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Le Congrs

Mdecins. Confrence dactualisation


2013 Sfar. Tous droits rservs.

Monitorage du dbit cardiaque en anesthsie : quelles techniques?


Quelles limites?
B. Tavernier1,*, M.O. Fischer2, E. Lorne3, J.L. Fellahi2
1

Ple d'Anesthsie-Ranimation, hpital Roger Salengro, CHU de Lille, 59037 Lille cedex
Ple Ranimations-Anesthsie-Samu/Smur, CHU de Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9
3
Ple Anesthsie-Ranimation-Mdecine dUrgence, CHU d'Amiens et Inserm U 1088, Universit PicardieJules Verne, Amiens.
2

*Auteur correspondant : Benoit Tavernier (benoit.tavernier@chru-lille.fr)

POINTS ESSENTIELS
L'optimisation hmodynamique peropratoire diminue les complications
postopratoires et la dure d'hospitalisation chez le patient risque ; dans ce cadre, le
monitorage du dbit cardiaque (Qc) est recommand pour guider le remplissage
vasculaire.
La mthode de rfrence pour la mesure du Qc reste la thermodilution bolus; elle est
invasive, discontinue et consommatrice de temps. Ceci justifie la recherche de
solutions alternatives.
Le Doppler sophagien mesure la vlocit sanguine dans l'aorte thoracique
descendante. L'exactitude de la mesure (valeurs absolues) est limite, mais l'estimation
des variations du Qc est bonne. Son usage a montr un bnfice clinique chez les
patients risque.
L'analyse du contour de l'onde de pouls est fonde sur la modlisation de la relation
complexe qui unit le volume d'jection systolique (VES), le systme artriel et l'onde
de pression artrielle (PA). Les moniteurs se diffrencient entre eux par les modles
implments, la ncessit d'une calibration, le caractre invasif ou non, le site de
mesure.
En dehors de la mthode utilisant une mesure invasive de la PA prcde d'une
calibration, ces moniteurs ne sont pas fiables chez les patients en tat de choc et/ou
sous vasopresseur. Chez les patients relativement stables, l'estimation de la rponse au
remplissage semble satisfaisante.
L'impdancemtrie thoracique est non invasive. Sa concordance avec la
thermodilution a fait l'objet d'un nombre limit d'tudes, avec des rsultats mdiocres.
La bioractance est une piste d'amlioration, en particulier pour l'valuation de la
rponse au remplissage.
L'volution de la variation respiratoire de la pression pulse au cours du remplissage
permet d'estimer la rponse du Qc.

INTRODUCTION
Le dbit cardiaque (Qc) est un dterminant fondamental du transport en oxygne. A ce titre,
sa mesure, ponctuelle ou continue, peut contribuer la prise en charge de tout patient dont
l'quilibre circulatoire ou mtabolique est altr. Dans ce cadre, typiquement celui du
traitement d'un tat de choc en Ranimation, la complexit des mcanismes et la dure de
prise en charge justifient la mise en uvre d'un monitorage invasif et capable de fournir des
informations complmentaires sur l'ensemble des dterminants du transport en oxygne et son
adquation la demande. Ces situations sont galement susceptibles de survenir au bloc
opratoire (urgences vitales, chirurgie cardio-vasculaire par exemple) et justifier un
monitorage "lourd" et invasif. Mais chez la plupart des patients sous anesthsie, l'quilibre
hmodynamique semble respect, ou facilement contrl, et le Qc n'est, aujourd'hui, pas
monitor. Pourtant, les dernires annes ont permis d'tablir que, chez le patient anesthsi, le
Qc peut diminuer, malgr une pression artrielle (PA) et une frquence cardiaque (FC)
normales, et tre l'origine d'une perfusion tissulaire insuffisante qui favorise la survenue de
complications postopratoires. C'est pourquoi il est aujourd'hui recommand, chez les patients
chirurgicaux " haut risque", de titrer le remplissage vasculaire peropratoire en se guidant sur
une mesure du volume d'jection systolique (VES), de faon optimiser le Qc, pour rduire la
morbidit priopratoire et la dure de sjour hospitalier [1]. Il est galement recommand de
rvaluer rgulirement le VES et son augmentation (ou non) une preuve de remplissage
vasculaire, en particulier lors des squences d'instabilit hmodynamique [1]. La dfinition
des patients " haut risque" n'est pas univoque, mais elle inclut par exemple la chirurgie
digestive par laparotomie et la chirurgie de la fracture du col du fmur du sujet g. Dans ce
cadre largi, il ne semble pas raisonnable d'esprer une application large de telles
recommandations partir de mesures invasives et/ou de mise en uvre complexe au bloc
opratoire. Depuis quelques annes, l'industrie propose et amliore rgulirement des
moniteurs du VES, fonds sur des principes de mesure alternatifs la thermodilution. Ces
moniteurs ont-ils une place au bloc opratoire? L'objectif de cette mise au point est d'analyser
les performances et les limites de ces moniteurs, en se fondant autant que possible sur la
littrature rcente. Nous avons centr notre analyse sur les dispositifs distribus en France,
peu ou non invasifs, et pour lesquels un nombre significatif d'tudes est disponible.
VALUATION DES MONITEURS : CRITRES DE CHOIX ET PRALABLE
MTHODOLOGIQUE
Les premiers critres de qualit d'un moniteur de Qc sont l'exactitude et la prcision. Une
technique exacte est celle qui fournit une valeur trs proche de la valeur relle. En pratique,
elle s'apprcie par rapport une technique de rfrence, typiquement par la mthode de Bland
et Altman, qui value la concordance ("agreement") entre deux mthodes par le biais
(moyenne des diffrences entre les couples de mesures fournies par les deux mthodes), et les
limites de concordances ("limits of agreement") qui correspondent 1,96 l'ecart-type [ET] de
ces diffrences autour du biais (en pratique : biais 2 ET). Critchley et Critchley ont propos
en 1999 [2] de calculer un "pourcentage d'erreur" (PE = [1,96 x ET / biais] x100 (%)), avec un

