Modele PAE

MODELE DE DOSSIER A FOURNIR A LAPPUI DUNE
DEMANDE DAUTORISATION DEXERCICE POUR LES

PROFESSIONS DE : mdecins, chirurgiens-dentistes,
sages-femmes et pharmaciens
Laurats PAE- Laurats loi 1972 CSCT- nationalit hors UE
titulaire dun diplme UE
INFORMATIONS GENERALES
Les pices justificatives doivent tre rdiges en langue franaise, ou traduites par un traducteur agr auprs des
tribunaux franais ou habilit intervenir auprs des autorits judiciaires ou administratives d'un Etat membre de
l'Union europenne ou d'un autre Etat partie l'accord sur l'Espace conomique europen, ou de la Confdration
helvtique, ou, pour les candidats rsidant dans un Etat hors Union europenne, avoir fait l'objet d'une traduction
certifie par les autorits consulaires franaises.
Les dossiers doivent tre adresss, en deux exemplaires, par lettre recommande avec accus de rception au Centre
national de gestion Dpartement concours, autorisation dexercice, mobilit-dveloppement professionnelle-cellule
charge des commissions dautorisation dexercice - 21 B, rue Leblanc 75737 Paris Cedex 15.
A compter de lanne 2010, les laurats des preuves de vrification des connaissances doivent produire une
attestation de russite au test de connaissance de la langue franaise (TCF-TEF) quivalent au niveau B2 ou le diplme
dtude en langue franaise (DELF) au minimum de niveau B2 au moment du dpt de leur dossier devant la
commission dautorisation dexercice.
EXPLICATION DE LA PRESENTATION TYPE DU DOSSIER

1- Etablissement dun sommaire
Le sommaire est tabli en suivant lordre des pices fournir lappui de la demande dautorisation dexercice (tel
quil apparat dans larrt du 13 fvrier 2013 modifiant larrt du 25 fvrier 2010). Cela permet, dune part au
candidat de vrifier sil noublie pas de documents importants et dautre part, permet la gestionnaire, lors de
linstruction du dossier, de vrifier plus rapidement si le dossier est complet.
2- Limportance des intercalaires
Toujours dans un souci defficacit, il est recommand de prvoir un intercalaire suivant lordre du sommaire.
Sur chaque intercalaire, il est aussi trs utile de lister les pices que linstructeur du dossier ou le rapporteur devant
la commission doit examiner pour tablir une synthse du dossier.
3- Toutes les pices listes sur lintercalaires doivent apparatre de la manire suivante :
- Copie ou original (notamment les attestations de fonctions) de tous les documents annoncs, chacun
suivi de sa traduction, si ncessaire, en langue franaise
ATTENTION
UN DOSSIER BIEN PRESENTE NE SIGNIFIE PAS POUR AUTANT QUIL EST COMPLET ET NE PREJUGE EN RIEN DE LA
DECISION QUI SERA PRISE LORS DE SON EXAMEN EN COMMISSION
Dossier de dema
ande dautorisation
n dexeercice de la
prrofessiion de
e
..
Sp
pcialiit
..
(P
Pour le deuxime exemplairre :
Demand
de dautorisattion ministrielle dexercicce (Annexe 1)..
Photoco
opie lisible du
une pice did
dentit en couurs de validit
la date de dpt du dosssier.
Diplmee de mdecin ou de chirurrgien-dentistee ou de sage-ffemme ou de
e pharmacienn permettant lexercice de
e
la professsion dans le pays dobten
ntion :
u diplme de docteur
d
en.
Copie du
Traduction du diplme si ncessairre
Titre de formation de
e spcialiste :
Cop
pie du titre de formation de
e spcialiste ;
Trad
duction du dip
plme si ncessaire.
Copie dees diplmes complmenta
c
ires :
Intittul du diplm
me + traductio
on si ncessaiire ;
Intittul du diplm
me + traductio
on si ncessaiire ;
Intittul du diplm
me + traductio
on si ncessaiire.
Formatio
on continue :
Intittul de la form
mation (traducction si nces saire) ;
Intittul de la form
mation (traducction si nces saire) ;
Intittul de la form
mation (traducction si nces saire) .
Exprien
nce et comptences acquisses au cours dde lexercice professionnel
p
dans un Etatt autre que la France:
Atteestation de fonctions (tradu
uction si nceessaire)
Con
ntrat de travail (traduction si
s ncessaire)
Bilan dactivit (ttraduction si ncessaire)
n
(
les spccialits relativves la chirurggie) (traductio
on si ncessairre)
Bilan opratoire (pour
nctions exerc
es dans un E tat autre que
e la France :
Dans le cadre des fon
Dcclaration de lautorit com
mptente de cet Etat, datant de moin
ns dun an, aattestant de labsence dee
sancctions
Attestattion de russsite au test de connaissannce de la langgue franaise
e (pour les laaurats PAE compter de
e
lanne 2010) :
Curriculu
um vitae dtaaill
Copie dee la notificatio
on des rsulta
ats obtenus aaux preuves de vrification des connaisssances.
Dans le cadre des fon
nctions exerc
es en Francee :
Origginal des attesstations tablies par les direecteurs des tablissementss concerns
Rapportts dvaluation
Pou
ur la professio
on de mdecin
n : annexe 2 dde larrt du 13 fvrier 201
13 modifiant l arrt du 25 fvrier 2010
Pou
ur la professio
on de chirurgie
en-dentiste : annexe 3 de larrt
l
mentionn ci-dessuus
Pou
ur la professio
on de sage-fem
mme : annexee 4 de larrt
mentionn ci-dessus
Pou
ur la professio
on de pharmacien : annexe 5 de larrt mentionn ci-dessus
(Intercalaire)
1-
ANNEXE 1
ANNEXE1
FORMULAIRE DE DEMANDE
DAUTORISATION MINISTRIELLE DEXERCICE
Profession :.............................................................................................................................................................................
Spcialit :..............................................................................................................................................................................
Vous tes laurat des preuves de vrification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12).
Vous tes laurat de la procdure dite loi de 1972 .
Vous tes de nationalit extracommunautaire titulaire de diplmes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 42219).
Vous tes de nationalit communautaire titulaire de diplmes communautaires non conformes aux obligations
communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1).
Vous tes de nationalit communautaire titulaire de diplmes dlivrs par un Etat tiers et reconnus par un Etat,
membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2).
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille : ....................................................................................................................................................................
Nom dpouse : ......................................................................................................................................................................
Prnoms : ...............................................................................................................................................................................
Date de naissance : ........................................ Ville : ........................................ Pays : .........................................................
Nationalit : ...........................................................................................................................................................................
Coordonnes
Adresse personnelle : ........................................................................................................................................................
Ville : ............................................ Code postal : ............................................ Pays : .........................................................
Tlphone : ....................................................................... Portable : ..................................................................................
Ml : .....................................................................................................................................................................................
Diplme de la profession considre
Intitul du diplme : ..............................................................................................................................................................
Date dobtention : .......................................................... Pays dobtention : .........................................................................
Dlivr par : ...........................................................................................................................................................................
Date de reconnaissance du diplme : ....................................................................................................................................
.
Diplmes de spcialisation
PAYS
INTITULE
DATE
UNIVERSITE
Autres diplmes, titres et certificats

