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NEUROREANIMATION
Lamine ABDENNOUR, Louis PUYBASSET
Lamine ABDENNOUR
Ranimation Neurochirurgicale
Dpartement dAnesthsie Ranimation
Groupe Hospitalier Piti-Salptrire
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INTRODUCTION
Les avances technologiques de limagerie mdicale ces trente dernires annes ont
boulevers la prise en charge des patients traumatiss crniens graves. Depuis son
dveloppement, le scanner crbral sest impos comme lexamen de choix raliser la
phase aigue. Sa gnralisation a permis de faire progresser nos connaissances
physiopathologiques, dlaborer une prise en charge rationnelle et ainsi damliorer le
pronostic des patients victimes de traumatisme crnien grave (score de Glasgow initial
infrieur 8). Limagerie par rsonance magntique (IRM) beaucoup plus sensible et
bien plus prcise permet dtablir un bilan exhaustif des lsions crbrales et
reprsente une aide prcieuse dans lvaluation du pronostic de ces patients. Le
couplage de squences morphologiques des squences dvaluations mtaboliques ouvre
une perspective de recherche particulirement intressante. Nanmoins, la dure des
diffrentes squences ncessaires sa ralisation ainsi que lenvironnement particulier
dans lequel est effectu cet examen expliquent que lIRM nest le plus souvent
envisage qu distance du traumatisme.
SCANNER CEREBRAL
Indications
Le scanner crbral reprsente lexamen de choix raliser en premire intention aprs
un traumatisme crnien et doit systmatiquement tre effectu en urgence en cas de
score de Glasgow infrieur 15, de prsence dune fracture du crne, de crise
convulsive, de signes cliniques voquant une fracture de la base du crne, de signes
neurologiques de localisation, ou de cphales persistantes 1. La grande disponibilit de
cette technique, la rapidit de son acquisition, sa reproductibilit et son cot modr
expliquent la place conquise par la tomodensitomtrie dans lvaluation du patient
traumatis crnien. Le scanner crbral permet dans ce contexte la dtection dun
hmatome intra ou extraparenchymateux, dun oedme crbral, dune contusion
crbrale, dun effet de masse ou dune pneumencphalie. Chez les patients les plus
graves, sa ralisation doit tre la plus rapide possible afin dvaluer la ncessit dune
intervention chirurgicale ou dun monitorage de la pression intracrnienne. Le
dveloppement et la diffusion rcente de scanner multibarrettes offrent la
possibilit dtendre le champ dexploration aux structures osseuses (recherche dune
fracture du rachis cervical) et vasculaires (recherche dune dissection des vaisseaux du
cou ou dune dissection intracrnienne) en un temps restreint (figure 1).
Une attention toute particulire doit tre apporte aux explorations
scanographiques effectues trs prcocement (dans les 3 premires heures suivant un
traumatisme crnien grave) ; une imagerie normale ce stade nexclue pas la survenue
ultrieure de lsions crbrales 2 et en particulier la constitution retarde dun
hmatome extradural aprs un intervalle libre de quelques heures ou laggravation
majeure dune contusion crbrale (figure 2).
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Prcautions
Le champ magntique est toujours prsent dans lenvironnement de lappareil dIRM
mme quand celui-ci nacquiert pas de squence. De ce fait, il existe un rel risque
deffet projectile si des objets ferromagntiques tels quun obus doxygne, un
moniteur de surveillance ou un respirateur de transport pntrent dans la pice ddie
lIRM. Aujourdhui, plusieurs appareils ddis non ferromagntiques sont disponibles
sur le march dont des respirateurs danesthsie circuit ferm. Le monitorage se fait
laide dun matriel adapt non ferromagntique pr install dans la pice.
Llectrocardiogramme, la SpO2, la pression artrielle invasive ou non invasive ainsi que
lEtCO2 doivent tre mesurs lors de lexamen. Lutilisation de seringues lectriques
(sdation, catcholamines) est possible. Celles ci doivent alors tre positionnes
distance de lappareil dIRM. Des rallonges de grande taille sont prvoir avant le
transport du patient. Il nexiste pas aujourdhui de seringues lectriques ddies
lIRM. Dans ltat actuel du matriel disponible, la vitesse dadministration des drogues
peut tre influence par le champ magntique : il existe donc un risque dinstabilit
hmodynamique chez les patients dpendants de la rgularit de ladministration de
catcholamines. Enfin, la surveillance clinique et laccs au patient sont rendus difficile
pendant la lexamen IRM, car celui-ci est positionn assez loin dans lappareil.
La prsence dinstruments ferromagntiques, de type pacemaker, pompe implantable, ou
neurostimulateur, est une contre indication formelle la ralisation dune IRM. Il existe
un risque de dplacement, de rchauffement ou de drglement de linstrument.
