CHAPITRE 7

Item 315

HMATURIE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N 257. Hmaturie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

I.

PHYSIOPATHOLOGIE

Les hmaturies urologiques correspondent une lsion anatomique mettant en communication

des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire (du fond dun calice jusqu lurtre prostatique).

Les hmaturies dorigine rnale (nphrologiques) sont le plus souvent dues une maladie glomrulaire. Elles peuvent tre la consquence :

danomalies congnitales de la composition de la membrane basale (syndrome dAlport) ;

de lsions acquises de la membrane basale (foyers de ncrose et de prolifration glomrulaire

observs dans les syndromes de glomrulonphrite rapidement progressive ou subaigu maligne) ;

de mcanismes mal prciss (glomrulonphrite msangiale dpts dIgA, aussi appele en

France maladie de Berger). On ne sait pas pourquoi dans certaines maladies glomrulaires, les
hmaties (diamtre 7 M) traversent la membrane basale alors que la permabilit de celle-ci
aux protines nest pas augmente.

Les hmaturies macroscopiques dorigine glomrulaire sont mises sans caillots contrairement aux
hmaturies dorigine urologique, grce la mise en jeu de systmes brinolytiques dans la lumire
tubulaire.
Dune manire gnrale, une hmaturie suprieure 100 lments/mm3 est la consquence de lsions
glomrulaires prolifratives et/ou ncrosantes, accompagnant une nphropathie fort potentiel de gravit.
Cest souvent le signe inaugural des glomrulonphrites rapidement progressives, avec prolifration extracapillaire.

9782340-001657_001_400.indd 89

04/09/2014 15:58

90

UE8.

Circulation - Mtabolismes

II. TIOLOGIES
Les hmaturies peuvent tre la consquence dune aection urologique ou dune maladie
du parenchyme rnal (hmaturie glomrulaire).

A.

Hmaturies urologiques

Les principales tiologies des hmaturies urologiques sont numres dans le tableau 1.
Tableau 1 :

CAUSES FRQUENTES
Infections urinaires (cystite hmaturique)
Tumeurs vsicales bnignes ou malignes
Cancer du rein
Lithiase rnale (rarement vsicale)
Cancer prostatique
Prostatite aigu

CONTEXTE PARTICULIER
Traumatisme du rein ou des voies urinaires

CAUSES RARES
Polykystose rnale
(complications hmorragiques intrakystiques)
Ncrose papillaire secondaire
une nphropathie aux analgsiques,
au diabte, la drpanocytose
Tumeurs bnignes du rein (angiomyolipome)
Tumeurs de la voie excrtrice suprieure
Tuberculose rnale
Exercice physique trs important
Infarctus rnal
Malformation vasculaire
Bilharziose
Traitement anticoagulant

B.

Hmaturies parenchymateuses

Elles sont le plus souvent glomrulaires (tableau 2).

Parfois causes par une nphrite interstitielle aigu mdicamenteuse.

Tableau 2 : Principales tiologies glomrulaires des hmaturies

Glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger)
Glomrulonphite aigu post-infectieuse
Glomrulonphrite membranoprolifrative
Glomrulonphrite extra-capillaire
Syndrome dAlport

III. DIAGNOSTIC
A.

9782340-001657_001_400.indd 90

Circonstances de dcouverte (hmaturies microscopiques)

Examen des urines avec une bandelette ractive pour lhmoglobine, eectu :

au cours de lenqute tiologique dune hypertension artrielle, ddmes des

membres infrieurs, dune insusance rnale, dune protinurie ;

chez un patient ayant des antcdents de nphropathie familiale, un diabte, une

maladie systmique, une insusance cardiaque ou hpatique ;

de faon systmatique.

04/09/2014 15:58

Chapitre 7 Item 315

91

La recherche dhmaturie avec la bandelette doit tre effectue en dehors dune priode
menstruelle, sur les urines du matin, frachement mises, aprs toilette gnitale.
En raison de la frquence des faux positifs, lhmaturie doit tre conrme par un examen
cytologique quantitatif des urines.

Examen cytologique quantitatif des urines.

B.

Diagnostics positif et diffrentiel

Le diagnostic de lhmaturie repose sur lexamen cytologique quantitatif des urines,

ralis selon les rgles de bonne pratique, en dehors dune priode menstruelle.
Lhmaturie est dnie par la prsence de plus de 10 hmaties/mm3 lexamen cytologique urinaire quantitatif.

Lexamen cytologique urinaire, ralis rapidement aprs le recueil des urines, permet
en outre de prciser :

la prsence de cylindres hmatiques, rarement mis en vidence, mais spciques

de lorigine glomrulaire ;

la prsence de dformations des hmaties qui oriente vers une hmaturie

glomrulaire.

Le compte dAddis ne doit plus tre eectu.

Lexamen cytologique quantitatif des urines permet dliminer les fausses hmaturies.
Une coloration rouge des urines peut tre la consquence dune hmoglobinurie,
dune myoglobinurie, dune porphyrie, dune prise mdicamenteuse (Mtronidazole,
Rifampicine), ou dune consommation de betteraves, mais il ny a pas, dans ces cas,
de globules rouges dans les urines.

C.

Diagnostic tiologique

1. Hmaturies macroscopiques

Les hmaturies macroscopiques initiales (souvent cervico-prostatiques) ou terminales

(souvent vsicales) tant dorigine urologique, ne seront envisages que les hmaturies
totales qui peuvent tre dorigine urologique ou parenchymateuse.

La conduite tenir est schmatise dans larbre dcisionnel CAT devant une hmaturie . Quand elle est dorigine parenchymateuse, lhmaturie macroscopique est
isole, mise sans caillots, sans vre, sans douleurs lombaires. Cette prsentation
est souvent observe dans les hmaturies dorigine urologique.

