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Section
Exigence
A
Dtails du consortium, de son organisation interne, ses relations avec les
organisations congruentes, leurs rles et individus cls.
Dtails de lactionnariat du consortium (ou potentiel)
Capacit financire et conomique (3 derniers comptes de rsultats)
Dtails de lexprience en termes de financement de projets
B
Informations sur lEntreprise du consortium
Informations de base et forme lgale
Exprience technique en ralisation de PPP hospitaliers avec rfrence
Certification ISO9000 /ISO14000
C
Informations sur le fournisseur du service de gestion de lquipement du
consortium quipements, systmes dinformation et de communication, ou
autre tiers gnrateur de revenus
Informations de base et forme lgale
Exprience technique en ralisation de PPP hospitaliers avec rfrence
Certification ISO9000 /ISO14000
D
Informations sur les consultants du consortium, concepteurs, juristes,
techniciens, financiers et autres
Informations de base et forme lgale
Exprience technique en ralisation de PPP hospitaliers avec rfrence
E
Dclaration
Section A
Dtails du Consortium
A1 A complter par toutes les Organisations Membres du consortium
Nom du
consortium :
Adresse :
Tlphone :
Fax :
Email :
Tlphone :
Fax :
Email :
A2 Statuts du consortium
Candidature
unique
Consortium
Autre forme
joint-venture
Socit dj
existante
A enregistrer
[Reg. Com.]
Enregistrement
non ncessaire
Ressources du projet
A6 Fournir les noms de membres cls de lquipe projet (et de leurs employeurs) qui peuvent tre
impliqus dans le processus de mise en concurrence
Rle
Nom
Entreprise/ Socit
Gestionnaire de la mise en
concurrence
Reprsentant des actionnaires
Reprsentants de lentreprise
gnrale
Reprsentant des fournisseurs
de prestations de gestion des
installations
Reprsentant des fournisseurs
de prestations de gestion des
services
Concepteurs et consultants
techniques
Assistance lgale
Conseils financiers
Autres
A7 Inclure une note indiquant les expriences individuelles de personnes cls dA6
Travail dquipe
A8 Donner des exemples durant les 3 dernires annes o le consortium (ou une combinaison de ses
organisations) a t impliqu dans un projet de PPP hospitalier. Indiquer le dtail des nouvelles
organisations rejoignant le consortium.
Nom du Projet
Nom du client
Cot total
$m
PPP Hospitalier /
autre type de PPP /
Hospitalier non PPP
Consortium/
Organisation
impliques
Statut du projet
Dates
Conflits
A11 Identifier tout conflit dintrt si le consortium est choisi ainsi que la manire de le grer.
A13 Quelles organisations ont pour responsabilit dautoriser la prise de participation dans le
consortium ?
A14 Toutes les organisations appropries doivent fournir les lments qui suivent comme annexe 14
Copies de 3 derniers comptes de rsultats, dont le dernier ne doit pas dater de plus de 12
mois avant la date de soumission du prsent questionnaire de pr qualification. Si les
comptes ne sont pas disponibles, une explication doit tre fournie. Lvaluation portera sur
les dispositions lgales, les ressources, les questions de droit des individus, lacquisition, la
finance hors bilan.
Tout compte intrimaire publi eu compte de gestion publi dans les priodes aprs le
dernier audit
Comptes dexploitation des 3 dernires annes, prpars conformment aux rgles
comptables de laudit financier.
Financement
A15 Fournir des dtails sur lexprience du consortium en termes de financement de projets PPP
durant les 3 dernires annes.
Nom du Projet
Montant dgag
$m
PPP Hospitalier /
autre type de PPP /
Hospitalier non PPP
Noms des
prteurs
Type de financement
prts / obligations
Dates de bouclage
du financement
A16 Le consortium doit prsenter son approche pour la slection dun prteur, ainsi que la
manire optimale de lever et grer le financement sur la dure du projet.
A17 Chaque organisation membre du consortium fournira des dtails de son exprience
participer au capital de projets PPP dans les 3 dernires annes
Nom du projet
Parts dans
lactionnariat
$m
Dates de bouclage du
financement
Section B
Informations sur lentreprise gnrale
A remplir par lentreprise gnrale ou chaque entreprise faisant partie dun groupement
dentreprises. Lorsquil y a plus dune entreprise, la section est value pour chaque entreprise
en proportion avec son poids en termes de cots. Noter que cette section concerne lexprience
des organisations membres, non pas celle des employs de ces organisations.