PAYS
INTITULE
DATE
UNIVERSITE
Exercice professionnel : fonctions exerces ltranger
NATURE
LIEU ET PAYS
PERIODE
Fonctions exerces en France

ETABLISSEMENT
STATUT
TEMPS PLEIN
TEMPS PARTIEL
PERIODE
Fonctions exerces dans le cadre de la procdure dautorisation dexercice (*)

(aprs russite aux preuves ou sur recommandation de la commission)
(*) Cadre remplir uniquement si vous tes laurat des preuves de vrification des connaissances ou laurat de la procdure dite
loi de 1972 .
ETABLISSEMENT
SERVICE
NATURE
PERIODE
Projets professionnels ventuels
Date : ....................................................................................................................................................................
Signature
(Intercalaire)
2-
PHOTOCOPIE LISIBLE DUNE PIECE DIDENTITE EN COURS DE

VALIDITE A LA DATE DE DEPT DU DOSSIER
CARTE NATIONALE DIDENTITE

En cours de validit
(Recto-verso)
OU
CARTE DE SEJOUR
En cours de validit
(Recto-verso)
OU
PASSEPORT
En cours de validit
(Intercalaire)
3- Diplme de docteur en mdecine ou de chirurgien-dentiste ou de

sage-femme ou de pharmacien permettant lexercice de la profession
dans le pays dobtention :
Copie du diplme en langue originale

Traduction du diplme en langue franaise
Attestation dinscription lordre des mdecins ou des chirurgiens-dentistes ou des sagesfemmes ou des pharmaciens du pays dans lequel lactivit est ou a t exerce en langue
originale
Traduction en langue franaise de lattestation dinscription lordre
COPIE DU DIPLME EN LANGUE ORIGINALE
W|x wx wvx x wxv|x
wx v{|z|x@wx|x
wx tzx@yxx
wx {ttv|x
Si ncessaire
Traduction du diplme en langue franaise
par un traducteur agr auprs des tribunaux franais

ou habilit intervenir auprs des autorits judiciaires
ou administratives d'un Etat membre de l'Union
europenne ou d'un autre Etat partie l'accord sur
l'Espace conomique europen, ou de la
Confdration helvtique, ou, pour les candidats
rsidant dans un Etat hors Union europenne, avoir
fait l'objet d'une traduction certifie par les autorits
consulaires franaises.
Document en langue originale
ATTESTATION DINSCRIPTION A LORDRE DES MEDECINS DU PAYS DANS

LEQUEL LACTIVITE EST OU A ETE EXERCEE.
OU
ATTESTATION DINSCRIPTION A LORDRE DES CHIRURGIENS-DENTISTES DU
PAYS DANS LEQUEL LACTIVITE EST OU A ETE EXERCEE.
OU
ATTESTATION DINSCRIPTION A LORDRE DES SAGES-FEMMES DU PAYS DANS
OU
ATTESTATION DINSCRIPTION A LORDRE DES PHARMACIENS DU PAYS DANS
Si ncessaire
Traduction de lattestation dinscription lordre
en langue franaise

(Intercalaire)
4- DIPLME OU TITRE DE FORMATION DE SPECIALISTE
Copie du diplme ou du titre de formation de spcialiste en langue originale

Traduction du titre de formation de spcialiste, si ncessaire
COPIE DU DIPLME EN LANGUE ORIGINALE
W|x wx v|t|x
g|x wx yt| wx v|t|x
Si ncessaire
Traduction du diplme ou du titre de formation de
spcialiste en langue franaise

(Intercalaire)
5- DIPLMES COMPLEMENTAIRES
Intitul de chacun des diplmes complmentaires en langue originale

Traduction de chacun des diplmes complmentaires, si ncessaire
COPIE DE CHACUN DES DIPLMES EN LANGUE

ORIGINALE
W|x
vxt|x
Si ncessaire
Traduction des diplmes complmentaires
en langue franaise

