imaginat – Dossier d’adhésion 2010 Page 1 sur 4

Dossier d’adhésion 2010

A retourner, renseigné et accompagné du règlement de la cotisation à imaginat
Maison des Associations
12 cours FENELON
24000 PERIGUEUX
Renseignements pour adhésion

Nom : …………………………………………………………………….. Prénom : ………….……..………………………..…………………….

Nom d’artiste : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Domaine artistique ou culturel : ………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : ….……………………………………. Lieu de naissance : ……………………………………………………………

Adresse : ……………………………………..…………………………………………………………….……………………………….………………….

Ville : ….……………………………………….………. Code postal : ……………… Pays : ………………………….…………………………

Téléphone : …………………………………………………………….. Portable : ……………………………………………………………………

Courriel : ………………………………@............................. Site Internet : ..........................................

Je suis parrainé(e) à imaginat par les deux membres sociétaires* : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

J’accepte que mon identité figure dans la communication de l’association □

J’adhère à imaginat Signature obligatoire : le ………………………. 2010

* En 2010, les membres sociétaires d’imaginat sont Bernard MORE, Chantal TOTH, Corentin MONNIER, Francine
BARTHE-DELOISY, Frédéric PICARD, Huguette SCHNEIDER, Jean-Louis DUMON-CARBONNET, Jean-Luc BOULAND, Michèle
SIBAUD, Mick MOULIN, Paul RETHORE et Sophie PICARD.

imaginat est une association affiliée sous le n° 336 à la Fédération Française de Naturisme.
La licence de la Fédération Française de Naturisme est nécessaire pour être adhérent à imaginat.
L’acquisition de cette licence vous procure certains avantages :
 Le droit de donner votre avis sur le Naturisme en France et son administration.
 Une information fédérale par l’abonnement à la revue « Naturisme Naturellement Nu ».
 Une assurance responsabilité civile
 D’autres avantages à consulter sur le site Internet de la Fédération Française de Naturisme.

imaginat – Maison des associations – 12 cours FENELON – 24000 PERIGUEUX

Téléphone : 05.53.46.78.17 – Courriel : imaginat@wanadoo.fr
Site Internet : www.imaginat.fr – Blog : http://imaginat-info.blogspot.com

Association naturiste régie par la loi du 1er Juillet 1901, déclarée le 19 Avril 2004 à la Préfecture de la Dordogne sous le numéro 309613,
publiée au Journal officiel du 15 Mai 2004, affiliée à la Fédération Française de Naturisme sous le numéro 336, membre de Naturisme Aquitaine
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Renseignements pour présentation sur le site Internet

Nom : …………………………………………………………………….. Prénom : ………….……..………………………..…………………….

Nom d’artiste : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Domaine artistique ou culturel : ………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse de l’atelier ou du lieu de travail ouvert au public : …………………………………………………………….……………

………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..…

Ville : ….……………………………………….………. Code postal : ……………… Pays : ………………………….…………………………

Téléphone : …………………………………………………………….. Portable : ……………………………………………………………………

Courriel : ………………………………………………………………………@………………………….…………………………………………………..

Site Internet : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Références Skype, Facebook, Myspace, etc : ……………………….………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Illustrations fournies en formats JPEG, PNG, GIFF, qui dans la plus grande dimension. Elles seront adaptées
au site Internet par le technicien (5 images maximum) :

Titre :………………………………………………… J’accorde à imaginat tout droit d’utilisation de cette image □

Titre :………………………………………………… J’accorde à
Titre :………………………………………………… J’accorde à
Titre :………………………………………………… J’accorde à
Titre :………………………………………………… J’accorde à
A envoyer par courrier électronique à imaginat.asso@gmail.com
ou sur CD-Rom ou sur clé USB, par courrier postal à
Fénelon, 24000 Périgueux.
imaginat tout droit d’utilisation de cette image □
imaginat tout droit d’utilisation de cette image □
imaginat tout droit d’utilisation de cette image □
imaginat tout droit d’utilisation de cette image □
imaginat, Maison des Associations, 12 cours

Textes fournis (1000 signes maximum pour chacun des textes) :

□ Biographie, présentation.
□ Descriptif du travail artistique ou culturel.
□ Texte « aperçu » extrait d’œuvre pour les écrivains, poètes, universitaires, journalistes, juristes...
□ Actualités 2010
□ Projets
A envoyer par courrier électronique à imaginat.asso@gmail.com

□ J’accorde à imaginat tout droit d’utilisation de ces informations.

