Vous êtes sur la page 1sur 19

IMAGERIE EN

NEUROREANIMATION
Lamine ABDENNOUR, Louis PUYBASSET

Lamine ABDENNOUR
Ranimation Neurochirurgicale
Dpartement dAnesthsie Ranimation
Groupe Hospitalier Piti-Salptrire

47, Boulevard de LHpital


75013 PARIS
Tel : 01 42 16 33 71 - Courriel : lamine.abdennour@free.fr

Page 1 sur 19

INTRODUCTION
Les avances technologiques de limagerie mdicale ces trente dernires annes ont
boulevers la prise en charge des patients traumatiss crniens graves. Depuis son
dveloppement, le scanner crbral sest impos comme lexamen de choix raliser la
phase aigue. Sa gnralisation a permis de faire progresser nos connaissances
physiopathologiques, dlaborer une prise en charge rationnelle et ainsi damliorer le
pronostic des patients victimes de traumatisme crnien grave (score de Glasgow initial
infrieur 8). Limagerie par rsonance magntique (IRM) beaucoup plus sensible et
bien plus prcise permet dtablir un bilan exhaustif des lsions crbrales et
reprsente une aide prcieuse dans lvaluation du pronostic de ces patients. Le
couplage de squences morphologiques des squences dvaluations mtaboliques ouvre
une perspective de recherche particulirement intressante. Nanmoins, la dure des
diffrentes squences ncessaires sa ralisation ainsi que lenvironnement particulier
dans lequel est effectu cet examen expliquent que lIRM nest le plus souvent
envisage qu distance du traumatisme.

SCANNER CEREBRAL
Indications
Le scanner crbral reprsente lexamen de choix raliser en premire intention aprs
un traumatisme crnien et doit systmatiquement tre effectu en urgence en cas de
score de Glasgow infrieur 15, de prsence dune fracture du crne, de crise
convulsive, de signes cliniques voquant une fracture de la base du crne, de signes
neurologiques de localisation, ou de cphales persistantes 1. La grande disponibilit de
cette technique, la rapidit de son acquisition, sa reproductibilit et son cot modr
expliquent la place conquise par la tomodensitomtrie dans lvaluation du patient
traumatis crnien. Le scanner crbral permet dans ce contexte la dtection dun
hmatome intra ou extraparenchymateux, dun oedme crbral, dune contusion
crbrale, dun effet de masse ou dune pneumencphalie. Chez les patients les plus
graves, sa ralisation doit tre la plus rapide possible afin dvaluer la ncessit dune
intervention chirurgicale ou dun monitorage de la pression intracrnienne. Le
dveloppement et la diffusion rcente de scanner multibarrettes offrent la
possibilit dtendre le champ dexploration aux structures osseuses (recherche dune
fracture du rachis cervical) et vasculaires (recherche dune dissection des vaisseaux du
cou ou dune dissection intracrnienne) en un temps restreint (figure 1).
Une attention toute particulire doit tre apporte aux explorations
scanographiques effectues trs prcocement (dans les 3 premires heures suivant un
traumatisme crnien grave) ; une imagerie normale ce stade nexclue pas la survenue
ultrieure de lsions crbrales 2 et en particulier la constitution retarde dun
hmatome extradural aprs un intervalle libre de quelques heures ou laggravation
majeure dune contusion crbrale (figure 2).

Page 2 sur 19

IMAGERIE PAR RESONNACE MAGNETIQUE


Indications
Contrairement au scanner, lIRM nest que trs rarement un examen raliser en
urgence chez le patient traumatis crnien grave. De ralisation dlicate et
potentiellement dangereuse chez un patient instable, il offre en revanche de prcieuses
informations dans le bilan lsionnel distance de la phase aigue et est le plus souvent
ralis partir de la deuxime semaine en cas de persistance dune mauvaise volution
clinique. Le couplage de squences morphologiques des squences de diffusion et de
spectroscopie permet une description prcise de la nature et de la localisation des
lsions

