Philosopher sur les concepts de sant :

de lEssai de Georges Canguilhem au

dbat anglo-amricain

LODIE GIROUX

Universit Jean-Moulin Lyon 3 et Institut de recherches

philosophiques de Lyon

RSUM : Cet article a pour but de proposer une lecture comparative de lanalyse
philosophique initie par Georges Canguilhem dans son Essai sur quelques problmes
concernant le normal et le pathologique, publi en 1943, et du dbat qui sest dvelopp
dans les milieux philosophiques de langue anglaise, depuis les annes 1970, entre
naturalistes et normativistes. premire vue, cette comparaison a tout pour illustrer
lopposition de traditions entre style franais historique et pistmologique et
philosophie des sciences anglo-amricaine. Je relativise cette opposition en montrant
dimportantes continuits et en insistant sur dautres dplacements.
ABSTRACT: This article presents a comparative analysis between Georges Canguilhems
Essay on Some Problems Concerning the Normal and the Pathological, published in
1943 and the English language debate that started in the 1970s between the naturalists
and the normativists. Seemingly, this comparison illustrates the opposition between
the French historical epistemology and the Anglo-American philosophy of sciences.
However, I put into perspective what is generally considered an opposition between the
two traditions by analyzing certain conceptual similarities.

Lanalyse des concepts de sant et de maladie est centrale dans luvre de

Georges Canguilhem. LEssai sur quelques problmes concernant le normal et
le pathologique publi en 1943 est sa thse de mdecine et constitue une uvre
originale tant pour un mdecin que pour un philosophe. En sintressant comme
Dialogue 52 (2013), 673693.
Canadian Philosophical Association /Association canadienne de philosophie 2014
doi:10.1017/S0012217314000122

674

Dialogue

philosophe la mdecine, port par la conviction que la philosophie est une

rflexion pour qui toute matire trangre est bonne, et mme pour qui toute
bonne matire doit tre trangre (1966, p. 7), Canguilhem se dmarque alors
dune tradition dominante dans le milieu universitaire franais de lpoque,
celle de lhistoire de la philosophie. Pour Canguilhem, au moins deux raisons
justifient quon philosophe sur les concepts de sant et de maladie : un besoin
de clarification (on observe une multiplicit de niveaux de signification, de
termes de la mme famille et une incertitude sur la nature de leur relation
logique : la sant est-elle labsence de maladie?) et leur lien avec lactivit et
la pense mdicales1. Lanalyse philosophique de ces concepts doit pouvoir
nous dire quelque chose sur la mdecine, ventuellement en dlimiter le champ
et prciser son statut pistmologique : est-elle art, technique ou science? Une
critique svre de la prtendue objectivit de ces concepts et lintroduction de
la notion de normativit biologique sont les apports principaux de lEssai.
Lintrt port par Canguilhem cette matire trangre la philosophie
influencera un grand nombre de ses tudiants dont certains poursuivront du
ct de la biothique, de la philosophie de la biologie et de la mdecine. Toutefois,
lanalyse des concepts de sant et de maladie na, en tant que telle, t que peu
poursuivie en France. Cest de lautre ct de lAtlantique quune trentaine
dannes plus tard, dans un contexte mdical et social diffrent, des philosophes
se sont intresss ces concepts et la question de leur statut thorique. Dans
une srie darticles publis entre 1975 et 1977, lAmricain Christopher Boorse
propose dappliquer la mthode dite de lanalyse conceptuelle la sant et
la maladie. Sil est alors dusage, pour les tenants de la philosophie analytique,
dappliquer cette mthode aux concepts de la physique comme llectron ou la
force et aux concepts de la biologie comme le gne, dans le but de prciser les
thories auxquelles ces concepts appartiennent, Boorse innove en sintressant
au concept central dun domaine, la mdecine, dont le statut scientifique et
thorique est clairement moins tabli que celui de la physique et de la biologie.
Par ailleurs, il livre une dfense solidement argumente en faveur de la possibilit dun concept thorique et objectif : la thorie bio-statistique de la
sant. Une controverse sen est suivie qui est souvent caractrise comme
opposant la thse dite naturaliste, principalement reprsente par Boorse, la
thse normativiste selon laquelle les concepts de sant sont intrinsquement
normatifs2.
1

Sans les concepts de normal et de pathologique la pense et lactivit du mdecin

sont incomprhensibles. Il sen faut pourtant de beaucoup que ces concepts soient
aussi clairs au jugement mdical quils lui sont indispensables. Pathologique est-il
un concept identique celui danormal? Est-il le contraire ou le contradictoire du
normal? Et normal est-il identique sain? Et lanomalie est-elle mme chose que
lanormalit? (Canguilhem, 1965, p. 155)
Pour un aperu de ces dbats, voir notamment le recueil de textes choisis (Giroux et
Lemoine, 2012). Voir aussi Caplan, McCartney et Sisti (2004).

Philosopher sur les concepts de sant 675

premire vue, les analyses de Canguilhem et celles des philosophes de

langue anglaise sloignent en beaucoup de points; on retrouverait ce qui
spare les traditions philosophiques continentale et analytique. Or, sil est vrai
que de nombreux aspects des rflexions de Canguilhem sont difficilement
comparables avec les analyses de Christopher Boorse, il nest pas si sr que la
distinction entre philosophie continentale et philosophie analytique soit la plus
pertinente pour rendre compte de leurs diffrences. Elle risque en tout cas de
dissimuler des lignes de convergence et dautres diffrences que cet article a
pour objectif de mettre en vidence. En effet, on peut considrer que, dans leur
manire danalyser les concepts de sant et de maladie, les philosophes qui
sinscrivent dans le courant analytique ont plus de proximit avec les analyses
de Canguilhem que ceux qui prennent position du ct du normativisme et
dont la mthode apparat pourtant plus proche de la philosophie continentale
(voir en particulier, Engelhardt, 2012 [1975] et 1996). Des philosophes comme
Christopher Boorse, Jerome Wakefield ou Lennart Nordenfelt partagent avec
Canguilhem lobjectif de clarifier un concept gnral de maladie qui vaille
aussi bien pour le somatique que pour le mental et qui puisse tre utilis pour
les animaux et les plantes. Et la plupart de ceux qui dfendent le point de vue
normativiste ont une argumentation bien diffrente de celle de Canguilhem :
pour eux, la normativit est sociale et non pas biologique et surtout, le projet
danalyser ces concepts et de chercher les dfinir na pas vraiment de pertinence. Ces concepts sont jugs trop htrognes pour quun noyau commun de
signification puisse tre dgag (Engelhardt, 2012 [1975]).
Dans cet article, jexamine ce qui relie et distingue les analyses de Canguilhem
de celles labores lors du dbat anglo-amricain sur les concepts de sant.
Dans un premier temps, je mefforce de prciser la nature des diffrences.
Dans un second temps, des prolongements et entrelacements seront mis en
vidence partir de la prsentation de la thorie holiste de la sant de Lennart
Nordenfelt.
1. Prciser les diffrences
1.1. Contextes
La mdecine scientifique prise pour cible par Canguilhem est domine par une
rationalit physiopathologique et exprimentale hrite de Claude Bernard. Ce
quoi soppose Canguilhem en critiquant lide dune pathologie objective est
la relativisation de la clinique qui deviendrait, dans la vision bernardienne, la
simple application des connaissances thoriques de la pathologie. La place et
le rle des statistiques dans la mdecine franaise des annes 1940 sont encore
rudimentaires; cest principalement le concept de moyenne que critique
Canguilhem. Quel que soit le mode de rationalit utilis, le contexte, en pleine
Seconde Guerre mondiale et face lidologie nazie, explique aussi le souci de
Canguilhem de sattaquer lobjectivation des normes de sant cause de la
gnralisation quelle implique. Cette critique sinscrit dans le prolongement

