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Les risques infectieux au milieu hospitalier

INTRODUCTION

Que ce soit pour le gestionnaire hospitalier, pour le personnel paramédical ou pour le


corps médical, toute amélioration de l'hygiène hospitalière constitue une forme
"aisée" d'amélioration de la qualité des soins.

A. Définitions générales

1) L'hygiène hospitalière est traitée ici au sens strict.


= prévention des Infections Hospitalières
Autres interprétations plus larges :
= prévention de toutes nuisances
ex : bruit - prévention des accidents du travail, des risques causés par les radiations,
des risques causés par les agents chimiothérapiques, ...

2) Une Infection Hospitalière est une infection acquise à l'hôpital par un patient qui
a été admis pour une autre raison que cette infection. Elle est contractée à l'hôpital et
apparaît, soit en cours d'hospitalisation, soit lorsque le malade a quitté l'hôpital.
ex : - hépatite B
- infection tardive profonde - après prothèse (hanche, sein, ...)
3) Notions :

- Auto-infection = infection du malade par ses propres germes.

- Infection croisée = infection du malade par les germes d'un autre malade

- Infection = prolifération de germes avec réactions immunologiques et/ou signes


cliniques

- vs - Colonisation = présence de germes sans réactions immunologiques ou signes


cliniques

Tout malade est colonisé avant d'être infecté.

Tout malade colonisé ne fait pas une infection (voir + loin)

Sur le plan de la prévention, la colonisation est aussi importante que l'infection


(intérêt du "monitoring" bactériologique)
Objectif
Objectif Activité Activité Elève Support /
Professeur Moyen
Objectif général : - Définit les objectifs 5 min
sensibiliser les élèves aux - Présente le support
risques professionnels qu’ils - Donne les
pourraient rencontrer lors de consignes de
leurs PFE en milieu travail
hospitalier

Objectif intermédiaire 1 - visionne le film - cassette INRS 21 min


Repérer les différents risques - repère et liste les risques « la vie en
professionnels en milieu et les moyens de blanc »
hospitalier prévention évoqués

Objectif intermédiaire 2 - relit et classe ses notes 10 min


Proposer des moyens de
prévention

Objectif intermédiaire 3 - un élève au tableau 20 min


Etablir un document de - anime la mise en - les autres donnent leurs - tableau blanc et
synthèse commun informations feutres
- ils dégagent les 5 min
différentes catégories de
risques et les moyens de
prévention
- ils proposent une
présentation structurée
15 min
- ils complètent le document
final - polycopié, 15 min
Objectif intermédiaire 4 - remplit le transparent transparent
Exploiter le vécu des élèves
en PFE - détermine des
groupes par rapport - ils listent les activités 15 min
aux terrains de durant lesquelles des
stage risques ont été repérés
- ils complètent la dernière - polycopié
- anime la mise en
commun colonne du polycopié
L épidémiologie en Algérie voir document en pdf

Condition de contamination

Avant l'ère des antibiotiques la plupart des infections hospitalières étaient dues à des
germes d'origine extérieure (salmonellose provenant d'aliments infectés, gangrène
bactérienne, etc.), ou à des germes n'existant pas dans la flore normale des patients
(diphtérie, tuberculose ou toute autre maladie infectieuse dans le sens classique).

A l'heure actuelle, les infections hospitalières sont le plus souvent dues à des germes
qui sont normalement les hôtes de nos flores personnelles.

1. Estimation du nombre de micro-organismes de la flore normale

a. Externe

La densité est la plus élevée :


- autour des orifices :
* bouche
* nez
* oreille
* anus
* vagin
- au niveau des plis :
* aisselle (10 6/cm2 vs 10 2 - 10 4 aux avant-bras
* aine (2,4 x 10 5/cm2 vs 10 2 - 10 4 sur la jambe
- aux extrémités : 10 6 à 10 8 par main ou pied

- cuir chevelu :10 5 à 10 6/cm2

- le dos et le thorax sont relativement peu peuplés :10 2 - 10 3/cm2

b. Interne

- voies respiratoires : diminution progressive du pharynx aux alvéoles (stériles)


- voies digestives : par ml.
- 10 3 estomac
- 10 2 à 10 4 jejunum
- 10 7 à 10 8 iléon
- 10 9 à 10 11 colon et rectum

N.B. : La vessie, la vésicule biliaire et les alvéoles pulmonaires sont stériles.


2. personnel touché

Les agents contaminants hospitaliers sont :

- rarement des protozoaires : (Pneumocystis carinii : SIDA), (Plasmodium


falciparum : malaria par transfusion sanguine p.ex)

- quelquefois des champignons et des levures (Candida, Aspergillus, Cryptococcus)

- plus fréquemment des virus (hépatites, herpès, grippe, rotavirus - cytomegalovirus


(CMV)) (au total 5 %)

- le plus souvent des bactéries, ou leurs formes altérées, dont l'apparition est favorisée
par la thérapeutique antibiotique. Les bactéries munies de plasmides de résistance
transférables (surtout Gr-) sont les plus redoutables.