(Intercalaire)
6- FORMATION CONTINUE
Intituls de chacune des formations suivies (stages, congrs, formation mdicale

continue etc)
Traduction de chaque attestation de prsence, si ncessaire
COPIE
DES ATTESTATIONS DE PRESENCE
Mentionnant
les rfrences de lorganisateur

le thme du stage ou du congrs ou de la FMC etc
la date et ladresse de lvnement
la date de lattestation
la signature de lattestant
Si ncessaire
Traduction des attestations de prsence
en langue franaise

(Intercalaire)
7- EXPERIENCE ET COMPETENCES ACQUISES AU COURS DE

LEXERCICE PROFESSIONNEL DANS UN ETAT AUTRE QUE LA
FRANCE
Attestations de fonctions en langue originale et traduction en langue franaise si

ncessaire
Contrat de travail en langue originale et traduction en langue franaise si ncessaire
Bilan dactivit en langue originale et traduction en langue franaise si ncessaire
Bilan opratoire pour les spcialits relatives la chirurgie en langue originale et
traduction en langue franaise si ncessaire
(Intercalaire)
8- DANS LE CADRE DES FOJNCTIONS EXERCEES DANS UN ETAT AUTRE QUE

LA FRANCE
Dclaration de lautorit comptente de cet Etat, datant de moins dun an, attestant de labsence de
sanctions
DOCUMENT EN LANGUE ORIGINALE
ATTESTATION DABSENCE DE SANCTIONS
Si ncessaire
Traduction des attestations de prsence
en langue franaise
par un traducteur agr auprs des tribunaux franais ou

habilit intervenir auprs des autorits judiciaires ou
administratives d'un Etat membre de l'Union europenne ou
d'un autre Etat partie l'accord sur l'Espace conomique
europen, ou de la Confdration helvtique, ou, pour les
candidats rsidant dans un Etat hors Union europenne, avoir
(Intercalaire)
9- ATTESTATION DE REUSSITE AU TEST DE CONNAISSANCE DE LA LANGUE FRANAISE

(POUR LES LAUREATS PAE A COMPTER DE LANNEE 2010)
Attestation de russite au test de connaissance de la langue franaise (TCF-TEF)

quivalent au niveau B2
OU
Diplme dtude en langue franaise (DELF) de niveau B2
(Intercalaire)
10-CURRICULUM VITAE DETAILLE
10
11
(Intercalaire)
11
POUR LES LAUREATS PAE

NOTIFICATION DES RESULTATS OBTENUS AUX EPREUVES DE VERIFICATION DES CONNAISSANCES
POUR LES LAUREATS DE LA PROCEDURE DITE LOI DE 1972

NOTIFICATION MINISTERIELLE DE REUSSITE AUX EPREUVES ECRITES ET ORALES (CSCT POUR LES
MEDECINS) OU A DEFAUT, TOUT DOCUMENT POUVANT JUSTIFIER DE LA REUSSITE AUX
EPREUVES
PLUS : TOUT DOCUMENT JUSTIFIANT DE FONCTIONS REMUNEREES DUNE DUREE CONTINUE DE
DEUX MOIS ENTRE LE 22/122004 ET LE 22/12/2006 (Contrat de travail, bulletins de salaire,
attestation demployeur).
POUR LES CANDIDATS DE NATIONALITE HORS UNION EUROPEENNE TITULAIRES DUN DIPLME
DELIVRE PAT UN ETAT MEMBRE DE LUNION EUROPEENNE OU PARTIE A LACCORD SUR
LESPPACE ECONOMIQUE EUROPEEN
POUR LES DIPLOMES REPONDANT AUX EXIGENCES MINIMALES DE FORMATION PREVUES PAR
LA DIRECTIVE EUROPEENNE, UN ATTESTATION DE CONFORMITE
DOCUMENTS LIES A LA PROCEDURE DE LAQUELLE RELEVE LE CANDIDAT SUIVANT

LES INDICATIONS FOURNIES SUR LA PAGE INTERCALAIRE
(Intercalaire)
12-FONCTIONS EXERCEES EN FRANCE
Les attestations sont prsentes de manire chronologique

-
Attestation tablie par le directeur de mentionn ltablissement concern

12
ORIGINAL DE CHACUNE DES ATTESTATIONS ETABLIES PAR LE DIRECTEUR DE

LETABLISSEMENT CONCERNE
Chacune des attestations doit mentionner :

- Le statut sous lequel le candidat a exerc ses fonctions
- Le temps de travail dcompt en vacations hebdomadaires pour les attachs associs et en demijournes hebdomadaires pour les praticiens des autres statuts
(Intercalaire)
13
RAPPORT DVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIRES CONCERNANT

