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Questionnaire de Pr-Qualification

Section
Exigence
A
Dtails du consortium, de son organisation interne, ses relations avec les
organisations congruentes, leurs rles et individus cls.
Dtails de lactionnariat du consortium (ou potentiel)
Capacit financire et conomique (3 derniers comptes de rsultats)
Dtails de lexprience en termes de financement de projets
B
Informations sur lEntreprise du consortium
Informations de base et forme lgale
Exprience technique en ralisation de PPP hospitaliers avec rfrence
Certification ISO9000 /ISO14000
C
Informations sur le fournisseur du service de gestion de lquipement du
consortium quipements, systmes dinformation et de communication, ou
autre tiers gnrateur de revenus
Informations de base et forme lgale
Exprience technique en ralisation de PPP hospitaliers avec rfrence
Certification ISO9000 /ISO14000
D
Informations sur les consultants du consortium, concepteurs, juristes,
techniciens, financiers et autres
Informations de base et forme lgale
Exprience technique en ralisation de PPP hospitaliers avec rfrence
E
Dclaration

Section A
Dtails du Consortium
A1 A complter par toutes les Organisations Membres du consortium
Nom du
consortium :
Adresse :

Tlphone :
Fax :
Email :

Reprsentant autoris du consortium (personne contacter)


Nom :
Adresse :

Tlphone :
Fax :
Email :

La dclaration signer par le consortium se trouve la fin de la Section E

A2 Statuts du consortium
Candidature
unique

Consortium

Autre forme
joint-venture

Socit dj
existante

A enregistrer
[Reg. Com.]

Enregistrement
non ncessaire

A3 Dans le cas o la socit projet est dj une socit existante


Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
(si diffrent dA1)
Tlphone :
(si diffrent dA1)
Fax :

(si diffrent dA1)


Email :
(si diffrent dA1)
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :

A4 Indiquer les organisations en charge des rles suivant sur le projet


Rle
Section
Nom des organisations
complte
Socits actionnaires
A
Entreprise gnrale
B
Fournisseurs de prestations de gestion
C
des installations
Fournisseurs de prestations de gestion
des services
Fournisseurs dquipements :
Fournisseurs NTIC
Concepteurs, consultants techniques
D
(NTIC inclus)
Assistance lgale :
Autre types dassistance :

A5 Fournir un organigramme illustrant les relations entre membres du consortium et organisation


approprie. Anticiper si les rles, responsabilits ou la dure peuvent changer au cours des phases du
contrat de partenariat ; conception, construction et exploitation et indiquer qui /comment grer la
transition

Ressources du projet
A6 Fournir les noms de membres cls de lquipe projet (et de leurs employeurs) qui peuvent tre
impliqus dans le processus de mise en concurrence
Rle
Nom
Entreprise/ Socit
Gestionnaire de la mise en
concurrence
Reprsentant des actionnaires
Reprsentants de lentreprise
gnrale
Reprsentant des fournisseurs
de prestations de gestion des
installations
Reprsentant des fournisseurs
de prestations de gestion des
services
Concepteurs et consultants
techniques
Assistance lgale

Conseils financiers
Autres

A7 Inclure une note indiquant les expriences individuelles de personnes cls dA6
Travail dquipe
A8 Donner des exemples durant les 3 dernires annes o le consortium (ou une combinaison de ses
organisations) a t impliqu dans un projet de PPP hospitalier. Indiquer le dtail des nouvelles
organisations rejoignant le consortium.
Nom du Projet
Nom du client

Cot total
$m

PPP Hospitalier /
autre type de PPP /
Hospitalier non PPP

Consortium/
Organisation
impliques

Statut du projet

Dates

A9 Indiquer toute procdure lgale en cours concernant les projets lists en A8


A10 Indiquer les dtails de contact ; nom, adresse, tlphone fax, email de 3 clients rfrencs en

Conflits
A11 Identifier tout conflit dintrt si le consortium est choisi ainsi que la manire de le grer.