Tous ces éléments seront soumis à l’approbation du Conseil d’administration d’ imaginat

J’accepte ces conditions. Signature obligatoire : le ………………………. 2010

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Téléphone : 05.53.46.78.17 – Courriel : imaginat@wanadoo.fr
Site Internet : www.imaginat.fr – Blog : http://imaginat-info.blogspot.com

Association naturiste régie par la loi du 1er Juillet 1901, déclarée le 19 Avril 2004 à la Préfecture de la Dordogne sous le numéro 309613,
publiée au Journal officiel du 15 Mai 2004, affiliée à la Fédération Française de Naturisme sous le numéro 336, membre de Naturisme Aquitaine
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Abonnements

Abonnement à Naturisme - Naturellement Nu

Je souhaite recevoir par courrier postal le bulletin de liaison trimestriel de la Fédération Française de
Naturisme.

□ Oui □ Non

Cet abonnement gratuit est réservé aux licenciés de la Fédération Française de Naturisme.
Imaginat transmettra les coordonnées de ceux qui ont acquit la licence F.F.N. 2010 par l’intermédiaire
d’Imaginat.

5 rue REGNAULT – 93500 PANTIN

Téléphone : 08.92.69.32.82 (audiotel : 0,34 € / mn) – Télécopie : 01.48.45.59.05
Courriel : fedenat@ffn-naturisme.org – Site Internet : www.ffn-naturisme.com

Abonnement à Naturisme Magazine

Je souhaite m’abonner à la revue Naturisme Magazine (5 numéros) au tarif préférentiel de 16,24 € (20% de
réduction sur le coût de l’abonnement) accordé aux porteurs de la licence de la Fédération Française de
Naturisme.

□ Oui □ Non

Merci de joindre un chèque de 16,24 € à l’ordre de la Fédération Française de Naturisme.

Editions MAC2G
43 rue MERIMEE – 06110 LE CANNET
Téléphone : 04.92.99.58.48
Courriel : contact@naturismemagazine.com – Site Internet : www.naturismemagazine.com

Inscription au forum de discussion d’imaginat

Un forum d’échanges et de contributions dans le domaine artistique et culturel et autour de l’Objet de

l’association est ouvert à l’ensemble des membres d’imaginat.
L’inscription et la participation sont libres.
La participation au forum est soumise à une charte d’utilisation précisée dans le Règlement intérieur.
Je souhaite m’inscrire au forum d’imaginat et accepte d’être contacté par son Administrateur pour
cette inscription.

□ Oui □ Non

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Téléphone : 05.53.46.78.17 – Courriel : imaginat@wanadoo.fr
Site Internet : www.imaginat.fr – Blog : http://imaginat-info.blogspot.com

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publiée au Journal officiel du 15 Mai 2004, affiliée à la Fédération Française de Naturisme sous le numéro 336, membre de Naturisme Aquitaine
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Cotisations
Cochez les cases correspondantes

□ Cotisation 2010 par personne = 50,00 €

ou
□ Cotisation 2010 de soutien = 30,00 €
ou
□ Cotisation 2010 pour les jeunes de 18 à 26 ans, étudiants ou personnes en difficulté
financière = 20,00 €
ou
□ Cotisation 2010 pour les jeunes de moins de 18 ans = Gratuite

ET La licence de la Fédération Française de Naturisme est nécessaire pour être adhérent à imaginat

□ Licence de la Fédération Française de Naturisme 2010 par personne = 15,50 €

ou
□ Licence de la Fédération Française de Naturisme 2010 acquise auprès d’une autre association.
Merci de préciser le N° de licence : ……………... et le nom de l’organisme qui vous l’a délivrée :
…………………………………………………………………………………………………...
ou
□ Licence de la Fédération Française de Naturisme gratuite pour les Jeunes de 15 à 18 ans.
imaginat transmettra la demande à l’Association des Jeunes Naturistes Français.

TOTAL = ……………. € Veuillez établir votre chèque à l’ordre d’imaginat

ou par virement bancaire (relevé d’identité bancaire ci-dessous) □

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Site Internet : www.imaginat.fr – Blog : http://imaginat-info.blogspot.com

Association naturiste régie par la loi du 1er Juillet 1901, déclarée le 19 Avril 2004 à la Préfecture de la Dordogne sous le numéro 309613,
publiée au Journal officiel du 15 Mai 2004, affiliée à la Fédération Française de Naturisme sous le numéro 336, membre de Naturisme Aquitaine