LES CANDIDATS LAUTORISATION DEXERCICE DE LA MDECINE EN FRANCE
(Annexe 2 de larrt du 13 fvrier 2013 modifiant larrt du 25 fvrier 2010)
OU
RAPPORT DVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIRES CONCERNANT LES CANDIDATS
LAUTORISATION DEXERCICE DE LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE EN FRANCE
OU
LAUTORISATION DEXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME EN FRANCE
OU
LAUTORISATION DEXERCICE DE LA PROFESSION DE PHARMACIEN EN FRANCE
13
ANNEXE2
RAPPORT DVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIRES CONCERNANT
LES CANDIDATS LAUTORISATION DEXERCICE DE LA MDECINE EN FRANCE
Spcialit dinscription
Identit du candidat : ...........................................................................................................................................
Nom et prnom.....................................................................................................................................................................
Etablissement et structure daffectation : ........................................................................................................................
Date de recrutement par ltablissement : ...........................................................................................................................
Statut dexercice : ................................................................................................................................................................
I.
Description de lactivit dans la structure
La structure dexercice est-elle agre pour la formation des internes dans la spcialit :
Oui
Non
Si oui, dans quelle spcialit : .............................................................................................................................................
Si non y a-t-il une convention avec une structure agre qui a permis au candidat davoir une activit formatrice ?
Oui
Non
Si oui dans quel tablissement et de quelle nature ? ...........................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Activits dhospitalisation : ................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Activits de consultation : prcisez notamment le nombre moyen de consultations assures ...........................................
..............................................................................................................................................................................................
Gardes, astreintes :......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Activit opratoire ou endoscopique ; fournir un tableau correspondant la priode dexercice prcisant le nombre, le type
dintervention et le rang doprateur :
pour les spcialits chirurgicales : tableau opratoire ;
pour la gastro-entrologie et hpatologie et la pneumologie : tableau dactivits endoscopiques.
Tableau relatif lactivit opratoire ou endoscopique
TYPE DACTE
PERIODE
NOMBRE
POSITION
NOMBRE
POSITION
Pour dautres spcialits : prciser les actes mdico-techniques :

TYPE DACTE
PERIODE
Activits non cliniques spcifiques certaines spcialits (ex. : biologie mdicale, sant publique...) : .........................
............................................................................................................................................................................................
Eventuellement, lments particuliers dexercice (ex. : rseaux de soins, activits dducation thrapeutique, etc.) :
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
II. Evaluations des comptences

Evaluer de A E :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
..
1. Comptences mdicales
A
Connaissances thoriques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thrapeutiques
Aptitudes la prise en charge des urgences
Matrise des gestes techniques de la spcialit
Connaissance de la rglementation sanitaire
Qualit de lorganisation du travail
Prsentation orale des dossiers mdicaux
Tenue des dossiers patients
Le candidat a-t-il suivi des formations complmentaires pendant la dure de son exercice :
Oui
Non
Si oui, lesquelles :
..............................................................................................................................................................................................
Le candidat est-il membre de socits savantes dans sa discipline ou dun collge de spcialit ? ...................................
Oui
Non
Apprciation sur les comptences mdicales ......................................................................................................................
Apprciation sur lautonomie dexercice ............................................................................................................................
2. Intgration dans lquipe mdicale et paramdicale du service et dans ltablissement
Aptitude au travail en quipe
Respect des protocoles de soins et dhygine
Respect des rgles dorganisation du service et de la permanence

des soins
Tenue et comportement
Assiduit et ponctualit
Le candidat participe-t-il activement aux staffs et revues de dossiers ?

Oui
Non
Participe-t-il des runions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalit et de morbidit
(RMM) ?
Oui
Non
.
....................................................................................................................................................................................
Le candidat est-il membre dinstances ou de comits au sein de ltablissement ?
Oui
Non
Si oui lesquelles ......................................................................................................................................................
3. Capacits relationnelles
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrres
Avec les membres de lquipe non mdicale
*
**
Apprciation densemble dtaille du responsable de la structure sur lexercice professionnel

..............................................................................................................................................................................................
Axes damlioration identifis, le cas chant, et recommandations
.............................................................................................................................................................................................
Date :
Qualit du signataire :
Signature :
Visa de ladministration hospitalire
Visa du prsident de la CME
Loriginal de ce rapport est remis lintress

Constitue un faux toute altration frauduleuse de la vrit, de nature causer un prjudice et accompli par
quelque moyen que ce soit, dans un crit ou tout autre support dexpression de la pense qui a pour objet ou
qui peut avoir pour effet dtablir la preuve dun droit ou dun fait ayant des consquences juridiques. (Code
pnal, art. 441-6.)
Rappel
I.
Conditions dexercice de la mdecine en France
Conformment larticle L. 4111-1 du code de la sant publique, nul ne peut exercer la mdecine en France sil nest :
titulaire dun diplme, certificat ou autre titre mentionn larticle L. 4131-1 ;
de nationalit franaise, de citoyennet andorrane ou ressortissant dun Etat membre de la Communaut
Europenne ou partie laccord sur lEspace conomique europen, dun pays li par une convention dtablissement avec la
France, du Maroc ou de la Tunisie ;
inscrit au tableau de lordre des mdecins, cette dernire condition tant notamment subordonne la ralisation des deux
premires.
Ces conditions sont cumulatives. Les mdecins titulaires dun doctorat en mdecine obtenu en France sont dispenss de la
condition de nationalit.
Les mdecins, quelle que soit leur nationalit, titulaires de diplmes obtenus hors Union europenne ou
Espace conomique europen peuvent tre recruts par les tablissements publics de sant sous un statut dassoci, uniquement
sils remplissent certaines conditions dexercice antrieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent lactivit
du service hospitalier que sous la responsabilit directe du responsable de la structure ou de lun de ses collaborateurs ; ils peuvent
excuter des actes mdicaux de pratique courante et sont associs au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de
la sant publique).
..
II.
Procdure dautorisation lexercice de la mdecine
Par drogation, conformment aux dispositions de larticle L. 4111-2 du code de la sant publique, le ministre charg de la sant
peut, aprs avis dune commission prside par ses services, autoriser individuellement exercer dans une spcialit, des
mdecins titulaires dun diplme permettant lexercice de la profession de mdecin dans le pays dobtention de ce diplme, qui
ont satisfait des preuves anonymes de vrification des connaissances organises par spcialit et ont justifi dun niveau
suffisant de matrise de la langue franaise. Les mdecins qui ont russi les preuves doivent en outre justifier, avant le passage
devant la commission dautorisation dexercice, de fonctions hospitalires accomplies dans une structure ou un organisme agrs
pour la formation des internes. Les dispositions prennes issues du code de la sant publique et les dispositions transitoires
applicables jusquau 31 dcembre 2011 prvoient que les laurats doivent justifier de trois ans de fonctions hospitalires. La loi du
1er fvrier 2012 a instaur une nouvelle preuve de vrification des connaissances et a limit une anne la dure des fonctions
hospitalires requises pour les laurats de cette nouvelle preuve. Toutefois, les fonctions exerces avant la russite aux preuves
peuvent tre prises en compte aprs avis de la commission. Toutes les informations concernant le droulement de ces procdures
figurent sur le site internet du Centre national de gestion : www.cng.sante.fr (rubrique Concours et examens, Procdure
dautorisation dexercice). Le prsent dossier sert valuer les fonctions hospitalires effectues par ces mdecins dans le cadre
de ces procdures. Cette valuation est raliser chaque semestre par le responsable de la structure dexercice du candidat.
Lensemble des valuations est port au dossier du candidat lorsquil sollicite, devant la commission, lautorisation de plein
exercice de la mdecine en France.
ANNEXE3
LAUTORISATION DEXERCICE DE LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE EN FRANCE
Prcisez, le cas chant, la spcialit :