B1 Dtails de lorganisation
Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
Tlphone :
Fax :
Email :
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :
B2 Type dorganisation
Socit
Anonyme
Filiale dune
firme trangre
Groupement
Autre forme
Joint-venture
Cot global
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Rles de
lorganisation
Cot global
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Rles de
lorganisation
Cot global
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Rles de
lorganisation
Cot global
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Rles de
lorganisation
B9 Fournir le dtail de tout projet, durant les 3 annes prcdentes, suprieur un million de $, dans
lequel des organisations membres ont t impliques et o les dlais dachvement nont pas t
respects ou qui ont fait lobjet de rclamations pour dommages ou malfaons de plus de 100 000 $.
B10 Faire tat de toute procdure lgale en cours contre lorganisation membre et qui pourrait
affecter la capacit du consortium livrer ce projet ou tout autre projet prcdent. Exclure les
procdures infrieures $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaon.
B11 Inclure le dtail des contacts ; nom, adresse, tlphone, fax, email de trois rfrences clients
pour les projets lists de B5 B8.
Assurance de la qualit / Sant scurit Environnement
B12 Lorganisation est- elle certifie, ou en cours de certification en termes de normes de qualit, et
environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou dautres standards internationaux applicables) ? Lister
les normes applicables.
B13 Inclure les copies dune dclaration sur la politique de sant / scurit / environnement(SSE) du
projet que lorganisation compte mettre en place
B14 Spcifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en uvre de cette politique
SSE.
B15 Donner des exemples daudit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, dtails sur la
priodicit, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.
B16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont t adresss lorganisation ou ses employs
sur les questions SSE durant les 3 annes prcdentes pour des projets similaires.
B17 Indiquer le nombre daccident (avec des cas de blessure majeure ou de dcs) qui ont t
relevs sur des projets similaires de lorganisation durant les 3 annes prcdentes
B18 Spcifier la politique environnementale ou toute autre procdure de gestion de la qualit
environnementale est incluse dans loffre. Si cest le cas, indiquer quels lots sont concerns.
B19 Indiquer si le consortium ou lorganisation ont mis en place des procdures de gestion de la
qualit environnementale (ISO14000 ou quivalent)
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
Tous projets de
construction
plein temps
Tous projets de
construction
mi-temps
Projets PPP
mis temps
Projets PPP
temps partiel
Ressource humaines
B20 Lorganisation doit fournir des renseignements sur :
Le dtail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE
tant incluse.
Le dtail des programmes daccs lgalit des chances
B21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employes sur des projets de construction en
gnral, ou des projets PPP plus particulirement.
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
Anne courante
Anne courante -1
Anne courante -2
B22 Fournir une dclaration indiquant la moyenne annuelle de leffectif du personnel durant les trois
dernires annes.
B23 Fournir le dtail du taux de rotation du personnel durant les 3 annes prcdentes
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
Anne courante
Taux de rotation en %
Anne courante -1
Anne courante -2
Section C
Informations pour lexploitation ; le gestionnaire des installations et le gestionnaire des services
doivent remplir cette section sparment. Sil y a plus dun fournisseur de services remplissant cette
section, lvaluation portera sur les services offerts.
C1 Dtails de lorganisation
Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
Tlphone :
Fax :
Email :
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :
C2 Type dorganisation
Socit
Anonyme
Filiale dune
firme trangre
Groupement
Autre forme
Joint-venture
C4 Indiquer quels services doivent tre fournis par quelle organisation et les quels sont sous-traits,
le nom de tous les sous-traitants connus ainsi que la mthode de slection de ceux non identifis.
Dans le cas o les sous-traitants doivent ont un rle critique, ils doivent tre considrs comme
organisation membre et remplir les sections adquates du prsent questionnaire.
Service
Fourni
directement
Sous-traits
(identifier Sous
traitant si connu)
Non fourni
Revenus du projet
provenant de tiers
Maintenance du
domaine et des
btiments
Maintenance jardin /
extrieur
Equipement mdicaux
(spcifier)
Services NTIC
(spcifier)
Gestion de lnergie
Fourniture dnergie
et dutilits
Gestion des dchets
Contrle des animaux
nuisibles
Scurit
Fournitures strilises
Gestion du
stationnement
Hbergement
rsidentiel
Crche
Commerces
Rception
Transport des patients
Services postaux
Services de courrier
Tlcommunications
Services dhtellerie
Services de
restauration
Blanchisserie
Support aux soins
Autres commerces
Autres
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
C9 Fournir le dtail de tout projet, durant les 3 annes prcdentes, suprieur un million de $, dans
lequel des organisations membres ont t impliques et o les dlais dachvement nont pas t
respects ou qui ont fait lobjet de rclamations pour dommages ou malfaons de plus de 100 000 $.
C10 Faire tat de toute procdure lgale en cours contre lorganisation membre et qui pourrait
affecter la capacit du consortium livrer ce projet ou tout autre projet prcdent. Exclure les
procdures infrieures $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaon.