Prcautions
Le champ magntique est toujours prsent dans lenvironnement de lappareil dIRM
mme quand celui-ci nacquiert pas de squence. De ce fait, il existe un rel risque
deffet projectile si des objets ferromagntiques tels quun obus doxygne, un
moniteur de surveillance ou un respirateur de transport pntrent dans la pice ddie
lIRM. Aujourdhui, plusieurs appareils ddis non ferromagntiques sont disponibles
sur le march dont des respirateurs danesthsie circuit ferm. Le monitorage se fait
laide dun matriel adapt non ferromagntique pr install dans la pice.
Llectrocardiogramme, la SpO2, la pression artrielle invasive ou non invasive ainsi que
lEtCO2 doivent tre mesurs lors de lexamen. Lutilisation de seringues lectriques
(sdation, catcholamines) est possible. Celles ci doivent alors tre positionnes
distance de lappareil dIRM. Des rallonges de grande taille sont prvoir avant le
transport du patient. Il nexiste pas aujourdhui de seringues lectriques ddies
lIRM. Dans ltat actuel du matriel disponible, la vitesse dadministration des drogues
peut tre influence par le champ magntique : il existe donc un risque dinstabilit
hmodynamique chez les patients dpendants de la rgularit de ladministration de
catcholamines. Enfin, la surveillance clinique et laccs au patient sont rendus difficile
pendant la lexamen IRM, car celui-ci est positionn assez loin dans lappareil.
La prsence dinstruments ferromagntiques, de type pacemaker, pompe implantable, ou
neurostimulateur, est une contre indication formelle la ralisation dune IRM. Il existe
un risque de dplacement, de rchauffement ou de drglement de linstrument.
Lorsquune valve cardiaque ou un clip est prsent, il est pralablement ncessaire de
sassurer de leur caractre non ferromagntique. Les coils rcents ne sont pas
ferromagntiques : leur prsence ne contre-indique donc pas lexamen. La prsence dun
capteur de pression intraparenchymateux est responsable dartefact de mesure. Les
valves internes de drivation ventriculaire peuvent voir leur rglage modifi aprs la
ralisation dune IRM. Le plus souvent, la valve se positionne en haute pression de
drivation. Cette hypothse doit tre systmatiquement voque devant lapparition
dune aggravation neurologique au dcours de la ralisation dune IRM chez un patient
porteur dun tel dispositif. Il est ainsi recommand deffectuer un contrle radiologique
du rglage de la valve de drivation avant et aprs lexamen.

Page 3 sur 19

Squences morphologiques
Les squences morphologiques habituellement ralises dans le bilan du patient
traumatis crnien grave comprennent les squences pondres en T1, T2 et T2* et
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery). Cette dernire reprsente une technique
dacquisition permettant d'obtenir des images trs fortement pondres en T2 tout en
supprimant le signal des liquides tels que le LCR. Cette squence est suprieure au T2
pour dtecter ldme crbral et mettre en vidence des lsions situes proximit
des ventricules.

Angiographie par Rsonance magntique (ARM)


Ne ncessitant pas linjection de produit de contraste, lARM est intressante en
traumatologie, pour infirmer ou affirmer lexistence dune dissection vasculaire
traumatique qui ncessitera la mise sous anticoagulants dose efficace en labsence de
contre-indications.

Squences de diffusion et tenseur de diffusion


Le phnomne de diffusion molculaire correspond aux mouvements alatoires de
translation des molcules appels mouvements browniens. Contrairement la diffusion
de leau dans un liquide o les molcules deau se dplacent de faon isotrope sans
rencontrer dobstacle, la mobilit des molcules deau dans les tissus biologiques est
influence par la structure tissulaire. Les diffrents composants tissulaires (la
membrane cytoplasmique, le cytosquelette, la myline) constituent des obstacles
physiques qui entravent la mobilit des molcules deau. Linteraction des molcules
deau avec les constituants tissulaires se traduit alors par une rduction du coefficient
de diffusion de leau. L'intrt essentiel de cette squence est que seul un nombre trs
limit de pathologies entranent une diminution de ce paramtre. Il s'agit en particulier
des abcs et de l'ischmie la phase aigu. Limagerie de tenseur de diffusion cherche
dterminer si la diffusibilit de l'eau s'exerce dans une direction prfrentielle
(anisotrope). Ceci se produit dans les faisceaux de fibres blanches, o l'eau, canalise
par les membranes, ne peut se dplacer que dans le sens des axones ou des dendrites.
Cette squence permet donc de dterminer si ces structures sont intactes ou dtruites.
Moins largement disponible que la squence dimagerie de diffusion, elle permet une bien
meilleure analyse de ltat de la substance blanche, en particulier pour la dtection des
lsions axonales diffuses ou des consquences de lhypertension intracrnienne