676

Dialogue

des travaux de Kurt Goldstein, ce mdecin et neurologue juif allemand qui

dfend, dans La structure de lorganisme (1951 [1934]), la nature irrductiblement
individuelle des normes biologiques.
Entre 1940 et 1970, on assiste dimportants changements dans les rapports
entre socit et sant, mais aussi et surtout entre mdecine et biologie avec
lmergence de la biomdecine (Gaudillire, 2002). Tout dabord, des
institutions, et en particulier lOrganisation mondiale de la sant (OMS), cre
au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, prennent acte des dimensions
psychosociales de la sant. Dans la constitution qui fonde lOMS, la sant
est dfinie de manire positive comme un tat complet de bien-tre physique,
mental et social, rompant avec la dfinition mdicale ngative de la sant
comme simple absence de maladie ou dinfirmit3. La dfinition positive
largit le champ de la sant et renforce certaines ambiguts; elle introduit en
particulier un flou dans la distinction entre la sant et le bonheur. Par ailleurs,
la distinction entre le normal et le pathologique prend une importance pratique
nouvelle avec, pour divers pays occidentaux, la constitution de ministres
publics de la sant, la gnralisation des assurances maladie et le dplacement
des investissements publics de la guerre vers les sciences biomdicales, la lutte
contre le cancer et les maladies cardiovasculaires. Catgoriser un tat comme
pathologique aurait des consquences pour sa prise en charge par les assurances
maladie, pour la justice (valuation de la capacit de laccus tre responsable
de ses actes au moment des faits) et pour les orientations de la recherche
biomdicale. On comprend ds lors que llucidation de lorigine et du statut
des jugements qui prsident cette catgorisation et la question de la possibilit
de dterminer un critre objectif apparaissent cruciales.
Ce besoin de critre et de dfinition est renforc par lmergence de controverses. Ds les annes 1960, le mouvement de lantipsychiatrie dnonce le mythe
qui consiste juger pathologiques des tats qui ne seraient en ralit que de
simples problmes de la vie ordinaire (Szasz, 1975 [1961]). Par ailleurs, classe
en 1967 comme une maladie dans la troisime version du Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux amricain (le DSM III), lhomosexualit en
sera retire en 1973 aprs dabondants dbats et suite un changement du regard
social sur cette orientation sexuelle. Plus rcemment, on peut citer la fibromyalgie, lhyperactivit de lenfant, de multiples formes de dpendance ( lalcool,
au tabac, sexuelle, lInternet), ou encore la mnopause et la vieillesse : doiventelles tre considres comme pathologiques? Limportance prise par le diagnostic de dpression, en particulier au tournant du XXIe sicle, conduit aussi
sinterroger : nest-ce pas oblitrer la nature ordinaire de la tristesse que den
faire trop systmatiquement une pathologie (Horowitz et Wakefield, 2010)?

Prambule la Constitution de lOrganisation mondiale de la sant, tel quadopt

par la Confrence internationale sur la sant, New York, 19-22 juin 1946; sign le
22 juillet 1946 par les reprsentants de 61 tats et entr en vigueur le 7 avril 1948.

Philosopher sur les concepts de sant 677

Aussi, lenjeu dune analyse philosophique de ces concepts serait-il principalement devenu celui de la dlimitation de lusage de ltiquette pathologique.
Les dfinitions proposes par Boorse, Wakefield et Nordenfelt auraient pour
objectif de sopposer au relativisme culturel particulirement influant en sociologie et en psychiatrie. Boorse dit vouloir viter lusage politique abusif du
vocabulaire mdical. Une dfinition thorique pourrait constituer un fondement
solide pour empcher la subversion de la mdecine par la rhtorique politique ou
une excentricit normative (Boorse, 1997, p. 99-100) et viter que des tats, des
comportements ou des processus tels que, par exemple, la masturbation, la
mnopause et la vieillesse soient considrs comme pathologiques.
1.2. Styles et philosophies de la mdecine
Lanalyse de Canguilhem sinscrit dans ce que lon a coutume dappeler le
style franais en pistmologie : une approche pistmologique et historique
dans laquelle lhistoire est critique, cest--dire une histoire juge des concepts
(Braunstein, 2002). Toutefois, il ne nous semble pas que larticulation de
lhistoire et de lpistmologie introduise une diffrence dterminante par
rapport au dbat anglo-amricain. Dune part, une place est aussi faite dans ce
dbat lhistoire des concepts, et dautre part, lhistoire chez Canguilhem nest
pas si centrale pour son argumentation en faveur de la normativit du concept
de maladie. Ainsi, Tristram Engelhardt, par exemple, adopte une approche que
lon pourrait caractriser de continentale; la perspective historique nest
pas absente de sa rflexion (Engelhardt, 1984). Elle est mme centrale pour
affirmer le caractre intrinsquement normatif du concept (voir en particulier
son article sur la masturbation : Engelhardt, 1974). Dans lEssai de Canguilhem,
il est question avant tout de lhistoire du concept prtendument scientifique
et objectif de la maladie, et plus particulirement, de la gense du dogme
positiviste : lidentification de ltat pathologique une modification quantitative de ltat normal. Canguilhem montre la gense dun dogme pour en faciliter
la critique et en rvler les aspects idologiques, ou tout le moins, les aspects
pratiques et normatifs dont hrite la mdecine de son poque. Christopher
Boorse ralise de son ct une histoire synthtique des principales ides
lmentaires qui ont t utilises pour dfinir la maladie avant dexposer sa
dfinition bio-statistique (Boorse, 2012 [1977], p. 64-77). On retrouve de part
et dautres une mme volont de philosopher au plus prs de la mdecine
contemporaine et den analyser les concepts.
Une diffrence fondamentale apparat cependant dans la posture du philosophe par rapport la science et la mdecine et dans la manire dapprhender
lanalyse conceptuelle. Boorse sattache dcrire la physiologie plus qu la
juger ou la critiquer. Or cest bien cette dernire attitude qui est au centre de
lpistmologie de Canguilhem. Il critique le prtendu statut objectif et absolu
du concept de maladie et resitue la clinique au centre de la mdecine. Par
ailleurs, pour Canguilhem, le concept est davantage un outil que le composant dune thorie visant dcrire la ralit et il est par essence normatif au

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Dialogue

sens o il a avant tout une fonction doprateur (Canguilhem, 1994, p. 360)4.