seuil d'acceptabilit (de concordance) 30% (voir plus loin), valeur qui a t trs largement
reprise dans la littrature.
Une mthode prcise est celle pour laquelle des mesures rptes (en conditions stables)
donnent des valeurs proches les unes des autres. Elle se quantifie par le coefficient de
variation (rapport entre l'cart-type des mesures et leur valeur moyenne : CV = ET/moy) ou,
lorsque plusieurs (n) mesures sont ralises pour fournir un rsultat (c'est par exemple le cas
pour la thermodilution), le coefficient d'erreur (CE = CV/n). La prcision d'une technique est
considre tre gale deux fois le CV (ou le CE) [3]. Pour certains [4], il faudrait galement
tenir compte d'une composante "systmatique" de l'erreur (pour la thermodilution, c'est la
variabilit qui serait observe entre diffrents cathters d'un mme modle pour mesurer un
dbit donn, mais ne peut tre apprcie en clinique).
La ncessaire utilisation d'une technique de rfrence est une source de controverse dans la
littrature car il n'y a pas de mthode dont l'exactitude et la prcision soient parfaites. La
thermodilution bolus par cathter artriel pulmonaire reste la technique de rfrence pour les
tudes cliniques ainsi que, pour beaucoup, la thermodilution transpulmonaire. Or, la prcision
(2CV ou 2CE) de la thermodilution varie selon les conditions d'utilisation. La valeur seuil de
30 % (exactement, 28,3%) retenue pour le PE par Critchley et Critchley correspond en fait
celle qui serait obtenue en confrontant deux mthodes interchangeables dont la prcision
serait de 20% (permettant donc de conclure que la mthode value est aussi prcise que la
thermodilution, sous rserve que la prcision de cette dernire soit de 20 %) [3]. Or, le CV/CE
de la mthode de rfrence est rarement recherch dans les tudes. La valeur-rfrence de
30% pour le PE ne fait pas l'unanimit, certains insistant sur le fait que dans des conditions
peropratoires stables, la prcision de la thermodilution est meilleure (2CV trs infrieur 20
%). Dans ce cas, un PE de 30 % ne serait pas assez "exigeant" pour la mthode teste [3]. Au
contraire, dans certaines conditions, la prcision de la thermodilution serait moins bonne
(2CV trs suprieur 20 %) amenant galement des conclusions errones [5]. Si l'on prend
en compte la composante "systmatique" de la PE (cf. supra) de la thermodilution, on
complexifie encore le problme [4]. Rcemment, Peyton et Chong ont plaid pour redfinir le
PE acceptable en clinique 45 % [5].
Finalement, en matire de monitorage, l'volution du VES/Qc, sans doute plus que des
valeurs absolues, est cliniquement pertinente. Un PE > 30% ne disqualifie alors pas
ncessairement un appareil qui aurait d'autres qualits. La capacit valuer les variations du
Qc, qu'elles soient spontanes, sur une priode de temps plus ou moins longue, au dcours
d'une preuve de RV, ou en rponse l'introduction d'un vasoconstricteur, est galement
importante connatre pour caractriser un moniteur. Cette valuation utilise des
mthodologies d'analyse spcifiques, qui visent apprcier ou quantifier la concordance
d'volution (direction et amplitude) des valeurs de VES/Qc obtenues avec le moniteur valu
et celui "de rfrence" [6]. Des seuils, eux aussi arbitraires et discutables, ont t proposs.
Dans tous les cas, les conditions d'valuation doivent tre prises en compte : un patient en tat
de choc et un patient stable au bloc opratoire reprsentent videmment deux niveaux
d'valuation diffrents pour un moniteur de Qc.
D'autres critres sont naturellement prendre en compte, en particulier (et sans tre exhaustif)
la mesure continue (battement par battement) ou discontinue, la rapidit de dtection des
variations du VES, la mise disposition d'informations hmodynamiques complmentaires,

ou encore la facilit de mise en uvre (y compris l'oprateur-dpendance), le caractre plus


