations dans le secteur public sur le site internet dun conseil dpartemental de lordre des mdecins, sous forme dune invitation dvelopper ledit projet priv, len-tte de lAssistance publique/Hpitaux de Marseille. Cette dernire en a alors dcouvert la poursuite en son sein, alors quelle avait ordonn un an plus tt quil y soit mis fin faute de compatibilit avec le DMP prvu par la loi. LAP/HM en a tir les consquences et restreint lusage de son logo en de telles circonstances. Pour sa part, lordre a retir cette information de son site internet. Il ny a pas dinventaire de ces projets et leur cot pour lassurance maladie en temps pass par des personnels hospitaliers autour de telles initiatives nest pas valoris. La France est par ailleurs reste lcart de la spectaculaire mise en place aux tats-Unis du service Google Health, service commercial de stockage individuel de donnes mdicales personnelles abandonn mi-2011 aprs quatre ans defforts, faute de performances et de perspectives la hauteur des ambitions initiales.
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Cf. annexe 3
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Tout projet de base de donnes de ce type relve de la CNIL et de lagrment des hbergeurs dlivr par le ministre sur avis du comit dagrment aprs instruction conjointe par lASIP et la CNIL. A fin mars 2012, cette dernire avait rendu 66 avis suite 84 demandes dhbergeurs de donnes de sant, et aussi enregistr 15 425 engagements de conformit manant de cabinets mdicaux et paramdicaux, 22 006 engagements de pharmacies, 2 024 de laboratoires et 2 144 de centres doptique. En 2011, elle a autoris une trentaine de systmes de dossiers individuels grs par des rseaux de soins (diabte, insuffisance cardiaque, etc.), effectu une vingtaine de contrles sur place et adress un avertissement un hbergeur dfaillant en matire de scurit. Elle a ainsi constat le dveloppement de projets de dispositifs en la possession du patient : code barre port par ce dernier et dsignant le lieu dhbergement de son dossier mdical, CD-Rom, cl USB. Sur ce dernier dispositif, la CNIL a rendu en avril 2012 un avis qui indique que le DMP sur cl USB prsente des risques levs au regard de la scurit des patients et estime que les exprimentations prvues par la loi daot 2011 devront tre strictement limites . ______________________ CONCLUSION _____________________ De 2005 2011, dans le champ des dossiers mdicaux individuels, les cots ont au total t au minimum de lordre de 210 M pour le DMP, au sens large, et de plusieurs centaines de millions deuros hors DMP pour des systmes de dossiers de patients hospitaliers qui ont vocation lalimenter, soit probablement beaucoup plus de 500 M consacrs au total linformatisation des dossiers mdicaux individuels. Labsence de suivi permanent et dtaill par ladministration de la sant de lensemble des dpenses des tablissements en matire de dossiers de patient informatiss interdit un chiffrage prcis. Cette dfaillance est particulirement critiquable, eu gard leur cot lev pour lassurance maladie en investissements et en dpenses rcurrentes dutilisation, alors que les difficults budgtaires des tablissements appellent plus que jamais une grande rigueur dans loptimisation de tels investissements au regard des gains escompts. Le chiffrage total demeure de ce fait trs approximatif. Il convient que le ministre y remdie, en tablissant et en prennisant une mthodologie et une base de donnes appropries.
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De surcroit, les carts de cot et de performance, notamment en termes dinteroprabilit avec le DMP, entre les solutions choisies demeurent inconnus. Cela rend dautant plus indispensable que le ministre diligente des analyses comparatives et une valuation densemble.
Chapitre III Des incertitudes substantielles

Lestimation du cot du DMP nest pas seulement approximative : elle est aussi accompagne dincertitudes substantielles.
I - Une incertitude juridique et fonctionnelle

LASIP a t charge fin 2010 de mettre en uvre le DMP sans quait t publi le dcret devant dterminer, en application de larticle L. 161-36-4 du code de la scurit sociale, son contenu ainsi que ses conditions douverture et dapplication. Mi-2012, il navait pas encore t publi, ce qui a induit une absence de scurit juridique et de stabilit fonctionnelle. Il en rsulte une absence totale de ciblage du dploiement, ce qui est particulirement prjudiciable une bonne valuation de lapport du DMP sur un plan mdico-conomique (cf. infra) alors que des catgories spcifiques de patients (comme ceux relevant des affections de longue dure -ALD-) auraient pu tre invites prioritairement ouvrir un DMP.
II - Des cots induits mal identifis

Lexprimentation puis le dploiement ont mobilis dautres ressources que celles rsumes plus haut, quaucune comptabilit ne peut retracer. Une myriade dacteurs finance des cots induits, qui sont parfois un pralable sans lequel le DMP ne serait pas viable. Il nexiste pas de mthode de calcul standardise de calcul des cots indirects du DMP, ni
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de tableaux comparatifs dtaills des exprimentations qui ont t finances. Labsence de mthodologie manant du GIP et la priorit accorde au dploiement lui-mme et la surveillance des cots directs lexpliquent. La typologie esquisse ci-aprs nest pas exhaustive mais claire lampleur des questions qui se posent cet gard.
A - Le temps de cration et dalimentation dun DMP

Le temps affect par un mdecin utilisateur lutilisation du DMP reprsentera, multipli par des millions de crations et dalimentation, un volume considrable, qui sanalyse au regard de la rpartition globale de son temps de travail (graphe 11 ci-dessous). Tableau n 11 : Sondage sur le temps de travail mdical
% moyen du temps rserv aux / ...
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (base: 568) Spcialistes Spcialistes gnralistes (base: 150) hospitaliers (base: 211) (base: 207) M decins libraux Total 63 61 66 60 8 12 8 5 11 7 10 8 7 10 7 6 18 8 1 7 Gestion et classement de documents mdicaux patients Echanges avec des confrres propos de patients Gestion administrative des patients : feuille de soins et tltransmission Gestion administrative du cabinet comprenant la compatibilit Consultations mdicales
Source : ASIP, sondage IPSOS, op. cit, 2011
Le temps daccs au DMP ne diffrerait gure de celui ncessaire pour un dossier informatis ou sur papier, mais il ny a pas encore dchantillon suffisant de DMP arrivs maturit, cest--dire comportant un historique substantiel, pour conclure sur ce point. Un sondage a t effectu en 2012 la demande de la Cour auprs de 17 mdecins alsaciens ayant cr 103 dossiers en une semaine. Il a conclu une dure moyenne de cration de 4 minutes, temps dexplication compris, puis dune minute par insertion dun document dans un DMP, et dune minute et demie par recherche dinformation. La tendance serait ensuite, au fil de
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lexprience, la baisse du temps ncessaire. En Franche-Comt, la cration dun DMP par un agent des admissions dun tablissement demande 5 minutes dans les premiers mois, puis une moyenne de 2 minutes. Des fourchettes comparables ont t cites dans dautres sites, variables notamment selon lge des patients et selon lergonomie du poste de travail. Quoique non reprsentatifs, ces sondages tendent valider les indications selon lesquelles le DMP peut faciliter le travail mdical un faible cot en temps. Ces dures sont comparer la dure moyenne dune consultation de mdecin gnraliste qui, selon une enqute rcente, est de seize minutes en secteur 1 et de vingt-deux minutes en secteur 220. A supposer quune moyenne de quatre minutes demeure durablement ncessaire, la cration de 5 millions de DMP reprsenterait un investissement de lordre de 200 annes de travail de professionnel de sant. Quatre minutes de temps annuel dalimentation et de consultation correspondraient une charge de travail similaire. Les gains seraient mettre au regard de telles valuations (cf. infra).
B - Les systmes et logiciels

1 - Les postes de travail
Sur 139 491 professionnels de sant hors tablissements de sant identifis par le GIE SESAM Vitale au 31 janvier 2012 (ligne 1 du tableau 12 ci-aprs), 102 332 (73 %) utilisaient leur poste de travail pour la tltransmission de feuilles de soins lectroniques (FSE), mais dans des proportions trs variables (ligne 5) 21. Un sur deux disposait de logiciels permettant au moins la consultation, lalimentation ou/et la cration de DMP, dans des proportions trs variables selon les mtiers (ligne 4). Certains diteurs du secteur ambulatoire intgrent le DMP dans leur version standard. Dautres commercialisent un module tlservices rglementaires incluant DMP et tlservices de lassurance maladie pour un abonnement mensuel dune dizaine deuros. Cela relve de la
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Ministre de la sant, DREES, Les emplois du temps des mdecins gnralistes, Etudes et rsultats, n 797, mars 2012, page 3. 21 Trois ans aprs la recommandation de la Cour de sanctionner le non-respect de l'obligation de tltransmission, ce dernier a t ajout fin 2011 dans la liste des manquements prvus dans la convention mdicale. La sanction est la suppression pendant trois mois de la prise en charge des cotisations des mdecins de secteur 1, et, en secteur 2, le paiement dune somme quivalente. La dure de la sanction est double en cas de rcidive. Le principe, fix par la loi, de taxation l'unit des feuilles de soins a t abandonn.
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politique de chaque diteur oprant dans le champ concurrentiel. La charge annuelle pour les acteurs est donc inconnue, tant en investissement quen maintenance, du fait de la diversit des configurations, de leur anciennet comme de la progressivit de ladhsion au DMP, mais le risque est chiffrable en dizaines de millions deuros, avec la probabilit de revendications pour que lassurance maladie subventionne ces dpenses.
Limpact de linformatique propre au DMP sur les charges professionnelles des mdecins Deux hypothses extrmes permettent de souligner lincertitude quant aux cots pour les professionnels. A titre de simulation thorique, si les quelque 140 000 praticiens concerns optaient pour un abonnement mensuel (120 par an), leur surcot serait de 16 M, rpts chaque anne. Alternativement, si les diteurs choisissaient dfaut de majorer de 120 le prix de vente de leur logiciel intgrant le DMP, et si les mmes professionnels lachetaient ainsi, le surcot serait toujours de 16 M, mais une seule fois. La dlgation la stratgie des systmes dinformation de sant considre comme lASIP, quil est hasardeux de formuler de telles hypothses et peu fond de considrer que lassurance maladie risquerait dtre amene en supporter une part significative.
Le pourcentage de gnralistes dots de logiciels homologus DMP est de 49 % selon lASIP (ligne 1 du tableau 12 ci-dessous), ce qui est encourageant, mais la CNAMTS est davis que le pourcentage de logiciels homologus DMP effectivement installs est trs largement infrieur . Tableau n 12 : Parc de logiciels agrs et homologus DMP
gnralistes 1. Nombre 2. Dont tltransmetteurs. 3. ligne 2/ligne 1 65 010 55 746 86% Mdecins Chirur.spcia- centres dentistes listes de sant 71 482 45 091 63% 2 999 1 495 50% 39 738 32 911 83% 2% 89% 3% Laborat. Infir- Masseurs- SagesPharmad'analymiers kinsith. femmes ciens ses 74 329 65 603 88% 7% 95% 8% 60 532 50 199 83% 32% 91% 39% 3 980 2 940 74% 23% 97% 31% 27% 87% 4 361 3 747 86% 23 279 22 965 99%
4. Dont homolo49% 22% 6% gus DMP 5. % /tltrans89% 77% 41% mission. 6. Dont homolo58% 36% 12% gus DMP Source : daprs ASIP et GIE SESAM Vitale.
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Un long chemin reste ainsi accomplir pour gnraliser le DMP et donc rduire ses cots unitaires, vu le relativement faible pourcentage dquipement dans les autres catgories de professionnels (ligne 4, par rapport au total de la ligne 1), y compris par rapport ceux tltransmettant des FSE (ligne 6). LASIP estime que cela ne constitue pas un retard, mais aucun objectif ni calendrier nont t fixs en ce domaine. Une disposition rglementaire, dans le cadre du dcret en prparation propos du DMP, pourrait imposer aux diteurs un calendrier dintgration des fonctions ncessaires ce dernier. Mais il y a ici un conflit calendaire : lassurance maladie a instaur dans la convention mdicale du 26 juillet 2011 un volet mdical de synthse , sans rfrence au DMP ni une convergence de ces deux outils. Les diteurs ont donn la priorit ce volet, au dtriment du DMP.
2 - La dispersion onreuse des offres

Le foisonnement de ldition de tels logiciels nest pas de nature rendre plus conomique les conversions au DMP ni lacclrer. Systmes hospitaliers compris, le GIE SESAM Vitale et lASIP dnombrent 460 diteurs, dont 320 vendent des logiciels rfrencs pour lusage de lindispensable carte de professionnel de sant. Ces diteurs sont parfois des tablissements de sant ou leurs groupements. Fin janvier 2012, 25 de ces diteurs vendaient des logiciels homologus pour lalimentation du DMP, certains logiciels ntant homologus que pour la cration ou la consultation. Un seul diteur assurait la totalit des fonctions ncessaires la cration, la consultation et lalimentation dun DMP; 199 autres taient des stades divers en vue de leur homologation22 pour lalimentation. Sous cet angle aussi, une politique publique homogne dhomologation ou de certification serait de nature clarifier loffre.
Lhomologation est une procdure principalement administrative de reconnaissance de la conformit d'un produit un ensemble de critres techniques. La certification est une procdure technique par laquelle une tierce partie donne une assurance crite qu'un produit, un processus ou un service a t vrifi comme tant conforme aux exigences spcifies dans un rfrentiel qui, en lespce, se rfre aux normes internationales.
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Un petit nombre dditeurs dtiennent lessentiel du march, ce qui relativise les inconvnients dune telle dispersion, mais nest pas ncessairement de nature soutenir une baisse des prix23. Les spcifications de compatibilit avec le DMP et les plateformes de tests sont disponibles depuis dcembre 2010, date laquelle les premires homologations ont t prononces sur la base de spcifications provisoires (cf. encadr ci-aprs). Une stratgie plus constante de ltat aurait permis de ne pas attendre cinq ans avant de franchir cette tape. La dispersion extrme des 460 entreprises prives et tablissements publics concerns dpasse les exigences dune saine concurrence. Elle a pour inluctable consquence des frais gnraux redondants la charge, en dernire analyse, de lassurance maladie, ainsi quun risque de moindre qualit cot gal.
La DMP Compatibilit La DMP Compatibilit est une procdure d'homologation. Elle vrifie que les logiciels locaux des professionnels et tablissements de sant intgrent les caractristiques techniques du DMP. Les premiers logiciels DMP-compatibles sont apparus fin 2010. Une quipe interne de lASIP, assiste par un Groupement ATOS/Extelia/La Poste opre des tests et des vrifications ; elle en prsente les conclusions au comit dhomologation interne lASIP, sans participant extrieur. Les logiciels homologus accdent de faon scurise l'ensemble des fonctionnalits du DMP et assurent la conformit des informations et documents partags aux normes d'change informatique nationales. Les diteurs de logiciels spcialiss et des directions informatiques dtablissements de sant, disposent cet effet depuis juillet 2010 auprs de lASIP, dans le cadre dun contrat, dune assistance technique : spcifications et schmas techniques respecter, lments de code, environnement de test. Le nombre de produits candidats en test est pass de 29 fin 2010 95 fin janvier 2012 (sur 206 diteurs stant identifis), pour un nombre de familles de produits homologues passs de 5 42 (avec 13 % de systmes dinformation hospitaliers, 8 % de logiciels de gestion de cabinet, 4 % de radiologie, des applications gnrales, etc.). Le dispositif est gratuit pour les diteurs : son cot est donc intgralement la charge de lassurance-maladie.
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Ainsi, en Picardie, une des rgions o le DMP est le mieux implant, les mdecins libraux participant sa mise en place recouraient fin 2011 3 diteurs diffrents, tous homologus DMP et les tablissements concerns, 9 diteurs, dont seulement trois homologus DMP. Mais aucun diteur ne figurait sur les deux listes. Les effets et le cot dune telle dispersion nont pas t valus.
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Seule une politique de certification exigeante et opposable serait mme de rduire ce nombre et de renforcer la fiabilit des logiciels mais, comme le souligne lASIP, une telle politique peut avoir pour corolaire un renchrissement des tarifs des diteurs du fait dune exigence accrue de qualit et de performance.
3 - Des cots unitaires variables

La presse professionnelle diffuse parfois des tableaux comparatifs des logiciels professionnels, mais le recours des hbergeurs multiples et des exprimentations rgionales successives ne sest pas accompagn de la mise en place dun groupement des achats ou dune mercuriale comparant les cots financer et permettant de bnficier dconomies directes ou indirectes. Plusieurs acteurs ont exprim lors de lenqute le regret dune certaine solitude lors des procdures dachat de logiciels et de prestations, avec ou sans mise en concurrence selon les cas. Leur conviction est que les prix unitaires ont t parfois suprieurs ce quil serait possible dobtenir par une organisation plus rationnelle dachats similaires. Le GIP indique navoir aucune mission en ce domaine. Il se donne pour mandat de favoriser le dveloppement de loffre industrielle, sans se sentir concern par la demande des utilisateurs-acheteurs quil subventionne. Ainsi a-t-il encourag la production de logiciels connecteurs standardiss (six taient homologus au printemps 2012 et compatibles avec les principaux systmes dinformation hospitaliers), mais sans sintresser aux tarifs pratiqus (vente, location, maintenance). Le GIP a t en contact avec un groupement dachats hospitaliers, mais il prcise navoir eu aucun mandat en ces domaines. Suite la prsente enqute, il envisage dvaluer les cots induits par le DMP dans les tablissements. Il rsulte de cette absence de mise en concurrence que les surcots en rsultant ont major la ponction sur les ressources de lassurance maladie, au travers du GIP DMP puis ASIP ou des dotations diverses, au dtriment dautres actions. Ils ont parfois ncessit des complments de financement locaux qui navaient pas t recenss avant lenqute conduite par le ministre en mars 2012 pour les besoins du prsent rapport, mais dont le chiffrage est, comme cela a t indiqu, approximatif.
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4 - Les ressources ncessaires la validation des dispositifs