Cette fonction renvoie un jugement dapprciation, qui, nous le verrons,
a son origine et sa source dans la normativit du vivant. Boorse, Reznek,
Wakefield et Nordenfelt accordent un rle plus modeste la philosophie.
Lobjectif de Boorse est de dcrire et dexpliciter le concept utilis en physiologie,
discipline mdicale dont il prend pour acquis le statut de science fondamentale
de la mdecine. Sil y a place pour de la stipulation, cest de manire tout fait
marginale. Cela signifie toutefois que lanalyse conceptuelle peut conduire la
philosophie interroger la mdecine sur lusage de ses concepts. Mais lide,
chre Canguilhem, dune continuit entre vie, concept et jugement normatif
est trangre la pense de Boorse et, plus gnralement, au dbat angloamricain5.
Aussi la principale diffrence rsiderait-elle dans la manire dinscrire la
rflexion sur les concepts de sant dans un sous-domaine de la philosophie.
Lintrt que Canguilhem porte la maladie sinscrit au cur dune philosophie de la vie. La rflexion sur le normal et le pathologique lui permet de
soutenir une thse sur la normativit du vivant en gnral. Il ny a pas de place
pour une distinction disciplinaire entre philosophie de la mdecine et philosophie de la biologie. Au contraire, en bon hritier et disciple de Bichat, Canguilhem
utilise la maladie pour caractriser et dfinir le vivant, car comme le soulignait Bichat dans ses Recherches physiologiques sur la vie et la mort (1818
[1800]), seuls les vivants tombent malades : la maladie est une spcificit
du vivant. Le titre de la collection Galien que Canguilhem dirigea de
nombreuses annes aux Presses universitaires de France tmoigne de cette
approche synthtique de la vie : Histoire et philosophie de la biologie et de la
mdecine6.
Du ct anglo-amricain, on a assist entre-temps lmergence, au dbut
des annes 1960, dun champ disciplinaire, la philosophie de la biologie, structur par des revues ddies, des manuels et des thmatiques propres (thorie de
lvolution, concepts dadaptation, de fonction, de slection naturelle) plutt
quautour des questions traditionnelles de la philosophie des sciences (notions
de loi, dexplication, de rduction, etc.) (Pradeu, 2011). La philosophie de
la mdecine telle quon la connat aujourdhui sest dveloppe sa suite, en
particulier avec les dbats sur le concept de sant dclenchs en grande partie
par Boorse. La thmatique de la sant et de la maladie la distingue de la
4
5

Voir sur ce point Pierre-Olivier Mthot (2013).

Il y a certes des exceptions. Nous pensons en particulier Marjorie Grene (1978),
trs proche de la pense de Canguilhem dans sa rflexion sur les normes biologiques,
et ceux qui sinspirent de la conception aristotlicienne du vivant comme James
Lennox (1995).
On retrouve ce lien entre mdecine et biologie jusque dans lintitul de la chaire dune
de ses tudiantes, qui fut professeure au Collge de France de 2000 2009, Anne
Fagot-Largeault : chaire de philosophie des sciences biologiques et mdicales.

Philosopher sur les concepts de sant 679

philosophie de la biologie (Giroux, 2011). Mme si, contrairement ce qui est

le cas pour la philosophie de la biologie, la dfinition de la philosophie de la
mdecine, son positionnement du ct de la philosophie des sciences ou de la
philosophie morale et la nature de ses relations avec la philosophie de la biologie
font encore dbat, lexistence dun domaine distinct de celui de la philosophie
de la biologie semble faire consensus parmi les philosophes anglo-amricains
aussi bien du ct naturaliste que du ct normativiste.
1.3. Normativits
La continuit pour Canguilhem des rflexions sur la vie et sur la sant explique
une autre grande diffrence avec le dbat anglo-amricain dans la comprhension de la notion de normativit. Pour Canguilhem, les concepts de sant sont
normatifs car la vie est une valeur, irrductible un fait. Cest ce caractre
biologique de la normativit qui la distingue de celle que dfendent les normativistes anglo-amricains. Il conoit la vie comme une activit polarise de
dbat avec le milieu, qui se sent ou non normale, selon quelle se sent ou non
en position normative (Canguilhem, 1966, p. 153). Cette activit institue des
valeurs, elle est un effort spontan orient vers son maintien et son dveloppement.
Ce qui va dans ce sens est valoris, ce qui y fait obstacle est dvaloris. Les
concepts de normal et de pathologique nont de signification que par rapport
cette normativit du vivant, qui elle-mme ne peut se comprendre que
dans la relation dinfluence rciproque dun vivant avec son milieu. Canguilhem
appuie cette notion de normativit biologique sur la thorie darwinienne de
lvolution par slection naturelle, dont il montre quelle tmoigne de la
persistance de la notion de norme au double sens axiologique et prescriptif
en biologie (Canguilhem, 1981). Sil y a slection, cest quil ny a pas
dindiffrence du vivant au milieu et quil y a en tout tre vivant un pouvoir
normatif, une normativit vitale intrinsque qui le conduit prfrer et
exclure, prfrer la vie la mort, la sant la maladie (sens axiologique) et
par l-mme, instituer des normes (sens prescriptif). Tout jugement normatif
dun sujet conscient et parlant, comme la normativit sociale ou la technique
humaine et mdicale, serait un prolongement de ce pouvoir normatif fondamental de la vie dun organisme individuel. Ainsi, cest la vie elle-mme
et non le jugement mdical qui fait du normal biologique un concept de valeur
et non un concept de ralit statistique (Canguilhem, 1966, p. 81).
Canguilhem insiste sur la relativit individuelle de la normativit vitale,
mme si celle-ci se prolonge chez lhomme dans une normativit sociale et
culturelle. largumentation clinique et holiste quil reprend Kurt Goldstein
(1951 [1934], p. 341-373), Canguilhem ajoute une argumentation biologique
qui se fonde dune part sur une analyse du concept biologique dindividu et
dautre part sur la thorie darwinienne de la slection naturelle (Gayon, 2000).
Pour Canguilhem, cest au niveau de lorganisme seulement que le concept
dindividu est pertinent (1965, p. 43-80; 1994, p. 319-333). Cest la convergence fonctionnelle des parties dans le tout qui constitue lauthentique tout

