22/01/2009

http://www.esnips.com/web/HADJALI-DT2intensif

DIABÈTE DE TYPE 2 :
ETUDES D’INTENSIFICATION
conséquences pratiques

Dr Y.HADJALI
(Mougins)

Y.HADJALI

J’ai entendu dire que trop baisser la

glycémie était dangereux chez le
diabétique de type 2 !!!!????

Y.HADJALI

Contrôle glycémique: quelle intensité ?

Source : Cliff Bailey (communication EASD 2008)

Y.HADJALI

1
 22/01/2009

HbA1c

7.3%

6.5%

Y.HADJALI

Résultats

= IDM + AVC + mort CV

-10% +22%

P=0.04
P=0.16

Median follow-up: 3.5 ans Median follow-up: 3.5 ans

Y.HADJALI

Résultats

Intensif Conventionnel
N (%) N (%) HR (95% CI) P
Critère principal 352 (6.86) 371 (7.23) 0.90 (0.78-1.04) 0.16
IDM -NF, AVC - NF, Décès CV

Critères secondaires
Décès 257 (5.01) 203 (3.96) 1.22 (1.01-1.46) 0.04
IDM non mortel 186 (3.63) 235 (4.59) 0.76 (0.62-0.92) 0.004
AVC non mortel 67 (1.31) 61 (1.19) 1.06 (0.75-1.50) 0.74
Décès CV 135 (2.63) 94 (1.83) 1.35 (1.04-1.76) 0.02
Insuff. cardiaque 152 (2.96) 124 (2.42) 1.18 (0.93-1.49) 0.17

Y.HADJALI

2
 22/01/2009

CONCLUSIONS
• Un objectif glycémique strict (HbA1C: 6%) n’améliore pas
les complications macrovasculaires du diabète (sauf IDM non fatals)

• Un objectif glycémique strict (HbA1C: 6%) augmente la mortalité totale

et cardiovasculaire
- Causes … ? (hypoglycémies ? poids ? …)
- Rapidité de la baisse glycémique (4 mois)?
- Associations médicamenteuses ?(Ins + SU + TZD + Met)

• Un traitement intensif s’accompagne d’une augmentation des hypos

sévères et d’une prise de poids

• ↑ bénéfice du traitement intensif dans certains sous groupes de

patients : prévention primaire CV et HbA1C<8%

Y.HADJALI

ADVANCE :
le plus grand essai de morbimortalité
chez les patients diabétiques de type 2

Investigateur principal Coordinateur France

Pr John CHALMERS Pr Michel MARRE
George Institute Hôpital Bichat
Sydney, Australie Paris, France

Essai randomisé prospectif évaluant les bénéfices sur la prévention des

complications macro- et microvasculaires des patients diabétiques de type 2 :

d’une stratégie de traitement par l’association perindopril/indapamide

et d’un contrôle intensif de la glycémie par gliclazide 30 mg LM

Y.HADJALI

Rationale and design of the ADVANCE study. J Hypertens. 2001;19(suppl 4):S21-S28.

ADVANCE-baseline characteristics. Diabet Med. 2005;22:1-7.

BRAS PA
11.140 patients

Contrôle tensionnel intensif Contrôle tensionnel standard

Perindopril/indapamide CONTROLE

Contrôle intensif Contrôle intensif

Contrôle standard Contrôle standard
de l’HbA1c de l’HbA1c
de l’HbA1c de l’HbA1c
(gliclazide 30 mg) (gliclazide 30 mg)

(même contrôle glycémique)

BRAS glycémie 11.140 patients

Contrôle glycémique intensif Contrôle glycémique standard

gliclazide 30 mg

Perindopril/indapamide Contrôle Perindopril/indapamide Contrôle

(même contrôle tensionnel)

Y.HADJALI

3
 22/01/2009

HbA1c

10.0 standard
9.5 intensif (gliclazide 30 mg)
9.0
8.5 HbA1c
∆ 0.67% (95% IC 0.64 - 0.70); p<0.0001 moyenne à la
8.0
HbA1c (%)

visite finale
7.5
7.3 %
7.0
6.5 6.5 %
6.0
5.5
5.0 Suivi (mois)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72

Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie

Un résultat positif sur le critère primaire
macro et microvasculaire

- 10 %

ADVANCE collaborative group.

N Engl J Med
Juin 2008;358:2560-72

Effets consistants dans tous les différents sous groupes de patients

Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie

Des événements majeurs significativement réduits

Nombre de patients
avec un évènement
Intensif Standard Faveur Faveur Réduction du
(n=5571) (n=5569) gliclazide 30 Standard risque relatif (IC 95 %)

Combiné macro+micro 1009 (18.1%) 1116 (20.0%) 10% (2 à 18) *

Macrovasculaire 557 (10.0%) 590 (10.6%) 6% (-6 à 16)

Microvasculaire 526 (9.4%) 605 (10.9%) 14% (3 à 23) **

0.5 1.0 2.0

Hazard ratio
*p = 0.013
**p = 0.014

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72

Y.HADJALI

4
 22/01/2009

Etude ADVANCE bras glycémie

Des événements rénaux significativement réduits
Nombre de patients Faveur Faveur Réduction du
avec un évènement gliclazide 30 Standard risque relatif
( IC 95 %)
Intensif Standard
(n=5571) (n=5569)
Complications Microvasculaires 526 (9.4%) 605 (10.9%) 14% (3 à 23) p=0.014