Orthopdie dento-faciale (ODF)
Chirurgie orale :
Identit du candidat
Nom et prnom : ................................................................................................................................................................
Etablissement et structure daffectation : ..........................................................................................................................
Date de recrutement par ltablissement : .........................................................................................................................
Statut dexercice : ..............................................................................................................................................................
I. Description de lactivit dans la structure
La structure dexercice est-elle agre pour la formation des internes :
Oui
Non
Si non, y a-t-il une convention avec une structure agre qui a permis au candidat davoir une activit
formatrice ? Oui
Non
Si oui dans quel tablissement et de quelle nature ? .......................................................................................................
Activits dhospitalisation : .............................................................................................................................................
Activits de consultation ; prcisez notamment le nombre moyen de consultations assures par mois : .......................
Gardes, astreintes : ...........................................................................................................................................................
Activit opratoire : fournir un tableau correspondant la priode dexercice prcisant le nombre, le type
dintervention et le rang opratoire :
Tableau relatif lactivit opratoire
TYPE DACTE
PERIODE
NOMBRE
Eventuellement, lments particuliers dexercice (ex. : rseaux de soins, activits de prvention) :
RANG DOPERATEUR
II.
Evaluation des comptences
Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
..
Connaissances pratiques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thrapeutiques
Matrise des gestes techniques de la spcialit
Tenue des dossiers patients
Le candidat a-t-il suivi des formations complmentaires pendant la dure de son exercice :
Oui
Non
Si oui lesquelles :
....................................................................................................................................................................................
Apprciation sur les comptences .............................................................................................................................
Apprciation sur lautonomie dexercice ..................................................................................................................
III. Intgration dans la structure et dans ltablissement
Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
A
Respect des rgles dorganisation de la structure et de la permanence des soins
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui
Non
Oui Non
Si oui lesquelles : ............................................................................................................................................................
IV. Capacits relationnelles
Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
Avec les patients
Avec les confrres
Avec les membres de lquipe mdicale et non mdicale
*
**
Apprciation densemble dtaille du responsable de la structure sur lexercice professionnel : ...................................

...........................................................................................................................................................................................
Axes damlioration identifis, le cas chant, et recommandations................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Date :
Nom et qualit du signataire :
Signature :