680

Dialogue

(au sens dunit ontologique) et fait que ce vrai tout est plus que la simple
somme de ses parties. Seul un tel tout mrite le nom dindividu et seul
lorganisme mrite dtre ainsi conu comme totalit. Les autres niveaux
dorganisation, candidats potentiels lindividualit, ne sont pas de vritables
totalits. La cellule est une totalit qui peut aussi tre une partie. La socit,
quant elle, nest pas une totalit suffisamment intgre pour tre considre
comme un authentique tout. Son unit comme sa finalit lui viennent de
lextrieur, tandis quelles sont immanentes lorganisme biologique.
Par ailleurs, lorganisme individuel serait central dans la thorie darwinienne
de lvolution par slection naturelle. Canguilhem commence par souligner
que loin de rejeter toute notion de norme hors de la biologie, la thorie de la
slection naturelle tablit un lien intrinsque entre variabilit individuelle et
valeur vitale7. Darwin naurait admis de slection naturelle quau niveau des
individus, cartant lide dune slection naturelle au niveau des groupes ou
des populations. En effet, le niveau dorganisation sur lequel agit la slection
naturelle doit tre constitu dentits dotes dune unit ontologique suffisamment
forte pour tre capables de reproduction. La slection prsupposerait, autant
quelle constituerait, un avantage pour lindividu qui serait slectionn cause
de telle ou telle variation dans ses traits. Lentit slectionne serait lentit
laquelle bnficient les traits qui voluent, le bnfice tant dfini en termes de
survie et de reproduction. Le processus de slection naturelle exige donc lexistence
dentits capables de reproduction. Que lindividualit organique soit le niveau
dorganisation auquel agit la slection naturelle permet Canguilhem dasseoir
biologiquement lide dune relation troite, dune identit mme, entre
normativit vitale et organisme individuel (voir Giroux, 2008).
Ainsi, Canguilhem affirme que cest cette chelle de lorganisme individuel quil est pertinent de parler de sant et de maladie, et non pas au
niveau des organes ou des cellules par exemple, ni des populations ou des
socits (1966, p. 150). En matire de normes biologiques, cest toujours
lindividu quil faut se rfrer (ibid., p. 118). Cest principalement pour
ces raisons quil nexiste pas de normes absolues. La qualification de sain
ou de pathologique nest pas renvoye larbitraire dune subjectivit ou
dun relativisme culturel et social, mais cette normativit vitale et individuelle partage par tout tre vivant. Canguilhem dfinit alors la maladie
comme un comportement de valeur ngative pour un vivant individuel,
concret, en relation dactivit polarise avec son milieu (1966, p. 150). La
sant nest pas le normal mais le normatif, la capacit des tres vivants
surmonter la maladie, le stress et les modifications de leur milieu de vie en

La norme cest la forme dcart que la slection naturelle maintient (Canguilhem,

1966, p. 197). Voir aussi : Lirrgularit, lanomalie ne sont pas conues comme
des accidents affectant lindividu mais comme son existence mme (Canguilhem,
1965, p. 159).

Philosopher sur les concepts de sant 681

crant de nouvelles normes. Ltat pathologique nest pas labsence de norme

ou a-normalit puisqu[i]l ny a point de vie sans normes de vie (ibid., p. 155).
Il est plutt une capacit normative restreinte, une rduction de lassurance
biologique initiale (ibid., p. 132). Sant et maladie sont dans une relation
logique de contrarit par le mouvement oppos de la polarisation, et non pas
dans une relation de contradiction.
Dans le dbat anglo-amricain, la normativit attribue aux concepts de
sant est de nature intentionnelle, sociale et culturelle. Si lon remarque une
grande variabilit dans lusage du qualificatif normatif (Simon, 2007) et que
les nuances de sens entre prescriptif et axiologique sont rarement prcises,
il y a toutefois un point commun : cette normativit na pas de fondement naturel
ou biologique. Pour Tristram Engelhardt, lun des principaux reprsentants du
normativisme, mme si des processus biologiques fonctionnels sont bien
impliqus dans la sant et la maladie, ce sont avant tout les valeurs et intrts
humains, eux-mmes lis lenvironnement et au dveloppement de la socit
(le niveau de connaissance scientifique, les institutions de sant publique,
lindustrie pharmaceutique et les possibilits de traitement, etc.), qui dcident
de la qualification dun tat comme sain ou pathologique. Lvolution biologique
est apprhende comme un processus aveugle et mcanique qui na pas de
perspective propre et lon ne saurait affirmer ou chercher dans la nature une
convergence ou une continuit entre les effets de lvolution biologique et les
buts et intrts des individus et des socits humaines8. Sil y a des convergences entre Canguilhem et Engelhardt sur limportance accorde la dimension
pratique de la mdecine et aux sens prescriptif et axiologique de la normativit
du concept de maladie qui pour Engelhardt dsigne un tat de fait comme
tant indsirable et comme devant tre supprim (2012 [1975], p. 235) , on
ne trouve pas trace chez ce dernier dune normativit biologique.
Du ct naturaliste, des analyses du concept de fonction en philosophie de la
biologie menes partir des annes 1970 ont dplac la manire dapprhender
la question de la tlologie naturelle (Gayon et de Ricqls, 2010). En effet,
lusage du concept de fonction est suspect dans une vision classique de la
science qui ne retient comme objectives et pertinentes que les explications
causales. Les explications fonctionnelles semblent reposer sur les effets : la nature
et la prsence du cur sexpliqueraient par son effet qui est de faire circuler le
sang. Diffrentes formes de normativit apparaissent associes la notion de
fonction : prescriptive (la fonction dun organe est ce quil doit accomplir),
axiologique (cest leffet quil accomplit le mieux), et tlologique (leffet en vue
duquel lorgane est constitu). Des philosophes de la biologie ont naturalis le
discours tlologique en dfendant un concept dit tiologique de la fonction

Lvolution ne sinquite pas directement du confort et du plaisir des tres

humains ou de leurs buts (Engelhardt, 1996, p. 202). Ici comme pour les autres
citations provenant de textes anglais, les traductions sont de nous.