C11 Inclure le dtail des contacts ; nom, adresse, tlphone, fax, email de trois rfrences clients
pour les projets lists de C5 C8.
Assurance de la qualit / Sant scurit Environnement
C12 Lorganisation est- elle certifie, ou en cours de certification en termes de normes de qualit, et
environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou dautres standards internationaux applicables) ? Lister
les normes applicables.
C13 Inclure les copies dune dclaration sur la politique de sant / scurit / environnement(SSE) du
projet que lorganisation compte mettre en place
C14 Spcifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en uvre de cette politique
SSE.
C15 Donner des exemples daudit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, dtails sur la
priodicit, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.
C16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont t adresss lorganisation ou ses employs
sur les questions SSE durant les 3 annes prcdentes pour des projets similaires.
C17 Indiquer le nombre daccident (avec des cas de blessure majeure ou de dcs) qui ont t
relevs sur des projets similaires de lorganisation durant les 3 annes prcdentes
C18 Spcifier la politique environnementale ou toute autre procdure de gestion de la qualit
environnementale est incluse dans loffre. Si cest le cas, indiquer quels lots sont concerns.
C19 Indiquer si le consortium ou lorganisation ont mis en place des procdures de gestion de la
qualit environnementale (ISO14000 ou quivalent)
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
Tous projets de
construction
plein temps
Tous projets de
construction
mi-temps
Projets PPP
mis temps
Projets PPP
temps partiel
Ressource humaines
C20 Lorganisation doit fournir des renseignements sur :
Le dtail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE
tant incluse.
Le dtail des programmes daccs lgalit des chances
C21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employes pour des contrats de gestion des
installations, de gestion des services, ou des projets PPP plus particulirement.
Niveau du
personnel
Tous projets de
construction plein
temps
Tous projets de
construction mitemps
Projets PPP
mis temps
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
C22 Fournir une dclaration indiquant la moyenne annuelle de leffectif du personnel durant les trois
dernires annes.
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
Anne courante
Anne courante -1
Anne courante -2
C23 Fournir le dtail du taux de rotation du personnel durant les 3 annes prcdentes
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total
Anne courante
Taux de rotation en %
Anne courante -1
Anne courante -2
C24 Fournir le dtail dexpriences de transfert de personnel dans les projets lists entre C5 et C8
Nom du Projet
(C5 C8)
Nombre de
personnes
transfres
Implication de
linspection du
travail dans la
ngociation
Comparaison des
systmes de
pension
C25 Certifier quune organisation membre peut fournir le mme type de conditions et pensions
(fonction de la politique gouvernementale locale).
C26 Fournir une dclaration reconnaissant la rglementation locale du travail et la volont de rester
en conformit avec les clauses du contrat de partenariat sur cette question.
C27 Fournir une dclaration sur tous contentieux ou autre procdure lgale en cours, passe ou
future concernant des questions demploi et de conditions demplois durant les trois dernires
annes qui ont impact les contrats lists dans les sections C5 C8.
Section D
Information sur les consultants
Tous les consultants identifis en A4 doivent complter cette section sparment le (s) concepteur
(s), les consultants spcialiss et doivent inclure les socits fournissant les services suivants de
conception : architecture, bet structures, gnie civil, conomie du projet, lots techniques
spcialiss,, conseils juridique ou en assurances, finance,
D1 Dtails de lorganisation
Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
Tlphone :
Fax :
Email :
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :
D2 Type dorganisation
Socit
Anonyme
Filiale dune
firme trangre
Groupement
Autre forme
Joint-venture
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
Cot global
$m
Statut du
projet
Dates
dimplication
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
Cot annuel du
contrat
$m
Statut du projet
Dates dimplication
Services fournis
(issus de la liste C4)
Section E
Dclaration
Un fois le questionnaire complet, prire de lire et signer la dclaration ci-dessous.
Je certifie que linformation fournie dans le questionnaire est exacte, au meilleur de mes
connaissances et capacits, et en conformit avec le Mmorandum dInformations dat du [ ].
Je comprends aussi que cest une infraction pnale de donner ou offrir des gratifications ou faveurs
aux reprsentants de la personne publique, tout acte dlictueux entrainera lexclusion du consortium
impliqu de la liste des soumissionnaires.
Jaccepte le fait que le matre douvrage puisse dcider de visiter des projets dj raliss, et dont le
dtail devra tre fourni au matre douvrage sur demande.
Je dclare aussi tre autoris par le consortium sus-mentionn et ses organisations membres de
fournir linformation ci-dessus et qu la date de signature, linformation fournie est exacte et
prcise.
Signature:
_______________________________
Nom:
_______________________________
Fonction:
_______________________________
Date:
_______________________________
La dclaration doit tre sign par une personne autorise, avec son nom, pour le compte du
consortium et des organisations membres