Les procdures de validation dj voques - agrment, certification, homologation, rfrencement- sont une charge qui pourrait aller croissante, quoiqu des niveaux limits, avec les exigences accrues de scurit et de fiabilit. Elles sont finances par divers canaux, commencer par les industriels. Elles sont gnratrices terme dconomies structurelles, en rduisant les risques de surcots rsultant dune non-qualit (dinteroprabilit, de temps daccs, etc.), qui est onreuse en temps, en parades et qui dissuade nombre de professionnels de sapproprier des novations telles que le DMP. Le rapport cot/performance des postes de travail dpend de la conformit aux spcificits du DMP, de la CPS et de la carte Vitale. La Cour a relev maintes fois que sajoute lincohrence du parc de systmes et de postes de travail, hospitaliers ou non, la persistance de taux diversement tags danomalies, voire dincompatibilits avec certaines fonctionnalits de la tltransmission et des tlservices dassurance maladie. Ainsi avait-elle prconis en 2008 que le ministre de la sant rationalise les procdures dagrment des logiciels de sant. Aussi la Cour avait-elle recommand en 2008 de subordonner le financement de tlservices et de plates-formes de services leur conformit aux bonnes pratiques informatiques, aux cadres nationaux de rfrence, ainsi qu une tude conomique dtaille, comportant des indicateurs de performance et une mthode dvaluation . Quatre ans aprs cette recommandation, ces conditions ne sont que partiellement remplies et aucune mthode dvaluation na encore t prpare (cf. infra). Le comit dagrment - tardivement mis en uvre - des hbergeurs de donnes de sant et le cadre dinteroprabilit de lASIP avec le rfrentiel dagrment des hbergeurs constituent un progrs, mais ce dispositif reste incomplet24. Le rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) hrit de lex-GIP CPS, le rfrentiel de DMPcompatibilit, lINS-C (cf. infra), ainsi que certains cahiers des charges fonctionnels produits avec lANAP renforcent la cohrence de
La mission de ce comit nest pas stabilise. Sont envisages par lui soit une rcriture du dcret du 4 janvier 2006 (pour viter des redondances avec les instructions menes par la CNIL et permettre ladaptation aux volutions technologiques), soit une procdure de certification du type de celle de lassociation charge par le secteur priv de l'accrditation des laboratoires, organismes certificateurs et d'inspection (Cofrac). Le comit statuerait au vu de rapports dvaluateurs privs, dont les cots dinstruction seraient supports par les candidats.
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lensemble, mais les rfrentiels majeurs nont pas encore tous t rendus opposables par les arrts ministriels prvus dans la loi HPST. Demeuraient ainsi en cours dlaboration mi-2012 les rfrentiels de scurit des systmes d'information de sant25, de certification des logiciels d'aide la prescription et la dispensation du mdicament, ou daccrditation des laboratoires de biologie mdicale. Le ministre a engag en 2012 une rflexion (DGOS, DSSIS, ASIP) sur une procdure dhomologation, voire, terme, de certification des logiciels mdicaux en exercice hospitalier (dans le cadre du programme Hpital numrique) et libral. Lobjectif est dorienter la demande vers des logiciels respectant les normes et rfrentiels (dinteroprabilit, de scurit, smantiques) rendus opposables par lui. Toutefois, laboutissement de cette dmarche pourrait tre lointain : sagissant des logiciels dofficine, enjeu moins complexe, le ministre prvoit dattendre 2015 pour que, la suite de la loi de renforcement de la scurit sanitaire du mdicament et des produits de sant du 29 dcembre 2011 (article 32), une de leurs principales fonctions - laide la dispensation - soit obligatoirement soumise une certification. Le dcret dapplication nest pas encore publi.
C - La politique de scurit : aucune chance fixe

Ne rentraient pas dans le champ de lenqute des sujets tels que la protection de la confidentialit dinformations aussi sensibles et convoites que les donnes de sant. Des dispositions ont t prises par lASIP pour que ne se renouvellent pas les manquements que la CNIL avait souligns lissue de la premire exprimentation, mais le DMP nest pas labri de cots supplmentaires pour maintenir jour les scurits actuellement en uvre. Au-del des mesures appliques par lASIP et son hbergeur national, la scurisation des donnes et des accs - pour autant quelle soit possible dans le contexte du piratage informatique - entrane des surcots diffus et qui pourraient tre croissants. Ils sont ncessaires pour scuriser le DMP mais il ny a pas l non plus de suivi de leur montant ni de leur financement pour la part non subventionne. La Cour avait aussi recommand en 2008 de stabiliser la stratgie en matire de confidentialit des donnes mdicales et la mettre
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Un arrt interministriel a dict en 2010 le rfrentiel gnral de scurit (RGS). Il impose aux autorits administratives un ensemble de rgles de scurisation de leurs systmes dinformation (donc DMP inclus), et propose des bonnes pratiques.
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en uvre . Le ministre a attendu trois ans pour charger le 22 septembre 2011 un oprateur, lASIP, dlaborer sous lautorit de la DSSIS, ellemme mise en place peu aprs, une politique gnrale de scurit des systmes dinformation de sant. Six mois se sont encore couls avant que soit runi le 19 mars 2012 un comit de pilotage associant les acteurs concerns26. Ce dlai a toutefois t mis profit pour prparer les bases de la politique gnrale de scurit annonce depuis plusieurs annes. Le DMP nintroduit en lui-mme aucune exigence spcifique de scurit par rapport ce qui est attendu de cette dernire, selon lASIP. La mise niveau de la scurit des systmes existants sera financer par leurs utilisateurs, et donc souvent travers eux par lassurance maladie. Elle ne sera mise en uvre que progressivement, et avec elle la scurit locale des documents destins au DMP ou en provenant. Dans ce cadre, la Cour, pour inciter assurer conomiquement cette scurit, avait recommand que le ministre impose les certificats des cartes Vitale 2 comme partie intgrante du mode daccs tout service en ligne de donnes personnelles de sant . Une tude mene par le ministre et la CNAMTS en 2009 a cart cette option, au motif quune volution importante de la carte Vitale serait ncessaire et ncessiterait lachat dun lecteur de carte par les patients utilisateurs. Le dispositif retenu pour le patient pour accder son DMP ne requiert pourtant quun accs Internet scuris mais ordinaire. Cette argumentation ne parat valide ni par le cot dun lecteur standard dsormais adquat pour la carte Vitale (une dizaine deuros) ni par lusage sans support physique de tels certificats de scurit lectroniques, ni encore par le fait qu ce stade la consultation directe demeure lexception. Trois ans plus tard, le ministre relve que ce rejet est susceptible dtre rvis, en raison de lvolution des tlservices vers les traitements dinformations mdicales, dans le cadre de la prise en charge de pathologies notamment (tel le tlservice Sophia de suivi du diabte, mis en uvre par la CNAMTS depuis quelques annes).
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Les objectifs sont de gnraliser le strict respect des droits fondamentaux des patients dans le cadre de la gestion de leurs donnes de sant ; homogniser le niveau de scurit dans lensemble des systmes dinformation de sant, au premier rang desquels les logiciels de gestion de cabinet et les systmes dinformation hospitaliers ; mettre en place un cadre rglementaire permettant aux professionnels de sant de se concentrer sur la prise en charge des patients et lexercice de leur discipline ; crer un espace de confiance numrique favorable lessor du partage et des changes de donnes mdicales personnelles . De premires publications sont annonces pour la fin 2012.
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Llaboration en cours dun schma stratgique des systmes d'information de la scurit sociale ne fera pas lconomie de cette question, mais sans doute attendra-t-on quelques annes, jusqu la future carte nationale d'identit lectronique, qui comportera une fonction dauthentification de son titulaire utilisable pour le DMP, entre autres (ce qui pourrait imposer un lecteur de carte, dans la logique de ltude prcite27). Une consquence de ces retards est le risque de devoir financer des dpenses additionnelles, non chiffres ce stade, pour mieux scuriser lusage du DMP par des systmes et des postes de travail rcemment acquis, subventionns ou non.
D - Lidentifiant provisoire national de sant

La loi du 30 janvier 2007 (article 25) a insr dans le code de la sant publique un article L.1111-8-1 disposant quun identifiant national de sant (INS) des personnes prises en charge par un professionnel ou un tablissement de sant , ou dans le cadre d'un rseau de sant, est utilis dans l'intrt des personnes concernes et des fins de coordination et de qualit des soins, pour la conservation, l'hbergement et la transmission des informations de sant. Le code prvoit que cet identifiant est galement utilis pour l'ouverture et la tenue du dossier mdical personnel et du dossier pharmaceutique. La CNIL avait rendu un avis favorable en fvrier 2007, qui nexcluait pas un lien avec le numro de scurit sociale, aussi appel numro Insee ou numro d'inscription (NIR) au rpertoire national d'identification des personnes physiques (RNIPP). Les travaux prparatoires avaient t confis au GIP DMP onze mois plus tard, le 12 dcembre 2007 ainsi que la matrise d'ouvrage oprationnelle deux ans plus tard, le 27 avril 2009. LASIP assure la matrise douvrage oprationnelle de la conception de lINS cible , des services ncessaires sa mise en uvre (gnration, publication) et du dispositif transitoire. Elle gre le secrtariat dun comit de pilotage prsid par la DSSIS, associant la CNIL, la CNAMTS et la CNAVTS
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Lusage de la CPS (hors FSE) a t rendu compatible avec des lecteurs standards du march dun prix de lordre de 10. Le dispositif retenu pour que le patient accde son DMP require un simple accs internet.
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(oprateur du RNIAM et susceptible de grer la base centrale des INS), ainsi que les directions dadministration centrales28. Cinq ans plus tard, le dcret fixant son choix nest pas encore paru, et l aussi un surcot - jug ngligeable par lASIP, mais non chiffr - en rsulte avec cette solution provisoire. Le ministre a valid le recours un dispositif transitoire, et dans une dcision du 2 dcembre 2010, la CNIL a autoris lutilisation temporaire dun INS-C (C : calcul ), dun niveau de scurit rpondant aux critres de lASIP, quoique annonc comme infrieur celui de lINS-A. Il sera calcul en mode local partir de traits didentification ports par la carte Vitale (parmi lesquels le NIR). Cette option prsentait lavantage dune mise en uvre rapide . Elle a aussi port un nouveau coup limage du DMP, en ayant linconvnient de ne pouvoir crer un INS-C pour les ayant-droits du rgime gnral dont le NIR nest pas encore inscrit dans la carte de louvrant-droit (environ 15 millions de personnes concernes, dont les mineurs de moins de 16 ans). Au printemps 2012, la dcision de lancement de lINS-A ntait pas encore prise, le ministre sapprtant en remettre en cause la conception - pour une solution plus conomique lie au NIR - aprs cinq annes de rflexion. Le dlai de mise en uvre tait estim 18 mois aprs la prise de dcision. Le ministre considre que les cots directement engags pour l'INS-C sont ce jour trs limits ( quelques dizaines de milliers d'euros ) : cela ne prend pas en compte les ressources humaines consacres au fil des ans cette version. Le cot des atermoiements susmentionns nest pas chiffrable, mais il pourrait ne pas tre insignifiant en termes de crdibilit du DMP comme de dveloppement et de mise en uvre de la solution dfinitive. Le ministre na pas encore obtenu de la CNAMTS linscription du NIR des ayant-droits dans les cartes des ouvrant-droit, ce qui a t fait par les autres rgimes, mais qui a un cot. La CNAMTS a propos lASIP, qui ny a pas donn suite, un service par Internet qui permettrait laccs ces NIR. Un dixime des logiciels (ville et hpital) taient dj rfrencs dbut 2012, comme mentionn plus haut, par le centre national de dpt
LINS serait non signifiant, non prdictible, sans doublon ni collision et ne permettrait pas de remonter au NIR de la personne concerne. Il serait engendr alatoirement par un systme centralis, et diffus par un tl-service national, crer, accessible par les professionnels de sant de manire scurise, voire inscrit dans le composant lectronique de la carte Vitale.
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et d'agrment (CNDA) de lassurance maladie. Selon lASIP, ils reprsentent lessentiel du march.
E - Limpact potentiel de la convention mdicale

La nouvelle convention mdicale en date du 26 juillet 2011 a notamment pour objectif damliorer les changes dinformation entre les mdecins et lassurance maladie. Cela pourrait avoir pour effet de faire baisser les cots dquipement en logiciels DMP et les cots unitaires de ce dernier, mais va aussi augmenter les dpenses brutes de lassurance maladie. Un complment de rmunration est en effet promis en fonction dobjectifs incluant lquipement informatique dans le nouveau dispositif de valorisation de la qualit de la pratique mdicale ou paiement la performance . La convention prcise aussi les obligations des mdecins en matire de facturation lectronique (SESAM-Vitale) notamment en matire de normes dagrment des logiciels et dchanges. La convention prvoit notamment que les mdecins produisent un justificatif comportant un descriptif de lquipement permettant la tenue du dossier mdical informatis et la saisie de donnes cliniques pour le suivi individuel et de la patientle pour bnficier du dispositif de valorisation de la qualit de la pratique mdicale sous forme dun paiement la performance en complment de rmunration. Le ministre espre amener les diteurs de logiciels faire voluer leur offre par rfrence des obligations prcises, renforant ainsi la convergence et la structuration de loffre de logiciels. Encore faut-il pour cela fournir un rfrentiel unique dinteroprabilit comme de scurit aux industriels. Le secrtariat gnral du ministre de la sant (DSSIS et mission layant prcde) a exprim plusieurs reprises, verbalement, la CNAMTS le souhait que soit explicitement pris en compte le DMP dans les objectifs conventionnels assortis dincitations financires portant sur les systmes d'information de sant, en particulier en prvoyant le versement de la fiche annuelle de synthse dans le DMP. Il importe cet gard que des avenants la convention dobjectifs et de gestion avec la CNAMTS et la convention mdicale prennent en compte de manire cohrente le dploiement en cours du DMP.
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Le volet mdical de synthse (VMS) La convention mdicale approuve par ltat en 2011 comprend un volet mdecin traitant et parcours de soins (art. 12), dans le cadre duquel lassurance maladie va rmunrer les mdecins pour produire un document annuel, le volet mdical de synthse . Ce volet sera ralis automatiquement partir de 2013 par le mdecin traitant sil se dote dun composant logiciel intgr dans son logiciel professionnel. Lunion rgionale des mdecins libraux du Centre, soutenue par lARS et subventionne par lASIP, exprimente lintgration du VMS dans le DMP. Lobjectif est que les informations du VMS soient transfres dans le DMP par une simple extraction automatique, sans double saisie. Mais il est singulier den rester un stade exprimental, alors que le DMP devrait tre en pleine mise en place. Le rsultat est que les diteurs sont libres de dvelopper le composant VMS indpendamment dun composant DMP et quen pareil cas il en rsultera des surcots ultrieurs. Conformment aux dispositions lgislatives qui confrent dores et dj au mdecin traitant une responsabilit dans la mise en place et la gestion du DMP (art. L. 162-5-3 du code de la scurit sociale), il et t plus cohrent avec les investissements en cours pour le DMP que la convention de 2011 positionne demble le VMS comme devant tre mise en place dans le cadre de ce dernier. Un avenant la convention serait de nature mettre un terme cette nouvelle incohrence.
F - Les rgimes complmentaires

Les organismes de protection sociale complmentaires sont dune part exposs au risque de financer indirectement les surcots prcits, et dautre part susceptibles de bnficier des amliorations des prises en charge grce au DMP. Ils nont pas pour autant t invits siger au sein dinstances appropries de concertation, mme sils sont peu ou prou tenus informs des travaux en cours. La Cour avait pourtant recommand en 2008 dintgrer parmi les membres de plein exercice du GIP ASIP les professions de sant et les organismes de protection sociale complmentaire . Le sentiment de lASIP demeure que la question de sa gouvernance est distincte de celle de la concertation conduire avec les organismes en cause. Encore faudrait-il que ces derniers puissent participer celle-ci dans des conditions appropries.
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III - Lexemple du cot de linteroprabilit

Linteroprabilit se situe au cur de la logique dconomie dchelle et de partage du DMP. Une insuffisante coordination entre les acteurs peut tre cet gard lorigine de surcots. En lespce, le GIP ASIP puis la CNAMTS, qui le finance pourtant, ont produit quelques mois dintervalle deux normes dinteroprabilit successives, pour le mme objet. Elles sont voisines mais le recours deux dmarches parallles ne parait ni rationnel ni conomique. A - Une composante essentielle Lun des motifs de cration du GIP a t de favoriser la communication et le partage des informations de sant, et cela de manire scurise. Le P de DMP sentend aussi bien comme partag que comme personnel . Un DMP doit pouvoir tre hberg, lu ou aliment par lensemble des systmes, postes de travail et des logiciels conformes aux normes couramment usites par les tablissements et professionnels de sant en France, et cela sans en obrer lergonomie, la rapidit des transactions informatiques de toutes natures ni la fiabilit. Une norme commune dinteroprabilit est donc un pralable. B - Une dpense de 2,4 M Cette norme est le cadre d'interoprabilit des systmes d'information de sant (CI-SIS), ensemble de rfrentiels labor depuis 2007 et diffus depuis septembre 2010 par l'ASIP. Ces rfrentiels concernent les aspects techniques (services, flux de donnes) et smantiques (contenus). Les industriels doivent sy conformer pour que leurs logiciels permettent aux professionnels de sant de partager leurs donnes de sant. A chaque tape de son laboration, le GIP a recueilli l'assentiment dorganisations reprsentatives des industriels. Ce rfrentiel a pris en compte les standards internationaux et a contribu en laborer au sein des groupes de normalisation internationaux, notamment IHE et HL7 ( un cot estim 157 000 en temps et frais de runion et de mission). Les cots dlaboration et de maintenance du CI-SIS ont t rpertoris depuis 2007. Ils ne comprennent pas les cots d'homologation de la DMP-compatibilit. Les prestations dans le cadre de marchs dassistance matrise douvrage ont t estimes 0,4 M. Les frais de personnel ont reprsent 18,2 ETP/an de 2007 2011, soit environ
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1,8 M, charges et taxes comprises. Le total est donc de lordre de 2,4 M. La maintenance et lvolution de ce cadre, ncessaires sa longvit, sont values 3,4 ETP en 2012, soit environ 0,34 M par an. C - Une cohrence perfectible La CNAMTS a t associe llaboration de ce cadre d'interoprabilit, tant au niveau stratgique (elle sige au conseil dadministration de lASIP) que technique. Toutefois, pour le dveloppement de ses tlservices destins aux mmes professionnels de sant que le DMP, elle a, paralllement, adopt quelques mois aprs la version initiale du CI-SIS son propre cadre dinteroprabilit, avec des choix techniques qui diffrent en partie de ceux retenus dans les rfrentiels produits par lASIP, plus particulirement en ce qui concerne larchitecture du poste de travail des professionnels de sant29. Jusquen 2010, et parfois au-del, en labsence dun cadre commun ou faute de prendre immdiatement en compte le CI-SIS, des rflexions ingalement coordonnes sur cette interoprabilit ont aussi t multiplies dans les rgions, se traduisant par des cots en temps de travail non estims, mais toutes la charge de lassurance maladie au travers des financements des tablissements comme de lASIP. La Cour avait soulign en 2008 que la CNAMTS est le matre douvrage du futur modle de poste de travail, sans quun accord explicite ait t formalis pour ce faire entre le ministre, la caisse et leurs autres partenaires , et recommand de crer une fonction dexpertise nationale et autonome pour la normalisation et les rfrentiels en informatique de sant en subordonnant le financement de tlservices et de plates-formes de services leur conformit () aux cadres nationaux de rfrence 30. Ni la CNAMTS ni, en temps utile, le ministre nont activement donn suite cette mise en garde.
Une des divergences porte sur le sujet, pourtant ancien, de gestion des cartes CPS et Vitale, pour les tlservices accessibles par Internet. Un exemple est lutilisation dun ct par lassurance maladie, pour son Espace Pro , dun composant spcifique (SRVSVCNAM), inconnu hors du dispositif Sesam Vitale, install sur le poste de travail de lutilisateur pour le traitement des feuilles de soins lectroniques (GALSS, lecteur bi-fente), pendant que, de lautre ct, lASIP a choisi des standards internationaux, avec des fonctionnalits cryptographiques intgres dans les navigateurs Web (via la CPS) et lusage dapplets Java . 30 Cour des comptes, Rapport annuel sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale, Chapitre VII, Laccs en ligne aux dossiers mdicaux, pages 233 et suivantes, septembre 2008.
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Le ministre observe que la CNAMTS, administrateur du GIP, na jamais contest la pertinence globale du cadre dinteroprabilit, objet dun consensus avec les industriels au terme dune large concertation conduite en 2009. Il ne dispose pas de lexpertise technique permettant dapprcier la nature et limpact des ventuelles divergences entre ces deux cadres, dont un premier recensement a t effectu par lASIP la demande de la Cour. Il prsume quelles sont limites des options de court terme dvolution du poste de travail et de mise en uvre de tlservices, sans hypothquer une convergence plus long terme. Mais ce stade, la complexit du poste de travail de professionnel de sant est aggrave par labsence de documents communs lassurance maladie et lASIP pour dcrire les configurations possibles rsultant de leurs divergences. Des incompatibilits entre ces dveloppements spars en dgraderaient encore lusage comme leur perception par les professionnels de sant que ces deux acteurs entendent mobiliser. Leurs rflexions sur dautres volutions sont conduites sparment sans quun mode de coordination ait t formalis. Les avatars prcdents du DMP et la polmique ancienne entourant les choix de lassurance maladie relatifs au poste de travail auraient pu inviter une coordination ds les dcisions ministrielles de 2009. Cela aurait permis dadopter en temps utile un cadre unique promulgu moindres frais, et dviter des situations telles que celles dindustriels tirant argument de divergences pour diffrer la mise jour de leurs produits concerns, donc limpact des investissements ainsi financs par lassurance maladie pour le DMP et les tlservices, ou pour en augmenter le prix. Le ministre a engag tardivement la CNAMTS, le GIE SESAMVitale et lASIP rechercher les voies dune convergence aussi rapide que possible sur ce point comme sur les choix techniques en matire dvolution des architectures de systmes d'information et de spcifications des tlservices. Aucun document ni courrier na pour autant encore t tabli cet effet, mais une tude mene par la CNAMTS et le GIE SESAM Vitale, dont les premires conclusions montreraient quil ny a pas dcarts significatifs entre cadres dinteroprabilit, est annonce pour la mi-2012. La DSSIS prvoit de traiter ce sujet dans son futur plan stratgique, donc quelque cinq annes aprs les recommandations de la Cour. Dbut 2012, la dlgation la stratgie des systmes dinformation a aussi engag une rflexion, en liaison avec la direction gnrale de loffre de soins, sur lintrt de la mise en uvre dune procdure dhomologation, voire, terme, de certification des logiciels mdicaux en exercice hospitalier (dans le cadre du programme Hpital numrique )
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mais galement en exercice libral. Lobjectif est dorienter la demande vers des logiciels respectant les normes et rfrentiels (dinteroprabilit, de scurit, smantiques) rendus opposables par les pouvoirs publics31. Elle annonce une concertation auprs des professionnels et des tablissements de sant, ainsi quauprs des industriels de linformatique de sant. Une telle approche est notamment cohrente avec lun des objectifs de la convention mdicale du 26 juillet 2011 prcite. Cette mise en uvre par le ministre, galement tardive, des recommandations de la Cour en ce domaine suppose que les normes concernes soient rigoureusement unifies, sauf engendrer aux dpens de lassurance maladie comme de ses partenaires de nouvelles dpenses redondantes ou dimpact phmre.
IV - Le report de lvaluation mdico-conomique