Les signes en faveur dune origine parenchymateuse (habituellement glomrulaire) sont :

9782340-001657_001_400.indd 91

la prsence de cylindres ou dhmaties dformes ;

lexistence dune protinurie > 0,5 g/24 h qui doit tre mesure aprs la n de
lpisode dhmaturie macroscopique pour tre interprtable ;

llvation de la cratininmie, ou plus prcisment la diminution du dbit de

ltration glomrulaire (DFG) estime par la formule de Cockcroft et Gault ;

labsence danomalie chographique.

Les hmaturies macroscopiques sobservent principalement dans les nphropathies

glomrulaires :

maladie de Berger ;

glomrulonphrites rapidement progressives avec prolifration extra-capillaire.

04/09/2014 15:58

92

UE8.

Circulation - Mtabolismes

La ralisation dune biopsie rnale est imprative et urgente chaque fois quil existe une
altration rcente du dbit de ltration glomrulaire, en raison de la ncessit de traiter
rapidement les causes de glomrulonphrite prolifrative extracapillaire. Lindication de
la biopsie rnale est habituellement pose en cas de suspicion de maladie de Berger
(valeur pronostique pjorative des lsions interstitielles).

2. Hmaturie microscopique

La conduite tenir est schmatise dans larbre dcisionnel CAT devant une
hmaturie , p. 91.
La validation de lhmaturie, dpiste la bandelette hmoglobine , par lexamen
cytologique urinaire quantitatif impose :

la recherche dantcdents, personnels ou familiaux, daections urologiques

ou nphrologiques ;

un examen clinique complet, comportant une mesure de la pression artrielle ;

lanalyse de la cytologie urinaire qualitative (cf. ci-dessus) ;

le dosage de la protinurie des 24 heures ou la mesure du rapport protine/

cratinine urinaires ;

le dosage de la cratininmie permettant lestimation du dbit de ltration

glomrulaire (DFG) ;

la ralisation dune chographie rnale (avec un temps vsical aprs 50 ans ou

en cas de facteurs de risque de tumeur de lpithlium urinaire).

Au terme de cette premire enqute, le diagnostic de nphropathie glomrulaire

peut tre suspect ou arm en cas danomalies urinaires qualitatives (cylindres
hmatiques, hmaties dformes), de protinurie > 0,50 g/24 heures, de diminution
du DFG. Les tiologies les plus frquentes sont la maladie de Berger et les maladies
des membranes basales (syndrome dAlport, maladie des membranes basales nes).
La ralisation dune biopsie rnale est habituelle en cas de maladie de Berger (valeur
pronostique), et nest pas indispensable dans les maladies des membranes basales.

Cependant, la situation la plus frquente au terme de lenqute initiale est celle

de lhmaturie microscopique strictement isole. Celle-ci doit faire rechercher
en premier lieu une tumeur de lpithlium urinaire, surtout aprs 50 ans ou en
prsence de facteurs connus pour favoriser le dveloppement de ces tumeurs (voir
arbre dcisionnel). Lenqute tiologique comporte :

un examen cytopathologique du sdiment urinaire ;

une broscopie vsicale, avec ventuellement une ou des biopsies ;

une urographie intraveineuse ;

un scanner rnal avec opacication des voies urinaires (sa rsolution pour les
tumeurs des voies urinaires est infrieure celle de lurographie).

En cas dhmaturie microscopique strictement isole, si les investigations urologiques sont ngatives, lhypothse diagnostique la plus vraisemblable est celle dune
nphropathie glomrulaire :

congnitale, aectant les membranes basales ;

ou acquise, avec lsions glomrulaires discrtes (dans le cadre dune forme bnigne
de maladie de Berger, par exemple).

Dans ces cas, une surveillance annuelle clinique (pression artrielle) et biologique
(protinurie des 24 heures, cytologie urinaire quantitative, cratininmie) est susante.
Une biopsie rnale nest indique quen cas de modication des paramtres urinaires ou
sanguins, tmoignant dune aggravation possible de la nphropathie.

9782340-001657_001_400.indd 92

04/09/2014 15:58

Chapitre 7 Item 315

93

Arbre dcisionnel - Conduite tenir devant une hmaturie

CAT Hmaturie

H. macroscopique

H. microscopique
(dpistage bandelettes)

Associe des signes d'appel

urologiques :
caillots
fivre
douleurs lombaires unilatrales
cystite
OUI
Origine urologique
probable

NON

Confirmation : cytologie urinaire quantitative

Hmaturie microscopique > 10 globules rouges/mm3

ATCD, examen clinique (pression artrielle)

Cytologie urinaire quantitative (cylindres,
hmaties dformes)
Protinurie des 24 h (en dehors de l'pisode
d'H. macroscopique)
Cratininmie
chographie rnale et vsicale

chographie rnale
et vsicale

Maladie urologique

Hmaturie
isole

Nphropathie
glomrulaire

Tumeur vsicale
Tumeur rnale solide
Dilatation unilatrale des cavits

Suspicion d'origine urologique si :

ge > 50 ans
et/ou
tabagisme important
et/ou
origine africaine (bilharziose)
et/ou
exposition toxique (aniline, colorants)
et/ou
nphrite interstitielle chronique toxique
ou mdicamenteuse

9782340-001657_001_400.indd 93

Enqute tiologique adapter

selon le contexte :
cytologie urinaire
UIV
cystoscopie
scanner rnal

Enqute avec
discussion de PBR
(Berger, GN
rapidement
progressive)

Surveillance

04/09/2014 15:58

9782340-001657_001_400.indd 94

04/09/2014 15:58