682

Dialogue

dfini comme le rsultat de leffet slectif et en faisant rfrence la thorie

darwinienne de lvolution pour cette slection (Millikan, 1984; Neander,
1991). Cest lutilit passe dun effet qui lui vaudrait dtre slectionn et de
devenir une fonction. Toutefois, si ces conceptions se rapprochent premire
vue de la notion de normativit biologique de Canguilhem, la normativit
naturelle attribue ici au concept de fonction nest pas lie la sant, cette
dernire intgrant dautres normes que celle de la biologie. Surtout, cette
normativit nest pas si fortement et exclusivement associe lorganisme
individuel que chez Canguilhem. Elle interviendrait diffrents niveaux
dorganisation. En effet, les dbats sur les units et les niveaux de slection ont
conduit relativiser la place de lorganisme individuel dans le processus de
slection naturelle. Un certain consensus tend stablir pour penser que la
slection nintervient pas seulement au niveau de lorganisme, mais aussi au
niveau des gnes et au niveau des populations (Pradeu, 2011, p. 392-397).
Dautres ont pris position pour une conception non-normative de la fonction, dfendant la possibilit de rendre compte de la dimension tlologique de
ce concept sans avoir faire appel des valeurs ou des normes prescriptives.
Cest le cas notamment de la conception dite systmique ou par le rle
causal, qui permettrait de penser une organisation en vue dune fin comme un
processus lintrieur dun systme, sans avoir recourir une intentionnalit
(Cummins, 1975). Attribuer une fonction un trait ou un processus serait
simplement supposer que le systme qui laccomplit possde une disposition
le raliser. Boorse (1976b) dfend un concept de fonction biologique qui
sinscrit dans la filiation du concept systmique : la fonction nest pas autre
chose que la contribution causale un but au sein dun systme donn. En
physiologie, le systme est lorganisme dont les buts sont la survie et la reproduction. Pour Boorse, et cest ce qui le distingue radicalement de Canguilhem,
ces buts que sont la survie et la reproduction tout comme la vie dans son
opposition la mort ne sont pas des valeurs, ni mme des valeurs biologiques
ou encore des valeurs objectives9, mais des traits physiques du systme
tlologique particulier quest lorganisme (Boorse, 1997, p. 57). Ensuite, la
contribution physiologique doit tre typique de la manire dont les individus
dune espce donne survivent et se reproduisent. La normalit fonctionnelle
est donc relative au design dune espce qui est lui-mme dtermin de manire
statistique et empirique. partir de cette caractrisation non-normative de la
fonction physiologique, Boorse labore un concept thorique des tats sain et

Pour James Lennox (1995), dont nous avons soulign prcdemment quil fait avec
Marjorie Grene figure dexception dans le dbat anglo-amricain en se rapprochant
de thses de Canguilhem sur la normativit biologique, la valeur ne peut tre limine dune approche descriptive des fonctions biologiques, car le simple maintien de
la vie par lactivit biologique requiert que la vie soit comprise comme une valeur
fondamentale.

Philosopher sur les concepts de sant 683

pathologique. Ltat pathologique est un type dtat interne qui altre la sant,
cest--dire rduit une ou plusieurs des capacits fonctionnelles en dessous du
niveau defficacit typique (Boorse, 2012 [1977], p. 86). Le concept thorique
de sant nest donc pas dtermin comme chez Claude Bernard dans le milieu
artificiel du laboratoire, mais de manire empirique partir dune abstraction
statistique. Pour Boorse, la notion de design despce inclut la relativit
lenvironnement : tout design despce nest pas capable de vivre dans nimporte
quel environnement. Ainsi, son concept thorique et objectif pourrait chapper
certaines critiques que formulait Canguilhem lendroit du concept de normal
exprimental de Claude Bernard.
Par ailleurs, cette norme descriptive de sant est relative lespce et elle
dcrit le normal pour lespce. Ds quil est question dvaluer la conformit
dun organisme individuel cette norme thorique, on effectue un jugement
diagnostique qui est alors ncessairement normatif. Le jugement clinique
repose sur un concept normatif de sant qui, par ajouts de valeurs, se dcoupe
sur le concept thorique trs large et trs inclusif du pathologique. Boorse
dfend lexistence de plusieurs concepts de maladie dont lun est thorique,
et dautres sont pratiques et normatifs (diagnostique, thrapeutique, social,
etc.). Lavantage de cette conception multiniveau (Boorse, 1997, p. 1) est de
rendre compte des diffrences entre les conceptions physiologique, clinique et
sociale et de faire place un concept objectif tout en rendant compte dune
variation culturelle et sociale. On peut trs bien avoir une pathologie (disease)
au sens thorique, sans pour autant quelle ait des effets pour lensemble de
lorganisme (illness), et soit manifeste sur le plan clinique. On peut aussi avoir
une maladie clinique, sans pour autant quelle donne lieu des droits sociaux.
Cette thorie bio-statistique a t abondamment dbattue et critique :
la question de savoir si Boorse russit laborer un concept non-normatif de
fonction et de design de lespce reste ouverte. Notre objectif nest pas ici de
critiquer cette thorie mais simplement de proposer une comparaison avec
lanalyse de Canguilhem10. On retiendra simplement lune des principales
critiques qui conduit Lennart Nordenfelt adopter une position normativiste :
limiter la sant, mme en son sens thorique, au contexte biologique de la survie
et de la reproduction, et donc une notion de fitness, est trop restrictif.
2. Entrelacements et prolongements : la thorie holiste de Lennart
Nordenfelt
La thorie de la sant du philosophe sudois Lennart Nordenfelt peut tre lue
comme une synthse des conceptions de Boorse et de Canguilhem. Sil adopte
la mthode de lanalyse conceptuelle comme Boorse, il propose de revenir au
primat accord par Canguilhem au concept holiste de lusage ordinaire sur

10

Pour plus de prcisions sur la thorie bio-statistique de la sant et ses critiques, en

langue franaise, voir Giroux (2010).