Une autre source dincertitude affectant les cots provient du report une chance encore non fixe de lvaluation mdicoconomique des dpenses dj effectues ou programmes.
A - Le versement de subventions lusage

Sagissant des tablissements, le ministre a introduit partir de 2012, dans le programme Hpital numrique , le versement de subventions lusage sur la base dindicateurs de ralisation et dutilisation des investissements subventionns, qui est de nature y dvelopper une culture du rsultat. Lagence nationale d'appui la performance des tablissements de sant et mdicaux sociaux (ANAP) promeut cet effet des mthodes dvaluation, des bonnes pratiques, des outils danalyse de la valeur et de gestion des portefeuilles de projets. Elle a toutefois cess toute implication spcifique au DMP et na pas doutils dvaluation mdico-conomique des dispositifs de dossiers de patients qui devraient terme converger avec lui. Le ministre na pas encore conditionn les financements par lassurance maladie la conformit aux bonnes pratiques ainsi diffuses.
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La scurit des systmes dinformation de sant et du domaine mdico-sociale a de mme fait lobjet de dispositions parses et ingalement coordonnes, sans que leur cot soit identifi. La secrtaire gnrale du ministre du travail et de la sant a charg en 2011 la DSSIS dlaborer une politique gnrale en ce domaine, et lASIP den assurer la matrise douvrage oprationnelle.
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B - Labsence doutil prospectif

Aucune dpense significative na autrement t rcemment engage pour que le ministre ou lASIP disposent dinstruments de mesure appropries. Des estimations avaient prcd ladoption lgislative du principe du DMP puis accompagn la cration du GIP (un, voire trois milliards deuros par an ). Elles nont pas t tayes par des outils permettant de les vrifier. Comme la Cour la rappel en 2008, le ministre avait annonc lors de la cration du GIP DMP quune indication prcise des conomies attendues serait faite lors de la phase exprimentale, et il avanait que, les investissements initiaux tant peu importants, on peut esprer des effets financiers rapides 32. LANAP a, elle, relev en 2010 que dans les tablissements de sant le gain net napparat que tardivement car il est li ladoption des outils par les professionnels et aux transformations organisationnelles qui en dcoulent. En moyenne, les gains nets apparaissent 4 ans aprs le dbut du projet et au moins 8 ans pour les dossiers patients lectroniques 33. Il sera donc utile que lvaluation de la cration de valeur par les systmes dinformation de production de soins annonce en mai 2012 par la DGOS dans le cadre du programme de recherche sur la performance du systme de soins porte notamment sur limpact conjugu du DMP et des DPI. Les rsultats en sont attendus en 2016. Quatre ans aprs les observations de la Cour, les objectifs du DMP ont t confirms34, mais les indicateurs pluriannuels de moyens et de produits nont pas encore t construits, aucun indicateur dconomies ou de gains de performance na t adopt, ni pendant des exprimentations limites, ni depuis la mise en place du DMP national. Le GIP considre impossible destimer prcisment ce stade les conomies et gains en termes defficience du systme de soins pouvant dcouler de lusage du DMP, y compris en milieu hospitalier. Des rsultats ne pourront en effet tre valuables quune fois atteint un nombre significatif de DMP, dalimentation en donnes et de
Cour des comptes, 2008, op. cit., page 236. ANAP, Cration de valeur par les technologies de linformation et de la communication pour les structures de sant, 2010, page 20. 34 Les objectifs cls tant une meilleure coordination des soins, une amlioration de la qualit des soins dispenss et une meilleure information des assurs.
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consultations35. Il nen est pas moins ncessaire de sy prparer en mettant en place une mthode durable, dautant que la CNAMTS considre, elle, quune tude peut commencer, en laccompagnant de corrections ultrieurement Le GIP avait obtenu de la HAS en 2006 des propositions en vue de mesurer l volution de la frquence des vnements indsirables, hors iatrognie mdicamenteuse dont la redondance, concomitants la mise en uvre du DMP (annexe 9). Il ny a t donn aucune suite. Il est pressant dsormais de mettre en place, avec une grande rigueur scientifique, une mthodologie et une base de donnes permettant de mesurer une trajectoire dconomies et de gains de performance, comme lordre des pharmaciens sest employ de son ct le faire.
C - Les conomies ventuelles

Au moment du lancement du DMP, plusieurs rgions utilisaient dj leurs propres systmes de dossiers mdicaux rgionaux (DMR) ou de rseaux par spcialit mdicale, qui ne sont pas entrs dans le champ dintervention du GIP. Ces systmes souvent incompatibles sont progressivement remplacs par le DMP, quelques exceptions prs ce stade, telles que le dispositif rhnalpin mentionn par ailleurs. Une conomie dchelle devrait tre obtenue du fait de la disparition de doublons de dveloppement et de gestion, le DMP reposant sur un unique hbergeur national. La mise en uvre au niveau national du DMP devrait contribuer directement la rduction des cots postaux et des temps de communication. Nombre de rsultats et dinformations aux patients continuent circuler par courrier, ce qui est onreux (et aisment estimable), voire conduit diffrer des traitements dont la prescription est retarde de ce fait. Un nombre croissant de professionnels de sant utilisent une messagerie scurise, dont lASIP prpare par ailleurs la gnralisation des normes appropries, mais ces solutions sont galement chronophages par rapport un basculement de document dans un DMP sur un simple clic.
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La mme lacune affecte les dossiers informatiss de patients hospitaliss, lhistorique des remboursements de la CNAMTS et le dossier pharmaceutique. Comme indiqu, lordre des pharmaciens sest dot depuis peu dun comit dvaluation.
81
Dans le sondage IPSOS 2011 cit ci-aprs, 86 % des mdecins interrogs sont daccord ou tout fait daccord avec lhypothse que le DMP permettrait d viter les redondances dexamens ou de prescriptions . Lenregistrement des informations cls dun patient dans un DMP, auxquelles auraient accs tous les professionnels de sant impliqus dans son parcours de soins, rduirait la rptition de procdures mdicales et les doublons dordonnances. Lassurance maladie, comme les patients pour les dpenses qui restent leur charge, bnficieraient ainsi dun retour concret et effectif sur investissement. Il apparat urgent dlaborer et de mettre en uvre un protocole dvaluation des effets du DMP sur ce point crucial.
D - Les gains de performance professionnelle

Ltude des gains potentiels pour les patients, notamment en annes supplmentaires de vie en bonne sant, na pas davantage t prpare. LASIP a certes identifi des gains non strictement lis aux conomies financires, qui pourraient avoir un impact important sur lefficacit des professionnels de sant, faisant ainsi raliser indirectement des gains financiers. En labsence de donnes concrtes, elle ne dispose cependant que de sondages dopinion auprs des professionnels, dont un exemple au niveau international est cit plus loin.
V - Labsence persistante de stratgie densemble

Le dfaut de suivi des dpenses engages, la multiplication dexprimentations sans lendemain jusquen 2008, le recoupement partiel des dpenses entre dossier pharmaceutique, historique des remboursements et DMP, soulign sans rsultat par la Cour en 2008, la production parallle de deux normes dinteroprabilit, le retard pour dfinir une mthode dvaluation socio-conomique, qui constitue une anomalie majeure, traduisent, parmi de multiples autres insuffisances, labsence de stratgie de ltat. Les checs et retards successifs du projet de DMP sont pourtant, et de longue date, considrs par le ministre comme rvlateurs des insuffisances du pilotage et de la gouvernance de la politique publique en matire dinformatisation du systme de sant. En rponse aux constats et recommandations de la Cour sur ce point, la ministre charge de la sant avait notamment exprim en 2009 sa dtermination de renforcer la gouvernance dans le domaine des systmes dinformation de sant, pour dfinir la stratgie densemble, le calendrier, les moyens ncessaires, et le rle de chacun , et de
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COUR DES COMPTES
relancer le dossier mdical personnel en se fixant un calendrier raliste, et en donnant lASIP la pleine responsabilit de sa mission, dans un cadre clarifi et prcis 36. Les difficults qui perdurent et qui ont t releves dans le cadre de la prsente enqute appellent donc, comme le GIP le prconise depuis 2005, une convergence troite des politiques mises en uvre par ltat, lassurance maladie et leurs oprateurs respectifs pour favoriser la coordination des soins travers les technologies numriques. Les conditions nen avaient pas jusquici t runies par le ministre, mais la mise en place de la dlgation la stratgie des systmes dinformation de sant fin 2011 pourrait y contribuer. Aprs dautres tentatives, un sminaire du conseil dadministration de lASIP a une nouvelle fois esquiss des lments dune telle stratgie densemble en mars 2012, quil incombe la dlgation, aprs les missions qui lavaient prcde avec la mme ambition, dlaborer et de piloter fermement dans sa mise en uvre. ______________________ CONCLUSION _____________________ Sept ans aprs le dmarrage des recherches et exprimentations relatives au DMP, force est ainsi de constater que de nombreuses incertitudes demeurent sur les cots et les bnfices en rsultant, faute quaient t encore construits les outils dune valuation rigoureuse de son impact. La France nest certes pas en retard cet gard par rapport dautres pays, et la monte en charge du DMP permettra de disposer sans doute compter de 2014 dune base de donnes suffisante pour des analyses plus prcises. Encore faut-il qu linstar de certains pays, le DMP sinscrive dans une stratgie densemble, claire, cohrente, continue et fermement pilote, seule mme de permettre de dgager les gains escompts.
36
Cour des comptes, op. cit., 2009, page 148.
Chapitre IV Comparaisons internationales

Le ministre a soulign la Cour que la ncessit de disposer dun dossier patient lectronique afin damliorer la coordination des soins et les pratiques mdicales coopratives, en permettant en particulier de rduire le nombre dactes redondants ou contrindiqus et daugmenter le temps mdical disponible au service du patient, simpose comme une vidence dans tous les pays dvelopps . La Cour a en consquence examin si des comparaisons sont possibles entre le DMP mis en place en France et les expriences menes ce domaine dans dautres pays. 37 Des comparaisons de cots sont difficiles, notamment en raison de contextes institutionnels, culturels et mthodologiques souvent trs diffrents, et prmatures, aucun dispositif de DMP ntant encore pleinement dvelopp. Cependant, le tableau 13 ci-aprs montre quen France (colonne 2) comme ailleurs (colonne 1), les attentes sont, quant elles, fortement similaires et les donnes recueillies confirment lanalyse prcite du ministre. Des publications mdicales anglo-saxonnes, notamment, vont dans le mme sens.
37
Cette partie a bnfici du concours des conseillers sociaux auprs des ambassades de France dans plusieurs des pays cits. LOrganisation mondiale de la sant a recens 26 pays dots dun dispositif de DMP interoprables dans : OMS, Atlas e-Health Country Profiles, Genve, 2009, aprs enqute auprs de 114 pays.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 13 : Sondage dans huit pays, nouvelles technologies

Pourcentage Selon vous, les nouvelles technologies ont-elles un impact positif, ngatif, pas dimpact, sur les 10 aspects suivants ? Positif 1. Tous pays 2. France 3. Ngatif 2 2,5 2 3 2 2,5 2,5 5 3,5 7 4. 5. Pas Ne sad'impact vent pas 18 20 20 21 26 25,5 27 28 30 30 9 8,5 10 9 7,5 10 10 10 12 14 Total
Meilleur accs des donnes de 71 qualit pour recherche clinique Meilleure coordination entre 69 tablissements et/ou services Amlioration des processus 68 Rduction des erreurs mdicales 67 Meilleure qualit des dcisions de 64,5 traitement Amlioration des diagnostics 62 Meilleur rsultat pour la sant des 60,5 patients Accs plus rapide aux soins 57 Diminution du nombre dinter54,5 ventions ou procdures inutiles Diminution du risque dactions en 49 justice Source : sondage Accenture, aot-septembre 2011, mdecins dans chaque autre pays).
72,3 59,8 68,7 69,3 62,2 58,0 62,9 58,6 41,6 40,0
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3 727 mdecins (200 mdecins Singapour, 500
Lopinion internationalement rpandue est que de nombreux facteurs militent en faveur dun retour significatif sur investissement, en gains tant financiers quen annes supplmentaires de vie en bonne sant. Les dpenses directes et indirectes effectues ont notamment, comme en France, pour objectif den rendre crdible lhypothse.
I - Des attentes similaires chez les mdecins de plusieurs continents

Un sondage effectu en 2011 pour le groupe ACCENTURE permet de comparer, entre mdecins de huit pays de plusieurs continents, la perception des nouvelles technologies sur des usages concidant largement avec ceux attendus du DMP. La France tait alors le seul de ces pays disposer, depuis peu, dun DMP national. Malgr cet atout, la perception quen ont les mdecins interrogs nest meilleure en France que sur la moiti des usages ou impact voqus : il ny a pas globalement de diffrences significatives.
COMPARAISONS INTERNATIONALES
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Il ny a notamment pas, globalement, dcart notable avec la perception du sujet par les mdecins dAngleterre, o un DMP assez proche est progressivement mis en place, comme on le verra plus loin : Tableau n 14 : Perception dun impact positif, par pays
Singapour Australie Espagne Canada Angleterre Allemagne tats-Unis 57,5 55,2 57,9 56,6 46,7 44,6 45,1 40,3 41,0 31,7 47,7 FRANCE
Impact positif , par pays
Meilleur accs des donnes de qualit pour la recherche Rduction des erreurs mdicales Meilleure coordination entre tablissements et/ou services Amlioration processus Meilleure qualit des dcisions Meilleur rsultat pour la sant des patients Amlioration des diagnostics Diminution du nb dinterventions ou procdures inutiles Accs plus rapide aux soins Diminution du risque dactions en justice Score moyen
72,3 59,8 68,7 69,3 62,2 58,0 62,9 58,6 41,6 40,0 72,3
67,3 63,9 59,9 53,5 57,1 60,5 55,5 44,3 47,5 49,1 55,8
61,0 60,0 58,2 58,2 54,6 56,2 53,4 47,8 39,0 37,0 52,5
71,4 64,9 67,1 62,9 64,7 61,6 62,7 52,0 55,3 44,1 60,7
68,1 59,7 72,6 78,2 64,7 55,4 67,1 57,3 66,7 32,5 62,2
69,1 60,3 62,3 58,8 66,7 65,2 67,6 68,6 65,2 55,9 64,0
81,8 71,7 82,2 82,0 73,9 67,3 71,7 62,7 64,9 53,3 71,1
Source : sondage Accenture, aot-septembre 2011, 3 727 mdecins (200 mdecins Singapour, 500 mdecins dans chaque autre pays).
II - Le dveloppement de dispositifs de DMP ltranger

