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LYMPHOMES GASTRIQUES :

DIFFICULTS DIAGNOSTIQUES ET
THRAPEUTIQUES.
Docteur Agns RUSKON-FOURNESTRAUX
Service de Gastro-entrologie
Hpital Saint-Antoine
184, rue du Faubourg Saint-Antoine
75561 PARIS CEDEX 12

LYMPHOMES GASTRIQUES
Difficults diagnostiques et thrapeutiques
Agns RUSKONE -FOURMESTRAUX
agnes.fourmestraux@sat.aphp.fr

Journ es dhpato-gastroentrologie Hpital Saint- Antoine


2005

LYMPHOMES GASTRIQUES dans la


CLASSIFICATION HISTOPATHOLOGIQUE OMS 2001

LYMPHOMES B
de la zone marginale du MALT
faible malignit (centrocyte-like) pouvant se transformer en
haute malignit avec ou sans contingent de faible malignit
diffus grandes cellules B
des cellules du manteau ( polypose lymphomateuse)
de Burkitt
folliculaires

LYMPHOMES T
de type intestinal (Avec ou sans atrophie villositaire
de faible et surtout haut degr de malignit )

TISSU LYMPHOIDE DU TUBE DIGESTIF

pithlium

Lumire intestinale

MALT

Lymphocytes T
Intra-pithlial
zone
interfolliculaire
Lymphocytes T
CD4
zone marginale (dme )
cellules B centrocyte-like

plasmocytes

cellule M

CD 5
CD 10

Zone du manteau
centre germinatif
Centro-folliculaire
centrocytes B

FOLLICULE

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

Difficults diagnostiques
anatomopathologie :
typage du lymphome petites cellules B
absence de transformation en haute malignit
statut H. pylori
stade clinique
Difficults thrapeutiques
radiquer H. pylori
affirmer la rgression complte du lymphome suivi
que faire si rgression endoscopique et rsidu lymphomateux
histologique (MRD)?
choisir un autre traitement si non rgression ou progression

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

INCLUSIONS de l tude GELD/FFCD*

Patients signals

72

refus de protocole
erreur de diagnostic
gastrite
haute malignit
localisation ORL

Patients inclus

6
14
6
8
2

46

(2 perdus de vue)

*Ruskon-Fourmestraux et GELD, Gut 2001

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

PRESENTATION CLINIQUE

Age moyen
H/F
Symptmes

58 (21-76) ans
29/15
Douleurs

abdominales
anmie
dyspepsie
hmorragie,

n=44 cas
Ruskon-Fourmestrauxet al, Gu t2 00 1

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

ENDOSCOPIE

44 patients explors

Ulcre
Erosions
Erythme
Gros plis ou tumeur

n = 31
n=6
n=4
n=9

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

DIAGNOSTIC de linfection H. pylori


44 cas

STATUT H. pylori: histologie ou s rologie +


statut H. pylori positif
statut H. pylori ngatif

n = 34
n = 10

(77%)

Ruskon-Fourmestrauxet al, Gut2 00 1


Lehours et al, American Journal of Gastroenterology, 2003

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

BILAN d EXTENSION

examen clinique (gg. superficiels)

biologie (LDH, population monotypique sang)


endoscopie digestive haute et basse
cho-endoscopie
transit du grle
tomodensitom trie abdomen et thorax
examen ORL (tomodensitomtrie, endo)
biopsie m dullaire

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT


EXTENSION LOCO -REGIONALE
96% de formes loco-rgionales(n=44)
p ANN ARBOR staging system,Musshoff
IE
atteinte pari tale
II1E
envahissement gg

66%
34%

p PARIS staging system (EGILS, Gut2003)


T1m
muqueuse
T1sm
sous-muqueuse
T2
musculaire muqueuse
T3
sreuse

52%
20%
15%
13%

N1

envahissement gg

34%

Ruskon- Fourmestraux et al, Gut 2001, Gut 2003

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

Difficults diagnostiques
anatomopathologie :
typage du lymphome petites cellules B
absence de transformation en haute malignit
statut H. pylori
stade clinique
Difficults thrapeutiques
radiquer H. pylori
affirmer la rgression complte du lymphome suivi
que faire si rgression endoscopique et rsidu lymphomateux
histologique (MRD)?
choisir un autre traitement si non rgression ou progression