Apparition ou aggravation
d’une néphropathie
230 (4.1%) 292 (5.2%) 21% (7 à 34) p=0.006
Apparition ou aggravation
332 (6.0%) 349 (6.3%) 5% (-10 à 18)
d’une rétinopathie

1318 (23.7%) 1434 (25.7%) 9% (2 à 15) p=0.018

162 (2.9%) 231 (4.1%) 30% (15 à 43) p<0.001

22 (0.4%) 33 (0.6%) 36% (-8 à 38)

0.5 1.0 2.0

Hazard ratio

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72

Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie

Des évènements majeurs macrovasculaires réduits (NS)

-6 %
NS

Réduction de la mortalité cardiovasculaire : –12% p=0.12

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72
Y.HADJALI

Etude ADVANCE bras glycémie

CONCLUSIONS
Le traitement intensif à base de gliclazide 30 mg :
– Permet de réduire significativement de 10% le critère primaire
(i.e. : les complications macro et microvasculaires du diabète)
– En particulier, protège la fonction rénale (réduction de 21% des
évènements rénaux et de 30% de la protéinurie)
– Montre une tendance positive et cliniquement pertinente sur la
réduction des évènements macrovasculaires (6%) et en
particulier sur les décès cardiovasculaires (12%)
Avec l’atteinte de l’objectif thérapeutique de 6.5% d’HbA1c
Et avec une excellente tolérance : faible taux d’hypoglycémies et
neutralité pondérale

ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72

Y.HADJALI

5
 22/01/2009

Y.HADJALI

VADT

L’étude VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial)

1 791 patients dans 20 centres nord-américains

prospective et randomisée

effet d’un contrôle intensif de la glycémie chez des diabétiques de type 2

ayant une réponse insatisfaisante
malgré une thérapie orale maximale ou de l’insuline.

Y.HADJALI

VADT
ACCORD ADVANCE VADT
No. of participants 10,251 11,140 1791
Participant age,years 62 66 60
Participants – male, % 62 58 97
Duration of DM at 10 8 11.5
entry, years
A1C at Baseline, % 8.1 7.2 9.4
Participants with prior 35 32 40
CV event, %
Duration of follow-up, 3.4 5.0 6
years

Y.HADJALI

6
 22/01/2009

VADT

ACCORD ADVANCE VADT

No. of participants 10,251 11,140 1791

Insulin Rx: % 77 vs. 55 41 vs. 24 90 vs 74

Metformin 95 vs 87 74 vs. 67
SU 87 vs 74 94 vs 62
TZD 92 vs 58 17 vs 11 72 vs 62
statin 88 vs 88 46 vs 48
ASA 76 vs 76 57 vs 55

Y.HADJALI

VADT
Outcomes,
Intensive vs. Standard
ACCORD ADVANCE VADT
A1C, % 6.4 vs. 7.5* 6.4 vs. 7.0* 6.9 vs. 8.4*

Death from any cause, 5.0 vs. 4.0* 8.9 vs. 9.6 NA
%
Death from CV event, 2.6 vs. 1.8* 4.5 vs. 5.2 2.1 vs. 1.7
%
Nonfatal MI, % 3.6 vs. 4.6* 2.7 vs. 2.8 6.1 vs. 6.3
Major/severe 10.5 vs. 3.5* 2.7 vs. 1.5* 21.1 vs. 9.7*
hypoglycemia, %
Weight gain, kg 3.5 vs. 0.4* 0.0 vs. -1.0* NA

Y.HADJALI

VADT
En ce qui concerne les critères
macrovasculaires, l’étude n’a pas réussi
à atteindre son objectif primaire.

Le taux d’événements cardiovasculaires

majeurs a été identique dans les deux
groupes avec un hazard ratio de 0,87
(IC à 95% = 0,73 à 1,04).

Y.HADJALI

7
 22/01/2009

Relation entre l’ancienneté du diabète

VADT et le risque d’événements cardiovasculaires

Y.HADJALI

VADT

Y.HADJALI

VADT

Y.HADJALI

8
 22/01/2009

Hypoglycémies sévères requérant l'assistance d'un tiers

Étude Fin Duré Type de HbA1c finale HbA1c Hypoglycémies Hypoglycémies

Ans patients Bras conven- finale Bras Bras intensif
tionnel Bras Conventionnel
Intensif
UKPDS 1998 10 + Nouveau 7,9 % 7,0 % 0,7 %/an 1,4-1,8 %/an
diagnostic (Ins -SU)
PRO-active 2005 3 Haut risque CV 7,5 % 6,9 % 0,14 %/an < 0,25 %/an

ADOPT 2006 4+ Diagnostic récent - 6,9-7,4 % - < 0,2 %/an

Steno-2 2006 13,3 + micro- 8,0 %̰ 7,7 % ~1 %/an ~1%/an

albuminurie
4T 2007 1+ Pas insuline, - 7,2-7,6 % - 0 %/an
diagnostic > 1 an

ACCORD 2008 3,5+ Haut risque CV 7,5 % 6,4 % 1,4 %/an 4,6 %/an
Agé
ADVANCE 2008 5+ Haut risque CV 7,3 % 6,5 % 0,4 %/an 0,7 %/an
Âgé
VADT 2008 6+ Haut risque CV 8,4 % 6,9 % ~1,6 %/an ~4 ? %/an
Agé

Y.HADJALI

Y.HADJALI

Y.HADJALI

9
 22/01/2009

Y.HADJALI

Y.HADJALI

Y.HADJALI

10
 22/01/2009

Y.HADJALI

Y.HADJALI

être

Y.HADJALI

11
 22/01/2009

Y.HADJALI

12