Capacit financire et situation conomique


A12 Les rponses doivent identifier tout actionnaire pu actionnaire potentiel list en A4
Nom de lactionnaire

Valeur estime de lactionnariat (par rapport au


cot global) (ou $m de parts de lactionnariat)

A13 Quelles organisations ont pour responsabilit dautoriser la prise de participation dans le
consortium ?
A14 Toutes les organisations appropries doivent fournir les lments qui suivent comme annexe 14
Copies de 3 derniers comptes de rsultats, dont le dernier ne doit pas dater de plus de 12
mois avant la date de soumission du prsent questionnaire de pr qualification. Si les
comptes ne sont pas disponibles, une explication doit tre fournie. Lvaluation portera sur
les dispositions lgales, les ressources, les questions de droit des individus, lacquisition, la
finance hors bilan.
Tout compte intrimaire publi eu compte de gestion publi dans les priodes aprs le
dernier audit
Comptes dexploitation des 3 dernires annes, prpars conformment aux rgles
comptables de laudit financier.

Dtails de tout vnement entre la date du dernier bilan et la soumission du prsent


questionnaire de pr-qualification
Indication du chiffre daffaire des 3 dernires annes ; et aussi plus spcifiquement en
termes de projets PPP
Copies de toute annonce de la lentreprise sur lactionnariat ou la cotation en bourse de
lentreprise depuis le dernier bilan

Financement
A15 Fournir des dtails sur lexprience du consortium en termes de financement de projets PPP
durant les 3 dernires annes.
Nom du Projet

Montant dgag
$m

PPP Hospitalier /
autre type de PPP /
Hospitalier non PPP

Noms des
prteurs

Type de financement
prts / obligations

Dates de bouclage
du financement

A16 Le consortium doit prsenter son approche pour la slection dun prteur, ainsi que la
manire optimale de lever et grer le financement sur la dure du projet.
A17 Chaque organisation membre du consortium fournira des dtails de son exprience
participer au capital de projets PPP dans les 3 dernires annes
Nom du projet

Parts dans
lactionnariat
$m

PPP Hospitalier / autre type de


PPP / Hospitalier non PPP

Dates de bouclage du
financement

A18 Le consortium devra accepter formellement les principes du contrat de partenariat et la


procdure accepte de rglement

Section B
Informations sur lentreprise gnrale
A remplir par lentreprise gnrale ou chaque entreprise faisant partie dun groupement
dentreprises. Lorsquil y a plus dune entreprise, la section est value pour chaque entreprise
en proportion avec son poids en termes de cots. Noter que cette section concerne lexprience
des organisations membres, non pas celle des employs de ces organisations.
B1 Dtails de lorganisation
Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
Tlphone :
Fax :
Email :
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :

B2 Type dorganisation
Socit
Anonyme

Filiale dune
firme trangre

Groupement

Autre forme

Joint-venture

B3 Socit mre ou Holding


Si lorganisation prsente en B1 est la filiale dune autre organisation, prsenter :
La socit mre et indiquer les intrts dtenus dans la filiale
Si la socit mre fourni des garanties (i.e. garanties dexcution ou assurance collatrale)
pour la filiale inclure une dclaration de soutien la filiale, garanties dexcution incluses.
Fournir linformation requise en B9 et B10
B4 Nommer tous les autres sous-traitants sils sont connus avec le dtail de leur rle et du domaine
dans lequel ils sont supposs intervenir. Lorsque le sous-traitant tient un rle particulirement
important il est invit remplir ce questionnaire.