LIRM spectroscopique
La spectroscopie par rsonance magntique permet une valuation non invasive de
substances biochimiques intracellulaires. Cette technique permet de quantifier la
concentration en cratine (Cr), choline (Cho) et N-actyl-aspartate (NAA) dune rgion
donne du parenchyme (spectroscopie monovoxel) ou bien dune section de coupe IRM
(analyse multivoxel).
La spectroscopie repose sur ltude de la frquence de rsonances des spins des
atomes. Pour un atome donn correspond une frquence de rsonance du spin qui est
fonction de lespce biochimique dans lequel se trouve cet atome. Grce une
application mathmatique on obtient le spectre des frquences pour un atome.
Page 4 sur 19

Lapplication de la spectroscopie par rsonance magntique lencphale permet ltude


du spectre de rsonance de latome dhydrogne H1 ou de latome de phosphore P31.
Lanalyse du spectre des frquences de rsonance de latome dhydrogne met en
vidence un certain nombre de pics correspondant aux molcules de N-acethylaspartate (NAA), de cratine (Cr) et de choline (Cho). Le ratio NAA/cratine serait un
marqueur indirect de lactivit neuronale alors que le ratio choline/cratine serait un
marqueur indirect de lactivit gliale.

APPORT DE LIMAGERIE DANS LA DECISION CHIRURGICALE


Dans le cadre du traumatisme crnien grave, la premire question laquelle limagerie
prcoce doit rpondre est celle de lexistence dune urgence neurochirurgicale. Lquipe
mdico-chirurgicale doit confronter les conditions de survenue du traumatisme et ltat
clinique du patient aux donnes scanographiques. A la phase aigu, les urgences
neurochirurgicales traumatiques sont domines par les hmatomes extra et sous-duraux
avec dviations de la ligne mdiane et par les embarrures ouvertes ou parfois fermes.
Dans en second temps la contusion temporale avec disparition de la citerne et anisocorie
homolatrale (Figure 3), les contusions frontales avec hypertension intracrnienne
incontrlable et lexistence dun oedme massif avec hypertension intracrnienne
incontrlable peuvent faire lobjet dun traitement chirurgical.

APPORT DE LIMAGERIE DANS LE BILAN LESIONNEL


Lsions extra parenchymateuses
Hmatome extradural
Lhmatome extradural rsulte de la constitution dune collection sanguine comprise
entre la boite crnienne et la dure-mre et est le plus souvent associ une fracture
du crne en regard. Il est la consquence dune lsion dune artre ou veine mninge,
plus rarement de la rupture dun sinus veineux. Son diagnostic est scanographique et sa
prsentation est celle dune lentille biconvexe spontanment hyperdense bien limite
accompagne dun effet de masse sur le parenchyme adjacent. En cas de constitution
trs rcente et/ou trs rapide, son aspect peut-tre celui dune collection htrogne
avec coexistence de plages hypo et hyperdenses traduisant lexistence de sang collect
et de sang encore liquide. La possibilit dune apparition retarde de cette lsion
impose une interprtation prudente des images et le renouvellement de lexamen
lorsque la ralisation de celui-ci est prcoce.

