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n 50731#01

Pour ne pas retarder le rglement des prestations auxquelles vous pourriez prtendre, le changement de caisse daf filiation
doit tre demand dans les situations mentionnes
- si vous avez chang dfinitivement de rsidence ;
- si votre nouvel employeur cotise une caisse autre que celle o vous tiez prcdemment af fili (e).

CONSEILS POUR COMPL TER VOTRE DCLAR ATION DE CHAN GEMENT DE SITUATION

Il convient de complter chacune des rubriques dsignes ci-aprs, en tenant compte des prcisions fournies
pour chacune delles :
Quell e est v ot re si tu ati on act u el le
ou
Que l l e t ai t v otr e s i tua ti on c et te poque

Prciser si vous tes ou si vous tiez salari (e),

tudiant (e), retrait (e), pensionn (e), rentier (e) AT,
sans emploi, assur (e) volontaire.

Si vous tes (ou si vous tiez salari (e), il vous appartient de mentionner la ligne prvue cette ef fet le N Em pl oy eur,
et lo rg an is me au q u el so n t ve rs es les c ot is at io n s vo u s c o n ce rn
,an
tels
t quils figurent sur vos bulletins de salaire.
Il suffit donc de reproduire ces indications.

Na tu re d e lem pl o i
Les agents des administrations et des services publics doivent prciser sils sont agents titulaires ou agents auxiliaires,
ou agent contractuels. Pour les autres catgories de salari (e)s, il est ncessaire de prciser, cette rubrique,
sil sagit ventuellement :
-

dun VRP cartes multiples,

dun travailleur domicile,
dun travailleur saisonnier,
dun agent dassurances travaillant pour plusieurs employeurs,
dune nourrice ou gardienne denfants,
dun artiste du spectacle, isol et rmunr au cachet,
dun travailleur exclusif en extra, employ dans un caf, dans un htel, ou dans un restaurant.

PICES A JOIN DRE A L AP PUI DE VOTRE DCLARATION DE CHAN GEMENT DE SITUATION

Dans tous le s c as, il convient dadresser la caisse (ou au centre) dans la circonscription de laquelle est situ
votre nouveau lieu de rsidence :
- l a pr s ent e d cl ar ati on de
d imma tri cu lat io n .

cha nge me nt de

si tua ti on,

dm ent com pl t e acc om pagn e d e vo tr e c ar te

Pour les situations particulires numres, ci-aprs, il est ncessaire de joindre le document indiqu :
- pour les r etr ait (e)s, pens ion n (e)s, renti er (e)s, Acc ident s du tr avail : leur (s) titre (s) de pension de vieillesse,
ou dinvalidit, ou de rente accidents de travail.
- p o u r l es as su r (e)s v ol o nt aires le: reu des dernires cotisations acquites.
- p our l es tudi ants (e)s :le reu de versement de la cotisation annuelle. Sil sagit dun (e) boursier (e), indiquer
la rfrence de la dcision dattribution.
- pour le s pe r so nnes en c hm age i ndem ni s lavis
:
dadmission dlivr par lASSEDIC.

Une carte dimmatriculation vous sera adresse par votre nouvelle caisse daf filiation.

La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique
aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour
les donnes vous concernant auprs de votre organisme de scurit sociale.

S 1104a

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DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION

SCURIT
SOCIALE
n 11545*01

cerfa

entranant un changement de caisse primaire daffiliation

N o DE DOCUMENT

CPAM

CADRE RSERV
A L A CPAM

CRAM

VOLET 2 destin la
CRAM

1 0 0

RGIME

VOLET 1 destin la
nouvelle CPAM
daffiliation

EFFET DIMMATRICULATION

VOLET 3 destin la
prcdente CPAM
daffiliation

CPAM PREST.
CENTRE PAIET
DATE DE CHANGEMENT DE
CPAM OU EFFET MUTATION

CPAM AFFILIATION
CPAM PROVENANCE

AS S UR ( E )
(1)

No DIDENTIFICATION A LA SCURIT SOCIALE

Madame

Monsieur

Mademoiselle
(A relever sur la carte dimmatriculation)

NOM

(EN CAPITALES DIMPRIMERIE) - (Pour les femmes, indiquer sur cette ligne le nom de naissance)

PRNOMS

(Dans lordre de ltat-civil)

POUSE DE

(NOM EN CAPITAL DIMPRIMERIE)

SEXE

(1)

RES. CPAM

Fminin

Masculin

Nationalit
RES. CPAM

Commune de naissance

DATE DE
NAISSANCE

JOUR

MOIS

No

ADRESSE
ACTUELLE
PRCISE

(Pour PARIS et LYON : indiquer larrondissement)

AN

VOIE

No DPAR.

No COMMUNE

(Nature et nom de la voie)

(COMPLMENT DADRESSE : ville, lieudit, lotissement, cit, rsidence, btiment, escalier, tage)

COMMUNE
(CODE POSTAL)

BUREAU DISTRIBUTEUR : indiquer sil est diffrent de la commune de rsidence.

Adresse prcdente
Date darrive dans le nouveau dpartement
Dure du sjour

gale ou infrieure 6 mois

(1)

suprieure 6 mois

1 - S I T UA T I O N A C T U E L L E

Quelle est votre situation actuelle ? (2)

Si vous tes salari(e), veuillez indiquer ci-aprs :
Le nom et ladresse
de votre employeur
actuel

No Employeur

(2)

Nature de lemploi

(2)

Organisme auquel sont verses les

cotisations vous concernant (2)
Adresse
du lieu de
travail

Date dembauche

2 - S I T UA T I O N A N T R I E U R E A L A SITU A TION No 1
Priode du

au

Quelle tait votre situation cette priode ? (2)

Si vous tiez salari(e) cette priode, veuillez indiquer ci-aprs :
Le nom et ladresse
de votre employeur
cette poque

No Employeur

(2)

Organisme auquel taient verses les

cotisations vous concernant (2)

Nature de lemploi

(2)

Adresse du lieu de travail

Date de dpart

Date dembauche
Caisse laquelle vous perceviez vos prestations de Scurit Sociale

Priode sans emploi, du

A

au
le

motif
Signature

La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers

et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire.
Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes
vous concernant auprs de votre organisme de scurit sociale
(1) Mettre une croix dans la case de la rponse exacte - (2) Se rfrer la notice explicative

S 1104a