pnal, art. 441-6.)
Rappel
I. Conditions dexercice de la profession
de chirurgien-dentiste en France
Conformment larticle L. 4111-1 du code de la sant publique, nul ne peut exercer la profession de
chirurgien-dentiste en France sil nest :
titulaire dun diplme, certificat ou autre titre mentionn larticle L. 4141-3 du CSP ;
e ur op e nn e ou p ar tie l a c co rd su r l E sp a ce c ono miq u e e ur op e n, d un pa ys li p ar un e con ve n tio n
dtablissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ;
inscrit au tableau de lOrdre des chirurgiens-dentistes, cette dernire condition tant notamment
subordonne la ralisation des deux premires.
Ces conditions sont cumulatives. Les chirurgiens-dentistes titulaires dun diplme obtenu en France sont
dispenss de la condition de nationalit.
L e s c h ir u r g i e n s - d e n t is te s , q u e l l e q u e s o i t le u r n a t io n a l i t , t i tu la ir e s d e d ip l me s o b te n u s h o r s U n io n
europenne ou Espace conomique europen, peuvent tre recruts par les tablissements publics de sant sous
un statut dassoci, uniquement sils remplissent certaines conditions dexercice antrieur en France. Ils ne sont
pas de plein exercice et ne participent lactivit hospitalire que sous la responsabilit directe du responsable
de la structure ou de lun de ses collaborateurs ; ils peuvent excuter des actes de pratique courante et sont
associs au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la sant publique).
.
III.
Procdure dautorisation dexercice
Par drogation, conform ment aux dispositions de larticle L. 4111-2 du code de la sant publique, le
ministre charg de la sant peut, aprs avis dune commission prside par ses services, autoriser
individuellement exercer, le cas chant dans une spcialit, des chirurgiens-dentistes titulaires dun diplme
permettant lexercice de la profession dans le pays dobtention de ce diplme. Ils doivent avoir satisfait des
preuves anonymes de vrification des connaissances organises, le cas chant, par spcialit et justifier dun
niveau suffisant de matrise de la langue franaise.
L e s c h ir u r gi e n s - d e n t i s te s la u r a ts d e s p r e u v e s d o iv e n t e n o u tr e j u s ti f ie r , a v a n t le p a s s a g e d e v a n t la
commission dautorisation dexercice, dune anne de fonctions hospitalires accomplies dans une structure ou
un organisme agrs pour la formation des internes. La dure de fonctions est identique pour tous les laurats,
la loi du 1 er fvrier 2012, qui a instaur une nouvelle preuve de vrification des connaissances, nayant pas
introduit de modification sur ce point pour les chirurgiens-dentistes. Lanne de fonctions hospitalires est
effectue sous le statut dassistant associ ou dattach associ. Les fonctions exerces avant la russite aux
preuves sous certains statuts fixs par dcret peuvent tre prises en compte aprs avis de la commission.
Toutes les informations concernant le droulement de ces procdures figurent sur le site internet du Centre
national de gestion : www.cng.sante.fr (rubrique Concours et examens, Procdure dautorisation dexercice).
Le prsent dossier sert valuer les fonctions hospitalires effectues par ces chirurgiens-dentistes dans le
cadre de cette procdure. Cette valuation est raliser chaque semestre par le responsable de la structure
dexercice du candidat. Lensemble des valuations est port au dossier du candidat lorsquil sollicite, devant la
commission, lautorisation de plein exercice de la profession en France.
ANNEXE4
LAUTORISATION DEXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME EN FRANCE
Identit du candidat :
Nom et prnom :
Etablissement et structure daffectation :
Date de recrutement par ltablissement : .......................................................................................................................
Statut dexercice : ............................................................................................................................................................
Prcisez le niveau de la maternit daccueil :
1
2A
2B
3
Activits en secteur dhospitalisation (prcisez notamment le secteur dexercice et le rle auprs des femmes et des nouveau-ns)
....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Activits de consultation ; prcisez notamment le nombre moyen de consultations assures par mois et le type de consultations
(prnatales, postnatales, contraception, suivi gyncologique) : ....................................................
..........................................................................................................................................................................................
Gardes :
Bilan dactivits : fournir un tableau correspondant la priode dexercice prcisant le nombre daccouchements effectus et, le
cas chant, certains actes techniques effectus :
Tableau relatif lactivit
TYPE DACTE
PERIODE
NOMBRE
POSITION DOPERATEUR
Accouchements
Rfection dpisiotomies ou de dchirures prinales
Pose de DIU
Retrait de DIU
Pose dimplant contraceptif
Retrait dimplant contraceptif
Autre
Participation lanalgsie loco-rgionale : Oui

Non
Eventuellement, lments particuliers dexercice (ex. : rseaux de soins, activits de prvention) : ..............................
...........................................................................................................................................................................................
II. Evaluation des comptences

Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
A
Connaissances pratiques :
En consultations pr et postnatales
En consultations de suivi gyncologique et de prvention
En salle de travail
Prise en charge du nouveau-n normal et en dtresse
Suites de couches
Matrise des gestes techniques
Raction adapte dans les situations durgence
Matrise de la prescription et de lanalyse des rsultats des examens

complmentaires
Matrise de la prescription mdicamenteuse (contraception

notamment)
Tenue des dossiers patientes et nouveau-ns
Connaissance des textes rgissant lexercice de la profession et de la

rglementation sanitaire
Le candidat a-til suivi des formations complmentaires pendant la dure de son exercice :
Oui
Non
Si oui lesquelles : ...............................................................................................................................................................
Apprciation globale sur les comptences .........................................................................................................................
Apprciation sur lautonomie dexercice ...........................................................................................................................
III. Intgration dans la structure et dans ltablissement

Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
Respect des rgles dorganisation de la structure et de la permanence des soins

Oui Non
Si oui lesquelles :
...........................................................................................................................................................................................
Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
Avec les patientes et leur famille
Avec les collgues sages-femmes et les mdecins
Avec les soignants
*
**
Apprciation dtaille de la sage-femme ayant des fonctions dencadrement dans la structure : ....................................
Apprciation densemble dtaille du responsable de la structure sur lexercice professionnel : ....................................
............................................................................................................................................................................................
Axes damlioration identifis, le cas chant, et recommandations ................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Date :
Signature :