Hmatome sous-dural
Rsultant de lsions de petites veines traversants lespace sous arachnodien,
lhmatome sous-dural se constitue entre larachnode et la dure-mre. Cette collection
se situe le plus souvent au niveau de la grande convexit de la boite crnienne.
Lassociation dun hmatome sous dural et dune contusion parenchymateuse sous
jacente est frquente rendant son pronostique plus svre que celui des hmatomes
extraduraux volume gal. Son diagnostique repose sur la ralisation dun scanner

Page 5 sur 19

crbral sans injection de produit de contraste rvlant une lame hyperdense


homogne tale en croissant limite interne concave.

Hmorragie mninge
La reprsentation scanographiques de lhmorragie mninge est celle dune
hyperdensit spontane homogne des espaces sous arachnodiens. Elle est retrouve
dans environ 35% des cas de traumatismes crniens et constitue un facteur
indpendant de mauvais pronostic 3.

Hmorragie intraventriculaire
La prsence de sang au sein du systme ventriculaire se traduit par une hyperdensit
spontane au sein du liquide cphalo-rachidien ventriculaire. Souvent secondaire
lextension dune contusion hmorragique, lhmorragie ventriculaire est rare et expose
au risque dhydrocphalie par blocage des voies dcoulement du LCR.

Pneumencphalie
Une pneumencphalie est suspecte devant la prsence de bulles dair hypodenses au
sein de la boite crnienne. Elle traduit lexistence dune fracture de la base du crne
impliquant un sinus ou dune brche dure-mrienne associe une fracture ouverte.

Dissection vasculaire
La prsence dune lsion ischmique systmatise dans un territoire artriel doit faire
voquer lexistence dune dissection vasculaire. Celle-ci peut intresser une artre
carotide dans sa portion extra ou intracrnienne ou bien une artre vertbrale. Sa mise
en vidence repose sur la ralisation dune angiographie des vaisseaux du cou par une
technique tomodensitomtrique, dimagerie par rsonance magntique ou de radiologique
conventionnelle. Cette recherche doit tre systmatique lors de fracture de la base du
crne associe un traumatisme crnien grave. Elle est indispensable en cas de lsion
cervicale associe (fracture du rachis, contusion des parties molles).

Lsions intraparenchymateuses primaires


Oedme crbral
Loedme crbral post-traumatique se dveloppe dans les heures et jours suivant le
traumatisme. Quil soit vasognique ou ischmique (cytotoxique) il expose au risque de
dplacement et dengagement des structures crbrales, dhypertension intracrnienne,
dhypoperfusion crbral et dischmie. Sa prsentation scanographique associe une
disparition des citernes de la base, une diminution de la taille des ventricules, une
disparition des sillons corticaux, et une ddiffrenciation cortico-sous corticale.

Contusions hmorragiques
Les contusions hmorragiques reprsentent des zones de destructions crbrales
rsultant du choc direct de lencphale contre des zones saillantes de la structure
osseuse de la boite crnienne. Pour cette raison, elles se constituent le plus souvent au
niveau des lobes frontaux et temporaux. Elles sont le plu souvent associes des lsions

Page 6 sur 19

de contrecoup. Les contusions hmorragiques sont constitues dun noyau central


hmorragique, hyperdense, entour dune zone de tissu crbral hypoperfus risque
ischmique, hypodense. Dans les heures et jours suivant le traumatisme se forme un
halo oedmateux pri-contusionnel de mcanisme ischmique (cytotoxique) et
vasognique. Au sein des contusions, la destruction du parenchyme crbral
saccompagne dune augmentation accrue de la permabilit de la barrire hmatoencphalique, notamment aux produit de contraste 4 ,5. Dans ces conditions lutilisation
agressive de thrapeutiques osmotiquement actives doit tre rflchie en cas de zones
contuses tendues 6,
La prsentation des ces contusions en imagerie est variable en fonction des patients, du
traumatisme et du temps.