B5 Exprience en PPP hospitalier


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global. Souligner les projets dont le
primtre sapplique particulirement au primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot global
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Rles de
lorganisation

Cot global
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Rles de
lorganisation

B6 Autre expriences PPP


Nom du Projet
Nom du client

B7 Exprience en projets hospitaliers non PPP


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global. Souligner les projets dont le
primtre sapplique particulirement au primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot global
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Rles de
lorganisation

B8 Autre exprience adquate


Fournir les dtails dexpriences prcdentes dautres projets, lister par ordre dimportance en
termes de cot global. Souligner les projets dont le primtre sapplique particulirement au
primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot global
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Rles de
lorganisation

B9 Fournir le dtail de tout projet, durant les 3 annes prcdentes, suprieur un million de $, dans
lequel des organisations membres ont t impliques et o les dlais dachvement nont pas t
respects ou qui ont fait lobjet de rclamations pour dommages ou malfaons de plus de 100 000 $.
B10 Faire tat de toute procdure lgale en cours contre lorganisation membre et qui pourrait
affecter la capacit du consortium livrer ce projet ou tout autre projet prcdent. Exclure les
procdures infrieures $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaon.

B11 Inclure le dtail des contacts ; nom, adresse, tlphone, fax, email de trois rfrences clients
pour les projets lists de B5 B8.
Assurance de la qualit / Sant scurit Environnement
B12 Lorganisation est- elle certifie, ou en cours de certification en termes de normes de qualit, et
environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou dautres standards internationaux applicables) ? Lister
les normes applicables.
B13 Inclure les copies dune dclaration sur la politique de sant / scurit / environnement(SSE) du
projet que lorganisation compte mettre en place
B14 Spcifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en uvre de cette politique
SSE.
B15 Donner des exemples daudit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, dtails sur la
priodicit, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.
B16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont t adresss lorganisation ou ses employs
sur les questions SSE durant les 3 annes prcdentes pour des projets similaires.
B17 Indiquer le nombre daccident (avec des cas de blessure majeure ou de dcs) qui ont t
relevs sur des projets similaires de lorganisation durant les 3 annes prcdentes
B18 Spcifier la politique environnementale ou toute autre procdure de gestion de la qualit
environnementale est incluse dans loffre. Si cest le cas, indiquer quels lots sont concerns.
B19 Indiquer si le consortium ou lorganisation ont mis en place des procdures de gestion de la
qualit environnementale (ISO14000 ou quivalent)
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

Tous projets de
construction
plein temps

Tous projets de
construction
mi-temps

Projets PPP
mis temps

Projets PPP
temps partiel

Ressource humaines
B20 Lorganisation doit fournir des renseignements sur :
Le dtail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE
tant incluse.
Le dtail des programmes daccs lgalit des chances
B21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employes sur des projets de construction en
gnral, ou des projets PPP plus particulirement.
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

Anne courante

Anne courante -1

Anne courante -2

B22 Fournir une dclaration indiquant la moyenne annuelle de leffectif du personnel durant les trois
dernires annes.

B23 Fournir le dtail du taux de rotation du personnel durant les 3 annes prcdentes
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

Anne courante

Taux de rotation en %
Anne courante -1

Anne courante -2

Section C
Informations pour lexploitation ; le gestionnaire des installations et le gestionnaire des services
doivent remplir cette section sparment. Sil y a plus dun fournisseur de services remplissant cette
section, lvaluation portera sur les services offerts.
C1 Dtails de lorganisation
Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
Tlphone :
Fax :
Email :
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :

C2 Type dorganisation
Socit
Anonyme

Filiale dune
firme trangre

Groupement

Autre forme

Joint-venture

C3 Socit mre ou holding


Si lorganisation prsente en C1 est la filiale dune autre organisation, prsenter :
La socit mre et indiquer les intrts dtenus dans la filiale
Si la socit mre fourni des garanties (i.e. garanties dexcution ou assurance collatrale)
pour la filiale inclure une dclaration de soutien la filiale, garanties dexcution incluses.
Fournir linformation requise en C9 et C10

C4 Indiquer quels services doivent tre fournis par quelle organisation et les quels sont sous-traits,
le nom de tous les sous-traitants connus ainsi que la mthode de slection de ceux non identifis.
Dans le cas o les sous-traitants doivent ont un rle critique, ils doivent tre considrs comme
organisation membre et remplir les sections adquates du prsent questionnaire.
Service