pnal, art. 441-6.)
Rappel
I. Conditions dexercice de la profession de sage-femme
Conformment larticle L. 4111-1 du code de la sant publique, nul ne peut exercer la profession de sagefemme
en France sil nest :
titulaire dun diplme, certificat ou autre titre mentionn larticle L. 4151-5 du CSP ;
e ur op e nn e ou p ar tie l a c co rd su r l E sp a ce c ono miq u e e ur op e n, d un pa ys li p ar un e con ve n tio n
inscrit au tableau de lordre des sages-femmes, cette dernire condition tant notamment subordonne la
ralisation des deux premires.
Ces conditions sont cumulatives. Les sages-femmes titulaires dun diplme obtenu en France sont dispenses
de la condition de nationalit.
III.
Par drogation, conform ment aux dispositions de larticle L. 4111-2 du code de la sant publique, le
ministre charg de la sant peut, aprs avis dune commission prside par ses services, autoriser
individuellement exercer des sages-femmes titulaires dun diplme permettant lexercice de la profession dans
le pays dobtention de celui-ci. Elles doivent avoir satisfait des preuves anonymes de vrification des
connaissances et justifier dun niveau suffisant de matrise de la langue franaise.
Les sages-femmes laurates des preuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission
dautorisation dexercice, dune anne de fonctions hospitalires accomplies dans lunit dobsttrique dun
tablissement public de sant ou dun tablissement priv participant au service public. La dure des fonctions
est identique pour tous les laurats, la loi du 1 e r fvrier 2012, qui a instaur une nouvelle preuve de
vrification des connaissances, nayant pas introduit de modification sur ce point pour les sages-femmes.
Lanne de fonctions hospitalires est effectue sous le statut de sage-femme associe mentionn aux articles
R. 6152-543 et suivants. Elles ne disposent pas du plein exercice et sont places sous la responsabilit directe
du chef de ple ou du responsable de la structure interne dans lesquelles elles sont affectes. Elles participent
aux activits de la structure dans le cadre de lorganisation dfinie par la sage-femme cadre suprieur ou
assistant le chef de ple.
Toutes les informations concernant le droulement de ces procdures figurent sur le site internet du Centre
national de gestion : www.cng.sante.fr (rubrique concours et examens, Procdure dautorisation dexercice).
Le prsent dossier sert valuer les fonctions hospitalires effectues par les sages-femmes dans le cadre de
cette procdure. Cette valuation est raliser chaque semestre par la sage-femme cadre et le responsable de la
structure dexercice. Lensemble des valuations est port au dossier de la candidate lorsquelle sollicite, devant
la commission, lautorisation de plein exercice de la profession en France.
ANNEXE5
LAUTORISATION DEXERCICE DE LA PHARMACIE EN FRANCE
Prcisez, le cas chant, la spcialit :
Biologie mdicale : ...........................................................................................................................................................
Identit du candidat :
Nom et prnom : ...............................................................................................................................................................
Etablissement et structure daffectation : .........................................................................................................................
Date de recrutement par ltablissement : ........................................................................................................................
Statut dexercice : .............................................................................................................................................................
La structure dexercice est-elle agre pour la formation des internes :
Oui Non
Si non, y a-t-il une convention avec une structure agre qui a permis au candidat davoir une activit
formatrice ?
Oui Non
Si oui dans quel tablissement et de quelle nature ?
............................................................................................................................................................................................
Activits pharmaceutiques ou biologiques (sil sagit de biologie spcialise, prciser le champ dexercice) :
............................................................................................................................................................................................
Gardes, astreintes : .............................................................................................................................................................
Eventuellement, lments particuliers dexercice (ex. : rseaux de soins, ducation thrapeutique...) : ..........................
............................................................................................................................................................................................
..
II. Evaluation des comptences

Evaluer de A E :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
1. Pharmacie polyvalente
A
Aptitudes pharmaceutiques :
Activits obligatoires :
Dlivrance des mdicaments et des dispositifs mdicaux
Activits optionnelles de la PUI :
Prparations (nutrition parentrale, cytostatiques..)
Vente aux patients ambulatoires
Radiopharmacie
Strilisation des dispositifs
Dlivrance des aliments dittiques destins des fins mdicales
spciales
Tenue des dossiers pharmaceutiques
2. Biologie mdicale
Aptitudes lexercice de la biologie mdicale :

Phase pranalytique
Phase analytique
Phase postanalytique : validation et interprtation des rsultats
Connaissance de la rglementation en biologie mdicale
Comptence en assurance qualit
Apprciation sur les comptences : ..................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................
Apprciation sur lautonomie dexercice : .......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
III. Intgration dans lquipe mdicale et paramdicale
de la structure et dans ltablissement
Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
A

Respect des protocoles
Respect des rgles dorganisation de la structure et de la continuit du
service
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ? Oui Non

Le candidat est-il membre dinstances ou de comits au sein de ltablissement ? Oui Non
Si oui lesquelles :
............................................................................................................................................................................................

Evaluer de A D :
A : trs bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.
A
Avec lquipe mdicale et non mdicale de la structure

dexercice
Avec les membres de lquipe mdicale et non mdicale des

ples cliniques de ltablissement
Avec les patients
*
**
Apprciation densemble dtaille du responsable de la structure sur lexercice professionnel :
....................................
Axes damlioration identifis, le cas chant, et recommandations
................................................................................
Date :
Signature :
Visa du prsident de la CME OU de la CMEL