ou moins invasif, et le cot du consommable. Enfin, il ne faut pas oublier que chaque
moniteur est unique : la mme technique, la mme mthode de mesure ne garantissent pas
l'quivalence entre deux moniteurs. Ainsi, la prcision in vitro de la thermodilution varie avec
le modle de cathter et, pour un mme cathter, avec le moniteur auquel il est reli [4].
DOPPLER SOPHAGIEN
Principe et limites thoriques
Le monitorage du dbit cardiaque par Doppler sophagien (DO) repose sur un principe
physique tabli par Christian Doppler en 1842 et appliqu la mesure du flux aortique.
Leffet Doppler est la modification de la frquence de londe mise et de l'onde reue
lorsqumetteur et rcepteur sont en mouvement l'un par rapport l'autre. Ce phnomne de
changement de frquence apparat aussi lorsque l'onde se rflchit sur un objet en mouvement
par rapport l'metteur et le rcepteur. Les hmaties sont donc lobjet en mouvement dont on
peut dduire la vitesse partir de ltude des frquences reues par le rcepteur. La mesure de
la vlocit sanguine est base sur la formule dcrite par Christian Doppler :
V=(F.c)/(2.Fe.cos) (V=vlocit sanguine ; F=diffrence de frquence des ultrasons ;
c=vitesse des ultrasons dans le corps humain ; Fe =Frquence dmission ; =angle entre le
faisceau doppler et le flux sanguin). Le seul moniteur ayant fait l'objet de nombreux travaux
et actuellement disponible en France est le Cardio Q (Deltex Medical, Chichester, UK).
En partant du principe que lsophage et laorte thoracique descendante sont sensiblement
parallles entre les 5e et 6e vertbres thoraciques, langle tta est considr comme constant.
Il correspond langle du cristal avec laxe de la sonde, fix par le fabricant 45. La mesure
de la vitesse du flux aortique permet de calculer la distance parcourue par la colonne de sang
durant chaque systole. En effet, la distance moyenne parcourue par les globules rouges est
obtenue en calculant laire sous la courbe reprsentant les vlocits en fonction du temps.
Cest lintgrale temps-vitesse (ITV) des vlocits aortiques. Le volume sanguin dplac
chaque systole est alors calcul comme le produit de la distance moyenne des hmaties (ITV)
par la surface de section de laorte (Sao) : VESao = ITV x Sao.
Cette surface est estime par le Cardio Q grce un nomogramme, en fonction de lge, du
sexe, de la taille et du poids. Le VES global est obtenu en multipliant ce volume sanguin
aortique (VESao) chaque systole par un facteur de correction, en partant du principe que 70
% du dbit cardiaque est distribu laorte thoracique descendante, 30 % aux troncs supra
aortiques : VES = VESao/0,7. Le Qc est enfin calcul en multipliant le VES par la FC.
Les limitations thoriques dcoulent du principe et de la mthode de mesure : linstabilit
spatiale de la sonde de Doppler dans lsophage est frquente. Elle peut entraner la perte
dun signal optimal et ainsi fausser la mesure du dbit cardiaque. Ainsi son repositionnement
systmatique est ncessaire avant de tenir compte des donnes recueillies. Ceci est
contraignant, et remet partiellement en question le caractre continu et oprateur-indpendant
du DO. Malgr lintroduction dun filtre de traitement du signal, le signal doppler est toujours
parasit par lutilisation du bistouri lectrique chirurgical, provoquant ainsi des pertes
temporaires de donnes.

La mesure absolue du dbit cardiaque peut tre fausse par lestimation du diamtre aortique
par le nomogramme sans mesure chocardiographique de la surface de laorte descendante.
Les mesures ne sont donc pas fiables en cas de pathologie aortique (anvrysme, stnose) ou
de patients hors-normes. De plus laorte change de dimension entre systole et diastole en
fonction de sa compliance, du volume djection et de la pression diastolique. Des
modifications importantes de celle-ci lors de certaines manuvres thrapeutiques peuvent
sous-estimer les variations de Qc [7]. Le DO peut thoriquement sous-estimer le Qc en cas
danesthsie combine une ALR caudale cause de laugmentation du diamtre de laorte
dans la partie infrieure du corps qui est vasodilate [8]. Le DO suppose un rapport fixe entre
le flux supra-aortique (tte et membres suprieurs) et le flux infrathoracique, ce qui nest pas
le cas en cas de choc hmorragique, de vasoplgie ou de clampage de laorte abdominal
[9,10]. Dans une population de patient de ranimation, la portion du dbit descendant dans
laorte par rapport au dbit total peut varier entre de 44 90 % [9].
Le dsagrment caus par les sondes sophagiennes ne permettent pas vraiment leur
utilisation en postopratoire chez les patients veills. Cependant les appareils rcents
utilisent des sondes de calibre de plus en plus fin qui permettraient priori un monitorage par
vlocimtrie Doppler chez des patients veills. Enfin, si le cot des sondes peut paraitre
relativement lev, la contrepartie vient du fait que lutilisation permet thoriquement de
rduire la dure de sjour [11].
Validation clinique
Malgr lutilisation dun nomogramme du diamtre aortique et une estimation 70 % du flux
dans laorte descendante, la validit de la mesure du dbit cardiaque par effet Doppler
compare la thermodilution a t tablie sur les diffrents appareils disponibles [10]. Selon
les diffrentes tudes, le biais de valeur du dbit cardiaque entre thermodilution et DO reste
gnralement proche ou infrieur 1 L, mais avec un pourcentage derreur de 40 % environ,
en rapport avec des limites de concordances larges (mdiane = 4,2 L.min-1, IQR : 3,3-5,0
L.min-1) [10]. Si la concordance du DO avec la thermodilution semble donc insuffisante (et,
en fait, du mme ordre que d'autres techniques alternatives [calorimtrie indirecte,
chographie-Doppler transthoracique, impedancemtrie] [5,12], la reproductibilit de la
mesure a t trouve quivalente celle de la thermodilution (8 vs 12 % respectivement)
[12,13]. Il faut compter 5 10 minutes pour positionner la sonde correctement et une courbe
dapprentissage dune douzaine de patients [14]. Lentrainement lutilisation permet de
diminuer le biais et les limites dagrments entre les deux mthodes.
Pour les valeurs absolues du Qc, le DO ne semble donc pas compltement interchangeable
avec la thermodilution. La qualit de cette mthode de mesure tient essentiellement la
possibilit de suivre lvolution hmodynamique dun patient, car les variations de Qc
mesures par DO sont au moins aussi fiables que celles mesures par la thermodilution. En
effet grce son excellente reproductibilit de mesure (coefficients de variation faibles), la
capacit dtecter des variations de dbit induites par des manuvres thrapeutiques a t
dmontre par plusieurs tudes [12,15].