A - Allemagne
Le systme de sant allemand est dcentralis au profit des Lnder et sorganise autour des caisses dassurance maladie locales et indpendantes. Une loi pour la modernisation de l'assurance maladie obligatoire a nanmoins prvu en 2004 les fondements de la tlsant et un identifiant national du patient avec une carte de sant lectronique. Le DMP, elektronische Gesundheitsakte (eGA), nest pas obligatoire. Il est
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COUR DES COMPTES
mis en uvre par la caisse dassurance maladie rgionale de chacun des 16 Lnder si elle dcide de le proposer ses assurs. LeGA conserve lensemble des donnes relatives un patient (y compris actes de kinsithrapie ou prescriptions dittiques). Elles sont accessibles par le patient et les professionnels de sant, de manire scurise. LAllemagne nen a pas chiffr les dpenses. Elles sont estimes par assur entre 20 100. LeGA est gr de manire autonome par chaque caisse, sans tre interoprable entre les Lnder. Il sajoute lelektronische Patientenakte (ePA), dossier lectronique du patient interne chaque prestataire de soins et dont le patient a le droit de demander communication, droit qui en pratique nest gure exerc. Des Lnder ont commenc le dploiement de la carte de sant lectronique et linstallation de lecteurs dans les tablissements de sant en 2011.
B - Angleterre
LAngleterre a lanc en 2002 un programme national dinformatique de sant. Son montant, initialement estim 11 Mds a depuis lors t rduit. La part directement affecte des DMP rgionaux est estime 180 M (valeur 2005) pour la priode 2005-2012, auxquels il conviendrait dajouter une quote-part des dpenses dinfrastructure informatique densemble. Treize millions de DMP taient ouverts fin mars 2012, sur des bases plus limites que le DMP franais.
1 - Historique du NPFiT
Le programme national informatique (National Programme for IT, NPFiT) est rput avoir t le plus ambitieux du monde, avec une estimation initiale de 11 Mds pour un champ beaucoup plus large que le DMP. Il a t rcemment affect par des rductions budgtaires. Il a t lanc en Angleterre en 2002 par une agence du ministre de la sant, NHS Connecting for Health. Son champ est beaucoup plus tendu que celui du DMP. Le rseau central - le Spine (la colonne vertbrale) devait fdrer bref dlai dimportants modules informatiques : Summary Care Record (SCR) dossier de synthse, avec un contenu quivalent celui du DMP ; Detailed Care Record (DCR) dossier mdical dtaill, quivalent du dossier franais non interoprable de patient hospitalier (voire dune partie du DMP quand il sera pleinement dvelopp) ; Choose and Book la prise de rendez-vous par internet ;
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Electronic Prescription Service la transmission lectronique des prescriptions aux pharmacies ; NHSmail - la messagerie lectronique universelle et scurise.
2 - Lquivalent anglais du DMP : le SCR

Le programme a t considrablement tal dans le temps et rduit, notamment en termes dinteroprabilit, mais la mise en place du SCR se poursuit. Son concept initial incluait les comptes-rendus du mdecin traitant, ainsi que dautres comptes-rendus et synthses de soins : soins durgence, soins en dehors des heures ouvrables, consultations avec les spcialistes et correspondances importantes. Ce dossier aurait t disponible au niveau national et automatiquement ouvert pour chaque patient. Du fait dinterrogations sur lusage et la scurisation des donnes, cette vision initiale na t bien accueillie ni par les groupes de professionnels de sant, ni par les groupes de patients. Le dbat a culmin en 2010, quand le nouveau ministre de la sant a ouvert une enqute sur le contenu du dossier et le consentement du patient. La conclusion, reproduite dans une lettre ouverte au ministre le 7 octobre 2010, a entran un changement considrable pour le SCR. La principale dcision a t de nutiliser les SCRs en dehors du poste de travail du mdecin traitant que dans les situations durgence, et de confrer au patient un rle plus actif dans lusage de son dossier. Dsormais, le principe de l informed implied consent - le consentement clair implicite - signifie quun SCR ne peut tre cr quaprs quait t notifie au patient, au moins 12 semaines en avance, lintention de son mdecin traitant (le general practicioner, GP) de le faire. Cette notification doit prendre la forme dune lettre personnalise accompagne dun formulaire dexclusion. Elle doit inclure une explication claire des choix du patient et de sa libert de se dsengager. Le logiciel du GP cre automatiquement le SCR une fois le dlai expir sans refus du patient, et dite de mme les courriers lui proposant un SCR ou lui en confirmant louverture.
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COUR DES COMPTES
Dossiers rsums et dtaills Dossiers rsums (SCR) : mdicaments, allergies et effets mdicaux indsirables, donnes accessibles tous les mdecins et infirmiers du NHS qui traitent le patient en Angleterre. Elles sont tlcharges directement du logiciel du GP (mdecin traitant), les autres personnels ne pouvant alimenter le dossier. Le GP garde le droit (rarement utilis) denregistrer plus dinformations avec le consentement exprs du patient : cette option utilise ce jour par un patient sur cent, lobjectif primordial est la cration du maximum de SCRs. Dossiers dtaills (DCR) : toutes les informations mdicales dun tablissement de sant sur le patient, accessibles au GP du patient ainsi quau sein de son hpital local dans le cas o il y serait pris en charge. Le partage rgional des donnes par la cration des liens entre les tablissements permettra de crer un seul dossier dtaill. Chacune des trois rgions dAngleterre aura son propre rseau DCR. Il ne sera pas interoprable entre elles. Donc, un patient pourrait avoir deux ou trois DCR sil a reu des soins dans chacune.
3 - Les caractristiques-cls du SCR

Le logiciel du GP doit tre compatible avec le SCR. Quatre fournisseurs principaux de logiciels de professionnel de sant couvrent 95 % des cabinets de mdecin. Tout logiciel compatible avec le SCR bascule automatiquement, de nuit, les donnes (cration, alimentation), par un rseau priv (pas de connexion par Internet) sur la base de donnes nationale. Un largissement du contenu sera envisag une fois atteint un niveau de confiance suffisant dans le systme (au niveau public et professionnel). Selon un rapport de lquivalent anglais de la Cour des comptes, le National Audit Office (NAO), le cot global du projet SCR slve 150 millions de livres sterling, soit 180 M38. Cette estimation inclut les lments suivants pour linvestissement initial correspondant louverture de 50 millions dusagers :
National Audit Office, The National Programme for IT in the NHS: an update on the delivery of detailed care records systems , Londres, HC 888 Session 2010-2012, mai 2011. Le cot global du Spine (aux prix de 2004-05) y est estim 902 millions de livres sterling.
38
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Une partie des cots du Spine, selon une cl de rpartition non publie et donc sans comparaison exacte avec le DMP franais ; Lenvoi de lettres 37 millions danglais (sur 50 millions), avec une interruption de mars 2010 fvrier 2011, le temps de lever des incertitudes sur lusage des donnes et le consentement du patient ; Le remplacement ou la mise niveau des systmes des 34 000 GPs ; Le cot de lquipe centrale des experts ; Les cots de formation. Le dploiement du SCR tant toujours en cours, les cots exacts ne sont pas encore disponibles. Les frais de maintenance du systme ne sont ni inclus ni prciss, mais ne devraient pas tre trop levs. A la diffrence de lanalyse supra du DMP, les cots indirects du SCR ne sont pas jugs trs importants. Lexprimentation du SCR actuel a dbut en mars 2007 et sa gnralisation, fin 2008. Au 23 mars 2012, les chiffres cumuls taient : Tableau n 15 : Nombre de SCR crs au 23 mars 2012
Source: NHS Connecting for Health, 23 mars 2012. En bleu : lettres de proposition douverture. En vert : SCR ouverts. En rouge : refus de SCR ( %, chelle de droite).
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COUR DES COMPTES
4 - Comparaison entre le DMP et le SCR

lment Cot Units de compte Usagers potentiels Dossiers ouverts, fin mars 2012 Consentement du patient Fournisseurs du logiciel compatible Alimentation en donnes Alimentation qui a le droit de le faire ? DMP 2l0 M fin 2011 39 Euros courants 2005-2011 65 M 0,1 M Le DMP est un dispositif auquel il faut s'inscrire. Plusieurs dizaines dditeurs homologus ou demandant ltre. Manuelle, par internet ou cliquant dans le logiciel professionnel Chaque professionnel de sant, en ville ou en tablissement, France entire, sur prsentation de la carte Vitale SCR 180 M (150 M ) Euros 2004-2005 52 M 13,1 M Inscription automatique au SCR avec possibilit de sen faire radier. 4 diteurs couvrent 95 % des cabinets de mdecin. Automatique par le logiciel compatible.
Seulement le mdecin traitant.
Informations enregistres
Consultation
Mdicaments rcents, allergies, effets mdicaux "les lments diagnostiques indsirables, enregistrs et thrapeutiques automatiquement. ncessaires la Informations coordination des soins de la supplmentaires personne prise en charge..." tlcharges par le GP avec (Article L1111-16). le consentement exprs du patient. En tous lieux sur Tous professionnels NHS, prsentation de la carte avec la prsence et laccord Vitale du patient, ou sans du patient, ou sans son son accord en cas dextrme accord en cas dextrme urgence. urgence. Le pays est divis Dispositif national et en trois rgions, sans unique. interoprabilit.
39
Hors partie hospitalire non subventionne par lASIP.
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Entre 2008 et le 23 mars 2012, 13 120 842 SCR ont t crs, sur 37 millions de patients ayant reu une lettre le leur proposant ; 1,27 % ont refus. Sur un total de 8 230 cabinets40, 1 924 en ont crs41 De prime abord, les cots directs des deux dossiers sont assez comparables. Estimer leur cot comparatif par habitant serait prmatur, mais il parat tre du mme ordre. Toute comparaison demeure toutefois partielle et prmature. Ainsi, les cots du DMP sont ceux cumuls fin 2011 en euros courants, tandis que les cots du SCR sont des prvisions valeur 2005 pour atteindre la cible de 50 millions de dossiers ouverts. La part du Spine affecte au SCR demeure inconnue, ce qui interdit toute comparaison de cot dinfrastructure et dhbergement. L'inscription au SCR est automatique (le patient peut s'en faire radier) et non pas sur demande. Le champ et lusage du SCR sont plus limits que celui du DMP. Enfin, lorganisation du systme de soins anglais est radicalement diffrente du systme franais.
C - Autriche
En Autriche, a de mme t cr fin 2009 un elektronische gesundheitsakte (ELGA) national, dans le but de relier lensemble des acteurs impliqus dans la prestation de services de sant (ltat fdral, les Lnder et lassurance maladie).
D - Canada
Le Canada a affect en 2009 quelque 350 M, sur plusieurs annes, 193 projets. La moiti dentre eux concerne, directement ou indirectement, de futurs DMP provinciaux, expriments partir de mars 2012 et destins tre interconnects nationalement une date encore non prcise. Le nombre de DMP accessibles distance nest pas encore connu. Dans le cadre dun INFOROUTE SANTE - approche globale de linformatique au Canada - chaque province et chaque territoire dveloppe et actualise son propre systme de dossiers de sant lectroniques (DSE) de manire ce quil soit uniforme entre ses collectivits. Chaque province et chaque territoire ont leurs propres priorits en soins de sant, mais avec lobjectif commun quun jour, une chance encore non fixe, chaque Canadien se dplace avec une
40 41
Selon le British Medical Journal http://www.bma.org.uk/press_centre/pressgps.jsp http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/scr/staff/aboutscr/ benefits/scrkey
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COUR DES COMPTES
information complte sur sa sant, quel que soit lendroit au pays o il recevra des soins. Cinq cent millions de dollars ont t accords Inforoute dans le cadre du Plan daction conomique du gouvernement du Canada en 2009, avec 193 projets subventionns en 2011, couvrant comme en Angleterre un champ trs large : Registres provinciaux (20 projets) et interconnects au niveau fdral : rpertoire des patients ; rpertoire des professionnels de sant participant ; Systmes d'imagerie diagnostique (24) Systmes d'information sur les mdicaments (17, dont un dj en service dans la province de lle du Prince douard), avec vrification des risques dallergies et dinteractions mdicamenteuses Systmes d'information de laboratoire (5) DSE interoprable (20) : affichage intgr et scuris de lensemble des dossiers mdicaux dune personne, provenant de tous les systmes du rseau ; une vue globale des antcdents mdicaux dun patient, en quelques dizaines dindicateurs (types de diagnostics, dinterventions depuis lorigine, professionnels consults, mdicaments rcents avec posologie, sept analyses biologiques). Tlsant (49) Surveillance de la sant publique (8) Innovation et adoption Infostructure (8) : architecture et systmes dinteroprabilit Accs des soins de qualit (8) : portails dautogestion des soins, notamment de maladie chronique. Solutions de sant grand public (aucun projet subventionn fin 2011). Dossier mdical lectronique et Intgration (6) : cofinancement fdral et provincial, dispositif interconnectant en mars 2012 les postes de travail dune premire base de 9 000 cabinets mdicaux. Le Qubec a ainsi mis en place le DSQ (dossier de sant Qubec) dans les rgions de la Capitale-Nationale, de l'Estrie et de Lanaudire, avec trois domaines : mdicament, laboratoire et imagerie. Ces domaines sont aliments par les pharmacies communautaires, les laboratoires de biologie et ceux d'imagerie des tablissements publics qui participent au projet dans ces rgions, sans gard au fait qu'une personne ait ou non refus d'avoir un DSQ.
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Le dossier local y est tenu l o le patient a reu des prestations. Il peut tre lectronique en partie ou en totalit, avec lapplication de pharmacie communautaire, le dossier clinique informatis (DCI) dun tablissement ou le dossier mdical lectronique (DM) notamment en clinique prive. Les donnes sont conserves dans des dpts supra rgionaux ou provinciaux scuriss, sous la responsabilit d'organismes publics. L'utilisation en est restreinte aux pharmaciens et quipes les ayant dlivres, selon des profils variables. Les donnes ne sont communicables des tiers sans le consentement du patient que dans les cas prvus par la loi. En cas de refus d'une personne d'avoir un DSQ, les donnes demeurent inaccessibles. Chaque personne peut prendre connaissance de son DSQ, en obtenir une copie, connatre la liste des intervenants qui y ont accd, demander des rectifications et de porter plainte. Estimer un cot comparatif par habitant serait prmatur. Dans la seule province du Qubec, les dpenses engages slevaient fin dcembre 2010 308 millions de dollars canadiens, soit 55 % du budget initial. La Vrificatrice gnrale du Qubec qui dirige lquivalent qubcois de la Cour des comptes a conclu en 2011 que ce budget risquait dtre dpass et que le projet sous sa forme dfinie lorigine nexiste plus et, en ce sens, est un chec. Ainsi, linformatisation du rseau de la sant et des services sociaux ne repose plus sur un partage dinformations entre toutes les rgions du Qubec au moyen du mme outil informatique tel quil a t conu et appel au dpart, le DSQ. Le ministre a chang de stratgie pour permettre, avec des outils informatiques diffrents, le partage dinformations entre des sites dune mme rgion dabord, reportant ainsi linteroprabilit provinciale. Il nest pas tonnant que le ministre en reporte encore lchance et quil indique seulement que linformatisation du rseau ne sera pas termine avant 2016 42.
Une cl USB annonce Un diteur qubcois a publi en 2011 un carnet de sant sous forme de livre, et annonc des versions lectronique statique , imprimer, et dynamique , remplir avec un ordinateur et transportable dans une cl USB. Elles ntaient pas encore disponibles au printemps 201243.
Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2010-2011, Tome II, chapitre 3, Vigie relative au Dossier de sant du Qubec, paragraphe 3.48. 43 Nicole Marcil-LeRoyer, MON CARNET DE SANTE : AIDE-MEMOIRE CONFIDENTIEL, Austin (Qubec), Editions Berger Inc., 2011, 72 pages.
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E - tats-Unis
Trois volets ont t sommairement examins sur place par la Cour, en marge dautres travaux. En premier lieu, le ministre des anciens combattants a rcemment mis en uvre un DMP national pour ses seuls bnficiaires. Ce dispositif comportait 1 081 DMP actifs fin mars 2012, et 38 400 patients ayant choisi den ouvrir un brve chance. Ce dispositif est destin sintgrer partir de 2014 un DMP commun avec le ministre de la dfense (soit plus de 30 M de patients au total), puis au DMP national. En second lieu, les tats-Unis ont entrepris de mettre en uvre un DMP national vers 2016. Plus dun milliard deuros avait t dpens fin 2011 pour en raliser, tape par tape, les composants. Enfin, des offres commerciales de DMP rencontrent un succs ingal, y compris des propositions de DMP sur cl USB.
1 - La Veterans Administration
Le ministre des anciens combattants dispose de 153 hpitaux (0,9 M dhospitalisations par an), 1 250 sites (78 M de consultations/an) et de 262 000 agents. Il a informatis de longue date les dossiers de plus de 25 millions de patients hospitaliss ou ambulatoires (il dpense chaque anne quelques 48 Mds en soins 6 millions de personnes, et autant en aide sociale, en pensions, en entretien des cimetires, etc.). Il transmet lectroniquement les prescriptions de mdicaments aux pharmacies. Son programme informatique densemble 2011-2015 slve prs de 10 Mds 44. Aprs avoir consacr 300 M$ par an linformatique de sant au cours de la dcennie coule, le ministre dveloppe son dispositif de DMP pour les anciens combattants et leurs ayant-droits avec les tapes suivantes : Depuis plusieurs annes, 25 millions de dossiers principalement pharmaceutiques (My HealtheVet Personal Health Records, PHR) sont accessibles par Internet, y compris par leurs titulaires, qui peuvent les annoter (sans rien en effacer). Le systme transmet automatiquement les ordonnances aux pharmacies par messagerie scurise (647 000 mdicaments dlivrs par jour ouvrable en 2011).
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http://www.va.gov/budget/docs/report/2011-VAPAR_FullWeb.pdf, page
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Chaque site mdical ou hospitalier de ce ministre est connect un rseau (CVA Electronic Health Record, EHR), qui partage les dossiers de patients. Ce rseau nest pas accessible au secteur priv. Chaque jour ouvrable, quelque 6 millions de donnes y sont saisies (notes, lettres de sortie, comptes-rendus, caractristiques vitales, images, rappels dchance mdicale, aides la dcision). Le prsident Obama a lanc le 9 avril 2009 un projet de DMP commun aux ministres des anciens combattants et de la dfense. Aprs une tentative avorte de fusion de leurs deux dispositifs, un DMP unique est expriment depuis 2011, dans 12 sites-pilote, avec un registre national des titulaires de dossiers et une messagerie scurise. Fin mars 2012, lexprience visait terme 171 000 bnficiaires ; louverture dun DMP avait t accepte par 92,4 % des 42 773 assurs qui elle avait dj t propose. A la mme date, 1 081 DMP taient aliments par 350 professionnels et 91 DMP avaient t consults par 39 professionnels. Il est prvu que soient en ligne en 2014 les donnes en matire dallergies, deffets indsirables et danalyses biologiques. Une exprience a commenc en 2012, avec 21 052 dossiers de patients potentiellement ouverts par messagerie au secteur priv (154 sites, 822 professionnels libraux exerant en tablissement ou non). Ce DMP concernerait partir de 2016 plus de 20 millions de patients (un tiers danciens combattants, un tiers dactifs de la dfense et un tiers dayant-droits). Il comporterait galement les donnes relatives aux prises en charge non mdicales des anciens combattants (retraite, etc.) au sein du Virtual Lifetime Electronic Network (VLER). Ce rseau sera accessible par le Nationwide Health Information Network (NwHIN). Sagissant des cls USB, le ministre a choisi de protger tous ses sites contre les risques de vols de donnes ou dattaques virales en les interdisant, au point dobturer les ports USB des postes de travail.
2 - Le ministre de la sant
Le Congrs a lanc en 2009 avec le Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH Act) un trs ambitieux programme pluriannuel de dveloppement de solutions informatiques. Il a affect deux milliards de dollars la ralisation dun dispositif de DMP et de son environnement informatique. La coordination de ce programme a t confie une direction cre en 2004 auprs du ministre fdral de la sant, le bureau du coordinateur national pour les technologies de linformation de sant.
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Ce bureau (Office of the National Coordinator for Health Information Technology, ONC)45 a reu une base lgislative en 2009 dans le HITECH Act. Son budget de fonctionnement a t de 2009 2012 de lordre de 21 M par an, mais il serait rduit moins de 5 M en 2013, date laquelle ne subsisterait que la douzaine demplois permanents, aprs suppression dune centaine de postes de consultants dure dtermine. Il dispose dun rseau de 350 organismes et de quelque 1 200 correspondants volontaires de tous horizons (ainsi, 350 de ces derniers taient comme priodiquement runis, leurs frais, en avril 2012 Washington). Le tiers des crdits a t dlgu ds 2010 62 prestataires, un peu plus dun par tat, qui grent chacun un centre rgional de dveloppement des technologies de linformation de sant, souvent dot de plusieurs antennes (Health Information Technology Regional Extension Centers). Leur mission tait daider en deux ans un tiers des quelque 300 000 tablissements ou professionnels assurant des soins primaires sinformatiser, de manire construire une base de gestion de DMP46. Jusqualors, les postes de travail informatiss navaient pour principal usage que la gestion administrative et comptable des prestations, mais quelque 150 groupements staient dj forms, avec un primtre et des activits variables, les Regional Health Information Organizations (RHIO), sans normes ni DMP communs. Dduction faite de 0,2 Mds $ pour son propre fonctionnement, lONC a consacr prs des deux-tiers des 2 Mds $ dautres programmes : 19 exprimentations rgionales (plus de 85 sites) de dveloppement de linformatique de sant, pour quelque 250 M$ ; aides au dveloppement de systmes interoprables au sein des tats; plusieurs programmes de formation universitaire de plusieurs milliers de spcialistes de linformatique de sant ; recherches multiples convergeant vers linstauration du DMP ; incitations une standardisation et une certification progressives (60 M$)
45 46
http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt/community/healthit_hhs_gov__onc/1200 Le contexte est trs diffrent de celui de la France. Ainsi, les mdecins amricains ont tendance faire de la rtention de donnes, dans un contexte concurrentiel o laccs aux dossiers de patients peut procurer un avantage comptitif. Par ailleurs, le numro de scurit sociale ne peut tre utilis des fins sanitaires : il sert identifier les bnficiaires de laide sociale et, plus largement, scuriser les transactions bancaires. Il devra donc tre doubl dun autre identifiant (comme le numro INSEE franais, dont lutilisation nest pas autorise des fins mdicales, ce qui a conduit larticle L.1111-8-1 susvis prvoyant un identifiant national de sant).
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Trois phases dici 2016 et cinq niveaux de dveloppement standardis Le projet est organis en trois phases se recouvrant progressivement. La premire phase, lance en 2010, porte sur linformatisation des donnes par les prestataires de sant, sans normes nationales ni interoprabilit. La deuxime phase, amorce au printemps 2012, a pour principal objectif dinciter les industriels dvelopper des solutions interoprables et des normes rgionales cet effet. La troisime phase, lhorizon 2016, introduirait un dispositif interconnect de DMP dont les caractristiques restent dfinir. Lapproche a dabord t totalement dcentralise, chaque acteur restant matre de ses choix technologiques. Mais cinq niveaux de dveloppement standardis sont prvus, qui devraient tre dfinis dici 2014 puis expriments et valids dici 2016 : La standardisation terminologique devrait aboutir en 2014, avec quatre normes : SNOMED (version diffrente de celle acquise en France par le GIP), ICD-10-CM dont la dixime version est parue en 2012, norme pour les laboratoires danalyse et Rx Norm pour la pharmacie. Le cadre d'interoprabilit sera le HL7, version 2 (en France, le GIP a adopt la version 3 en 2010), notamment pour les donnes biologiques. Les tats-Unis nont pas dorganisme charg de la mise en uvre de HL7, alors quils en ont t lorigine et quils sigent au conseil dadministration de lorganisation cre en 1987 pour le dvelopper. Une norme de scurisation des donnes, qui devrait tre stabilise en 2014 et gnralise en 2016, le protocole https tant introduit en 2013. Le Congrs a cart tout projet dhbergement unique et national. Aucun choix technologique nest encore effectu. Un dispositif de services lectroniques, notamment dannuaires de prestataires et de patients, reste dfinir, dans le cadre de la National Strategy for Trusted Identities in Cyberspace (NSTIC), le Congrs ayant refus de financer un dispositif didentifiant national de sant. Lobjectif est double. Dune part, les prestataires de sant sont incits au travers des programmes prcits dvelopper un usage pertinent (meaningful use) des donnes, en vue notamment de prvenir les risques dhospitalisation. LONC estime que le pourcentage des gnralistes (primary care) informatiss est pass de 37 % en 2008 61 % fin 2011 (40 % et 53 % pour les spcialistes), et que leur pourcentage dinformatisation proprement mdicale (prescription lectronique, risques dinteractions mdicamenteuses, rappels dchances mdicales) est pass de 17 % 38 % (spcialistes : 13 % en 2009, 19 % fin 2011).
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Dautre part, il est prvu de renforcer la pertinence de loffre des 635 fournisseurs de logiciels hors tablissements (734 solutions), et 137 pour tablissements (309 solutions). Leur nombre est le double de celui des fournisseurs franais, mais pour une population presque quintuple. Aucune donne nexiste quant aux rseaux dj interconnects, tels que ceux des groupes privs hospitaliers ou de programmes comme Medicaid47. Une exprience a cot 1 Md $ dans ltat de New York, mais elle a chou. Un systme de requtes standardises est partag entre une trentaine dorganismes publics (dont les ministres prcits) et privs, concernant dbut 2012 environ 4 millions de patients. Par ailleurs, un entretien au Snat amricain en avril 2012 a permis de constater, quen liaison avec des parlementaires, des organismes tels que lassociation nationale des gouverneurs ou une fondation prive (www.ehealthpolicy.org) semploient promouvoir ces technologies. Coopration internationale Les tats-Unis dialoguent avec la Commission europenne en vue de ladoption de normes communes en ce domaine. Ils ont aussi constitu un rseau avec lAustralie, le Canada, le Royaume-Uni et Singapour afin dacclrer la mise en uvre des DMP. Contrles internes et externes lONC, et tudes Une particularit de lONC est quil sest dot en 2009 dune cellule de contrle interne dun puis de trois agents. Ces derniers ont effectu des contrles des procdures doctroi de subventions et de contrle interne, en liaison avec linspection gnrale du ministre de la sant et le General Accountability Office. Leurs rapports demeurent confidentiels. Ils neffectuent pas de contrles des prestataires subventionns, auxquels la division charge des financements rend visite. Au printemps 2012, une dizaine de rapports dtudes, dinspection gnrale ou du GAO taient en prparation dans ce champ, ou plus gnralement dans celui du HITECH Act. Des tudes semploient aussi dmontrer les gains possibles ou souligner linsuffisance de ces
Lutilisation au Texas dun carnet de sant informatis et dun rseau de dtection des abus de prescriptions pharmaceutiques de Medicaid a ainsi t souligne lors dune audition au Snat en mars 2012, cf. http://finance.senate.gov/hearings/hearing/?id=f3416765-5056-a032-52ac100e3da605f1 (voir aussi : http://www.pmpexcellence.org/ ).
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dmonstrations48. Estimer un cot comparatif par habitant serait l aussi prmatur, mais il ne parat pas devoir tre trs loign de celui du DMP.
3 - Secteur priv : lchec dun projet de cl USB