Lsions axonales diffuses


Les forces dacclration-dclration et de rotation appliques la boite crnienne
lors du traumatisme se traduisent par des lsions de cisaillements des fibres nerveuses.
Ces lsions de la substance blanches appeles lsions axonales diffuses sont localises
aux zones de jonctions de tissus de densits diffrentes, elles peuvent tres
hmorragiques ou ischmiques. Elles sigent prfrentiellement la jonction entre la
substance grise et substance blanche des lobes frontaux et temporaux, au niveau du
corps calleux, des ganglions des bases et du tronc crbral. A la phase aigue, la
tomodensitomtrie peux rvler la prsence de lsions axonales diffuses sous la forme
de petites ptchies punctiformes. Nanmoins, le scanner crbral est peu sensible, de
plus il sous estime la quantit et la taille de ces lsions. LIRM permet de dtecter les
lsions axonales diffuses et doit tre ralise chez tous les patients prsentant peu de
lsions au scanner crbral contrastant avec un coma profond. Les lsions axonales
diffuses de type hmorragique, non dtectes par le scanner crbral, sont visibles sur
les squences en cho de gradient en pondration T2*. Elles apparaissent sous la forme
dun hyposignal et traduisent la prsence de dsoxyhmoglobine paramagntique (Figure
4). Le nombre de lsions en T2* et leur localisation serait corrls la gravit clinique
du patient et son pronostic moyen terme 7.
LIRM permet galement de dtecter des lsions axonales diffuses non hmorragiques.
8
. Ces lsions peuvent expliquer les troubles de la conscience observs aprs
traumatisme crnien malgr un aspect normal au scanner crbral. Typiquement, il sagit
de lsions hyperdenses en FLAIR qui saccompagnent dhypersignaux en diffusion
(diminution du coefficient de diffusion) sans anomalies en T2* 9. Ces lsions sont le plus
souvent situes au niveau du corps calleux, des noyaux gris centraux, des pdoncules et
de la protubrance (Figure 5).
LIRM spectroscopique peut aider la dtection des lsions axonales diffuses. Les
donnes de travaux exprimentaux 10 et cliniques 11 ,12 ,13 ont mis en vidence une
diminution de NAA secondaire une souffrance neuronale et une augmentation de
choline tmoignant dune prolifration microgliale au sein de la substance blanche
frontale bien que celle-ci apparaissent normale sur les squences morphologique. De plus
cette rduction de NAA tait corrle avec la svrit du traumatisme 12 et tait
associe un moins bon pronostic 6 mois 13.

Page 7 sur 19

Lsions intraparenchymateuses secondaires


La constitution dun hmatome, laggravation dun oedme crbral dans lenceinte close
et inextensible de la boite crnienne peuvent conduire des modifications des pressions
intracrniennes et se compliquer dengagements crbraux et de lsions ischmiques
parfois secondairement hmorragiques.
Les engagements crbraux rsultent de la compression de structures crbrales par
dplacements. On dcrit quatre grands types dengagements crbraux : lengagement
sous la faux du cerveau, lengagement trans-tentoriel, lengagement par la fente de
Bichat et lengagement par le trou occipital. Lengagement sous la faux du cerveau ou
engagement cingulaire rsulte dun dplacement latral des structures crbrales.
Lengagement trans-tentoriel rsulte dun dplacement cphalo-caudal des hmisphres
vers le bas. Il se traduit rapidement par une mydriase bilatrale. Lengagement par la
fente de Bichat ou engagement temporal est latral et correspond au passage de luncus
et de lhippocampe dans la fente de Bichat, entre le bord libre de la tente du cervelet
et le tronc crbral. Il se traduit par une anisocorie puis une mydriase homolatrale.
Dans ces deux cas, lengagement peut saccompagner dune compression de lartre
crbrale postrieure lorigine dune ccit corticale ischmique (Figure 6).
Lengagement par le trou occipital est exceptionnel en traumatologie et ne se rencontre
que dans les lsions de fosse postrieure.

CONCLUSION
Le scanner crbral reste lexamen de choix raliser en urgence chez tout patient
traumatis crnien dont lexamen neurologique nest pas normal. Il permet de porter une
indication neurochirurgicale ou de prciser la ncessiter dune prise en charge
spcialise en ranimation. LIRM morphologique et lIRM spectroscopique offrent
aujourdhui la possibilit dtablir un bilan exhaustif des lsions crbrales des patients
traumatiss crniens svres. Ceci devrait permettre dans un avenir proche de prciser
leur pronostic en termes dveil et dinformer leurs proches au moyen darguments plus
prcis et fiables que ceux apports par le simple examen scanographique.