Fourni
directement

Sous-traits
(identifier Sous
traitant si connu)

Non fourni

Revenus du projet
provenant de tiers

Maintenance du
domaine et des
btiments
Maintenance jardin /
extrieur
Equipement mdicaux
(spcifier)
Services NTIC
(spcifier)
Gestion de lnergie
Fourniture dnergie
et dutilits
Gestion des dchets
Contrle des animaux
nuisibles
Scurit
Fournitures strilises
Gestion du
stationnement
Hbergement
rsidentiel
Crche
Commerces
Rception
Transport des patients
Services postaux
Services de courrier
Tlcommunications
Services dhtellerie
Services de
restauration
Blanchisserie
Support aux soins
Autres commerces
Autres

C5 Exprience en PPP hospitalier


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global. Souligner si les services ont ts
fournis de faon directe (D), sous-traits (S) ou un revenu gnr par un tiers (3).
Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

C6 Autre expriences PPP


Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

C7 Exprience en projets hospitaliers non PPP


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global. Souligner si les services ont ts
fournis de faon directe (D), sous-traits (S) ou un revenu gnr par un tiers (3).
Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

C8 Autre exprience adquate


Fournir les dtails dexpriences prcdentes dautres projets, lister par ordre dimportance en
termes de cot global. Souligner si les services ont ts fournis de faon directe (D), sous-traits (S)
ou un revenu gnr par un tiers (3). .
Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

C9 Fournir le dtail de tout projet, durant les 3 annes prcdentes, suprieur un million de $, dans
lequel des organisations membres ont t impliques et o les dlais dachvement nont pas t
respects ou qui ont fait lobjet de rclamations pour dommages ou malfaons de plus de 100 000 $.
C10 Faire tat de toute procdure lgale en cours contre lorganisation membre et qui pourrait
affecter la capacit du consortium livrer ce projet ou tout autre projet prcdent. Exclure les
procdures infrieures $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaon.
C11 Inclure le dtail des contacts ; nom, adresse, tlphone, fax, email de trois rfrences clients
pour les projets lists de C5 C8.
Assurance de la qualit / Sant scurit Environnement
C12 Lorganisation est- elle certifie, ou en cours de certification en termes de normes de qualit, et
environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou dautres standards internationaux applicables) ? Lister
les normes applicables.
C13 Inclure les copies dune dclaration sur la politique de sant / scurit / environnement(SSE) du
projet que lorganisation compte mettre en place

C14 Spcifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en uvre de cette politique
SSE.
C15 Donner des exemples daudit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, dtails sur la
priodicit, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.
C16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont t adresss lorganisation ou ses employs
sur les questions SSE durant les 3 annes prcdentes pour des projets similaires.
C17 Indiquer le nombre daccident (avec des cas de blessure majeure ou de dcs) qui ont t
relevs sur des projets similaires de lorganisation durant les 3 annes prcdentes
C18 Spcifier la politique environnementale ou toute autre procdure de gestion de la qualit
environnementale est incluse dans loffre. Si cest le cas, indiquer quels lots sont concerns.
C19 Indiquer si le consortium ou lorganisation ont mis en place des procdures de gestion de la
qualit environnementale (ISO14000 ou quivalent)
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

Tous projets de
construction
plein temps

Tous projets de
construction
mi-temps

Projets PPP
mis temps

Projets PPP
temps partiel

Ressource humaines
C20 Lorganisation doit fournir des renseignements sur :
Le dtail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE
tant incluse.
Le dtail des programmes daccs lgalit des chances
C21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employes pour des contrats de gestion des
installations, de gestion des services, ou des projets PPP plus particulirement.
Niveau du
personnel

Tous projets de
construction plein
temps

Tous projets de
construction mitemps

Projets PPP
mis temps

Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

C22 Fournir une dclaration indiquant la moyenne annuelle de leffectif du personnel durant les trois
dernires annes.
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