Lorsquune valve cardiaque ou un clip est prsent, il est pralablement ncessaire de
sassurer de leur caractre non ferromagntique. Les coils rcents ne sont pas
ferromagntiques : leur prsence ne contre-indique donc pas lexamen. La prsence dun
capteur de pression intraparenchymateux est responsable dartefact de mesure. Les
valves internes de drivation ventriculaire peuvent voir leur rglage modifi aprs la
ralisation dune IRM. Le plus souvent, la valve se positionne en haute pression de
drivation. Cette hypothse doit tre systmatiquement voque devant lapparition
dune aggravation neurologique au dcours de la ralisation dune IRM chez un patient
porteur dun tel dispositif. Il est ainsi recommand deffectuer un contrle radiologique
du rglage de la valve de drivation avant et aprs lexamen.
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Squences morphologiques
Les squences morphologiques habituellement ralises dans le bilan du patient
traumatis crnien grave comprennent les squences pondres en T1, T2 et T2* et
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery). Cette dernire reprsente une technique
dacquisition permettant d'obtenir des images trs fortement pondres en T2 tout en
supprimant le signal des liquides tels que le LCR. Cette squence est suprieure au T2
pour dtecter ldme crbral et mettre en vidence des lsions situes proximit
des ventricules.
LIRM spectroscopique
La spectroscopie par rsonance magntique permet une valuation non invasive de
substances biochimiques intracellulaires. Cette technique permet de quantifier la
concentration en cratine (Cr), choline (Cho) et N-actyl-aspartate (NAA) dune rgion
donne du parenchyme (spectroscopie monovoxel) ou bien dune section de coupe IRM
(analyse multivoxel).
La spectroscopie repose sur ltude de la frquence de rsonances des spins des
atomes. Pour un atome donn correspond une frquence de rsonance du spin qui est
fonction de lespce biochimique dans lequel se trouve cet atome. Grce une
application mathmatique on obtient le spectre des frquences pour un atome.
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Hmatome sous-dural
Rsultant de lsions de petites veines traversants lespace sous arachnodien,
lhmatome sous-dural se constitue entre larachnode et la dure-mre. Cette collection
se situe le plus souvent au niveau de la grande convexit de la boite crnienne.
Lassociation dun hmatome sous dural et dune contusion parenchymateuse sous
jacente est frquente rendant son pronostique plus svre que celui des hmatomes
extraduraux volume gal. Son diagnostique repose sur la ralisation dun scanner
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Hmorragie mninge
La reprsentation scanographiques de lhmorragie mninge est celle dune
hyperdensit spontane homogne des espaces sous arachnodiens. Elle est retrouve
dans environ 35% des cas de traumatismes crniens et constitue un facteur
indpendant de mauvais pronostic 3.
Hmorragie intraventriculaire
La prsence de sang au sein du systme ventriculaire se traduit par une hyperdensit
spontane au sein du liquide cphalo-rachidien ventriculaire. Souvent secondaire
lextension dune contusion hmorragique, lhmorragie ventriculaire est rare et expose
au risque dhydrocphalie par blocage des voies dcoulement du LCR.
Pneumencphalie
Une pneumencphalie est suspecte devant la prsence de bulles dair hypodenses au
sein de la boite crnienne. Elle traduit lexistence dune fracture de la base du crne
impliquant un sinus ou dune brche dure-mrienne associe une fracture ouverte.
Dissection vasculaire
La prsence dune lsion ischmique systmatise dans un territoire artriel doit faire
voquer lexistence dune dissection vasculaire. Celle-ci peut intresser une artre
carotide dans sa portion extra ou intracrnienne ou bien une artre vertbrale. Sa mise
en vidence repose sur la ralisation dune angiographie des vaisseaux du cou par une
technique tomodensitomtrique, dimagerie par rsonance magntique ou de radiologique
conventionnelle. Cette recherche doit tre systmatique lors de fracture de la base du
crne associe un traumatisme crnien grave. Elle est indispensable en cas de lsion
cervicale associe (fracture du rachis, contusion des parties molles).
Contusions hmorragiques
Les contusions hmorragiques reprsentent des zones de destructions crbrales
rsultant du choc direct de lencphale contre des zones saillantes de la structure
osseuse de la boite crnienne. Pour cette raison, elles se constituent le plus souvent au
niveau des lobes frontaux et temporaux. Elles sont le plu souvent associes des lsions
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CONCLUSION
Le scanner crbral reste lexamen de choix raliser en urgence chez tout patient
traumatis crnien dont lexamen neurologique nest pas normal. Il permet de porter une
indication neurochirurgicale ou de prciser la ncessiter dune prise en charge
spcialise en ranimation. LIRM morphologique et lIRM spectroscopique offrent
aujourdhui la possibilit dtablir un bilan exhaustif des lsions crbrales des patients
traumatiss crniens svres. Ceci devrait permettre dans un avenir proche de prciser
leur pronostic en termes dveil et dinformer leurs proches au moyen darguments plus
prcis et fiables que ceux apports par le simple examen scanographique.