684

Dialogue

celui de la science mdicale. Pour lui, comme pour Canguilhem, les concepts
de sant et de maladie valent dabord pour lindividu considr comme une
totalit et non pas pour des parties de lorganisme. Il reprend la notion de
capacit introduite par Canguilhem, mais la normativit de ce concept est
apprhende dans sa dimension intentionnelle, sociale, subjective et culturelle,
et non pas biologique. Philosophe de laction, cest partir de lagir humain
quil propose une analyse conceptuelle de la sant.
2.1. Privilgier la notion de capacit sur celles de sentiment et de comportement
Pour Canguilhem, la maladie est dabord une exprience subjective ngative
au sens dune preuve affective vcue par un sujet. Et ce qui inaugure cette
exprience serait un sentiment : Pathologique implique pathos, sentiment
direct et concret de souffrance et dimpuissance, sentiment de vie contrarie
(Canguilhem, 1966, p. 85)11. La souffrance et lincapacit ou limpuissance
apparaissent alors comme deux notions centrales pour caractriser la maladie.
Tout signe ou rsultat diagnostique obtenu par des examens biologiques en
laboratoire ne peut tre interprt que relativement au comportement du malade
pris dans sa totalit (1966, p. 152). La mesure de la sant et de la maladie
nest pas chercher du ct du jugement externe du mdecin, mais du ct
de lindividu lui-mme12. Or ny a-t-il pas de nombreuses situations dans
lesquelles nous sommes amens parler dtat pathologique avant que le sujet
porteur de cet tat nen soit conscient et se vive comme malade? Cest le cas
des maladies asymptomatiques, des anosognosies, mais aussi du coma. Pour
Canguilhem, le savoir mdical peut certes permettre de savoir malades des
gens qui ne se sentent pas tels (1966, p. 53), mais cette inversion actuelle de
la relation entre exprience et connaissance est possible car une exprience de
la maladie par un autre malade a antrieurement suscit la connaissance du
mdecin13. Lexprience individuelle de la maladie par un vivant est bien toujours premire en droit si ce nest pas en fait.
Mais que le jugement pathologique dpende aussi fortement des sujets et
de leurs expriences de maladie est-il soutenable? La place prise dans la
mdecine contemporaine par lobjectivation de plus en plus prcise des processus

11

12

13

Canguilhem crit aussi : la vie dun vivant [...] ne reconnat les catgories de sant et
de maladie que sur le plan de lexprience, qui est dabord preuve au sens affectif
du terme, et non sur le plan de la science (1966, p. 131).
En matire de normes biologiques, cest toujours lindividu quil faut se rfrer
(Canguilhem, 1966, p. 118); Cest toujours la relation lindividu malade, par
lintermdiaire de la clinique, qui justifie la qualification de pathologique (ibid.,
p. 156).
Si aujourdhui la connaissance de la maladie par le mdecin peut prvenir
lexprience de la maladie par le malade, cest parce quautrefois la seconde a suscit,
a appel la premire (Canguilhem, 1966, p. 53).

Philosopher sur les concepts de sant 685

physiopathologiques et des diagnostics pr-symptomatiques des niveaux

infra-organiques ninterroge-t-elle pas la thse selon laquelle il ny a pas de
signes du pathologique indpendamment dun tmoignage prsent ou pass
venant dun sujet? Que dire de ces pathologies identifies comme telles par la
mdecine, mais qui sont mineures et locales (une petite tumeur bnigne ou une
forme modre de cirrhose du foie) et nont pas deffets sur la qualit de vie de
la personne? Peut-on se contenter de la distinction entre anomalie et maladie
pour rsoudre cette question (Canguilhem, 1966, p. 85)14? Enfin et surtout,
linterprtation individualiste des catgories de sant et de maladie, ou tout le
moins son fondement biologique, ne sont-ils pas mis en question si, dune part,
larticulation entre normativit biologique et organisme individuel na pas si
clairement le fondement que Canguilhem voulait lui donner dans la thorie de
la slection naturelle, et si, dautre part, le concept dindividualit biologique
nest pas si fortement associ au concept dorganisme quil ne lenvisageait,
comme en tmoignent les usages de ce concept dans la biologie et la philosophie
de la biologie contemporaines, propos de lespce mais aussi de multiples
autres niveaux dorganisation (Ludwig et Pradeu, 2008)?
Pour son analyse de la sant, Lennart Nordenfelt commence par proposer de
donner une priorit conceptuelle la notion de capacit sur celle de sentiment.
Il admet quil y a bien un lien troit, en particulier pour le concept de maladie,
entre incapacit et souffrance. Ce lien est dailleurs la fois de nature empirique
ou causal laffect (la souffrance ou la douleur, par exemple) peut engendrer
une modification dans la capacit, et inversement, la perception dun sujet de
son niveau de capacit peut influencer son tat affectif ou motionnel et de
nature conceptuelle : dire de quelquun quil est souffrant peut par exemple
dj signifier quil est atteint dans sa capacit daction. Toutefois, une fois
distingues, il apparat que ces deux caractristiques ne sont pas aussi essentielles lune que lautre. Toute souffrance entrane une incapacit, mais linverse
nest pas vrai : il peut y avoir incapacit sans souffrance comme dans le cas du
coma ou des maladies mentales. Nordenfelt en tire la conclusion que ce qui
relve de la capacit est donc plus fondamental et plus universel que ce qui
relve du sentiment. Cette caractristique est en outre plus facilement mesurable
et valuable sur une chelle ordinale. Il souligne quen lui donnant la priorit,
il ne nglige pas pour autant limportance de lexprience subjective dans la
description de la maladie, quil distingue de sa dfinition : une description
adquate dune maladie spcifique doit souvent inclure une description de la
souffrance quelle entrane (Nordenfelt, 1995, p. 35-37). Mais puisque son
objectif est dlaborer un critre pour la dfinition gnrale du concept de
sant, la notion de capacit est la plus adquate.
Par ailleurs, la prfrence donne ce concept plutt qu celui de comportement, aussi prsent dans le vocabulaire de Canguilhem, permettrait dviter

14

Pour prolonger ces interrogations, on consultera avec intrt Morange (2008).

686

Dialogue

une source de confusion entre le jugement sur la sant et le jugement moral ou

lgal. La frontire entre ces jugements est problmatique pour une conception
normativiste de la sant. Mentir est un comportement immoral qui ne prsume
rien de la capacit dire la vrit. Un comportement dviant peut tre un signe
de maladie, mais seulement si lon peut dceler une incapacit fondamentale
propre au sujet de cette dviance. Il nest donc pas par lui-mme le critre
dcisif de la prsence de maladie (Nordenfelt, 1995, p. 56-57).
Il reste toutefois le problme des pathologies sans incapacits. Cest partir
du concept fondamental et holiste de sant que Nordenfelt drive lensemble
des concepts relatifs la sant. Il maintient la distinction conceptuelle de Boorse
entre le pathologique (disease) et la maladie (illness), le pathologique dsignant
pour Nordenfelt la base psycho-physiologique dune incapacit. Mais il
dfinit autrement la relation entre ces deux notions. Dune part, il inverse la
priorit logique entre elles : la notion holiste de maladie est le contraire logique
de la sant et la notion technique et scientifique de pathologique est un processus corporel ou mental qui tend compromettre la sant et donc rendre
malade (Nordenfelt, 1995, p. 108). Il prcise quil sagit dun processus interne
et typique pour le distinguer dautres facteurs menaant la sant. Dautre part,
il dfinit la relation entre le pathologique et la maladie comme une relation
causale et statistique. Le lien entre eux nest donc pas ncessaire mais probable :
une pathologie nentrane pas toujours un tat de maladie au niveau de lindividu,
elle peut tre silencieuse ses dbuts et sa progression peut aussi avorter ou ses
effets tre compenss.
2.2. Buts vitaux et bonheur minimal versus normativit biologique
Le problme de la notion de capacit est quelle semble ouvrir un nombre
indfini de comportements possibles. Chez Canguilhem, cette capacit est
apprhende comme un pouvoir vital dinstitution de normes dans sa relation
lenvironnement. En labordant dans le cadre dune thorie analytique de
laction, Nordenfelt la dfinit partir de ce qui serait la condition cruciale du
succs dun ensemble dtermin dactions. Pour Nordenfelt, nos actes sont
constitus de deux relations fondamentales : celle de lindividu avec son environnement dune part, et avec les buts quil a lintention datteindre dautre
part. La sant est donc un concept intrinsquement relationnel et compos de
trois lments fondamentaux : lagent (plus prcisment, sa capacit agir),
ses buts et son environnement15. Lenjeu est alors de prciser ce concept
partir de ces trois notions. Nordenfelt dfinit la sant comme la capacit quune
personne a, dans des circonstances acceptes, de raliser ses buts vitaux,
cest--dire ceux ncessaires et suffisants pour un bonheur minimal et durable.
La notion de normativit vitale se trouve conceptualise dans les termes de