pnal, art. 441-6.)
Rappel
I.
Conditions dexercice de la pharmacie

II.
Conformment larticle L. 4221-1 du code de la sant publique, nul ne peut exercer la profession de
pharmacien en France sil nest :
titulaire dun diplme, certificat ou autre titre mentionns aux articles L. 4221-2 L. 4221-5 du CSP ;
europenne ou partie laccord sur lEspace conomique europen, dun pays li par une convention
inscrit au tableau de lordre des pharmaciens, cette dernire condition tant notamment subordonne la
ralisation des deux premires.
Ces conditions sont cumulatives. Les pharmaciens titulaires dun diplme obtenu en France sont dispenss de
la condition de nationalit.
Les pharmaciens, quelle que soit leur nationalit, titulaires de diplmes obtenus hors Union europenne ou
Espace conomique europen peuvent tre recruts par les tablissements publics de sant sous un statut
dassoci. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent lactivit du service hospitalier que sous la
responsabilit directe du responsable de la structure ou de lun de ses collaborateurs ; ils peuvent excuter des
actes pharmaceutiques de pratique courante et sont associs la permanence pharmaceutique (art. R. 6152-538
et R. 6152-632 du code de la sant publique).
III.
Par drogation, conformment aux dispositions de larticle L. 4221-12 du code de la sant publique, le
ministre charg de la sant peut, aprs avis du Conseil suprieur de la pharmacie, autoriser individuellement
exercer des pharmaciens titulaires dun diplme permettant lexercice de la profession dans le pays dobtention
de ce diplme. Ils doivent avoir satisfait des preuves anonymes de vrification des connaissances organises,
le cas chant, par spcialit et justifier dun niveau suffisant de matrise de la langue franaise.
Les pharmaciens, laurats des preuves, doivent en outre justifier, avant le passage devant le Conseil
suprieur de la pharmacie, de fonctions hospitalires accomplies dans une structure ou organisme agr pour la
formation des internes. Les dispositions prennes issues du code de la sant publique et les dispositions
transitoires applicables jusquau 31 dcembre 2011 prvoient que les laurats doivent justifier de trois ans de
fonctions hospitalires. La loi du 1 er fvrier 2012 a instaur une nouvelle preuve de vrification des
connaissances et a limit un an la dure des fonctions hospitalires requises pour les laurats de cette
nouvelle preuve. Les fonctions hospitalires sont effectues sous le statut dassistant associ ou dattach
associ.
Les fonctions exerces avant la russite aux preuves sous certains statuts fixs par dcret peuvent tre prises
en compte aprs avis du Conseil suprieur de la pharmacie.
Toutes les informations concernant le droulement de ces procdures figurent sur le site Internet du Centre
national de gestion : www.cng.sante.fr (rubrique Concours et examens, procdure dautorisation dexercice).
Le prsent dossier sert valuer les fonctions hospitalires effectues par les pharmaciens dans le cadre de
cette procdure. Cette valuation est raliser chaque semestre par le responsable de la structure dexercice du
candidat. Lensemble des valuations est port au dossier du candidat lorsquil sollicite, devant le Conseil
suprieur de la pharmacie, lautorisation de plein exercice de la profession en France.

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MODELE DE DOSSIER A FOURNIR A LAPPUI DUNE

DEMANDE DAUTORISATION DEXERCICE POUR LES

EXPLICATION DE LA PRESENTATION TYPE DU DOSSIER

Autres diplmes, titres et certificats

Exercice professionnel : fonctions exerces ltranger

Fonctions exerces en France

Fonctions exerces dans le cadre de la procdure dautorisation dexercice (*)

Projets professionnels ventuels

PHOTOCOPIE LISIBLE DUNE PIECE DIDENTITE EN COURS DE

CARTE NATIONALE DIDENTITE

3- Diplme de docteur en mdecine ou de chirurgien-dentiste ou de

Copie du diplme en langue originale

COPIE DU DIPLME EN LANGUE ORIGINALE

W|x wx wvx x wxv|x

Traduction du diplme en langue franaise

par un traducteur agr auprs des tribunaux franais

Document en langue originale

ATTESTATION DINSCRIPTION A LORDRE DES MEDECINS DU PAYS DANS

par un traducteur agr auprs des tribunaux franais

4- DIPLME OU TITRE DE FORMATION DE SPECIALISTE

Copie du diplme ou du titre de formation de spcialiste en langue originale

COPIE DU DIPLME EN LANGUE ORIGINALE

g|x wx yt| wx v|t|x

par un traducteur agr auprs des tribunaux franais

Intitul de chacun des diplmes complmentaires en langue originale

COPIE DE CHACUN DES DIPLMES EN LANGUE

par un traducteur agr auprs des tribunaux franais

Intituls de chacune des formations suivies (stages, congrs, formation mdicale

les rfrences de lorganisateur

par un traducteur agr auprs des tribunaux franais

7- EXPERIENCE ET COMPETENCES ACQUISES AU COURS DE

Attestations de fonctions en langue originale et traduction en langue franaise si

8- DANS LE CADRE DES FOJNCTIONS EXERCEES DANS UN ETAT AUTRE QUE

DOCUMENT EN LANGUE ORIGINALE

ATTESTATION DABSENCE DE SANCTIONS

par un traducteur agr auprs des tribunaux franais ou

9- ATTESTATION DE REUSSITE AU TEST DE CONNAISSANCE DE LA LANGUE FRANAISE

Attestation de russite au test de connaissance de la langue franaise (TCF-TEF)

Diplme dtude en langue franaise (DELF) de niveau B2

10-CURRICULUM VITAE DETAILLE

POUR LES LAUREATS PAE

POUR LES LAUREATS DE LA PROCEDURE DITE LOI DE 1972

DOCUMENTS LIES A LA PROCEDURE DE LAQUELLE RELEVE LE CANDIDAT SUIVANT

12-FONCTIONS EXERCEES EN FRANCE

Les attestations sont prsentes de manire chronologique

Attestation tablie par le directeur de mentionn ltablissement concern

ORIGINAL DE CHACUNE DES ATTESTATIONS ETABLIES PAR LE DIRECTEUR DE

Chacune des attestations doit mentionner :

RAPPORT DVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIRES CONCERNANT

Description de lactivit dans la structure

Pour dautres spcialits : prciser les actes mdico-techniques :

II. Evaluations des comptences

Aptitudes la prise en charge des urgences

Matrise des gestes techniques de la spcialit

Connaissance de la rglementation sanitaire

Qualit de lorganisation du travail

Prsentation orale des dossiers mdicaux

Tenue des dossiers patients

2. Intgration dans lquipe mdicale et paramdicale du service et dans ltablissement

Aptitude au travail en quipe

Respect des protocoles de soins et dhygine

Respect des rgles dorganisation du service et de la permanence

Le candidat participe-t-il activement aux staffs et revues de dossiers ?

Avec les patients