Actuellement, les résistances chromosomiques sélectionnées par l'emploi des


antibiotiques ont pris aussi beaucoup d'extension (ex : les MRSA, les VRE ).

Les germes anaérobies tellurique, les Clostridium, agents de gangrènes, ont été,
jusqu'à la découverte des antibiotiques, les agents pathologiques les plus fréquents.
Actuellement, ils constituent rarement des sources d'infection intrahospitalière, la
stérilisation du matériel en ayant raison.

Dans le monde bactérien, on peut distinguer deux grands groupes opposés à partir de
la coloration de GRAM. Celle-ci permet de distinguer, selon leurs affinités
tinctoriales, des bactéries GRAM + et des bactéries GRAM - . Ces différences de
coloration sont dues à des structures différentes de la paroi bactérienne.

La paroi des Gr + (bleu) est plus simple, plus pénétrable, mais plus épaisse; elle rend
ces germes plus résistants à la dessiccation, d'où leur implication plus fréquente dans
les contaminations aéroportées.

La paroi des Gr - (rose) est plus mince mais plus complexe et riche en lipides. Elle est
moins facilement pénétrable par divers agents (antibiotiques, détergents). Elle est plus
fragile et résiste mal à la dessiccation, d'où la meilleure survie de ces germes en
milieu humide.

reste un agent redoutable. Provenant d'un malade infecté, il colonise le personnel


spécialement dans les hôpitaux où le lavage des mains systématisé n'est pas la règle
(porteurs nasaux de staphylocoques dorés). Ces germes acquièrent facilement une
résistance aux antibiotiques (actuellement MRSA).
Il existe des porteurs de germes au niveau du nez, au niveau du périnée ...

Les staphylocoques dorés habitant les hôpitaux ont été subdivisés en différents types
selon leur sensibilité aux bactériophages (lysotypes) ou leurs caractères antigéniques
(sérotypes), ce qui permet dans l'hôpital des études épidémiologiques. Actuellement
on recourt à des marqueurs par la biologie moléculaire : enzymes de restriction de
l'ADN, etc ...

D'autres bacilles Gr - non-fermentants sont souvent en cause actuellement, en


particulier : Acinetobacter et Stenotrophomonas maltophilia (anciennement
Xanthomonas).

A ces germes hospitaliers s'ajoutent tous les micro-organismes pathogènes classiques


dont la présence chez un malade peut provoquer une dissémination intrahospitalière :
les Salmonella, les Shigella sont souvent en cause, plus rarement les Listeria (cf.
fromage Vacherin - Camenbert)

C. Classification des agents contaminants

E. Evolution historique

- Streptocoques avant antibiotiques : Gr + ( 1930 )


|
- Staphylocoques : Gr + ( 1950 -1960 )
|
- Gr - depuis 1960

- Depuis 1980 : augmentation des résistances chromosomiques

Pourquoi Gr - plus que Gr + après 1960 ?


Hypothèse : Plasmides

- ADN extrachromosomique
- porte des gènes de résistance
- transmission par "pili" chez les Gr-

- Mais depuis lors, les Gr + reprennent plus d'importance parce que l'antibiothérapie
performante a surtout été dirigée vers les Gr -.
Les conditions de contaminations
1. Antibiothérapie :

* 2 mécanismes aboutissant à la résistance des germes

- sélection de germes : dans une population, il y a toujours des résistants qui sont
sélectionnés

- création de germes résistants par mutation --> plasmides - surtout Gr -

N.B. : L'usage d'antibiotiques chez les malades à domicile peut augmenter le nombre
de souches résistantes importées ensuite à l'hôpital.

* Action non sélective : Ex : Antibiotique --> bronchopneumonie --> aussi action dans
le tube digestif et détruit le colibacille
Si coli détruit --> pyocyanique prolifère dans le tube digestif par suppression d'un
effet compétitif, probablement nutritionnel --> drap --> main --> lavabo --> siphon.

2. Sensibilité des malades

* Ne fait pas infection qui veut.


Ex : chez des volontaires
10 3 Salmonella --> pas de malades
10 5 Salmonella --> 50 % malades
10 9 Salmonella --> 95 % malades
mais 5 % ne font pas la maladie !