La validation de la pertinence clinique du DO a t essentiellement ralise chez des patients


chirurgicaux hauts risques notamment les chirurgies colorectales, du fmur et de la hanche.
Le DO a t utilis durant ce type dinterventions pour guider ladministration liquidienne
avec un protocole de type Goal-directed fluid administration. Le but de ce type de protocole
vise une optimisation submaximale du VES (dont il permet un bon suivi, mme si la prcision
en valeur absolue est discutable) puis son maintien durant lintervention par ladministration
de liquides ou de catcholamines [in 1]. Ce type de prise en charge a permis une rduction de
la dure de sjour hospitalier et de la morbidit postopratoire chez des patients chirurgicaux
[in 1] et une diminution des infections et de la dure de sjour en ranimation chez des
polytraumatiss [16]. Le DO est aujourd'hui le seul outil de monitorage (en dehors du cathter
de Swan-Ganz) dont lutilisation a t associe de nombreuses reprises une amlioration
de la dure de sjours des patients chirurgicaux haut risque.
Le DO fournit enfin des paramtres associs la mesure du VES. En ranimation, les
variations respiratoires du pic de vlocit aortiques ont permis dvaluer la prcharge
cardiaque et la rponse au remplissage. En anesthsie, lutilisation des variations respiratoires
du VES a permis de prdire la rponse au remplissage pour un seuil de 14% avec une zone
grise stendant entre 14 et 15% chez des patients de chirurgie digestive et urologique [17].
Le dveloppement dune mesure automatise de ce paramtre est encore ncessaire pour
dmocratiser son utilisation. Des tudes seront ncessaires pour voir si lutilisation des
variations respiratoires du VES dans un algorithme de prise en charge thrapeutique permet
de diminuer la dure de sjour ou la morbidit des patients chirurgicaux hauts risques.
Laffichage spectral du flux aortique fournit aussi dautres renseignements qui en thorie
permettent daffiner la prise en charge hmodynamique. Lutilisation des vlocits maximales
(Vmax), de la dure djection corrige pour la frquence cardiaque et de la pente
ascensionnelle du flux (dV/dt), permettrait, en fonction de leurs valeurs et de leurs volutions,
dapprcier les modifications de la volmie, de la fonction ventriculaire et des rsistances
artrielles [10,18]. Lutilisation du Ftc (Flow time corrected), en association avec le VES,
dans des algorithmes doptimisation hmodynamique a permis, dans plusieurs tudes, de
contribuer diminuer les dures de sjour hospitalier ou la morbidit. Cependant, le Ftc ne
permet pas de prdire la rponse au remplissage [17]. Ceci pourrait tre expliqu par le fait
que le Ftc est un indicateur complexe, influenc par la prcharge, la postcharge et l'tat
inotrope, qui peut tre intgr dans une approche multimodale pour valuer l'effet des
traitements administrs tels que les fluides, les mdicaments inotropes ou vasoconstricteurs.

TECHNIQUES D'ANALYSE DU CONTOUR DE L'ONDE DE POULS


Principes et limites thoriques
Les techniques d'analyse du contour de l'onde de pouls reposent sur le principe d'une relation
entre l'onde de pression artrielle (PA) et le VES du ventricule gauche. Le VES tant l'un des
dterminants principaux de l'onde de PA, chacun conoit que, toutes choses tant gales par
ailleurs, l'aire sous la courbe de la PA varie avec le VES. Le problme est que les "choses"
restent rarement "gales par ailleurs". Toute la difficult de la mthode est dans la mise au

point d'un modle capable de reconnatre et de quantifier les variations des autres
dterminants de la relation entre le VES et la courbe de PA, c'est--dire les proprits
physiques de l'arbre artriel [18]. De nombreux modles ont t proposs pour dcrire cette
interaction, et ceux utiliss aujourd'hui drivent, plus ou moins directement, du modle de
"Windkessel" propos par Otto Frank en 1899. Celui-ci se fonde sur deux concepts simples :
(1) en conditions stables, le volume de sang entrant et quittant un segment de vaisseau (en
pratique, l'aorte) au cours d'un cycle cardiaque est le mme (l'insuffisance aortique constitue
par nature une limite l'utilisation de la mthode); (2) une partie du sang entrant au cours la
systole est "absorb" par le vaisseau (en pratique, l'aorte) et "restitu" durant la diastole. La
quantit de sang concern par ce phnomne dpend de la compliance artrielle (aortique en
particulier), qui est donc le premier lment indispensable la modlisation. Dans le modle
le plus classique de "Windkessel", deux autres lments sont pris en compte : la rsistance
artrielle priphrique (notion plus familire, reprsentant le tonus vasomoteur artriolaire), et
l'impdance caractristique, qui dcrit la rsistance de l'aorte l'jection du VES au cours de
la systole. Un modle comportant ces trois lments permet, partir d'une VES donn, de
prdire une courbe de PA trs similaire celle effectivement mesure. L'objectif des
moniteurs est donc de faire l'inverse : quantifier le VES partir de l'analyse instantane de
l'onde de pouls [19].
Chaque moniteur utilise ses propres constantes et variables pour dduire le VES des mesures
ralises au niveau de l'onde de PA. Certains moniteurs couplent des mesures ponctuelles du
Qc par thermodilution au monitorage de l'onde pouls, ce qui est une contrainte supplmentaire
incontestable, mais qui permet de "calibrer" le moniteur en fournissant une valeur de
rfrence pour l'une des "inconnues" de l'quation. C'est, a priori un facteur de gain de
prcision. Certains moniteurs analysent la courbe de pression artrielle invasive, d'autres, une
courbe de pression "reconstruite", obtenue de faon rellement non invasive; la mesure non
invasive constitue, galement a priori, une limite supplmentaire la fiabilit de la mesure.
Enfin, les moniteurs analysent l'onde de PA partir de sites diffrents. Le modle dcrit plus
haut tant tabli sur une courbe de pression aortique (ou du moins "centrale"), la modification
de l'onde de pouls, variable selon sa vlocit et l'importance des phnomnes de rflexion) au
fur et mesure de sa propagation vers la priphrie constitue galement une cause
supplmentaire potentielle d'imprcision. Les trois moniteurs les plus tudis et disponibles
en France ce jour reprennent les caractristiques suivantes :
Le PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) utilise une mesure invasive de la
PA, le plus souvent par cathter fmoral (site relativement central) et une "calibration" par
thermodilution. De ce fait, la fonction "pulse contour" s'initie partir de la valeur du Qc
mesur par thermodilution, qui permet le calcul de la rsistance, puis l'estimation au plus prs
de l'impdance aortique et de la compliance. Au cours du monitorage, l'appareil mesure les
variations d'aire sous la partie systolique de la courbe de PA et estime les variations de la
compliance et des rsistances partir de caractristiques spcifiques de l'onde de PA
(algorithme "propritaire"). En pratique, le moniteur utilise un facteur de calibration,
indpendant de ces deux variables, actualis lors de chaque calibration. Nous le considrons
comme un moniteur invasif (abord artriel [idalement fmoral] et veineux central), utilisant