Anne courante

Anne courante -1

Anne courante -2

C23 Fournir le dtail du taux de rotation du personnel durant les 3 annes prcdentes
Niveau du
personnel
Direction/
Supervision
Oprationnel
permanent
Oprationnel
temporaire
Total

Anne courante

Taux de rotation en %
Anne courante -1

Anne courante -2

C24 Fournir le dtail dexpriences de transfert de personnel dans les projets lists entre C5 et C8
Nom du Projet
(C5 C8)

Nombre de
personnes
transfres

Agrment des transferts


par linspection du
travail locale

Implication de
linspection du
travail dans la
ngociation

Comparaison des
systmes de
pension

C25 Certifier quune organisation membre peut fournir le mme type de conditions et pensions
(fonction de la politique gouvernementale locale).

C26 Fournir une dclaration reconnaissant la rglementation locale du travail et la volont de rester
en conformit avec les clauses du contrat de partenariat sur cette question.
C27 Fournir une dclaration sur tous contentieux ou autre procdure lgale en cours, passe ou
future concernant des questions demploi et de conditions demplois durant les trois dernires
annes qui ont impact les contrats lists dans les sections C5 C8.

Section D
Information sur les consultants
Tous les consultants identifis en A4 doivent complter cette section sparment le (s) concepteur
(s), les consultants spcialiss et doivent inclure les socits fournissant les services suivants de
conception : architecture, bet structures, gnie civil, conomie du projet, lots techniques
spcialiss,, conseils juridique ou en assurances, finance,
D1 Dtails de lorganisation
Nom de cration :
Nom commercial :
Autre nom
commercial :
Adresse du sige :
Tlphone :
Fax :
Email :
N Reg. du
Commerce
Anne de
cration :
Pays de cration :
D2 Type dorganisation
Socit
Anonyme

Filiale dune
firme trangre

Groupement

Autre forme

Joint-venture

D3 Exprience en PPP hospitalier


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global Souligner les projets dont le
primtre sapplique particulirement au primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

D4 Autre expriences PPP


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global. Souligner les projets dont le
primtre sapplique particulirement au primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot global
$m

Statut du
projet

Dates
dimplication

Services fournis / Rle de la socit

D5 Exprience en projets hospitaliers non PPP


Fournir les dtails dexpriences prcdentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 annes
prcdentes, list par ordre dimportance en termes de cot global. Souligner les projets dont le
primtre sapplique particulirement au primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

D6 Autre exprience adquate


Fournir les dtails dexpriences prcdentes dautres projets, lister par ordre dimportance en
termes de cot global. Souligner les projets dont le primtre sapplique particulirement au
primtre du prsent projet.
Nom du Projet
Nom du client

Cot annuel du
contrat
$m

Statut du projet

Dates dimplication

Services fournis
(issus de la liste C4)

Section E
Dclaration
Un fois le questionnaire complet, prire de lire et signer la dclaration ci-dessous.
Je certifie que linformation fournie dans le questionnaire est exacte, au meilleur de mes
connaissances et capacits, et en conformit avec le Mmorandum dInformations dat du [ ].
Je comprends aussi que cest une infraction pnale de donner ou offrir des gratifications ou faveurs
aux reprsentants de la personne publique, tout acte dlictueux entrainera lexclusion du consortium
impliqu de la liste des soumissionnaires.
Jaccepte le fait que le matre douvrage puisse dcider de visiter des projets dj raliss, et dont le
dtail devra tre fourni au matre douvrage sur demande.
Je dclare aussi tre autoris par le consortium sus-mentionn et ses organisations membres de
fournir linformation ci-dessus et qu la date de signature, linformation fournie est exacte et
prcise.

Signature:

_______________________________

Nom:

_______________________________

Fonction:

_______________________________

Date:

_______________________________

La dclaration doit tre sign par une personne autorise, avec son nom, pour le compte du
consortium et des organisations membres