bilan initial
cho-endoscopie

DIAGNOSTIC
TRAITEMENT

J0

IPP
amoxicilline
clarithromycine

- METHODE -

x2/j
1g x2/j
500mg x2/j

autres AB

CONTROLE J45

gastroscopie+b
radication
H.pylori

SUIVIS

/4 mois

gastroscopie +b
+/- cho- endo

SUIVIS

/6 mois

gastroscopie +b
+/- cho- endo

H.pylori +
progression tumorale
endoscopique

2 ans

lymphome+

R
A
D
I
O
T
H
E
R
A
P
I
E

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT


EVOLUTION du LYMPHOME

en fonction du STATUT H. pylori

% de cas

100%

REPONSE
ECHEC

56%
44%
0%
statut H.pylori +
n=34

statut H.pylori n=6

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT


EVOLUTION du LYMPHOME en fonction des rsultats
de l choendoscopie - 34 patients statut Hp +
REPONSE
ECHEC

14

Nombre de cas

N0 vs N1

p<0.006

10
T1m* vs T2 -3

3
muqueuse

s/muqueuse

musc.muq

p<0.0001

1
0

sreuse

Profondeur de latteinte paritale

ganglions
Ruskon-Fourmestrauxet al, Gut 2 00 1

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

VALEUR PREDICTIVE de la t(11;18)

t (11;18) est associ e aux lymphomes rsistants au traitement


anti-H.pylori .
Nbr.de
cas

Stade

Nbr.de cas
t(11;18) positifs

Regression

48

47 I E
1 IIE

1 (2%)
0

Pas de rgression

63

43 IE
20 IIE

26 (60%)
16 (80%)

Liu H, Ruskon-Fourmestraux A, Lavergne A et al. Lancet 2001


Liu et al. Lancet, 2001, Gastroenterology 2002

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

REGRESSION aprs radication de H. pylori

Valeur pr dictive du statut H. pylori et de lcho- endoscopie


Taux de r ponse de 80% si statut H. pylori (+) et stade IE
Rgressions observes partir du 6e mois jusqu au 24e mois
Ncessit de plusieurs contrles pour affirmer la r gression
erreur d chantillonnage = multiplier les biopsies
Recul actuel du suivi des r missions observes: 10 ans

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

Difficults diagnostiques
anatomopathologie :
typage du lymphome petites cellules B
absence de transformation en haute malignit
statut H. pylori
stade clinique
Difficults thrapeutiques
radiquer H. pylori
affirmer la rgression complte du lymphome suivi
que faire si rgression endoscopique et rsidu lymphomateux
histologique (MRD)?
choisir un autre traitement si non rgression ou progression

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT


DEVENIR aprs radication de H. pylori

radicationde
de H.
H.pylori
pylori
radication
80%
Rgression histologique
compl t e + /- clone
2 ans

suivi en rmission
> 10 yrs

20%
MRD
Maladie minimale
rsiduelle

statutHp
Hp- statut
t(11;18)+
t(11;18)+
stade
N1
stade N1

Progression ou
Non rgression

cell. B normales +/- clone


ou
Cell.B lymph. latentes

?
Suivi (4ans)

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

TRAITEMENT

radication de
de H.
H.pylori
pylori
radication
Rmission compl te

MRD

Pas de r mission

Maladie minimale
rsiduelle

ou

?
Surveillance

radiothrapie

Hp -

chirurgie

chimiothrapie

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT


RADIOTHERAPIE

SCHECHTER et al, Int J Radiation Oncology biol Phys, 2000

17 cas
Dose mdiane irradiation 30 Gy (28-43)
Survie en rmission 100%
Recul suivi mdian 27 mois (11-68)
TSANG RW, GOSPODAROWICZ MK, J Clin Oncol, 2003

15 cas
Dose mdiane irradiation 30 Gy (17-35)
Survie en rmission 100%
Recul suivi mdian 5,1 ans

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT


STRATEGIE THERAPEUTIQUE
-transformation haute malignit-

dissmins

localiss

(stades II2E - IV)

(stades IE-II1E)

LDH

chimiothrapie

place du traitement
locorgional?

LYMPHOME GASTRIQUE de la zone marginale du MALT

TRAITEMENT- haute malignit

Chimiothrapie

CHOP +/ - rituximab
Chirurgie premire
+
chimiothrapie

+
radication H. pylori

LYMPHOMES GASTRIQUES du MALT en 2006

Signification des anomalies cytogntiques


Caractrisation des lymphomes HpDevenir plus long terme des maladies rsiduelles
Evaluation de la radiothrapie : faible malignit