Page 8 sur 19

Figure 1
Angioscanner des vaisseaux du cou : examen normal

Page 9 sur 19

Figure 2
Evolution temporelle dune contusion hmorragique frontale droite
A : Tomodensitomtrie crbrale ralise 2 heures aprs le traumatisme
B : Tomodensitomtrie crbrale ralise 16 heures aprs le traumatisme chez le mme
patient aprs dgradation du score de Glasgow

Page 10 sur 19

Figure 3
Volumineuse contusion hmorragique temporale droite avant (A) et aprs (B) vacuation
chirurgicale

Page 11 sur 19

Figure 4
Lsions axonales diffuses hmorragiques du corps calleux visibles sous la forme
dhyposignaux en squences pondres T2* aprs accident de la voie publique. Le patient
a prsent une bonne volution clinique dans les suites.

Page 12 sur 19

Figure 5
Lsions axonales diffuses non hmorragiques du corps calleux. Aucune anomalie nest
dtecte au scanner (A). Il existe un hypersignal en FLAIR (B). La squence en T2*
nobjective pas dhmorragie (C). Lhypersignal est trs marqu en diffusion (D).

Page 13 sur 19

Figure 6
Hypersignal en squence IRM de diffusion traduisant un oedme cytotoxique : ischmie
dans le territoire de lartre crbrale postrieure secondaire des pisodes
dengagements centraux

Page 14 sur 19

References
1.
Teasdale E, Hadley DM: Imaging the injury, Head injury. Edited by Reilly P,
Bullock R. London, Chapman and hall medical, 1997, pp 168-207
2.
Lobato RD, Sarabia R, Rivas JJ, Cordobes F, Castro S, Munoz MJ, Cabrera A,
Barcena A, Lamas E: Normal computerized tomography scans in severe head injury. Prognostic
and clinical management implications. J Neurosurg 1986; 65: 784-9
3.
Wardlaw JM, Easton VJ, Statham P: Which CT features help predict outcome
after head injury? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 188-92; discussion 151
4.
Lang DA, Hadley DM, Teasdale GM, Macpherson P, Teasdale E: Gadolinium-DTPA
enhanced magnetic resonance imaging in human head injury. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990;
51: 293-5
5.
Kushi H, Katayama Y, Shibuya T, Tsubokawa T, Kuroha T: Gadolinium DTPAenhanced magnetic resonance imaging of cerebral contusions. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1994;
60: 472-4
6.
Lescot T, Bonnet M, Fetita C, Muller J, Zouaoui A, Coriat P, Puybasset L: Effects
of hypertonic saline solution on cerebral contusion after brain trauma: a tomodensitometry
evaluation (abs). J Neurosurg Anesth 2004; 15: 379
7.
Yanagawa Y, Tsushima Y, Tokumaru A, Un-no Y, Sakamoto T, Okada Y, Nawashiro
H, Shima K: A quantitative analysis of head injury using T2*-weighted gradient-echo imaging. J
Trauma 2000; 49: 272-7
8.
Paterakis K, Karantanas AH, Komnos A, Volikas Z: Outcome of patients with
diffuse axonal injury: the significance and prognostic value of MRI in the acute phase. J Trauma
2000; 49: 1071-5.
9.
Liu AY, Maldjian JA, Bagley LJ, Sinson GP, Grossman RI: Traumatic brain injury:
diffusion-weighted MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: 1636-41
10.
Smith DH, Cecil KM, Meaney DF, Chen XH, McIntosh TK, Gennarelli TA, Lenkinski
RE: Magnetic resonance spectroscopy of diffuse brain trauma in the pig. J Neurotrauma 1998;
15: 665-74.
11.
Sinson G, Bagley LJ, Cecil KM, Torchia M, McGowan JC, Lenkinski RE, McIntosh
TK, Grossman RI: Magnetization transfer imaging and proton MR spectroscopy in the evaluation
of axonal injury: correlation with clinical outcome after traumatic brain injury. AJNR Am J
Neuroradiol 2001; 22: 143-51
12.
Garnett MR, Blamire AM, Rajagopalan B, Styles P, Cadoux-Hudson TA: Evidence
for cellular damage in normal-appearing white matter correlates with injury severity in patients
following traumatic brain injury: A magnetic resonance spectroscopy study. Brain 2000; 123 ( Pt
7): 1403-9
13.
Garnett MR, Blamire AM, Corkill RG, Cadoux-Hudson TA, Rajagopalan B, Styles P:
Early proton magnetic resonance spectroscopy in normal-appearing brain correlates with
outcome in patients following traumatic brain injury. Brain 2000; 123 ( Pt 10): 2046-54