15

Cette triangulation est aussi prsente dans lanalyse dEngelhardt (2012 [1975]),
bien quil ne linscrive pas dans une thorie de laction.

Philosopher sur les concepts de sant 687

la relation des capacits dun sujet ses buts vitaux dans un certain environnement. Nordenfelt propose la distinction entre but factuel et but idal et
cest bien la notion idale et intentionnelle de but qui est requise (1995, p. 17).
La normativit est ici avant tout fonde dans lintentionnalit dun sujet.
Par ailleurs, le concept de bonheur devient essentiel la dfinition de la sant.
Mais, je le montrerai plus loin, la notion de buts vitaux permet de dlimiter
la sant relativement au bonheur, sans toutefois retrouver le caractre restrictif
des buts biologiques (survie et reproduction) de la thorie bio-statistique de
Boorse.
La thorie de laction permet Nordenfelt de prciser le sens de la capacit,
ou plus prcisment, le sens de la possibilit contenue dans la notion de capacit.
En effet, la capacit nest pas toute possibilit daction, ni la possibilit
pratique de sadapter tout environnement, ce qui serait la confondre avec
ladaptabilit. Six sens de la possibilit peuvent tre distingus (Nordenfelt,
1995, p. 41-43) : la possibilit logique (9 peut tre divis par 3), la possibilit
pistmique (pour autant que je sache, il peut trs bien avoir 30 ans), la
possibilit physique (les hommes ne peuvent pas survivre sans oxygne),
lautorit (cette universit peut dlivrer des diplmes de doctorat), la capacit
(John peut apprendre le russe), lopportunit (Peter peut maintenant
traverser la rue). La possibilit pratique serait, quant elle, la runion des
deux derniers sens : capacit et opportunit. Le concept de sant ne renvoie pas
la possibilit pratique, mais bien la capacit quun sujet a de raliser un
certain ensemble dactions. La capacit qui caractrise la sant est alors
ce type de possibilit daction qui est dtermin par des facteurs internes au
corps ou lesprit de lagent (Nordenfelt, 1995, p. 46). Par ailleurs, une deuxime
prcision permet dviter de rendre la sant trop relative lenvironnement :
cette capacit est potentielle (ou capacit de second ordre) et non pas actuelle.
Une personne peut en effet tre dans lincapacit actuelle de raliser une action
dans un environnement particulier, mais tre potentiellement capable de la
raliser en acqurant par formation ou entranement la capacit de premier
ordre. Si limmigrant venant dun pays sous-dvelopp tait en capacit, sans
avoir fait des tudes, de subvenir ses propres besoins en cultivant ses propres
terres, il peut ne plus avoir cette capacit de premier ordre une fois arriv dans
un pays dvelopp. On ne dira cependant pas quil est en bonne sant dans son
pays et en mauvaise sant dans le pays daccueil, sil a la capacit de second
ordre de se former et ainsi de devenir capable de gagner sa vie.
Nordenfelt prcise par ailleurs que les circonstances acceptes sont celles
qui ne sont ni cres artificiellement (chaise roulante qui permet la personne
handicape de retrouver une mobilit), ni extraordinaires. Pour caractriser la
notion de buts vitaux, cest--dire lensemble des actions quun individu en
bonne sant est cens avoir la capacit daccomplir, Nordenfelt propose une dfinition qui repose sur celle de bonheur minimal et qui constitue un intermdiaire
entre une dfinition objective et trop restrictive (les besoins humains fondamentaux) et une dfinition juge trop subjective (les buts que se donne lagent).

688

Dialogue

Le bonheur est analys comme un concept dimensionnel li aux dsirs et aux

buts des tres humains. Sil na pas de limite suprieure, il a toutefois une
limite infrieure; il y a une frontire entre bonheur et malheur que lon peut
dterminer. Lensemble de dsirs et besoins qui doivent tre satisfaits sont
ceux qui sont la fois hautement prioritaires et qui ont des effets durables
(Nordenfelt, 2000, p. 90). La durabilit introduit une discrimination dans les
buts poursuivis par une personne et permettrait dcarter les buts triviaux,
contreproductifs et prjudiciables.
Bien que trs lis dans cette thorie de la sant, les concepts de sant et de
bonheur demeurent distincts. Avec cette dfinition, une personne peut trs bien
tre en parfaite sant et pourtant ne pas tre heureuse cause, par exemple,
de circonstances trs dfavorables comme dans le cas dune guerre ou dun
emprisonnement (Nordenfelt, 1995, p. 90). Rciproquement, la dfinition permet daffirmer quune personne qui a une trs mauvaise sant peut malgr tout
tre heureuse : son incapacit satisfaire ses buts vitaux peut tre compense
et assume par dautres personnes comme dans le cas du soin. En effet, dans le
concept de sant, les buts vitaux, la diffrence de lensemble des buts qui
contribuent au bonheur et dont ils ne constituent quune sous-catgorie, doivent pouvoir tre atteints par le sujet lui-mme. Ainsi, cette dfinition des buts
vitaux permet dlargir la notion de sant au-del du seul fonctionnement
biologique et de la survie, tout en prservant de la confusion entre sant et
bonheur vers laquelle tend la dfinition de lOMS.
2.3. Normativit sociale et compatibilit avec la science
Le contenu des notions de buts vitaux et de circonstances acceptes est partiellement normatif et relatif aux socits et cultures dune poque donne.
Nordenfelt prcise que les jugements de valeur en jeu concernent le bien-tre et
sont distinguer des jugements moraux. Il y a toutefois clairement une composante sociale qui intervient. Lapport du normativisme de Nordenfelt est ici
danalyser et dexpliciter les diffrentes manires dont la socit prend part
lvaluation du bien-tre (Nordenfelt, 1995, p. 119-128). La socit intervient
dj dans la composante environnementale du concept, constituant le contexte
daction des individus. Elle peut aussi jouer un rle plus direct et actif
dvaluateur. Dans une forme primaire du jugement de valeur, la socit fournit le systme de valeurs. Dans des jugements de valeur secondaires, lindividu
se contente dappliquer un cas particulier le systme de valeurs de la socit
laquelle il appartient. La socit peut jouer un rle encore plus explicite
dvaluateur, comme dans le cas des normes de sant dcides au niveau institutionnel et politique et quand elle dfinit le contenu prcis des buts vitaux.
Mais Nordenfelt souligne qu travers toutes ces influences, le noyau du
concept fondamental de sant nest pas atteint. Cette relativit nempche donc
pas quil y ait une universalit du concept fondamental de sant, car la relation
entre ses composants, telle quelle est donne dans la dfinition, demeure
inchange. Or lvaluation dun tat de sant se fonde sur lquilibre de cette