Une rencontre a eu lieu en avril 2012 aux tats-Unis dans le cadre de la prsente enqute avec les deux actionnaires - un mdecin et un homme daffaires - de la socit PARTECH, fonde par eux en 2003 pour diffuser un dispositif de DMP sur cl USB. Le logiciel dvelopp par eux a t expriment partir de 2005. La cl USB comporte un dossier mdical de nature mixte : dune part, des formulaires permettent de saisir des donnes standardises ; dautre part, toute personne autorise par le titulaire de la cl peut y enregistrer tous types de documents, dans des classeurs appropris (prescriptions, imagerie mdicale, rsultats de laboratoires, notes manuscrites, courriers) La Cour a remis un exemplaire de cette cl, comportant un dossier de dmonstration, au ministre de la sant (DSSIS). La cl est verrouille par un dispositif de scurit quils jugent appropri (ils soulignent quen cas de piratage, lavantage de la cl USB est quun seul DMP est dtourn, alors que le piratage dune base de donnes expose ce risque un nombre de DMP qui peut tre considrable). Aucun logiciel nest installer sur le poste de travail du professionnel de sant ou du patient alimentant la cl. Une exprience juge concluante a t effectue il y a quelques annes avec 150 cls confies une association amricaine de diabtologie, mais na pas eu de suites. Au total, plus dun millier de cls ont t diffuses pour susciter des tests et tenter den dclencher la mise en uvre. Toutes les tentatives ont chou. La socit ne comporte aucun salari, na pas de locaux propres et na prsentement aucune activit. Selon PARTECH, deux autres socits amricaines ont tent, sans plus de succs, de dvelopper un tel march. LONC souligne que les hpitaux sont allergiques lusage de cls USB, pour les mmes raisons que le ministre des anciens combattants (risque dattaques virales).
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http://content.healthaffairs.org/content/31/3/488.abstract
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F - Danemark
Linitiative The Danish Health Data Network a t lance par un GIP runissant le ministre de la sant et les collectivits territoriales, Medcom, en 1994. Son cot final est estim 1,4 Md, soit environ 264 par habitant. Le dploiement des dossiers lectroniques a t lanc en 2004 Copenhague et en 2007 par les 5 grandes rgions. Les Danois accdent leurs dossiers par le portail sundhed.dk, qui distribue depuis 2003 des donnes entre professionnels et usagers (plus de 5 M de messages par mois). Ce site les informe par courriel quand un professionnel accde leur dossier. Il permet la prise de rendez-vous ou la demande par courriel de conseils ne ncessitant pas une consultation. Le niveau de dploiement a atteint 60 % en 2011, travers 23 systmes bass sur larchitecture prdfinie B-EPR (Basic Electronic Patient Record). En gains de temps et de partage des informations, sundhed.dk aurait engendr 12 M dconomies en 2009 pour un cot de mise en place de 7,5 M et un cot de fonctionnement annuel de 8 M. En incluant les autres services de tlmdecine de Medcom, le gain total est valu 50 minutes par jour et par mdecin, avec une diminution de 66 % des appels tlphoniques de patients et 2,3 dconomie par transaction, soit 60 M par an.49
G - Les projets en Belgique, Espagne, Italie, Norvge et aux Pays-Bas