Page 15 sur 19

Thromboses veineuses
crbrales
1

GENERALITES

Les thromboses veineuses crbrales constituent une entit pathologique souvent


voque par limination en raison de son polymorphisme clinique, de labsence de signe
spcifique et sa survenue relativement rare. Il existe une prdominance fminine.
Limagerie standard souvent normale la phase aige et dans les formes peu svres,
est source derrance diagnostic. Sa gravit dpend de la localisation, de ltendue et de
la rapidit dvolution de la thrombose. Le pronostic souvent bon est dtermin par un
diagnostic et une prise en charge prcoces.

ETIOLOGIES

Grossesse
Post-partum
Troubles de lhmostase pro-thrombognes
Noplasie et chimiothrapie
Maladies inflammatoires auto-immunes (Lupus, Behet)
Traumatismes crnio-faciaux
Infections (ORL, SNC)
Neurochirurgie (tumeurs crbrales)
Cathtrisme veineux jugulaire

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les manifestations cliniques des thromboses veineuses crbrales nont aucune


spcificit.

3 .1. La cphale. Cest le signe le plus frquent (1). Elle est prsente dans 75 80%
des cas. Elle peut tre localise ou en casque. Elle est le plus souvent permanente et
dintensit croissante, accompagne parfois de nauses et de vomissements suggrant
fortement lexistence dun syndrome dhypertension intracrnienne (HIC). Prsent dans
la moiti des cas environ, celui-ci est confirm par un dme papillaire objectiv au
fond dil.

3.2. Dficit neurologique. Il peut tre moteur, sensitif ou phasique selon ltendue et
le sige de la thrombose. Devant ce type de symptomatologie un accident artriel est

Page 16 sur 19

souvent voqu en premier. Latteinte des nerfs crniens a une valeur localisatrice. La
thrombose du sinus caverneux entraine une ophtalmoplgie douloureuse.

3.3. Altration de la conscience. Elle signe la gravit de la situation et lurgence


thrapeutique. Elle traduit lhypoperfusion crbrale engendre par une HIC svre
secondaire un drainage veineux insuffisant cause par une thrombose veineuse
profonde ou dun sinus veineux. Elle peut aller de la simple confusion au coma profond.
Toutefois, il nest pas rare quune crise convulsive soit lorigine du coma. Dans ce cas le
retour la conscience est habituel sauf sil sagit dun tat de mal pileptique. Les crises
peuvent tre gnralises ou partielles. Cest le mode de rvlation des thromboses
veineuses crbrales dans environ 10% des cas.

IMAGERIE

4.1. Le scanner crbral. Cest un examen qui peut tre ralis sans et avec injection
de produits de contraste. Deux signes directs signant la thrombose peuvent tre
retrouvs au scanner sans injection. Le signe de la corde et le signe du triangle dense,
correspondant une hyperdensit spontane se projetant sur le trajet dun sinus. En
revanche, sur un scanner inject, une image lacunaire au niveau du delta sinusien, ou
signe du delta vide est un lment diagnostique indirect. Lexistence dun dme
localis ou diffus, dune hypodensit, dun saignement au sein dune zone dmateuse
suggrant un ramollissement veineux hmorragique, constituent autant dlments
indirects valeur dorientation diagnostic(2)