* Infection se produit si l'équilibre est rompu entre la résistance de l'hôte et le nombre


ou la virulence des germes

On parle de :

Hypersensibilité inhérente :

* âges extrêmes :

• nouveaux-nés
• vieillard
• prématurés

* états extrêmes de poids : obèses - dénutris

* maladies générales : diabète - maladies sanguines : leucémie

Preuve (cf. Cruse et Foord) :


examen de 69.000 plaies : infections de plaies propres: 1,5 %
si diabète: 10 %
obèse: 13 %
dénutris: 16 %
âge : 0 --> 50 ans : 1,5 %
50 --> 65 ans : 2,25 % (+ 50 %)
> 65 ans 3 % (+ 100 %)

Hypersensibilité acquise :

- traitement chirurgical étendu : chir. cardiaque CEC


- stéroïdes (glucocorticoïdes)
- immunodépresseurs
- radiothérapie

3. Agression thérapeutique et diagnostique - aujourd'hui la cause principale


- diagnostique : cathéter sous-clavier, angiographie sélective ...
- thérapeutique : chirurgie plus étendue, prothèses : hanche/genou

4. Nombre de personnes pour le même malade :


- Médecin - assistant - stagiaire
- Infirmière - aide soignante - élèves
- Kinésithérapeute
- Diététicien
- Technicien de laboratoire
- Assistante sociale

Chacun de ces acteurs est potentiellement transmetteur de germes, par les mains p.ex.

5. Déplacement du malade dans l'Hôpital


Médecine interne --> Chirurgie --> Quartier opératoire --> Soins intensifs -->
Chirurgie --> Médecine interne

6. Manque de formation du personnel

7. Inadaptation de la conception architecturale


ex : circuits de matériel
climatisation
vestiaires

Inadaptation de l'équipement sanitaire


ex : lavabo

N.B. : A ce jour, les deux principaux moteurs de l'augmentation des infections


hospitalières sont :

- les remarquables développements des technologies médicales (cf 3. ci-dessus)

- le vieillissement de la population (cf 2.).

Classification des agents contaminants


.
Les tableaux qui suivent reprennent, par groupes de germes (bacilles Gram positif,
bacilles Gram négatif, cocci Gram positif, cocci Gram négatif, bactéries anaérobies),
et par ordre alphabétique, les germes le plus souvent responsables d'infections
hospitalières.

Les infections n'étant pas essentiellement hospitalières sont désignées par *.


La fréquence des manifestations infectieuses est indiquée par :
- TF = très fréquent
- F = fréquent
- PF = peu fréquent
- R = rare
N.B. : Les champignons, les parasites et les virus ne sont pas repris dans cette liste.
Ces derniers se trouvent dans la classification des virus .

Bacilles Gram Positif

Bacilles Gram Négatif


Cocci Gram Positif

Cocci Gram Négatif


Bactéries Anaérobies
Les infections virales nosocomiales (IVN)
.

Les IVN ne représentent que 5 % de la totalité, mais cepourcentage est nettement plus
élevé en pédiatrie.

Une infection virale est considérée comme nosocomiale,même si le virus n'est pas
acquis à l'hôpital. Le virus"latent" peut se manifester suite à l'immuno-dépression
acquiseà l'hôpital. Il en va ainsi par exemple du cytomégalovirus.

Les manifestations cliniques sont avant tout d'ordre


- hépatique : hépatite A (VHA), hépatite B (VHB),hépatite C (VHC)
- digestif : rotavirus, calicivirus
- respiratoire : grippe, virus respiratoire syncytial (VRS)
- cutané : varicelle, rougeole
- ophtalmologique : adénovirus (kérato-conjonctivite).

Ce premier tableau mentionne essentiellement la source d'infection ainsi quela durée


d'infectiosité, et partant, la durée des précautions à prendre.
Mais, plus formellement, on peut grouper les virus en deux catégories:

- les virus dit "enveloppés" : p.ex. VIH, VHC, VRS assezfragiles, de désinfection
facile ainsi pex l'alcool à 70 º C utilisé pour la désinfection des mains est bien actif sur
le VIH, VHB, VHC, virus de l'herpès...

- les virus dit "nu" (non enveloppés): p.ex. rotavirus, calicivirus,VHA très résistants à
la désinfection pourlesquels on recommande une solution chlorée - (ex 1.000 ppm de
chloreactif) pour la désinfection de l'environnement.

Les virus se regroupent en deux familles qui chacune comprend des


virus"enveloppés" et des virus "nus".

Les principaux virus humains en hygiène hospitalièresont représentés dans deux


tableaux avec les duréesd'incubation et les précautions à prendre en fonction desvoies
de transmission :
Nous tenons à remercier le professeur J.P. Gut (Institut de Virologie) et le Dr O.
Meunier (Institut d'Hygiène) - Faculté de Médecine de Strasbourg - ainsi que la
direction de la revue HMH (Hygiène en Milieu Hospitalier) - Copyright Groupe
Liaisons - pour avoir accordé aimablement l'autorisation de reproduire ces tableaux.