par ailleurs un consommable relativement coteux, dont la place ne peut tre que restreinte au
bloc opratoire.
Le principe d'analyse du FloTrac/Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, tats-Unis) est
une approche empirique o, plutt que de chercher quantifier les dterminants du
Windkessel et l'aire sous la courbe de la PA, le VES est calcul partir de l'cart type des
valeurs instantanes de PA autour de la PAM au cours du cycle cardiaque, multipli par un
"facteur d'autocalibration" (reprsentant les effets du tonus artriel sur la courbe) dtermin
sans l'aide d'une mesure couple du Qc. L'objectif est de fournir une mesure de mise en uvre
plus simple que le systme prcdent, partir d'un seul abord vasculaire (artriel, radial ou
fmoral). Le facteur d'autocalibration est tabli partir de donnes biomtriques (ge, sexe,
poids et taille, qui contribuent l'estimation de la compliance aortique), de l'hmodynamique
(dont FC et PA) et d'une description mathmatique et statistique de la morphologie de l'onde
de PA. L'ensemble des donnes est combin dans une quation non divulgue qui en dduit le
VES, grce des corrlations dveloppes partir d'une base de donnes hmodynamiques et
de courbes de PA. Le moniteur ractualise ensuite ses mesures de l'cart type de PA (toutes
les 20 s) et le facteur d'autocalibration ( partir de l'analyse de la courbe de PA, toutes les
minutes) pour monitorer le VES.
Le Nexfin (BMeye, Amsterdam, The Netherlands) a l'ambition d'appliquer le concept de
l'analyse de l'onde de pouls de faon totalement non invasive, sans calibration, et partir d'un
capteur en position distale. Chacune de ces caractristiques constitue un intrt potentiel
(facilit d'utilisation optimale) mais une limite thorique (risque d'erreur a priori plus
important). L'onde pulsatile et la mesure de la PA sont obtenues par l'intermdiaire d'un
manchon digital, par mthode photoplthysmographique (issue de la mthode dveloppe il y
a plus de 20 ans avec le Finapres [Ohmeda]). Le systme transforme l'onde de pouls
digitale (trop distale pour appliquer les modles; cf. supra) en une onde de PA humrale, en
mesure l'aire sous la courbe (partie systolique), et utilise un modle de Windkessel trois
lments. Sans "calibration", les lments du modle, en particulier l'impdance aortique
caractristique et la compliance artrielle sont ncessairement calcules indirectement partir
de donnes fixes (ge, sexe, taille, poids) et variables (valeurs de PA et morphologie de la
courbe) du patient.
En sus des limites potentielles dj exposes, il est ncessaire de rappeler qu'une mesure issue
de l'analyse de l'onde PA invasive ne peut tre fiable que si la courbe est de bonne qualit, et
que celle de l'onde de pouls digitale ncessite une perfusion priphrique suffisante, un
manchon adapt, correctement pos et rgulirement chang de doigt.
Validation clinique
La mta-analyse de Peyton et Chong en 2010 rapportait, pour l'ensemble des techniques
d'analyse du contour de l'onde de pouls, un biais moyen nul, mais des limites de concordance
assez larges ( 2,44 L/min), avec un pourcentage d'erreur de 41% [5]. Ces tudes
concernaient aussi bien l'anesthsie que la ranimation, et essentiellement le PiCCO et le