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Figure 1
Angioscanner des vaisseaux du cou : examen normal
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Figure 2
Evolution temporelle dune contusion hmorragique frontale droite
A : Tomodensitomtrie crbrale ralise 2 heures aprs le traumatisme
B : Tomodensitomtrie crbrale ralise 16 heures aprs le traumatisme chez le mme
patient aprs dgradation du score de Glasgow
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Figure 3
Volumineuse contusion hmorragique temporale droite avant (A) et aprs (B) vacuation
chirurgicale
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Figure 4
Lsions axonales diffuses hmorragiques du corps calleux visibles sous la forme
dhyposignaux en squences pondres T2* aprs accident de la voie publique. Le patient
a prsent une bonne volution clinique dans les suites.
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Figure 5
Lsions axonales diffuses non hmorragiques du corps calleux. Aucune anomalie nest
dtecte au scanner (A). Il existe un hypersignal en FLAIR (B). La squence en T2*
nobjective pas dhmorragie (C). Lhypersignal est trs marqu en diffusion (D).
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Figure 6
Hypersignal en squence IRM de diffusion traduisant un oedme cytotoxique : ischmie
dans le territoire de lartre crbrale postrieure secondaire des pisodes
dengagements centraux
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Thromboses veineuses
crbrales
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GENERALITES
ETIOLOGIES
Grossesse
Post-partum
Troubles de lhmostase pro-thrombognes
Noplasie et chimiothrapie
Maladies inflammatoires auto-immunes (Lupus, Behet)
Traumatismes crnio-faciaux
Infections (ORL, SNC)
Neurochirurgie (tumeurs crbrales)
Cathtrisme veineux jugulaire
MANIFESTATIONS CLINIQUES
3 .1. La cphale. Cest le signe le plus frquent (1). Elle est prsente dans 75 80%
des cas. Elle peut tre localise ou en casque. Elle est le plus souvent permanente et
dintensit croissante, accompagne parfois de nauses et de vomissements suggrant
fortement lexistence dun syndrome dhypertension intracrnienne (HIC). Prsent dans
la moiti des cas environ, celui-ci est confirm par un dme papillaire objectiv au
fond dil.
3.2. Dficit neurologique. Il peut tre moteur, sensitif ou phasique selon ltendue et
le sige de la thrombose. Devant ce type de symptomatologie un accident artriel est
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souvent voqu en premier. Latteinte des nerfs crniens a une valeur localisatrice. La
thrombose du sinus caverneux entraine une ophtalmoplgie douloureuse.
IMAGERIE
4.1. Le scanner crbral. Cest un examen qui peut tre ralis sans et avec injection
de produits de contraste. Deux signes directs signant la thrombose peuvent tre
retrouvs au scanner sans injection. Le signe de la corde et le signe du triangle dense,
correspondant une hyperdensit spontane se projetant sur le trajet dun sinus. En
revanche, sur un scanner inject, une image lacunaire au niveau du delta sinusien, ou
signe du delta vide est un lment diagnostique indirect. Lexistence dun dme
localis ou diffus, dune hypodensit, dun saignement au sein dune zone dmateuse
suggrant un ramollissement veineux hmorragique, constituent autant dlments
indirects valeur dorientation diagnostic(2)
4.2. LIRM. Les manifestations IRM des thromboses dpendent dune part de
lanciennet du thrombus et de la squence IRM. Linterprtation de celle-ci, demande
une connaissance approfondie de ce type de technique dimagerie. En squence T1, elle
se manifeste prcocement par un isosignal, ou un hypersignal. En revanche, en T2, elle
ne se manifeste par un isosignal ou un hypersignal quau-del du quatrime jour. En
squence T1 aprs injection de gadolinium, elle apparat en hyposignal. La squence T2*,
de par sa positivit prcoce, de sa sensibilit et de sa dure dans le temps, est
particulirement utile au diagnostic quil sagisse de thrombose corticale ou sinusienne.
Un aspect en hypersignal caractrise lobstruction veineuse dans cette squence(2)
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EXAMENS BIOLOGIQUES.
TRAITEMENT.
CONCLUSION.
Les thromboses veineuses crbrales ont une volution souvent favorable sous
traitement.
Un diagnostic prcoce et une prise en charge rigoureuse permettent damliorer le
pronostic neurologique des patients. Cependant, la nature de la pathologie causale est un
dterminant essentiel du devenir du patient.
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