En Belgique, la loi du 21 aot 2008 relative l'institution et l'organisation de la plate-forme eHealth a jet les bases dune stratgie et dun systme complets dinformations partages de sant. De premiers lments en ont t mis en place par lagence ponyme, avec le concours de lInstitut national dassurance maladie-invalidit (INAMI), sans quun calendrier soit encore fix pour concrtiser un dispositif de DMP national. En Espagne, un DMP national est envisag depuis 2012 par le ministre espagnol de la sant. La Catalogne a lanc un DMP auquel le patient a accs. En Italie, un dossier sanitario lectronique local peut tre consult par lagence sanitaire locale dans laquelle le patient est enregistr et par le prestataire de soins. Un projet de loi crant un DMP national, le Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) a t adopt par la Chambre des dputs en 2011, mais pas encore par le Snat. Un document du ministre de la sant, Il Fascicolo Sanitario Elettronico : Linee guida
49
Sources : www.medcom.dk; FIEEC, op. cit., Institut Montaigne, op. cit.
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Nazionali , a t approuv par une Confrence tat-Rgions en 2011. Le gouvernement a estim que la ralisation du FSE au niveau national coterait 90 M (Piano e-gov 2012), en prcisant que le projet de loi prcise que la mise en place de ce systme devra se faire avec les ressources humaines, financires et fonctionnelles existantes. En Norvge, les tablissements hospitaliers et 98 % des gnralistes utilisent quotidiennement des applications informatiques mdicales, mais elles communiquent peu entre elles. Le ministre de la sant uvre depuis plus de 10 ans en vue du dploiement de systmes d'information interoprables. La loi relative aux donnes mdicales, qui interdisait le partage de donnes, a t amende en 200950. Presque tous les mdecins ont laccs linternet, et 80 % haut dbit. Les rsultats de laboratoire sont transfrs par voie lectronique entre les gnralistes. Les trois quarts des cabinets utilisent la prescription lectronique et les informations administratives sont partages systmatiquement. Lutilisation des ordinateurs au cours des consultations est aussi une procdure habituelle. Les prestataires de soins choisissent et financent eux-mmes les investissements qui, selon un consultant, auraient atteint 1,7 Md en 2008. Les dpenses publiques dans ce domaine ont t estimes par la FIEEC environ 100 M en 2008. Les Pays-Bas ont depuis 2003 une infrastructure de communication de donnes de sant, AORTA , avec un point de connexion central national (LSP), dchange entre prestataires de soins51. Elle est base sur le principe dun systme national et scuris didentification et dautorisation des patients, des prestataires et des assureurs. En 2010, le Snat nerlandais a rejet une proposition de loi instaurant un dossier lectronique de sant obligatoire. Fin 2010, prs de 500 000 Nerlandais (3,1 % de la population) ont exprim leur refus dun dossier lectronique de sant national. Il y a un nouveau projet de loi, mais il naurait, selon plusieurs observateurs, gure de chances daboutir. Des DMP (Electronic Locum Record for General Practitioners) devaient permettre aux mdecins traitants de recevoir automatiquement un rapport sur les soins effectus par dautres professionnels de sant. Linstitut national pour les technologies de linformation et de communication de la sant (NICTIZ), charg du projet ainsi abandonn, considre avec le recul quil a trop peu impliqu et coordonn les tablissements et
Sources: eHealth Strategies, Country Brief, Norway, Doupi, Renko et Giest, octobre 2010, page 24 - http://ehealth-strategies.eu/ database/documents/Norway_ CountryBrief_eHStrategies.pdf, et FIECC, op. cit. 51 Fdration des industries lectriques, lectroniques et de communication, Tlsant et Tlmdecine, Paris, novembre 2010.
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professionnels de sant. De son chec ont rsult des initiatives prives sur la base de solutions web, reposant sur des technologies simples.
H - Sude
Dans le cadre dune stratgie nationale de le-sant 52, la Sude a un DMP, le NP, utilis par prs de 500 000 patients. Une plate-forme HealthShare rassemble leurs donnes dans un dossier de synthse partag entre les professionnels de sant et auquel les patients nont pas accs. Le projet est men par lassociation sudoise des autorits locales et rgions, avec celle des conseils de sant (Sjukvrdsrdgivinge SVR AB), qui runissent des reprsentants du gouvernement, des autorits locales, des systmes de sant et des pharmaciens. Selon un rapport du parlement sudois, lutilisation complte des dossiers mdicaux personnels (avec une connexion au systme de prise de rendez-vous par internet) pourrait viter chaque anne 370 000 consultations redondantes et 5 500 cas diatrognie mdicamenteuse, soit des conomies de 31,7 M. Le gouvernement a estim que les rgions ont consacr quelque 700 M en 2010 aux multiples dispositifs dinformatique de sant, ce qui dpasse de loin le champ du seul DMP.53
I - ePSOS
23 pays de lUnion se concertent au sein du projet epSOS (Smart Open Services for European Patients) que cofinance lUnion Europenne depuis 2008, pour une opration pilote de deux services transfrontaliers et interoprables, la prescription lectronique et un rsum informatique du DMP (dveloppement confi lASIP, cf. colonne 5 du tableau 2 supra). ______________________ CONCLUSION _____________________ La progressivit des dmarches nord-amricaines parat exemplaire. Ces projets, et les nombreuses rencontres internationales qui traitent de ce domaine, pourraient utilement tre accompagns par le ministre de la sant et lASIP dun approfondissement des comparaisons techniques et financires.
Communication du gouvernement sudois, 2005/06:139 National eHealth the strategy for accessible and secure information in health and social care, Swedish Ministry of Health and Social Affairs, 2010, page 5 http://www.sweden.gov.se/content/1/ c6/16/79/85/8d4e6161.pdf
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52
Conclusion gnrale
Les investigations de la Cour ne permettent pas de rendre compte de manire complte et prcise du total des cots engags pour la mise en uvre du dossier mdical partag de son instauration 2011, faute de disponibilits des donnes financires ou de fiabilit de celles qui peuvent tre retrouves. Les seuls cots quil a t possible de documenter peuvent tre estims quelque 210 M, avec cependant une marge importante dapproximation. Le quart de ce montant a t affect des exprimentations vite abandonnes. Cette phase a toutefois permis de clarifier une quantit considrable de problmes juridiques, organisationnels et techniques, dans les rgions comme au niveau national. Cet acquis a bnfici, selon le ministre de la sant et lASIP, non seulement la rcente mise en place du DMP mais aussi au dveloppement et la convergence avec le DMP de dispositifs qui se sont initialement dvelopps en parallle. La Cour constate toutefois labsence de perspective densemble. Sont ainsi galement considrer les dpenses consenties pour dautres tlservices de sant qui ont vocation converger vers le DMP : le dossier pharmaceutique, port par lordre des pharmaciens (20 millions de dossiers ouverts, 23 M de cots directs fin 2011, dont 4 M inclus ci-dessus) ; lhistorique des remboursements, dvelopp par la CNAMTS (plus de 10 M de cots directs ce jour) ; les dispositifs informatiss de dossiers de patients hospitaliers, initis par les tablissements de sant, dont ni le ministre ni lASIP nont valu le cot imputable leur interface avec le DMP, alors quils ont ouvert ce stade 60 % des DMP existants.
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Au total, le dveloppement et la mise en place de dossiers mdicaux personnels, sous diffrentes formes a vraisemblablement cot plus dun demi-milliard deuros fin 2011, essentiellement la charge de lassurance maladie. Labsence de suivi par le ministre de lensemble de ces dpenses ne permet pas dtre plus prcis. Un ralentissement des dpenses ddies au DMP par lASIP, et surtout des ressources humaines qui y sont consacres, est paradoxalement amorc depuis 2010, au moment o le DMP est au dbut dun dploiement maintes fois report. Ces constats attestent dune absence particulirement anormale et prjudiciable de stratgie et dun grave dfaut de continuit de mthode dans la mise en uvre dun outil annonc comme essentiel la russite de profondes rformes structurelles. En effet, sagissant de lorganisation du systme de sant, avec notamment linstauration du mdecin traitant et la mise en place dun parcours de soins coordonns du patient, il en est attendu des gains majeurs defficience et de qualit. La Cour considre comme particulirement proccupant quil ny ait pas encore t remdi alors quelle a plusieurs reprises alert les autorits comptentes sur les risques dune telle situation, la fois en termes de drive des cots et dattente des objectifs esprs. Au-del de linsuffisance grave de suivi financier qui a accompagn le dveloppement du dossier mdical personnel, la Cour souligne les risques lourds pour son bon aboutissement que comporte labsence danalyse des cots induits par son dploiement et son fonctionnement. Le dfaut dvaluation et danticipation en ce domaine peut dboucher sur des impasses financires et des blocages dautant plus dangereux quaucune mthodologie rigoureuse dvaluation mdicoconomique des gains de performance pour le systme de soins et des conomies pour lassurance maladie nest ce stade dfinie pour permettre de mesurer un retour sur investissement. Est de mme trs anormale labsence de parution du dcret dfinissant le champ et le contenu du DMP, et son mode de monte en charge : il se dploie ainsi sans aucune stratgie prtablie ni rflexion pralable sur lopportunit dun ciblage en direction de catgories prioritaires de patients (ALD notamment). Au moment o va sacclrer sa monte en charge, il est donc urgent que lEtat dfinisse enfin, dans une concertation plus troite avec tous les acteurs, une stratgie densemble pour intgrer le DMP dans une vision globale de lorganisation du dispositif de soins et des systmes dinformation en sant, de manire assurer la cohrence et la convergence de dispositifs certains gards foisonnants et viter une
CONCLUSION GENERALE
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drive des cots venir. Il est galement primordial que le ministre anticipe de manire pluriannuelle les investissements et les dpenses rcurrentes de fonctionnement ainsi mis la charge de lassurance maladie et les gains escompts, notamment en termes de retour sur investissement. Lexemple dautres pays peut tre riche denseignements notamment en matire de conduite de projet : cet gard les projets nordamricains paraissent avoir t engags de manire plus prudente et mthodique quen France, mme sil est encore trop tt pour faire des comparaisons en termes de cots. La Cour considre urgent et indispensable un ferme redressement dans le pilotage stratgique et la matrise des cots du DMP comme de lensemble des dossiers mdicaux informatiss qui ont vocation converger vers lui. Elle recommande cet effet au ministre des affaires sociales et de la sant : En matire didentification et de matrise des cots 1) de charger la dlgation la stratgie des systmes dinformation en sant, en lien avec lASIP et les ARS, de rendre compte annuellement des dpenses effectues pour la mise en place du DMP et de leur financement ; 2) de veiller troitement la convergence entre le DMP et les derniers dispositifs de dossiers mdicaux rgionaux, ou, dfaut, de mettre un terme tout financement direct ou indirect de ces derniers par lassurance maladie ; 3) de conclure avec lordre des pharmaciens et lASIP un protocole et un calendrier de rapprochement entre le DMP et le dossier pharmaceutique ; 4) de dvelopper une stratgie homogne dhomologation ou de certification pour tablissements et professionnels de sant incluant le DMP et diffuser des tudes comparatives de leurs caractristiques et de leurs prix ; En matire de dmarche stratgique 5) de mettre en uvre une stratgie globale des systmes dinformation de sant, en y associant lensemble des acteurs concerns (recommandation de 2008, ritre) ;
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6) de publier dans les plus brefs dlais le dcret dfinissant le contenu et le champ du DMP ; 7) de conclure avec le GIP ASIP une convention pluriannuelle, accompagne dobjectifs de dploiement du DMP, notamment en termes de ciblage de certaines catgories de patients, et de moyens ralistes leur gard, et suivis par activit (recommandation de 2008, ritre) ; 8) dimpliquer pleinement la CNAMTS dans le dispositif dans le cadre de la convention dobjectifs et de gestion passe avec elle de manire notamment que le DMP soit systmatiquement intgr dans la politique conventionnelle avec les professions librales de sant; 9) de formaliser la stratgie, la mthode et le calendrier dinteroprabilit entre le DMP et les dossiers patients hospitaliers ; En matire de pilotage et dvaluation 10) de se doter sans dlai des mthodes et moyens ncessaires lvaluation mdico-conomique du DMP pour identifier son apport en termes de gains defficience du systme de soins et dconomies pour lassurance maladie (recommandation de 2008, ritre), conformment aux propositions de la Haute autorit de sant ; 11) dinclure limpact des relations entre DMP et dossiers patients hospitaliers dans lvaluation de ces derniers dont le rsultat est annonc pour 2016 ; 12) de publier au plus vite les dcrets prcisant la politique gnrale de scurit et relatif lidentifiant national de sant ; 13) de dvelopper sa connaissance des DMP raliss dans dautres pays.
Annexes
Annexe 1. Annexe 2. Annexe 3. Annexe 4. Annexe 5. Annexe 6. Annexe 7. Annexe 8. Annexe 9. Annexe 10.
Lettre de saisine....................................................................... 109 Lettre de rponse du Premier prsident ................................... 109 Rsums des observations de la Cour, 2008 et 2009 ............... 111 Rapports daudit ou dvaluation consacrs au DMP ............. 114 Les bilans annuels du GIP ....................................................... 117 Les 17 principaux fournisseurs techniques.............................. 118 Dploiement 2012 du DMP dans 108 tablissements ............. 119 Fiche sur le dossier pharmaceutique........................................ 121 Propositions 2006 de la HAS, valuation du DMP ................. 127 Table des principaux sigles ..................................................... 133
Annexe 1. Lettre de saisine
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Annexe 2.
Lettre de rponse du Premier prsident
ANNEXES
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Annexe 3. Rsums des observations de la Cour, 2008 et 2009
a) Rapport annuel de septembre 2008 sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale, chapitre sur Laccs en ligne aux dossiers mdicaux (pages 223-262 et 459-462), section sur Une grande ambition en suspens : le DMP . La Cour relevait que le projet de DMP, inscrit dans la loi du 13 aot 2004, avait t conu de manire particulirement ambitieuse : les 61 millions de patients et les 500 000 professionnels qui les prennent en charge devaient accder dici 2011 des bases de donnes stockant des dossiers mdicaux personnels trs dtaills. Ainsi que le soulignait ds 2005 un spcialiste, le projet franais est lvidence le plus ambitieux puisquil prtend faire au moins aussi bien que les programmes amricains et anglais en trois fois moins de temps et avec infiniment moins dargent . Le pilotage direct du projet par les cabinets ministriels, marqu par des urgences successives et contraires aux exigences techniques, avait t mal cibl. Il tait notoire - et reconnu depuis le rapport de revue de projet de novembre 2007- quun tel projet stendrait en fait sur une ou deux gnrations dutilisateurs. Lacclration voulue ou valide par les ministres navait pas laiss la place une rflexion suffisante sur les prrequis techniques et sociologiques. La supervision du projet avait t assure de 2005 2008 dans des conditions dinexprience au regard des normes professionnelles de gestion de projets informatiques, sans que ladministration centrale dispose de lautorit et des moyens appropris. Les risques avaient t insuffisamment formaliss et matriss. Les exprimentations avaient t menes la hte, et sans que leur rapport cot/efficacit puisse tre matris ni document. Le GIP avait eu conscience de ces dficiences mais navait pas demble obtenu les ressources humaines suffisantes pour les combler. Ces facteurs et linluctable report du DMP une date lointaine lexposaient une perte durable de confiance et des dpenses additionnelles pour y remdier. En 2007, le GIP estimait le budget total (investissements et dpenses dexploitation des cinq premires annes) environ 1 Md. Le cot de fonctionnement tait valu une centaine de millions deuros pour les annes suivantes. Les dpenses de dveloppement du dispositif
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jusqu sa suspension fin 2007 avaient t de 53 M, soit 26 % des budgets proposs par le conseil dadministration du GIP. Cette sous-consommation refltait lirralisme du calendrier qui tait impos ce dernier et accept par lui. La Cour tait davis en 2008 que les objectifs devraient tre de conduire tous les professionnels et tous les tablissements se doter dun quipement informatique compatible et qui ne soit plus limit la facturation, comme de conduire diteurs et professionnels de sant homogniser le format des dossiers mdicaux et leur partage. Elle jugeait que ces objectifs, loin dtre ralisables court terme comme prcdemment annonc, demanderaient des annes de travaux. Les recommandations alors formules ont t ritres dans la conclusion du prsent rapport. b) Rapport public annuel de fvrier 2009 : chapitre sur La gestion du GIP Dossier mdical personnel (pages 135-152). La Cour avait contrl en 2008 les comptes et la gestion du GIP DMP (Dossier mdical personnel) , cr en 2005 pour quun systme informatique donne chacun accs par Internet son dossier mdical. Cette petite structure (65 emplois) devait disparaitre en 2011, une fois desservis quelque 500 000 professionnels de sant et la totalit des assurs. La loi de financement de la scurit sociale pour 2009 avait consacr son chec et sa transformation en GIP agence des systmes dinformation partags de sant (ASIP). Le GIP avait alors dpens moins du tiers des 242 M initialement prvus pour 2005-2008 la charge de lassurance maladie. Ds juillet 2005, le contrle gnral conomique et financier prvenait que le projet ne paraissait pas conduit dans des conditions de visibilit, notamment juridiques et financires, qui permettent de considrer quil a de bonnes chances daboutir, dans les dlais voulus, mais les ministres successifs ont jusquen 2007 mconnu les mises en garde et exerc la surveillance du GIP au jour le jour. Le conseil dadministration, ainsi largement dessaisi, et la direction nont pas toujours ragi avec la vigueur souhaitable face aux risques ainsi provoqus. Le GIP avait connu quatre directeurs et trois secrtaires gnraux lors de ses trois premires annes. Les salaris recruts ou les fonctionnaires issus du ministre navaient pas toujours eu la formation et lexprience ncessaires. Il en est alors rsult des erreurs de gestion des procdures dachat public, des ressources humaines ou de sparation entre ordonnateur et comptable. En labsence de charte de dontologie, la
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gestion des risques de conflits dintrts avait t limite une attestation incontrle. Le ministre charg de la sant considrait en 2009 les travaux conduits comme en partie russis ou prometteurs. Le GIP avait intgr des proccupations dassurance de qualit et de scurit, mais toutes ntaient pas encore documentes ou mises en uvre, loin des normes internationales, sans schma directeur informatique interne ni indicateurs de performance. Sur dcision ministrielle, la caisse des dpts et consignations avait effectu des travaux informatiques, de prennit incertaine, pour un montant estim par elle 7,2M, sans accord avec le GIP sur leur paiement (un compromis est intervenu en 2010, cf. supra). Le directeur avait fait approuver en 2006 lachat auprs dun universitaire retrait amricain de la version franaise dune nomenclature mdicale (la SNOMED, 1,3 M) qui tait encore quasiment inutilise en 2009. Le GIP stait aussi engag dans un march de communication dont lambition sest avre prmature. La Cour concluait ainsi en 2009 que le GIP de lpoque constituait un nouvel exemple soulignant que le ministre de la sant et la direction gnrale des finances publiques napportaient pas lassistance ncessaire au bon dmarrage de ces GIP ou agences. Elle prconisait que leur tutelle technique soit confie aux administrations centrales, en dotant celles-ci des comptences ncessaires, et non aux cabinets ministriels, quelle jugeait responsables de lchec du GIP DMP. Fin 2009, le GIP DMP est devenu le GIP ASIP, en intgrant les missions, les personnels et les ressources du GIP CPS (Carte de professionnel de sant), ce dernier tant alors dissous. Sa structure et son champ dactivit ont alors t profondment modifis. Cette mutation et la gestion du GIP actuel nont pas t examines lors de la prsente enqute, limite comme indiqu plus haut au cot de la mise en place, fin 2011, du DMP.
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Annexe 4. Rapports daudit ou dvaluation consacrs au DMP
En dehors des publications de la Cour des comptes cites dans le prsent rapport : - Snat, Jean-Jacques Jegou, snateur (rapporteur spcial des crdits de la sant, en application de larticle 57 de la LOLF; contrle sur linformatisation dans le secteur de la sant), Rapport dinformation n 62 (session ordinaire de 2005-2006), fait au nom de la Commission des finances, du contrle budgtaire et des comptes conomiques de la Nation, sur linformatisation dans le secteur de la sant, 3 novembre 2005 - Pierre-Louis Fagniez, dput, rapport de la mission dinformation sur le masquage dinformations par le patient dans son DMP, ministre de la sant et des solidarits, La documentation franaise, 2007. - Inspection gnrale des finances, Inspection gnrale des affaires sociales, Conseil gnral des technologies de linformation, Rapport de la Mission interministrielle IGF/IGAS/CGTI de revue de projet sur le dossier mdical personnel, La documentation franaise, 2007. - Assemble nationale, Monsieur Jean-Pierre Door, dput (prsidentrapporteur de la Mission dinformation sur le dossier mdical personnel), Rapport dinformation n 659, fait au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur le dossier mdical personnel (DMP), 29 janvier 2008 - Office parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques, Rapport n 1847 Assemble nationale / n 567 Snat sur le dossier mdical personnel (DMP) : quel bilan dtape pour quelles perspectives ? 30 avril 2009. - Mission de relance du projet de DMP, Monsieur Michel Gagneux, inspecteur gnral des affaires sociales (avec MM. Pierre-Henri Comble, Alain Folliet, Loc de Kergommeaux, Alain Livartowski, Andr Loth, Denis Richard, Jacques Sauret), Recommandations la ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Pour un dossier patient virtuel et partag et une stratgie nationale des systmes dinformation de sant , ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, 23 avril 2008, La documentation franaise, 2008, http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/084000279/ index.shtml
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- Mission de relance du DMP, Michel Gagneux, Refonder la gouvernance de la politique dinformatisation du systme de sant Douze propositions pour renforcer la cohrence et lefficacit de laction publique dans le domaine des systmes dinformation de sant , ministre de la sant et des sports, La documentation franaise, 2009. - Comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant, Rapport 2008 thique et recherche biomdicale, page 141 : prsentation de lavis n104 rendu le 12 juin 2008 sur Le dossier mdical personnel et linformatisation des donnes de sant, dit par La documentation franaise, septembre 2009, http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/104000474/index.shtml - Office parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques, Audition publique de Monsieur Pierre Lasbordes, dput, Rapport sur le dossier mdical personnel : quel bilan dtape pour quelles perspectives ?, 30 avril 2009 (Rapport n 1847 Assemble nationale / n 567 Snat annex au procs-verbal de la sance du 20 juillet 2009) - Professeur Marius Fieschi, mission dinformation, La gouvernance de linteroprabilit smantique est au cur du dveloppement des systmes dinformation en sant , ministre de la sant et des sports, 9 juin 2009, mis en ligne, La documentation franaise, 2009.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 16 : Actif et passif du GIP, 2006-2011
ACTIF NET Au 31 dcembre Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Immobilisations financires TOTAL ACTIF IMMOBILISE Stocks Crances d'exploitation Disponibilits et divers TOTAL ACTIF CIRCULANT Comptes de rgularisation actif TOTAL GENERAL ACTIF 13 336 536 11 718 641 PASSIF CAPITAUX PERMANENTS Rserves Report nouveau Subventions d'investissement Rsultat de l'exercice Provisions DETTES Dettes fournisseurs Dettes fiscales, sociales et assim. Dettes sur immobilisations Autres dettes Dettes financires Comptes rgularisation passif TOTAL GENERAL PASSIF Source : ASIP 13 336 536 11 718 641 7 768 659 740 803 6 085 883 1 801 012 622 567 5 567 876 2 950 013 203 395 1 333 002 181 466 900 000 8 513 480 1 060 210 6 085 883 744 821 622 567 3 205 161 1 867 705 437 423 32 900 000 4 113 185 1 805 031 1 404 301 5 622 898 231 6 589 064 13 603 000 10 536 000 1 810 652 1 486 878 2 719 529 572 004 4 530 000 1 487 000 7 016 000 570 000 6 539 000 1 487 000 1 925 000 585 000 6 784 7 230 003 7 236 787 198 960 5 219 662 5 418 622 2006 6 007 529 92 219 6 099 748 2007 6 042 791 257 228 6 300 019 2008 1 387 923 272 551 1 660 473 2009 1 423 462 310 467 203 076 1 937 005 467 621 2010 1 449 000 240 000 203 000 1 892 000 416 000 2011 1 425 000 1 368 000 206 000 2 999 000 5 543 000
4 481 16 749 989 12 701 000 4 483 419
1 604 331 15 138 000 27 995 000
4 487 900 18 821 941 28 255 000 33 538 000 244 000 61 000
6 148 374 20 758 946 30 391 000 36 598 000
2 035 189 14 169 882 16 788 000 25 702 000 1 067 740 11 713 860 13 159 000 21 707 000 610 147 38 305 318 997 1 515 941 79 947 1 931 858 204 360 000 6 148 374 20 758 946 30 391 000 36 598 000 2 170 000 2 426 000 1 459 000 1 569 000
ANNEXES
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Annexe 5.
Les bilans annuels du GIP
Les bilans annuels du GIP montrent labsence de recours lemprunt (hormis un emprunt court terme lors du dmarrage). Depuis lintgration fin 2009 des moyens de lancien GIP CPS, ils ne permettent plus didentifier lintgralit des lments dactif et de passif lis au DMP. Le ministre a rgul les ressources du GIP de manire ce quelles nexcdent pas significativement ses dpenses, ce qui a dailleurs parfois compliqu sa gestion budgtaire : cela a limit au strict minimum le report nouveau, mais lintgration du GIP CPS fin 2009 ne permet pas l non plus une comparaison aise entre les exercices 2009-2011 et la priode antrieur. Les excdents dgags apparaissent dabord la ligne report nouveau . Marginale de 2006 2009, elle a t ensuite reclasse en rserves ; plus substantielles partir de 2010, ces dernires proviennent largement de lex-GIP CPS. Leur croissance est justifiable par celle du chiffre daffaires hors DMP. Cest quasiment sans incidence sur le DMP. Les immobilisations propres au DMP sont, ce jour, marginales.
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COUR DES COMPTES
Annexe 6. Les 17 principaux fournisseurs techniques