FloTrac-Vigileo. Une analyse plus en dtail suggre, de faon cohrente avec la thorie,
que la prcision de ces mthodes est suprieure (et probablement acceptable) en cas de
relative stabilit hmodynamique par rapport aux situations o les proprits mcaniques de
l'arbre artriel sont trs altres.
Grce sa calibration initiale, le monitorage du Qc par le PiCCO est suffisamment fiable
ds lors que les proprits physiques artrielles ne varient pas de faon excessive ou
complexe. Ce n'est pas le cas lors de la phase initiale de prise en charge d'un tat de choc, o
le constructeur recommande des "recalibrations" au moins horaires, d'autant qu'elles
permettent de fournir des indices complmentaires (d'intrt variable, mais dont la discussion
dpasse le cadre de ce travail; signalons simplement que le moniteur fournit la variation
respiratoire du VES [VVE] et de la pression pulse [VPP] de faon automatise et fiable).
Mme en cas de relative stabilit hmodynamique, le risque d'erreur croit rapidement avec le
temps, et le constructeur recommande des "recalibrations" toutes les 2 6 h, ce qui montre la
difficult et les limites de cette mthode. En revanche, de faon intressante, la rponse une
preuve de remplissage, mais aussi celle un changement de posologie d'un vasoconstricteur
(preuves de dure < 1h) semblent correctement mesures par le moniteur, ds lors qu'une
"calibration" a t ralise immdiatement avant la manuvre [21]. Malgr ces rsultats, et
comme indiqu prcdemment, ce moniteur, notre sens, n'est pas recommander pour
l'optimisation hmodynamique peropratoire (caractre invasif, mise en uvre assez longue,
cot) et doit tre rserve aux oprs trs haut risque, dans le cadre d'une stratgie
d'optimisation poursuivie en postopratoire.
Le FloTrac-Vigileo a fait l'objet de nombreuses tudes depuis sa mise sur le march il y a
moins de 10 ans. La premire gnration du moniteur, dveloppe partir d'un nombre limit
de courbes de PA et ractualisant le facteur d'autocalibration toutes les 10 min a conduit des
rsultats insuffisants. La deuxime gnration disposait d'une base de donnes (courbes de PA
de rfrence) enrichie et d'une ractualisation du facteur toutes les minutes. La prcision a t
juge satisfaisante en conditions hmodynamiques stables, mais le moniteur n'tait plus fiable
chez les patients dont l'hmodynamique tait altre, en particulier en cas de vasoplgie et/ou
recours aux vasoconstricteurs. La troisime et actuelle gnration a spcifiquement vis
amliorer ce dfaut, mais le pourcentage d'erreur dans les situations d'instabilit
hmodynamique reste, dans les meilleurs cas, proche ou au-del de 30% [22-26]. Autrement
dit, l'appareil ne parvient pas traiter correctement la complexit des variations volontiers
intriques des diffrents dterminants de l'onde de PA. Les rsultats des tudes disponibles ne
permettent pas de recommander le moniteur pour la rponse aux vasoconstricteurs [25,27,28].
En revanche, dans les situations de relative stabilit hmodynamique, pour l'optimisation
hmodynamique peropratoire, le moniteur peut tre utilis pour l'valuation de la rponse au
remplissage vasculaire [28-30]. A chaque fois que les conditions de validit des indices
dynamiques de prcharge-dpendance sont runies, la VVE fournie par le moniteur doit tre
prise en compte. La fiabilit de cette dernire a t dmontre, d'autant que son calcul
s'affranchit du facteur d'autocalibration et ne dpend que des carts-types de la PA instantane
au cours des cycles cardiaques (pendant 20s). Au moins une tude a dmontr l'intrt de
l'optimisation hmodynamique par le FloTrac-Vigileo en termes de morbidit et dure
d'hospitalisation postopratoire [31]. On peut cependant noter que l'algorithme d'optimisation

reposait, in fine principalement sur la VVE, et que l'apport de la mesure continue du VES/Qc
dans l'obtention des rsultats cliniques est moins vident.
Les tudes de validation du Nexfin ont conduit des rsultats divergents. Cela n'est pas
surprenant au regard des limitations thoriques nonces plus haut. Dans la plupart des
tudes, en particulier en cas d'instabilit hmodynamique, la mesure n'tait pas possible chez
2 18 % des patients (signal trop altr au niveau digital). Plus gnralement, en cas d'tat de
choc, la mesure n'est pas fiable, y compris pour apprcier la rponse au remplissage
vasculaire [32,33] et l'on peut admettre raisonnablement que ce n'est pas le domaine
d'application d'un tel moniteur. La question d'intrt est, selon nous, de savoir si ce moniteur
peut permettre de suivre les tendances du Qc et, plus particulirement, estimer la rponse au
remplissage vasculaire chez des patients conscients ou sous anesthsie gnrale, dans des
situations de relative stabilit hmodynamique. De ce point de vue, les rsultats disponibles
sont encourageants. Par exemple, une tude, mene en peropratoire en comparaison du
Doppler oesophagien, a rapport une prcision acceptable pour les mesures de base et surtout
un bon agrment sur l'valuation de la rponse l'injection de phnylphrine [34]. En
postopratoire de chirurgie cardiaque (avec 1/3 des patients sous vasopresseur), alors que la
mesure des valeurs absolues manquait de prcision (par rapport la thermodilution
transpulmonaire), la direction et l'amplitude des variations spontanes du Qc taient
correctement mesures [35]. La rponse un lever de jambe passif et/ou un test de
remplissage chez des patients relativement stables (sans vasopresseurs) a galement t
value favorablement dans deux tudes [36,37]. L'appareil fournit galement un indice de
VVE dont l'valuation, limite ce jour, a conduit des rsultats insuffisants [38].
BIOIMPDANCE ET BIORACTANCE
Bioimpdancemtrie lectrique thoracique (BET)
Principes et limites thoriques
La BET repose sur de vieux principes de physique tablis en Russie dans les annes 1940 et
appliqus la mesure du Qc. Remise une premire fois au got du jour par la NASA dans les
annes 1960 pour mesurer le Qc des astronautes dans le cadre du programme spatial, la BET
connat depuis le milieu des annes 1990 un regain dintrt dans le domaine mdical avec
lapparition de nouveaux moniteurs de plus en plus performants. Les principaux moniteurs
aujourdhui disponibles en France sont le Bioz.com (Cardiodynamics, San Diego, CA,
tats-Unis), le Physioflow (Manatec, Petit Ebersviller, France) et le Niccomo (Medis,
Ilmenau, Allemagne).
Le principe de la mesure consiste appliquer un courant alternatif de faible intensit
(totalement indolore pour le patient) et de haute frquence la base du thorax partir dun jeu
dlectrodes cutanes et de recueillir ce mme courant alternatif la base du cou partir dun
autre jeu dlectrodes cutanes. Le courant lectrique se propageant prfrentiellement
travers les milieux liquides (les gros vaisseaux sanguins intrathoraciques et les cavits
cardiaques), lenregistrement continu de limpdance lectrique (la rsistance applique un
courant alternatif) de base et de ses variations au cours de la rvolution cardiaque permet de

