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Contrat dentente

familiale et communautaire

Introduction
Qui fait quoi?
Portrait du partage des tches
Prendre soin dun proche en perte dautonomie, malade ou handicap implique de multiples tches. Ce feuillet permet de dresser le bilan de vos activits et occupations quotidiennes en tant que personne aidante
ainsi que de prendre conscience de lampleur de vos tches et responsabilits. Il nous semble important de
promouvoir lautonomie de la personne aide en la laissant participer aux tches quotidiennes selon ses
capacits.
Aprs avoir rempli le questionnaire (soit en cochant, soit en indiquant le nom de la personne ou de la ressource responsable), il vous sera plus facile de dterminer prcisment les tches que votre entourage et
que vous-mme accomplissez quotidiennement pour prendre soin de la personne aide.
Cet outil facilitera les discussions et les ngociations de nouvelles ententes avec votre entourage, comme
lors dun conseil de famille. Vous pourrez galement vous servir du document pour sensibiliser vos proches
votre ralit de personne aidante.

Cet outil peut donc vous tre utile pour:


Dresser un portrait de la situation daide;
Prendre conscience de lampleur de vos tches et responsabilits;
Amorcer un change avec la personne aide ou vos proches;
Ngocier un meilleur partage des tches avec vos proches;
Aller chercher de laide auprs de votre CLSC ou dune autre ressource.
Ce feuillet vous appartient.
Libre vous de le modifier et de ladapter selon vos besoins particuliers. Nous vous suggrons de le remplir
laide dun crayon de plomb. Il vous sera ainsi plus facile dy apporter des modifications.

RESPONSABILITS
ASSUMES PAR...
SANT
Soins particuliers (pression, pansements,)
Prise de mdicaments
Accompagnement lors de visites mdicales
et autres sorties
Autres tches
SOINS PERSONNELS
Bain/douche
Toilette quotidienne
Soin des dents ou des prothses
Lavage des cheveux
Soins corporels (application de crme)
Rasage
Soin des ongles et des pieds
Autres tches

Personne
aide

Aidante
principale

Entourage
(famille, amis)
Prcisez.

Ressources de la communaut
Ressources prives
(org. communautaires, CLSC) (entreprises ou personnes)
Prcisez.
Prcisez.

RESPONSABILITS
ASSUMES PAR...
SUPPORT LAUTONOMIE
Habillement
Alimentation
Dplacements, surveillance
Supervision des activits de radaptation
Transferts (lever et coucher)
Utilisation des toilettes
Autres tches
SOUTIEN MOTIF
coute active et conseils (personne aide)
Visites et contacts tlphoniques
(personne aide)
Scuriser et rassurer
Soutien moral

Personne
aide

Aidante
principale

Entourage
(famille, amis)
Prcisez.

Ressources de la communaut
Ressources prives
(org. communautaires, CLSC) (entreprises ou personnes)
Prcisez.
Prcisez.

RESPONSABILITS
ASSUMES PAR...
VIE DOMESTIQUE
Entretien mnager
Grand mnage
Lavavage et entretien des vtements, literie
Entretien extrieur (dneigement, gazon)
picerie/emplettes/achats
Prparation de repas
Rparation et menus travaux
Autres tches
RPIT
Rpit rgulier de jour
Rpit rgulier de soir
Rpit rgulier de nuit
Rpit de fin de semaine
Rpit temporaire ou durgence
Congs et/ou vacances dt

Personne
aide

Aidante
principale

Entourage
(famille, amis)
Prcisez.

Ressources de la communaut
Ressources prives
(org. communautaires, CLSC) (entreprises ou personnes)
Prcisez.
Prcisez.

RESPONSABILITS
ASSUMES PAR...
GESTION DES RESSOURCES/SERVICES
Recherche dinformation
Formation et groupes dentraide
Prise de rendez-vous mdicaux et autres
Accompagnement ses rendez-vous
Gestion des imprvus
Planification et coordination des ressources
et services
Autres tches
RPIT
Administration du budget
et du compte bancaire
Paiement des comptes
Administration des biens
Correspondance
Dclaration de revenus,
formulaires remplir, etc
Autres tches

Personne
aide

Aidante
principale

Entourage
(famille, amis)
Prcisez.

Ressources de la communaut
Ressources prives
(org. communautaires, CLSC) (entreprises ou personnes)
Prcisez.
Prcisez.

Pour obtenir des copies supplmentaires du document,


veuillez communiquer avec:
Regroupement bnvole Montcalm
27, rue St-Louis, St-Esprit J0K 2L0, 450-839-3118 ou 1-888-839-3440
ou le rseau de proches aidants de votre MRC.

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