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Subdivision de :
.........................................................
.
ANNEE /__/__/__/__/
NDIDENTIFICATION A LA TAXE
NDIDENTIFICATION FISCALE :
PROFESSIONNELLE :
/__/__/__/__/__/__/__/__/
/__/__/__/__/__/__ /__/__/
N RC : /__/__/__/__/__/__/__/__/
NCNSS : /__/__/__/__/__/__/__/__/
Cachet et signature
(de lemployeur)
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/__/__/__/
/__/__/__/
Cachet de ladministration
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N C.N.I ou
carte de sjour
N
didentification
fiscale
Numro de
matricule
N P.P.R ou
CNSS
Adresse personnelle
Montant des
indemnits verses
titre de frais
professionnels
(3)
Montant des
avantages en argent
ou en nature
(2)
Montant des
lments exonrs
(4)
Montant du
revenu brut
imposable
(5)
Taux des
frais
professionnels
ou
dabattement
en %
Montant des
frais
professionnels
ou
dabattement
(6)
Montant des
cotisations
d'assurance retraite
(7)
Montant des
chances
prleves
(9)
Montant des
autres
retenues
(8)
Date de
l'AC
(**)
Date du
PH
(***)
Feuille n : / ..
Montant du
revenu net
imposable
(10)
Priode en
jours
Montant de
lI.R. Prlev
Nombre de
rductions pour
charges de
famille
/_/_/_/_/_/
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/_/_/_/_/_/
/_/_/_/_/_/
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/_/_/_/_/_/
/_/_/_/_/_/
TOTAL PAGE
(*) C : Clibataire; M : Mari (e); D : Divorc (e); V : Veuf (ve).
(1) Y compris les lments exonrs lexception des indemnits exonres relatives aux frais engags dans lexercice de la fonction ou de lemploi.
(3) Quelles soient exonres ou non.
(5) = [(1) + (2) + (3)] (4)
(6) = [(5) - (2)] Taux des frais professionnels
ou
(6) = (5) Taux dabattement de 40% pour les sportifs professionnels viss larticle 60-III du CGI.
(8) Montant des retenues opres au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prvoyance sociale.
(9) Montant des chances prleves au titre des intrts ou principal et intrts de prts contracts, ou au titre de la rmunration ou du cot dacquisition et de la rmunration convenue davance dans le cadre dun contrat "Mourabaha",
pour lacquisition ou la construction de logement destin lhabitation principale. (Article 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[ (6) + (7) + (8) + (9) ]
ou
(10) = (5) -(6) en ce qui concerne les sportifs professionnels viss larticle 60-III du CGI pour lesquels labattement forfaitaire de 40% nest cumulable avec aucune autre dduction.
Modle ADC041F-13E
NOM ET PRENOM
/__/__/__/__/__/__/__/__/
N CNI OU
CARTE DE
SEJOUR
N
DIDENTIFICATION
FISCALE
Feuille n : /..
MONTANT BRUT
DES SOMMES PAYEES
MONTANT DE
LIR PRELEVE
ADRESSE
PROFESSION
TOTAL PAGE
REPORT
TOTAL
CUMULE
Modle ADC042F-13E
/__/__/__/__/__/__/__/__/
Nom et prnom
N CNI ou carte
de sjour
Adresse personnelle
N CNSS
N
didentification
fiscale
Total page
Report
(2) Montant des retenues opres au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des
organismes de prvoyance sociale.
Total
cumul
Feuille n :/.
Priode
en jours
Modle ADC043F-13E
Adresse personnelle
N C.N.I. ou Carte
de sjour
N
d'immatriculation
la C.N.S.S
N
d'identification
fiscale
Organismes
distributeurs
(socits
rsidentes ou
non rsidentes)
Nombre
d'actions
acquises(a) et/ou
distribues
gratuitement (b)
Prix
dacquisition
(pay par le
salari ou
dirigeant)
Date
dattribution
Valeur de
l'action la
date
dattribution
Feuille n :../
Date de la
leve doption
Valeur de
l'action la
date de leve
doption
Montant de
labondement
(1)
Date de
cession
(2)
Nombre
d'actions
cdes
Complment
de salaire
(1) et (2)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(1) - Labondement obtenu au titre des souscriptions ou achats dactions distribues par les socits rsidentes.
- La fraction de labondement qui excde 10% de la valeur de laction la date dattribution est considre comme un complment de salaire. Cet excdent est inclure dans le salaire du mois
de la leve de loption, sous rserve de rgularisation en fin danne.
(2) En cas de cession dactions avant la priode dindisponibilit vise larticle 57-14du CGI, labondement exonr et la plus-value dacquisition seront considres comme un complment de
salaire inclure dans le salaire du mois au cours duquel la cession a t effectue, sous rserve de rgularisation en fin danne.
Modle ADC044F-13E
01
02
03
04
Feuille n :../
Rfrences du plan
Nom et prnom
Adresse du domicile fiscal
Ville
N de la C.N.I ou de la carte de sjour
N du plan
Dure
(en
annes)
Date douverture
Montant de
labondement vers
Montant annuel du
revenu salarial imposable
/_/_/_/_/
/_/_/
/_/_/_/_/
/_/_/
/_/_/_/_/
/_/_/
/_/_/_/_/
/_/_/
/_/_/_/_/
/_/_/
01
02
03
04
01
02
03
04
01
02
03
04
01
02
03
04
01
02
03
04
Total
Montant des traitements, salaires, indemnits et moluments verss au personnel occasionnel (b)
Montant des traitements, salaires, indemnits et moluments verss aux stagiaires (c)
DATE DE
VERSEMENT
JANVIER
........../........../............
FEVRIER
........../........../............
MARS
........../........../............
AVRIL
........../........../............
MAI
........../........../............
JUIN
........../........../............
JUILLET
........../........../............
AOUT
........../........../............
SEPTEMBRE
........../........../............
OCTOBRE
........../........../............
NOVEMBRE
........../........../............
DECEMBRE
........../........../............
PRINCIPAL
(d)
PENALITE
(10 %)
(e)
(1)
(1)
MAJORATIONS
(5 % et 0,5 %)
(f)
TOTAL
REFERENCES DE PAIEMENT
(2)
MODE DE PAIEMENT
(d) + (e) + (f)
Espces
Chque
(3)
Virement
Quittance
N
TOTAUX
A ..................................Le.........................
Cachet et signature (de lemployeur)
INFORMATIONS GENERALES
Modle ADC045F-13E
RECEPISSE DE DEPOT
De la dclaration modle ADC040F-13E
/__/__/__/__/
Ndidentification fiscale :
Nom et prnom(s) ou raison sociale de lemployeur:
.....