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dterminer le VES et le Qc. Les variations du volume sanguin intrathoracique (et plus
particulirement de l'aorte) au cours du cycle cardiaque sont en effet responsables de
variations synchrones de limpdance lectrique du thorax. Diffrentes formules de calcul du
VES ont t proposes ds le milieu des annes 60 et plusieurs fois remanies par la suite. De
mme, diffrentes modlisations du thorax humain (cylindre ou cne tronqu) sont utilises
par les logiciels de calculs. La plus ancienne quation est celle de Kubicek et date de 1966.
Plus rcemment, Sramek et Bernstein ont propos une quation simplifie, aujourdhui
intgre dans le logiciel de calculs de plusieurs moniteurs commercialiss (NCCOM3,
Niccomo). Cette quation scrit de la manire suivante : VES = TEVG.k.[(dZ/dt)max/Z0],
o TEVG reprsente le temps djection ventriculaire gauche, k une constante estime partir
dun nomogramme du patient intgrant les principales caractristiques biomtriques (taille,
sexe, ge), Z0 limpdance de base du thorax et (dZ/dt)max la variation maximale
dimpdance au cours de la rvolution cardiaque. Il semblerait que le calcul du volume
djection systolique soit dautant plus fiable (meilleure corrlation et prcision plus grande)
que Z0 est suprieure 15 ohms et (dZ/dt)max suprieure 0,3 [6]. Cela traduit les difficults
lies la prsence dun dme pulmonaire ou dpanchements liquidiens des plvres
augmentant la conductivit lectrique du thorax (et donc rduisant limpdance) et de
faibles variations du volume djection systolique en cas dhypovolmie svre ou
dinsuffisance ventriculaire gauche. Enfin, certains algorithmes demeurent la proprit des
constructeurs et ne sont pas divulgus (Bioz.com, Physioflow). Le Physioflow
applique un mode de calcul qui l'affranchit de l'impdance de base. Les diffrents moniteurs
disponibles offrent tous la possibilit de mesurer ou de calculer de nombreux autres
paramtres hmodynamiques, mais dont lintrt pour la pratique clinique reste cependant
dmontrer.
Il existe de nombreuses limites la validit du calcul du Qc par la BET. Ces limites peuvent
tre rparties en deux catgories : 1) les difficults dacquisition du signal, lies aux
mouvements spontans du patient, aux interfrences avec le bistouri lectrique, aux troubles
du rythme cardiaque ou encore la ventilation mcanique. Les moniteurs les plus rcents
comme le Niccomo proposent un indicateur de qualit du signal permettant dliminer en
temps rel les informations errones ; 2) les situations physiologiques ou physiopathologiques
o la modlisation physique du systme nest plus valide, en particulier lors de modifications
de limpdance thoracique de base (grossesse, obsit, panchements gazeux ou liquidiens
des plvres, insuffisance cardiaque chronique congestive avec dme pulmonaire) ou
lorsquil existe une valvulopathie aortique svre, ou encore lorsque les proprits
mcaniques de larbre artriel sont modifies.
Validation clinique
De trs nombreuses publications se sont intresses la BET depuis environ 50 ans.
Globalement, toutes ces tudes rapportent des rsultats contradictoires et sont difficilement
comparables entre elles. Conduites avec diffrentes gnrations de moniteurs, elles utilisent
des modles physiques et des quations diffrentes. La mthode de rfrence permettant
lanalyse comparative est galement diffrente dune tude lautre, mme si la
thermodilution artrielle pulmonaire est la plus souvent employe. Les profils des patients
tudis varient beaucoup selon les tudes, allant du volontaire sain au patient insuffisant

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cardiaque, mdical ou chirurgical. Toutes ces raisons expliquent probablement pourquoi la


BET na finalement rencontr ce jour quun succs modeste au sein des services
danesthsie et de ranimation. Deux mta-analyses, dj relativement anciennes, ont
rassembl les rsultats dun grand nombre de ces tudes [39,40]. La premire a collig les
rsultats de 28 travaux comparant la BET la thermodilution, la dilution dun indicateur
color et au principe de Fick. Le coefficient de corrlation global tait de 0,81 et diminuait un
peu lorsquil sagissait de patients de ranimation [39]. La seconde a rassembl 112 tudes,
incluant les tudes animales. Le coefficient de corrlation global tait de 0,82, augmentant un
peu lorsquil sagissait de patients de cardiologie mdicale [40]. Dans leur rcente mtaanalyse de quatre mthodes de mesure mini-invasive du dbit cardiaque la thermodilution
artrielle pulmonaire, Peyton et Chong [5] ont trouv que le coefficient de corrlation global
tait gal 0,79 pour la BET, quivalent ou lgrement suprieur ceux du DO (0,69), de la
mthode de Fick applique au CO2 (0,57) et de lanalyse du contour de londe de pouls (0,75).
Dans cette mme mta-analyse, le biais entre la BET et la thermodilution artrielle
pulmonaire tait trs faible; en revanche, les limites dagrment taient assez larges et le
pourcentage derreur dpassait largement la limite classique de 30%, tmoignant de labsence
dinterchangeabilit entre la BET et la thermodilution artrielle pulmonaire [5]. La
comparaison simultane chez des patients de chirurgie cardiaque de plusieurs quations
permettant le calcul du VES partir de la BET (quations de Kubicek, de Sramek Bernstein et
de Wong) na pas permis de mettre en vidence la supriorit dun modle physique sur un
autre et lon peut lgitimement se poser la question de la validit mme du concept de BET,
les modifications lectriques intervenant au niveau thoracique pendant la rvolution cardiaque
pouvant tre trop complexes pour une modlisation fiable au lit du malade [41]. Trs peu
d'tudes ont t publies au cours des dernires annes dans le domaine de l'anesthsie ou de
la ranimation. Fellahi et al. [42] ont compar le systme Niccomo lchocardiographie
transthoracique chez le volontaire sain soumis des variations dynamiques des conditions de
charge ventriculaire gauche. Dans cette tude, la BET ntait pas interchangeable avec
lchocardiographie (pourcentage derreur = 53%) et les mesures dindex cardiaque taient
faiblement corrles entre elles (r=0,36 ; P=0,002). En outre, le systme Niccomo semblait
incapable de dtecter de manire cohrente et fiable les variations de dbit cardiaque induites
par ladjonction dune PEP de 10 cmH2O ou par le gonflage du compartiment abdominal du
pantalon antichoc [42].
A ce jour, les nombreuses causes dinexactitude de la BET, susceptibles de biaiser la valeur
du VES, font quil nest pas possible de recommander lusage de la BET pour la mesure du
dbit cardiaque en valeur absolue. Elle pourrait en revanche tre propose pour suivre les
variations du Qc, mais cela n'est pas encore clairement valid.
Bioractance
La recherche d'amlioration de la BET a rcemment conduit au dveloppement d'un moniteur
utilisant la mesure de la bioractance (Nicom, Cheetah Medical, Vancouver, Etats-Unis).
Les principes gnraux sont ceux de la BET (application d'un courant alternatif de haute
frquence d'amplitude connue travers le thorax), mais le signal mesur n'est pas l'impdance
et sa variation au cours du cycle cardiaque, mais le dphasage (entre le courant alternatif