Tableau n 17 : Les 17 principaux fournisseurs techniques
(Informatique, communication, expertises juridiques)
Santeos Ligaris Invita PriceWC Caisse des dpts GFI/GSI/Cov. Siemens-Bull-EDS Thales-Cegedim Steria/Covalia Fr.Tl. Cap Gemini RSS D3P Siemens-Health Cosmo Bay R.Ct (Snomed) EDS France Bird&Bird Bearing Point
2005
2006
2007
1 283
2008
2009
2010
2011
Total
670 112 2 248 382
7 891 863 9 465 56020 277 199
1 612 804 1 895 739 1 302 187 3 424 257 2 993 79911 228 786 808 496 4 084 307 304 648 2 595 648 353 692 621 827 716 4 895 398 879 719 1 447 558 4 800 615 4 071 804 927 206 1 371 792 1 738 804 4 037 803 67 215 2 955 809 835 000 2 279 289 131 163 191 9 623 815 472 2 047 313 450 334 2 414 824 1 289 000 887 749 57 682 2 533 605 412 457 1 311 604 665 811 125 931 300 965 540 173 454 117 305 97 375 9 329 421 986 247 693 441 846 537 692 3 154 187 3 114 480 785 396 1 159 936 2 934 493 2 920 467 2 867 691 2 177 353 253 787 1 335 922 1 311 604 666 265 650 904 540 173
1 483 1632 2588 641
Total (M) 70 985 144 Source : ASIP. Les 2 588 641 facturs fin 2007 par la caisse des dpts ont t pays en 2010.
ANNEXES
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Annexe 7. Dploiement 2012 du DMP dans 108 tablissements

E.P.S. NORD ALSACE HOP UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG CENTRE HOSPITALIER (CH) HAGUENAU CH SAINTE-CATHERINE DE SAVERNE CH DE SELESTAT HOPITAL CIVIL D'OBERNAI CH DE MULHOUSE
Bas-Rhin Alsace
Haut-Rhin Dordogne
HOP. INTERCOM. DU VAL D ARGENT CH DE ROUFFACH CH DE BERGERAC SA NOUVELLE POLYC BX-NORD-AQUI. CHU HOPITAUX DE BORDEAUX INSTITUT BERGONIE
Aquitaine
Landes
CH DE MONT DE MARSAN CH INTERCOM. DE LA COTE BASQUE SAS CAPIO BAYONNE
Pyrnes-Atlantiques
SA POLYCLINIQUE COTE BASQUE SUD CH OLORON SAINTE MARIE CH DE PAU
Auvergne Bourgogne
Puy-de-Dme Cte-d'Or Sane-et-Loire Ille-et-Vilaine
CLINIQUE DU GRAND PRE CHU DIJON HOPITAL LOCAL DE TOURNUS ASSOCIATION HOSPIT. SAINT-HELIER SYNDICAT INTERHOSP. DE BRETAGNE ASSOCIATION DES AUGUSTINES CH DE PLOERMEL CH JACQUES COEUR CH DE CHARTRES CTRE HOSP SPEC HENRI EY CH \"LA TOUR BLANCHE\" - ISSOUDUN SA POLYCLINIQUE DE BLOIS LA CIGOGNE SAS CLINIQUE DU PARC CH DE TROYES CH DE CHALONS CHU BESANCON CH DE PONTARLIER, CH DE NOVILLARS, HOPITAL LOCAL, CENTRE LONG SEJOUR BELLEVAUX, CHI DE LA HAUTE SAONE CH P VITTER GRAY ASS. HOSPITAL. DE FRANCHE-COMTE CH LONS LE SAUNIER, CH DE MOREZ, CH LOUIS JAILLON, CENTRE HOSPIT. DE CHAMPAGNOLE, CH LOUIS PASTEUR CH DE BELFORT-MONTBELIARD CLINIQUE CHIRUR. PASTEUR EVREUX SAS CLINEA SAS CLINEA CLINIQUE DE L ESTREE CTRE MEDICO CHIRUR. DE L EUROPE CHU NIMES CH LOUIS PASTEUR
Bretagne Morbihan Cher Eure-et-Loir Centre Indre Loir-et-Cher Loiret Ardennes Aube Marne Doubs Haute-Sane Jura Hte-Normandie le-de-France LanguedocRoussillon Territoire-de-Belfort Eure Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Yvelines Gard
ChampagneArdenne
Franche-Comt
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COUR DES COMPTES
HOPITAL LOCAL D'UZES HOPITAL LOCAL CH SA CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX
Limousin Lorraine
Haute-Vienne Meurthe-et-Moselle Moselle Arige Haute-Garonne Tarn
CH ESQUIROL SYNDICAT INTERHOSP. LIMOUSIN HOPITAL DE PONT A MOUSSON CHR METZ-THIONVILLE CENTRE HOSPIT. ARIEGE COUSERANS UNITE D'AUTODIALYSE AAIR CLINIQUE SAINT EXUPERY CHIC CASTRES MAZAMET CH DE LAVAUR CH D'ARMENTIERES E.P.S.M LILLE-METROPOLE CH ARRAS CHU DE NANTES S.A. CLINIQUE BRETECHE - VIAUD CH LOIRE VENDEE OCEAN CH DE GUISE CTRE HOSP. GERONTOLOGIQUE LA FERE CH LE NOUVION CH DE ST QUENTIN CH DE LAON CH DE CHAUNY LA RENAISSANCE SANITAIRE CH BRISSET POLICLINIQUE ST CLAUDE CENTRE DE SOINS APTE
Midi-Pyrnes
Nord-Pas-deCalais Pays-de-la-Loire
Nord Pas-de-Calais Loire-Atlantique Vende
Aisne
Picardie Oise
CH DE BEAUVAIS CH BERTINOT JUEL HOPITAL LOCAL JB CARON CH DE COMPIEGNE CH D'ALBERT CHU AMIENS CH DE CORBIE
Somme
CH DE PERONNE CH D'ABBEVILLE CH DE MONTDIDIER CLINIQUE VICTOR PAUCHET DE BUTLER
Poitou-Charentes
Charente-Maritime Alpes-Maritimes Hautes-Alpes Var Vaucluse Haute-Savoie Isre Loire Rhne Savoie
Un laboratoire d'analyses biomdicales CH DE MENTON CH D'EMBRUN VIVRE ET VIEILLIR CHEZ SOI POLYCLINIQUE NOTRE DAME SAS CLINIQUE RHONE DURANCE CH REGION ANNECY C.H.U DE GRENOBLE CHU SAINT ETIENNE CENTRE LEON BERARD ASSOCIATION SOINS ET SANTE CH DE CHAMBERY
Rhne-Alpes
ANNEXES
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Annexe 8. Fiche sur le dossier pharmaceutique

Le dossier pharmaceutique (DP) mis en uvre par lordre des pharmaciens a reu 4 M du GIP DMP entre 2007 et 2010. Cette annexe rsume les cots et les avantages de cette ralisation, la seule parvenue maturit ce jour, la plus ample en termes dusage, et la plus limite en termes de champ (les dlivrances pharmaceutiques) et de priode couverte (quatre mois dhistorique). 1. Cot du DP En dehors des 4 M prcits, ressource provenant de lassurance maladie via le GIP, lordre autofinance le DP, par son budget commun (677 000 en 2010-2011) et la cotisation la charge des pharmaciens dofficine (110 pour lanne budgtaire 2012-2013). En 2010-2011, la moiti des charges a concern lhbergement national des donnes, les autres postes de dpenses tant le pilotage, laudit et lvaluation (0,8 M), les tudes et dveloppement de logiciel (0,4 M), la communication (0,4 M envers les professionnels et tablissements ; 0,2 M envers les patients). La validation des logiciels professionnels dofficine a cot, de lorigine la fin 2011, 220 000 . Cela ninclut pas les indemnits verses aux conseillers ordinaux supervisant lopration ni les frais de personnel des conseils rgionaux, ni lintgralit des dpenses courantes. 2. Les objectifs Les objectifs du DP ont t dfinis larticle L.1111-23 du code de la sant publique par la loi HPST de 200954, aprs quil ait t mis en uvre par lordre des pharmaciens.
Afin de favoriser la coordination, la qualit, la continuit des soins et la scurit de la dispensation des mdicaments, produits et objets dfinis l'article L. 4211-1, il est cr, pour chaque bnficiaire de l'assurance maladie, avec son consentement, un dossier pharmaceutique. Sauf opposition du patient quant l'accs du pharmacien son dossier pharmaceutique et l'alimentation de celui-ci, tout pharmacien d'officine est tenu d'alimenter le dossier pharmaceutique l'occasion de la dispensation. Les informations de ce dossier utiles la coordination des soins sont reportes dans le dossier mdical personnel dans les conditions prvues l'article L. 1111-15. La mise en uvre du dossier pharmaceutique est assure par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens mentionn l'article L. 4231-2 . Les modalits dapplication de cet article du CSP sont dtailles dans larticle R. 161-58 du code de la scurit sociale dtaille avec prcision les caractristiques du DP rsumes ici.
54
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COUR DES COMPTES
Cest un outil professionnel pour ces derniers, les donnes tant stockes chez un hbergeur central que dirigeait, lpoque du choix initial, lactuel directeur du GIP DMP (SANTOS socit choisie ensuite par le GIP pour une exprimentation puis pour lhbergement du DMP). Il runit pour chaque client qui en fait la demande lhistorique de tous les mdicaments qui lui ont t dispenss au cours des quatre derniers mois (les donnes sont archives pendant trois ans, mais inaccessibles au DP). La carte de professionnel de sant du pharmacien et la carte vitale du client sont indispensables pour le crer puis y accder et elles contribuent scuriser les flux de donnes. Lhypothse dune convergence avec le DMP a t trs tt formule, puis inscrite dans la loi, pendant que la CNAMTS, de son ct, rendait accessible en ligne un dispositif dhistorique des remboursements accessible55. Le champ du DP est ouvert tous les mdicaments et produits acquis, sur prescription ou non, dans nimporte quelle officine. Le DP affiche sur lcran du pharmacien - uniquement - lidentification, la quantit et la date de dlivrance des mdicaments. Les mdicaments dlivrs sont automatiquement ajouts au DP. Ainsi que la Cour lavait recommand en 2009, linclusion des pharmacies usage interne dtablissement (PUI)56 est exprimente, aprs avoir t autorise par la CNIL en 201057 : le champ des mdicaments rtrocds par elles des patients non hospitaliss serait ainsi couvert terme (plus de 1 Md de ventes annuelles). Lobjectif est de partager entre toutes les officines un nombre de DP non prcis (19 millions taient ouverts au printemps 2012, dont 6,5
Sur ces deux dispositifs, voir Cour des comptes, Rapport annuel sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale, Chapitre VII, Laccs en ligne aux dossiers mdicaux, pages 233 et suivantes, septembre 2008. 56 Des PUI dlivrent aussi aux patients non hospitaliss des mdicaments particulirement onreux ou prpars par elles, ce qui rend trs souhaitable cette extension. 57 Dlibration n2010-449 du 2 dcembre 2010 de la Cnil : Le DMP devra galement tre aliment par les donnes du dossier pharmaceutique conformment aux dispositions de larticle L.1111-23 du Code de la sant publique. Toutefois, cette alimentation est renvoye une chance plus lointaine. Il est galement envisag, terme, de permettre la consultation de lhistorique des remboursements, prvu par larticle L.162-4-3 du Code de la scurit sociale, partir du DMP. De nouvelles demandes dautorisation devront tre dposes en ce sens auprs de la CNIL et devront prciser les moyens dassurer lalimentation du DMP ou la consultation des donnes depuis le DMP dans le respect du cadre juridique, des droits des personnes et des rgles de scurit.
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ANNEXES
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millions crs en 2011). Sur les 22 875 officines. 21 580 taient raccordes au printemps 2012. Les informations saisies ont concern 842 millions de boites de mdicaments depuis lorigine jusqu fin 2011, dont 403 millions sur la seule anne 2011, lobjectif terme tant de 3 milliards de botes par an, dont 1,8 milliards rembourses, sans pour autant ralentir le fonctionnement habituel des officines. Le taux de refus douverture dun DP serait de 17,5 %, mais il ny a pas de certitude quil soit exhaustif (aprs un ou plusieurs refus, certains patients changent davis et acceptent la cration dun DP : ils taient 210 000 dans ce cas en 2010 et 380 000 en 2011). Le CNOP tient un tableau de bord dtaill, dont lalimentation na pas t audite par la Cour. En moyenne, un DP est cr chaque jour dans chaque officine et 13 DP comportant des dispensations de moins de quatre mois en provenance dautres officines y sont consults, avec des carts importants par rapport cette moyenne : plus de la moiti des officines ont cr moins de 500 DP. La proportion de DP supprims la demande des patients est infrieure 0,2 % des dossiers crs. Celle des DP supprims pour avoir t ni consults ni aliments depuis plus de 36 mois est infrieure 3 %. 83 % des DP sont actifs , cest--dire consults ou aliments au moins une fois au cours des 12 derniers mois. Les consultations ont t values il y a six mois 300 000 consultations par jour, ce qui revient une moyenne de 13 consultations quotidiennes. En mars 2012, le taux de consultation dun dossier ayant bnfici dun partage dinformation stablissait 35 % contre 25 % un an plus tt et 5,9 % en 2008. Ce pourcentage est en moyenne de 34 % les jours ouvrs (ouverture normale hors garde), soit un patient titulaire de DP sur trois et de 70 % en ouverture de lofficine les dimanches et jours de garde, soit plus de deux patients titulaires de DP sur trois, et une moyenne 2011 de 60 %. Une contribution la qualit de la permanence des soins est dans ce dernier cas recherche. Pour quune officine consulte et alimente le DP, elle doit avoir insr dans le lecteur la fois la carte Vitale du patient et la carte professionnelle. Une fois la carte Vitale retire du lecteur, les donnes antrieurement issues du DP ne sont pas conserves dans lofficine et ny sont plus accessibles. Une interrogation demeure sur le risque que des DP soient ouverts sans laccord du patient, mais aucun lment objectif ne permet dapprcier la ralit de ce risque. Lordre indique quaucun accs aux donnes hberges nest possible, y compris par lui-mme, sans consentement pralable dun client et quaucune utilisation commerciale ne peut tre faite des donnes. Le DP ne fournit pas au patient une
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COUR DES COMPTES
mercuriale qui lui permettrait de comparer les prix pratiqus par les officines successivement visites. 3. Avantages du DP Sagissant de lintrt des patients et des prescripteurs, la prvention des risques est latout majeur du DP, en incitant le pharmacien ne pas dlivrer deux mdicaments dont lusage simultan est susceptible de nuire la sant du patient, sauf exigence formelle de ce dernier ou confirmation par le mdecin prescripteur. Le CNOP indique quen 2011 il y aurait eu environ 810 000 modifications dun traitement suite la consultation du DP, mais ce nest quune estimation. Les risques diatropathologie mdicamenteuse sont en effet considrables et multiples : interactions mdicamenteuses, sur- ou sous-dosages, arrts nocifs de traitement, renouvellements excessifs, prsomption daddictions, dfaut dobservance, nomadisme pharmaceutique et mdical suspect, automdication rgulire et risque (antalgiques, anticholinergiques58, quinolones59 ), redondances pharmacologiques... Le plafond actuel de quatre mois rend, la diffrence du DMP qui na pas de limitation de dure, hors de porte la dtection de problmes plus long terme comme par exemple une insuffisante couverture vaccinale. Pour assurer la pharmacovigilance, le DP affiche une anomalie, qui doit amener le pharmacien procder une analyse pharmaceutique de nature scientifique, dmarche pour laquelle le CNOP envisage une codification et un dispositif de traabilit60. Des expriences de traabilit sont en cours, mais en dehors de lordre. Un rcent test dune revue de consommateurs a par ailleurs indiqu que, dans prs de la moiti des cas, 648 officines navaient pas mis en garde un acheteur de deux mdicaments incompatibles, sans prciser dans combien de cas un DP tait ouvert.
A effet bronchodilatateur et antiscrtoire, ces mdicaments ont de nombreux effets indsirables, et, selon une tude de 2011, augmenteraient la mortalit des patients gs. 59 Antibiotiques dclenchant parfois des troubles neurosensoriels. 60 LIGAS a not que Si, dans le discours, les professionnels rencontrs (les pharmaciens dofficine) s'accordent dans leur grande majorit considrer leur rle de conseil comme incontournable et valorisant, il n'en reste pas moins qu'ils semblent dans le mme temps assez peu impliqus dans la rflexion et le dveloppement de cette fonction conseil. Ils se forment peu et demeurent dans des pratiques orales peu formalises construites au fil du temps et laisses la discrtion des diffrents membres des quipes officinales (rapport cit par le CNOP, demand au Parquet le 7 mars 2012).
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ANNEXES
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Deux fonctionnalits additionnelles du rseau informatique ainsi mis en uvre sont la diffusion instantane dalertes sanitaires tout ou partie des officines, notamment la demande de ltat, ainsi que, depuis novembre 2011, le rappel de lots dfectueux. 4. Adhsion des titulaires Un sondage de la socit LH2 ralis en fvrier 2012 pour lassociation comit interassociatif sur la sant (Ciss) a montr que prs de la moiti de 439 titulaires dun DP ou dun DMP affirme ne pas avoir donn son consentement pour louvrir. Selon un sondage de la socit Viavoice, 42 % des 401 titulaires interrogs en septembre 2011 auraient de mme "dcouvert un jour quun dossier leur nom avait t ouvert". 5. Complmentarit et convergence avec le DMP Au-del de lvidente complmentarit entre les donnes du DP et celles du DMP, ce comit a recommand que le pharmacien, comme les autres professionnels de sant, ait accs certaines donnes du Dossier Mdical pour tre pertinent dans la transmission de ses interventions pharmaceutiques . Lenjeu est particulirement notable pour laccs aux donnes du DP en milieu hospitalier (urgences, anesthsie, griatrie). Le ministre charg de la sant, la CNAMTS et lASIP sont membres du comit de suivi dont sest dot lOrdre. La scurisation de lensemble des systmes informatiques officinaux concerns reste, comme la Cour lavait constat en 2009, assurer : le niveau de protection informatique dans les officines demeure ingal, particulirement dans celles dotes de dispositifs sans fil aisment piratables. Lordre prvoit de diffuser un guide cet effet en 2012. Une convention signe entre la Haute autorit de sant et lordre en 2009 doit aboutir un rfrentiel de certification des logiciels (gestion des officines ; aide la dispensation), afin de renforcer la pharmacovigilance. Le DP aurait, selon lordre, vocation sintgrer dans le futur dispositif de prescription lectronique (sujet dont lASIP na, par ailleurs, pas t saisie).
Larticle 23 de la loi n 2011-2012 du 29 dcembre 2011 relative au renforcement de la scurit sanitaire du mdicament et des produits de sant a mis en valeur le potentiel du DP en disposant que Pour des raisons de sant publique, le ministre charg de la sant, l'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant et l'Institut national de veille sanitaire peuvent accder aux donnes anonymes
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COUR DES COMPTES
relatives aux mdicaments qui sont hberges dans le cadre du dossier pharmaceutique . Le mme article 23 a aussi prvu que titre exprimental et pour une dure de trois ans compter de la publication de la prsente loi, les mdecins peuvent, dans certains tablissements de sant et dans le cadre de la prise en charge des patients, consulter avec leur autorisation leur dossier pharmaceutique , une fois pris les textes dapplication y affrents. Il est prvu que ces exprimentations aient lieu prioritairement dans les rgions de dploiement actuel du DMP. Lusage du DP tend ainsi rejoindre, toutes choses gales par ailleurs, celui dun dossier de patient hospitalier et doit ainsi sintgrer terme celui du DMP. 6. Certification Le rapport tabli par la Cour en 2009 sur le DP avait recommand une stratgie cohrente de certification des logiciels traitant de la dispensation des mdicaments. Larticle 32 de la loi n 2011-2012 prcite a mis en uvre cette recommandation. 7. Gains escompts et valuation scientifique Lenjeu est primordial pour le patient mais aussi pour lassurance maladie, en rduisant les dpenses de consultation, de traitement, voire dhospitalisation. Un comit dvaluation scientifique a t constitu par le CNOP, compos de spcialistes indpendants. Dans un rapport de 2012, il estime partir dtudes ponctuelles, la plus rcente portant sur le premier semestre 2010 (746 questionnaires fournis par 221 officines), que le DP permet cette prvention, mais il ne sest appropri aucune statistique tendant le dmontrer. Il a not que des tudes sont en cours et en a recommand dautres ainsi quune mthodologie approprie. Le CNOP na pas invit le GIP, ne serait-ce qu titre dobservateur, ce comit, mais lui a propos une concertation pour assurer un paralllisme dans lvaluation scientifique. Le GIP na pas donn suite ce jour, et la tutelle ne ly a pas invit.
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Annexe 9. Propositions 2006 de la HAS, valuation du DMP