4.2. LIRM. Les manifestations IRM des thromboses dpendent dune part de
lanciennet du thrombus et de la squence IRM. Linterprtation de celle-ci, demande
une connaissance approfondie de ce type de technique dimagerie. En squence T1, elle
se manifeste prcocement par un isosignal, ou un hypersignal. En revanche, en T2, elle
ne se manifeste par un isosignal ou un hypersignal quau-del du quatrime jour. En
squence T1 aprs injection de gadolinium, elle apparat en hyposignal. La squence T2*,
de par sa positivit prcoce, de sa sensibilit et de sa dure dans le temps, est
particulirement utile au diagnostic quil sagisse de thrombose corticale ou sinusienne.
Un aspect en hypersignal caractrise lobstruction veineuse dans cette squence(2)

4.3. Examens angiographiques. Lexploration veineuse directe fait appel


langioscanner, langioRM, ou lartriographie. Ces examens montrent une amputation
vasculaire au sein du rseau veineux avec une absence de remplissage totale ou limite,
associe un rseau collatral anormalement dvelopp (2).
En pratique, le recours langioRM et langioscanner est plus frquent. Lartriographie
avec son temps veineux prcoce et tardif reste prconise dans la recherche de
thrombose veineuse corticale.

Page 17 sur 19

EXAMENS BIOLOGIQUES.

Des D-Dimres positives ou en augmentation croissante distance dun accouchement


ou dune chirurgie est un indice majeur dans lapproche diagnostique.
Lanalyse du LCR prlev par ponction lombaire souvent pratique pour suspicion de
mningite (fbricule frquent), retrouve de faon inconstante, une hypercellularit et
une hyperproteinorrachie sans hypoglycorrachie.

TRAITEMENT.

Les anticoagulants constituent la base du traitement (3). Lhparine non fractionne


(HNF) est administre dose anticoagulante mme en prsence dune transformation
hmorragique de la thrombophlbite. Lutilisation dhparine de bas poids molculaire
est de plus en plus prconise en relais de lHNF ou demble avec des rsultats
comparables ceux des HNF.
Compte tenu de la dure du traitement, un relais par AntivitamineK est habituellement
institu pour une dure variant de 3 12 mois selon ltiologie, voire vie en cas de
pathologie chronique potentiel thrombogne lev.
Les fibrinolytiques sont exceptionnellement utiliss dans cette indication. Leur
utilisation ne peut senvisager quen cas daggravation de ltat neurologique sous
anticoagulant bien conduit.
Le recours la ponction lombaire vacuatrice (3) habituellement contre-indiqu en cas
dHIC, est ici propos comme traitement de celle-ci. Laugmentation de la pression
veineuse provoque par la thrombose, gnre une gne la rsorption du LCR quivalent
une hydrocphalie communicante mais sans dilatation du systme ventriculaire. La PL
peut dans ce cas amliorer la symptomatologie clinique et limiter lHIC. La mise en place
dune drivation ventriculo-externe peut tre propose la phase aige.
La rduction de la production du LCR par le Diamox (3), fait partie de larsenal
thrapeutique de lutte contre lHIC qui comporte entre autre losmothrapie, la
sdation et lhypothermie chez les patients sous ventilation mcanique.
Quant au traitement antipileptique, il reste controvers. Son indication dans les
formes rvles par une comitialit est admise mme si aucun consensus ne se dgage
quant sa dure.

CONCLUSION.

Les thromboses veineuses crbrales ont une volution souvent favorable sous
traitement.
Un diagnostic prcoce et une prise en charge rigoureuse permettent damliorer le
pronostic neurologique des patients. Cependant, la nature de la pathologie causale est un
dterminant essentiel du devenir du patient.

Page 18 sur 19

1.
Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M, Valade D, Bousser MG. Headache as the only
neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2005;76(8):1084-7.
2.
Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol
2004;251(1):11-23.
3.
Einhaupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, et al. EFNS
guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol
2006;13(6):553-9.

Page 19 sur 19