12

appliqu et celui recueilli) qui est galement induit par les variations de volume liquidien
intrathoracique [49]. La dtection de ce signal serait plus fiable et moins sensible au "bruit de
fond" et aux interfrences que la dtection de variation d'impdance. Le calcul du VES utilise
la drive premire du dphasage (d/dtmax) et, comme la BET, le temps d'jection
ventriculaire gauche. Il inclut galement un facteur de proportionnalit dont le mode
d'obtention n'est pas prcis, mais qui inclut l'ge, le sexe et la taille du patient. Aucune tude,
notre connaissance, n'a compar la bioractance et la bioimpdance par rapport une
technique de rfrence chez des patients. Les tudes de validation de la bioractance, aprs
des rsultats initiaux plutt encourageants [43-46], semblent mettre en vidence les limites du
moniteur, notamment chez les patients de ranimation, au moins pour la dtermination des
valeurs absolues du Qc [47-49]. La capacit du moniteur valuer les variations de Qc, en
particulier la rponse du VES/Qc au remplissage vasculaire doit encore tre confirme, mais
pourrait tre cliniquement acceptable [44,48,50]. Parmi les nombreux autres paramtres
hmodynamiques fournis par le moniteur (comme pour ceux fonds sur la BET; cf. supra), le
Nicom a la particularit de fournir une mesure de la VVE. La seule tude qui a valu,
notre connaissance, cette VVE, rapporte des rsultats insuffisants [49].
ESTIMATION INDIRECTE DES VARIATIONS DU DBIT CARDIAQUE
Le monitorage du Qc est donc invasif et/ou de fiabilit limite. Son cot est certain. Si l'on
considre que la problmatique principale en anesthsie par rapport au Qc est de savoir (1) si
le VES/Qc du patient augmenterait en rponse un remplissage vasculaire, et (2) s'il
augmente effectivement au cours de ce remplissage (principes de l'optimisation
hmodynamique peropratoire), une question pertinente est de savoir si l'on ne peut pas
monitorer les variations du Qc sans monitorer le Qc lui-mme. L'volution de la PA au cours
du remplissage, y compris de la pression pulse, n'est pas fiable [51]. La variation de la
PetCO2 en rponse une manuvre de type "lever de jambe passif" peut contribuer
rpondre cette question, mais n'est que peu ou pas applicable en peropratoire. De faon
plus facilement utilisable, ds lors que les conditions de validit de la mesure sont runies (ce
qui est souvent le cas chez le patient sous anesthsie gnrale), la VVP et son volution au
cours d'une preuve de remplissage vasculaire permettent de rpondre de faon assez
satisfaisante aux deux questions poses [51,52]. Ces rsultats n'ont nanmoins t dmontrs
qu'avec une mesure invasive de la PA.
CONCLUSION
Le monitorage du Qc n'a d'avenir au bloc opratoire que s'il est peu ou non invasif. Les
moniteurs actuellement disponibles dans cette catgorie ont tous des limites inhrentes leurs
principes de mesure, issus de la physiologie. La prise en compte optimale et automatise des
multiples interactions susceptibles de faire varier les conditions de mesure est sans doute une
utopie. Les progrs techniques et l'optimisation des algorithmes permettront encore des
amliorations itratives, mais des limites l'exactitude et la prcision des mesures
demeureront. Nanmoins, la physiologie nous rappelle que la connaissance prcise de la
valeur absolue du Qc chez un patient, d'autant plus qu'il est sous anesthsie gnrale,

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n'apporte le plus souvent rien la prise en charge du patient. Le monitorage du Qc, en


particulier par Doppler sophagien, a permis d'optimiser la prise en charge priopratoire des
patients au cours de l'anesthsie gnrale, en valuant la rponse au remplissage vasculaire.
Nous pensons donc que ces moniteurs ont un avenir et un intrt pour nos patients, mais leur
utilisation ncessite imprativement d'en connatre les conditions d'utilisation et de validit,
donc leurs limites. Ceci veut dire aussi qu'il faut savoir remettre en cause les informations
fournies par le moniteur, dans une rflexion intgrant l'ensemble des lments de surveillance.
Dans ces conditions, ces appareils se prdestinent la surveillance hmodynamique
peranesthsique, intgre dans des protocoles d'optimisation des apports liquidiens, avec des
indications larges car comportant un risque limit pour les malades.
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