Philosopher sur les concepts de sant 689

relation. Par ailleurs, la normativit de ce concept nempche ni ne ruine la

possibilit quun usage lgitime et empirique en soit fait dans les sciences
mdicales (Nordenfelt, 1995, p. 147). Tout dabord, Nordenfelt prcise que
ce qui fait lobjet de la science mdicale, le pathologique dfini comme ce qui
entrane une maladie la plupart du temps, est le niveau typique : une prsupposition dune science gnrale du pathologique est quelle traite de types
dentits dont la plupart des instances entrane un tat de maladie (Nordenfelt,
1995, p. 106). Cest ce niveau quune gnralisation, et ainsi une science
mdicale, sont possibles. Ensuite, cette relation constitue bien un fait statistique (la plupart) qui est objectivement dterminable, mme si le concept de
sant dont elle drive initialement possde une composante normative. La
variation des buts vitaux dune socit lautre naffecte pas cette frquence
statistique qui concerne la relation entre le pathologique et la maladie et fonde
la grande gnralit (et quasi universalit) de nos nomenclatures mdicales.
Pour finir, la nature et le statut de lvaluation du bien-tre sont tels quils
limitent le risque de relativisme. Cette valuation nest pas laisse larbitraire
ni au hasard : elle peut tre ralise avec autant de rigueur quune investigation
scientifique et par des mthodes empiriques. Cest dailleurs ce dont tmoignent
les travaux scientifiques sur les mesures de la qualit de vie auxquels Nordenfelt
a pris part (1994). valuer la sant ainsi dfinie revient notamment valuer
si une capacit est adapte aux buts dune personne; or une telle valuation est
de nature empirique, causale mme : elle consiste tudier comme un fait si
une personne russit raliser ce quelle sest elle-mme fixe (Nordenfelt,
1995, p. 70). Par ailleurs, ces valuations peuvent tre explicites. Cest par ces
divers arguments que Nordenfelt entend dfendre la normativit du concept
de sant tout en maintenant, se distinguant ici de Canguilhem (1966, p. 153),
la possibilit dune science objective de la pathologie. Cette thorie holiste de
la sant fait toutefois lobjet de critiques aussi bien de la part des normativistes
que des naturalistes, qui lui reprochent notamment dtre trop large et trop
inclusive (Schramme, 2007).
Conclusion
Le dbat anglo-amricain na pas abouti un consensus sur la dfinition des
concepts de sant. Toutefois, il a permis de clarifier un ensemble de points et
de prolonger et approfondir certaines intuitions de Canguilhem. En guise de
bilan, nous synthtisons ces prolongements sur la question de la normativit
biologique et de la part de lexprience individuelle et des normes sociales
dans les concepts de sant.
Lide de normativit biologique sest trouve dplace dans le cadre de
dbats complexes sur la normativit de la notion biologique de fonction. En
partant dun concept non-normatif bien que tlologique de la fonction
physiologique, Boorse a ouvert un espace nouveau de discussion pour un
concept objectif et fonctionnaliste de sant. La notion de norme non-normative
(ou norme descriptive) trouve une justification conceptuelle quelle ne pouvait

690

Dialogue

avoir dans la conception de Claude Bernard, principale cible de la critique

normativiste de Canguilhem. Par ailleurs, les dfenseurs dun concept normatif
de la fonction biologique fondent cette normativit sur la ncessit de faire
appel lhistoire tiologique et leffet slectif pour rendre compte de la
prsence dune fonction chez un tre vivant. Sil y a une certaine continuit
avec lanalyse de Canguilhem dans larticulation entre normativit biologique
et slection naturelle, le lien de cette normativit avec lorganisme individuel
nest plus central. Ds lors, il apparat que la biologie ne saurait elle seule
fonder ou justifier la priorit donne lorganisme individuel comme seul
niveau pertinent pour le concept de sant.
Limportance accorde par Canguilhem lexprience vcue et la subjectivit rendait difficilement pensable un concept scientifique de maladie.
Chez Boorse comme chez Nordenfelt, la distinction conceptuelle entre le
pathologique (disease), concept analytique et scientifique, et la maladie
(illness), concept holiste, ainsi que lanalyse de leurs relations, permettent de
faire place un concept scientifique du pathologique. On peut considrer que
la priorit donne par Nordenfelt la notion de capacit sur celle dexprience
prcise la dfinition esquisse par Canguilhem, tout en pondrant la tendance
rendre le jugement de sant relatif lexprience vcue dun individu.
Le dbat anglo-amricain a aussi apport des explicitations et des clarifications sur le rle jou par les valeurs et leur nature dans nos concepts de sant,
et sur la question de la relation du social au biologique. Dans la thorie de
Boorse, la distinction entre un concept thorique et un concept pratique (clinique
et social) permet une clarification sduisante. Mais sa validit dpend de la
possibilit dun concept purement bio-statistique, dfinition qui fait lobjet
dabondantes critiques. De son ct, la dfinition holiste de Nordenfelt, en partant dune thorie de laction, se donne les moyens dune analyse plus prcise
du rle et de la place des valeurs, et en particulier des valeurs sociales dans
le concept de sant. Sa thorie holiste se fraye un chemin entre les thses
naturaliste et constructiviste ou relativiste, en maintenant de lespace pour
un concept fondamental de sant qui transcende les diffrences culturelles
et sociales.
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