HAUTE AUTORIT DE SANT, 23/06/06
volution de la frquence des vnements indsirables, hors iatrognie mdicamenteuse dont la redondance, concomitants la mise en uvre du DMP
Comme prvu par la loi du 13 Aot 2004 relative lassurance maladie, le dossier mdical personnel (DMP) se met en place. Dans le respect du secret mdical et du code de la sant publique, ce dossier permettra le suivi des actes et prestations de soins. Il visera favoriser la coordination, la qualit et la continuit de soins, mais aussi la prvention. Les bnfices attendus du DMP sont nombreux et concernent la fois le patient et le professionnel. Les plus souvent cits sont : un respect accru des bonnes pratiques un gain de temps sur la communication dinformations une diminution du nombre de prescriptions injustifies (particulirement dans le cas de liens avec des systmes daide la prescription ou des rappels informatiques) une diminution des actes redondants une rduction des temps dattente, des dlais de prise en charge une diminution de liatrognie La littrature internationale est riche dexpriences de mise en place de dossiers mdicaux lectroniques, mais celles-ci incluent rarement une valuation de leur efficacit. I- OBJECTIFS ET PRINCIPES MTHODOLOGIQUES Objectif de lvaluation : Le GIP DMP, la demande du Ministre, a saisi la HAS pour faire des propositions pour la ralisation dune valuation de limpact de la mise en place du DMP sur la prvention des vnements indsirables hors iatrognie mdicamenteuse, dont la redondance. Principes et champ de lvaluation : Sont considrs comme vnements indsirables tous les vnements nfastes pour le systme de sant ou pour les patients. Ces vnements surviennent dans le cadre de tout type de soins (prvention, diagnostic, thrapeutique, rhabilitation). Ils sont la consquence dun dfaut de soins (omission) ou dun dfaut dans la planification ou la ralisation des soins (commission). Ils peuvent avoir des consquences sur ltat de sant des patients ou non.
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COUR DES COMPTES
La ralisation de lvaluation ayant t fixe par le GIP DMP pendant la gnralisation du DMP, ses objectifs sont avant tout damliorer les conditions de sa mise en uvre et non dtudier sa pertinence. Cest pourquoi la HAS a coanim avec le GIP un groupe de travail pour dfinir les vnements indsirables susceptibles dtre vits par lexistence du DMP et les vnements indsirables susceptibles dtre gnrs par sa mise en uvre. Le choix des critres de lvaluation sera fait partir de cette liste dvnements indsirables. Justification du choix de la mthode dvaluation Il apparat primordial la HAS de prsenter dans cette introduction les contraintes ayant accompagn la rdaction de ce protocole, qui dune part justifient les modalits retenues pour lvaluation et qui dautre part expliquent que ce protocole devra tre affin lors du lancement de lvaluation : labsence de matrise du processus de gnralisation du DMP (habituel dans ce type de dmarche) exclut la possibilit dun plan exprimental dvaluation qui assurerait la robustesse du lien de causalit entre la rduction observe dvnements indsirables et la mise en uvre du DMP. Dautres facteurs pourront influencer cette volution comme le contexte gnral de rforme de lassurance maladie, la mise en place du mdecin traitant et la rforme des ALD. Pour cette raison, il apparat plus raisonnable de parler dune tude de lvolution de la frquence des vnements indsirables concomitants la mise en uvre du DMP que dune tude dimpact ; Les incertitudes concernant les conditions de dploiement du DMP (ampleur et rapidit de la gnralisation) font que nous ne pouvons pas dfinir actuellement de plan dchantillonnage ; La gnralisation du DMP se fera probablement de manire progressive, le cas chant par rgion. Il serait alors possible danalyser les variations en volume des actes suivis dans le temps (pour une mme unit gographique) et dans lespace (entre deux units gographiques). Labsence daccs aux informations contenues dans le DMP ncessite de recourir dautres sources de donnes qui, en dehors des tudes ad hoc, ne permettront vraisemblablement pas de savoir quels patients individuellement ont un DMP (sauf en cas de croisement entre les donnes des hbergeurs et celles de lAssurance Maladie). Ceci constitue lune des limites majeures de notre valuation ; Les incertitudes actuelles sur le contenu du DMP pourront remettre en question lutilisation de certains des vnements indsirables retenus dans ce protocole. Nous avons fait lhypothse que le DMP comportera des informations sur les actes diagnostiques, thrapeutique et de prvention. Labsence de certaines de ces informations devra naturellement remettre en question lopportunit de les utiliser pour tudier limpact du DMP ; La raret attendue de certains vnements indsirables ncessite, pour montrer un impact significatif, davoir un chantillon de grande taille.
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Principes mthodologiques retenus Ces lments expliquent que nous proposons lutilisation des bases de remboursement de lassurance maladie comme source principale de donnes. En effet, elles permettent la constitution dun chantillon trs grand et le suivi des critres dvaluation sur une priode longue. Cette priode longue permettra la constitution de sries chronologiques, schma dtude amliorant la robustesse du lien de causalit par rapport aux schmas de type avant-aprs . La taille de lchantillon permettra de limiter en partie les erreurs de mesure lies limprcision des informations (absence de donnes cliniques) et du lien entre lvolution de ces variables et le DMP (ces bases ne permettront pas de savoir quels patients ont un DMP). Les vnements indsirables mesurs seront considrs comme des traceurs, dont lvolution pourra tre dautant mieux rapporte la mise en uvre du DMP que la gnralisation sera de grande ampleur sur une priode courte. En complment de lutilisation des bases de remboursement de lassurance maladie, nous proposons dutiliser une tude pidmiologique sur la prise en charge du diabte (tude Entred ralise par lInVS en 2007) pour obtenir des donnes permettant de faire un lien plus prcis entre la mise en uvre du DMP et la qualit de la prise en charge de cette maladie. Cette partie de lvaluation ne sera naturellement possible que si la gnralisation se fait pendant ltude Entred. Les alternatives mthodologiques non retenues sont la ralisation dune tude ad hoc (cot de lvaluation trs important) lanalyse approfondie des causes de survenue dvnement indsirables (mthode qualitative qui ne permettrait pas de quantifier limpact). Lensemble de ces choix mthodologiques pourra tre rediscut au moment de la mise en uvre de lvaluation. II- EVNEMENTS INDSIRABLES RETENUS PAR LE GROUPE DE TRAVAIL La frquence des vnements cliniques indsirables non mdicamenteux est trop faible pour pouvoir mettre aisment en vidence une diminution en corollaire de la mise en place du DMP. Le groupe de travail a nanmoins soulev la possibilit de recourir une mthode danalyse ne faisant pas appel la mesure de la frquence mais la mesure du dlai coul entre deux vnements indsirables. Cependant, le groupe de travail na pas identifi le ou les vnements pour lesquels ce type danalyse serait pertinent, dans le cadre de la gnralisation du DMP. Les vnements indsirables identifis portent donc sur des aspects du processus de prise en charge (actes diagnostiques et de prvention). Ils sont prsents dans un but pdagogique en quatre grands groupes (redondance, adquation, fractionnement, prvention), dont les deux premiers ne sont pas mutuellement exclusifs.
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COUR DES COMPTES
Le groupe de travail na pas identifi dvnements indsirables gnrs par la mise en uvre du DMP qui puisse faire lobjet dune mesure. Les rsultats de cette valuation seront trs complmentaires de ceux des groupes de travail 4 (Dlai daccs linformation Information et communication entre professionnels de sant) et 5 (iatrognie mdicamenteuse). tant donn la grande frquence des vnements indsirables lis des dfauts de coordination et dinformation (enqute ENEIS), il est attendu que le groupe de travail 4 apporte des informations importantes sur le thme confi la HAS, objet de ce prsent protocole. Par ailleurs, nous abordons indirectement liatrognie mdicamenteuse par ses consquences (les hospitalisations). 1. Redondance dactes La redondance est dfinie comme la rptition dun mme acte, ou le recours plusieurs actes non complmentaires mais dont laccumulation napporte pas de valeur ajoute diagnostique, ou le recours des actes non complmentaires mais reprsentant la mme valeur ajoute diagnostique. Le groupe de travail, considrant notamment les bases de donnes de lassurance maladie, a slectionn deux types dactes : les srologies virales, les examens dimagerie (scanner puis IRM voire radiologie conventionnelle dans le cadre de lexploration du rachis lombaire, par exemple). Il est difficile de dterminer a priori linutilit de la rptition dun acte, et cela sera impossible vrifier en pratique. Par consquent, le travail danalyse ne pourra porter que sur des volumes globaux dactes, constats dans les remboursements de lassurance maladie, mettre en relation avec la gnralisation du DMP. Mthodologie de recueil propose reprage du code de ces actes et suivi des volumes dans les bases de remboursement ; croisement de lvolution du nombre dactes constate avec lutilisation du DMP (sous rserve que cet item soit disponible dans les bases de lassurance maladie), dans le temps et dans lespace ; extension de lanalyse en rapportant le nombre dacte aux individus concerns, sous rserve de la possibilit didentifier les individus par numro dassur et dexclure les ayants-droits mineurs de lanalyse, car ils ne bnficient pas du DMP. 2. Redondance de consultations Il est possible de suivre lvolution du nombre de consultations, par individu. Mais, outre quil sagit dun indicateur trs macroscopique , il sera trs difficile de dissocier limpact de la mise en place du mdecin traitant de celui du DMP.
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3. Redondance dhospitalisations Dfinir priori, et sans recours aux donnes du patient, la liste des hospitalisations redondantes est trs complexe. Le groupe de travail sest donc intress aux hospitalisations lies liatrognie mdicamenteuse, notamment chez les personnes ges. Elles reprsentent environ 2 % de lensemble des hospitalisations (donnes de lenqute ENEIS). Lhypothse est que la connaissance par le DMP des prescriptions mdicamenteuses des personnes ges ralises par diffrents professionnels permettra de rduire le risque dvnements indsirables mdicamenteux lorigine de ces hospitalisations. Il sagit l encore dun indicateur trs macroscopique . 4. Pertinence, adquation des soins Lhypothse est que le DMP peut amliorer la qualit de la prise en charge des patients, en facilitant et en objectivant le respect des recommandations, protocoles. Linadquation des prescriptions diagnostiques devrait diminuer. La rforme en cours des ALD, avec la mise en place dun parcours de soins coordonn fond sur les guides mdecins labors par la HAS, sera cependant un facteur confondant dans lanalyse de limpact du DMP sur ce type dvnement indsirable. Mthodologie de recueil propose Dans le cadre de la prochaine tude Entred, chantillon national de patients diabtiques suivis par lInVS, un item concernant lutilisation du DMP pourrait tre ajout au recueil, et permettre de comparer les prises en charge des diabtiques et, notamment leur conformit aux recommandations, en fonction de lexistence du DMP. Par ailleurs, en se fondant sur les bases de donnes de lassurance maladie, on peut tracer lvolution de la prise en charge en lien avec lutilisation du DMP. Ainsi, il parat intressant de se fonder sur les recommandations des guides ALD et suivre : le dosage des transaminases, qui est ncessit deux fois par an pour le suivi dune hpatite C sans traitement spcifique ; le dosage de la cratininmie, la kalimie et la natrmie, ncessit deux fois par an pour la prise en charge de linsuffisance cardiaque ltat stable. Sagissant dALD, lidentification des pathologies dans les bases de donnes de lassurance maladie est faisable, de mme que les actes viss qui sont reprables par leur code. Deux niveaux danalyse sont envisageables : observation de la frquence de ces dosages dans la population concerne, selon lexistence ou non du DMP mise en relation de cette frquence de suivi avec la thrapeutique mise en uvre, selon lexistence ou non du DMP, ce qui permettrait de montrer un lien entre amlioration du diagnostic et du traitement.
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5. Fractionnement des soins Lhypothse est que lexistence dune information sur des pratiques de fractionnement port, grce au DMP, explicitement au su de tous les professionnels en charge dun patient, pourrait diminuer ces pratiques (principe dautorgulation, autocensure). Les membres du groupe de travail et les reprsentants de lassurance maladie ont identifi plusieurs situations dans lesquelles le fractionnement des soins ne semble pas toujours justifi : la ralisation dune coronarographie de diagnostic un jour, puis langioplastie coronarienne le lendemain ; actes de dermatologie et de phlbologie. 6. Prvention Dpistages Lhypothse est que le DMP facilitera ladhsion et le suivi des patients aux programmes de dpistage organiss, de favoriser la mise en place dactions de prvention et damliorer le suivi de la couverture vaccinale. La littrature indique que lun des effets attendus dun dossier mdical lectronique les plus importants est lamlioration des pratiques de prvention. Les associations entre lexistence ou lutilisation du DMP et les pratiques suivantes pourraient tre tudie : actes de vaccination (par exemple, antittanique) ; participation aux programmes de dpistage organiss du cancer du sein (pour les femmes de 50 69 ans) et du cancer colorectal (pour les hommes et les femmes de 60 74 ans). Il peut tre envisag de prvoir dans lvaluation de ces programmes de dpistage lexistence du DMP pour les personnes concernes, sous rserve de la faisabilit de ce recueil pour lInVS. III. Conclusion Il semble difficile aujourdhui61, compte tenu des contraintes cites en introduction, daller plus avant dans une proposition mthodologique. Ce protocole sera donc revu en temps opportun pour finaliser ce qui pourrait tre une valuation extrmement utile et innovante ; innovante en terme dapproche mthodologique utilise ; utile car dlibrment oriente sur la recherche dune optimisation de limpact de la mise en uvre du DMP.
61
Ce texte date de 2006.
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Annexe 10. Table des principaux sigles

ANAP ASIP Sant CI-SIS CNIL CNOP COP CPS DCC DGOS DHOS DMR DP DPI / DPII DPPR DSSIS FAQSV FEDER FIQCS FIR FMESSP FSE GCS GIE SESAM Vitale GIP CPS GIP DMP GMSIH HAS INCa INS HPST LOLF MAINH NIR PGSSI RNIAM RPPS SISRA
Agence nationale dappui la performance des tabl. de sant et mdico-sociaux
GIP Agence des systmes d'information partags de sant Cadre d'interoprabilit des systmes d'information de sant Commission nationale de l'informatique et des liberts Conseil national de l'ordre des pharmaciens Contrat d'objectifs et de performance Carte de professionnel de sant Dossier communicant de cancrologie Direction gnrale de l'offre de soins Ex-Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Dossier mdical rgional Dossier pharmaceutique Dossier hospitalier de patient informatis / interoprable Dossier patient partag et rparti (Rhne-Alpes) Dlgation la stratgie des systmes d'information de sant Fonds d'aide la qualit des soins de ville Fonds europen de dveloppement rgional Fonds dintervention de la qualit et de la coordination des soins Fonds dintervention rgional Fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics/ privs Feuille de soins lectronique Groupement de coopration sanitaire Groupement d'intrt conomique SESAM-Vitale Groupement d'intrt public - carte de professionnel de sant Groupement d'intrt public - dossier mdical personnel Groupement pour la modernisation du systme d'information hospitalier Haute autorit de sant Institut national du cancer Identifiant national de sant Loi Hpital, patients, sant, territoires Loi organique relative aux lois de finances Mission nationale d'appui l'investissement hospitalier Numro d'inscription au rpertoire (dit : de scurit sociale) Politique gnrale de scurit des systmes d'information de sant Rpertoire national interrgimes des bnficiaires de lassurance maladie Rpertoire partag des professionnels de sant Systme d'information de sant de la rgion Rhne-Alpes

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COMMUNICATION A LA COMMISSION DES FINANCES DE LASSEMBLEE NATIONALE

Le cot du dossier mdical personnel depuis sa mise en place

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CHAPITRE II - LES INVESTISSEMENTS COMPLEMENTAIRES AU DMP .................................................55

CHAPITRE III - DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES ..61

CHAPITRE IV - COMPARAISONS INTERNATIONALES ......83

CONCLUSION GENERALE ........................................................ 103 ANNEXES ..................................................................................... 107

Cf. annexe 1. Cf. annexe 2.

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LE COUT DE LA MISE EN UVRE DU DMP

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Chapitre I Le cot de la mise en uvre du DMP

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I - Les ressources du GIP

A - Le fonds dintervention de la qualit et de la coordination des soins

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B - Le fonds national de gestion

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Tableau n 2 : Financement du Gip DMP/ASIP, toutes activits

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 total

3 000 173 455 322 323

551 354 135 915 406 701 6 875 794

Source : ASIP ; ns = non significatif.

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C- Les apports en nature au GIP

LE COUT DE LA MISE EN UVRE DU DMP

Page intentionnellement blanche

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Tableau n 3 : Compte dexploitation du GIP, Charges, 2005-2011

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II - Les dpenses consacres au DMP par le GIP

A - Des indicateurs insuffisants

1 - Les limites de la comptabilit par destination

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2 - Labsence de programme et de budget pluriannuel

LE COUT DE LA MISE EN UVRE DU DMP

3 - Labsence dinventaire exhaustif des ralisations

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B - Avant 2010, recherche et exprimentations : 90 M

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C - La mise en place en 2010-2011 : 60 M

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D - Les principales dpenses

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III - Les dpenses lies des projets nationaux concomitants

A - La faible implication de lassurance maladie

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B - Lapport de lagence nationale dappui la performance (ANAP)

C - La contribution du GIE SESAM-VITALE

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D - Des financements de la Caisse des dpts et consignations

E - Un investissement de ltat : le dossier communicant cancer

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Tableau n 5 : Financement du DCC par lINCa, 2006-2011

264 000 124 000

210 000 127 500 157 200