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26-203-A-10

Activit physique, diabte et autres


facteurs de risque cardiovasculaire
E. Mollet
Dans le diabte de type 2, lactivit physique agit directement sur le principal facteur causal qui est
linsulinorsistance. Cet effet est plus important dans les stades initiaux de la maladie, tant que
linsuffisance scrtoire en insuline nest pas trop importante. Des mesures aussi simples que 30 minutes
quotidiennes de marche rapide permettent dobtenir une vritable prvention secondaire chez des sujets
intolrants au glucose, et une amlioration mtabolique a t dmontre chez les sujets diabtiques
avrs. Certains risques toutefois ne sont pas exclus en cas de complications, notamment podologiques et
cardiaques ; un bilan est par consquent ncessaire. Dans le diabte de type 1, lactivit physique na pas
deffet thrapeutique direct, mais un rle important dans la qualit de vie des patients. Les risques de
dsquilibre, notamment dhypoglycmie, peuvent le plus souvent tre prvenus par une adaptation de
la dittique et des schmas dinsulinothrapie. Les analogues rcents (rapides et lents), ainsi que les
pompes sous-cutanes facilitent ces adaptations. Dans les deux types de diabte, lducation
thrapeutique tient une place capitale : dans le type 2, aider et accompagner les patients, qui sont
gnralement rticents ; dans le type 1, faciliter lautonomie des patients, qui sont gnralement
demandeurs, pour une meilleure scurit et une plus grande libert. Dans les deux types de diabte,
lactivit physique a en outre des effets favorables supplmentaires en agissant sur les autres facteurs de
risque cardiovasculaire : le poids, lhypertension artrielle, les paramtres lipidiques, les facteurs de la
coagulation.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Activit physique ; Diabte de type 1 ; Diabte de type 2 ; Insulinothrapie ;


Facteurs de risque cardiovasculaire

Plan
Introduction

Activit physique et diabte


Diabte de type 2 (diabte non insulinodpendant [DNID])
Diabte de type 1 (diabte insulinodpendant [DID])

2
2
3

Activit physique et autres facteurs de risque cardiovasculaire


(en dehors du diabte)
5
Poids
5
Dyslipidmie
5
Prothrombose
5
Hypertension artrielle
6
Difficults pratiques et solutions
Obstacles psychologiques

6
6

Introduction
Les mfaits de la sdentarit sur la sant sont connus de
longue date. La sdentarit augmente le risque de voir survenir
bon nombre daffections, principalement mtaboliques et
cardiovasculaires (mais aussi digestives, osseuses, et mme
noplasiques...), et augmente elle seule le taux de mortalit
dans la population gnrale. On a pu estimer [1] quun haut
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation

niveau dactivit physique permettrait dviter un tiers des dcs


par coronaropathie, diabte, cancers du clon, et quune activit
plus modre (30 minutes de marche 5 jours par semaine)
rduirait la mortalit de 5 6 %.
Des liens ont t mis en vidence entre le niveau dactivit
physique habituel (poursuivi toute la vie) et des paramtres
aussi varis que la mortalit globale (toutes causes), la mortalit
cardiovasculaire, la survenue dun diabte de type 2, dune
hypertension artrielle, de lobsit...
Le diabte de type 2 a t particulirement tudi : dans des
enqutes de grande ampleur sur des populations de mdecins
ou dinfirmires [2, 3], ou chez les anciens dune universit [4] ou
encore dans des populations haut risque telles que les indiens
Pima [5], la quantit dactivit physique value par questionnaire est directement corrle au taux de survenue du diabte
des annes plus tard, et ceci dautant plus que les sujets
prsentent des risques particuliers ; la mortalit (toute cause)
serait deux fois plus importante chez les patients diabtiques
inactifs que chez les patients actifs [6].
Les facteurs de risque cardiovasculaire sont pratiquement tous
favorablement influencs par lactivit physique : soit de faon
directe, comme la sensibilit linsuline, le poids (et surtout la
rpartition de la graisse), les paramtres lipidiques, la tension
artrielle, soit de faon indirecte, un mode de vie physiquement
actif allant souvent de pair avec la rduction ou labsence de
tabagisme, et une hygine de vie quilibre.

26-203-A-10 Activit physique, diabte et autres facteurs de risque cardiovasculaire

Activit physique et diabte


Diabte de type 2
(diabte non insulinodpendant [DNID])
Physiopathologie
Le diabte de type 2 est d deux anomalies associes : un
dfaut de sensibilit des tissus (muscles et foie) linsuline (cest
linsulinorsistance ), et un dfaut de la scrtion dinsuline.
On ne sait pas encore avec certitude laquelle des deux anomalies prcde lautre, mais il est certain que la rsistance
linsuline est extrmement prcoce et joue un rle essentiel.
Dans les phases trs prcoces de la maladie, les taux plasmatiques dinsuline sont suprieurs la normale ; une insulinmie
leve est considre comme un bon marqueur de lexistence
dune insulinorsistance dans une population non diabtique.
Plusieurs tudes ont mis en vidence une corrlation entre
linsulinmie jeun et le niveau dactivit physique ; par
exemple, une enqute amricaine [7, 8] montre que 30 minutes
quotidiennes dactivit physique modre (occupationnelle et de
loisir) saccompagnent dune rduction de linsulinmie de
6,6 %. De telles observations fournissent une base explicative
la constatation que lincidence du diabte lge adulte est
inversement corrle au niveau dactivit physique habituelle.
Plusieurs mcanismes sassocient pour expliquer cet effet
anti-insulinorsistance :
au niveau cellulaire : stimulation directe du transport transmembranaire du glucose, par le biais du transporteur GLUT4,
ainsi que des mcanismes enzymatiques de la synthse du
glycogne (mtabolisme non oxydatif) ;
au niveau musculaire : dveloppement des fibres de type I
(lentes) ;
au niveau du tissu adipeux : diminution de la production
dacides gras libres par la graisse priviscrale (cf. infra).

retenir

Lactivit physique est un vritable traitement de


linsulinorsistance. Do son rle dmontr dans la
prvention secondaire du diabte de type 2, et aussi dans
le diabte de type 2 avr avant linstallation dune
insulinopnie, donc surtout en dbut dvolution. Outre
leffet sur la glycmie, lactivit physique garde toujours
son intrt sur les autres facteurs de risque
cardiovasculaire.

Un grand nombre de travaux cliniques dmontre leffet


favorable de lactivit physique sur le diabte de type 2.
Chez les patients intolrants au glucose, lactivit physique
diminue le risque dvolution vers le diabte : dans ltude
chinoise de Pan [9], sur 110 660 sujets tests, 577 sont intolrants au glucose et sont rpartis en quatre groupes suivis
pendant 5 ans : cest dans les groupes traits par exercice
seul ou traits par exercice physique et rgime que lincidence du diabte est la plus faible (respectivement 47 % et 38 %
de moins que dans le groupe tmoin). Ces rsultats ont t plus
rcemment confirms par deux tudes randomises remarquables :
lune en Finlande (Finnish Diabetes Prevention Study : FDPS) [10],
lautre aux tats-Unis (Diabetes Prevention Program : DPP) [11].
Les sujets taient au nombre de 523 dans ltude finlandaise,
3 234 dans ltude amricaine, et ils ont t suivis pendant
3 ans en moyenne ; dans ltude amricaine, 50 % des sujets
appartenaient des minorits ethniques, chez qui lon sait que
la prvalence du diabte est particulirement forte. Ils taient
randomiss en groupe dintervention (prise en charge particulire pour lactivit physique et la dittique), et en groupe
tmoin (prise en charge habituelle ) (avec de plus, dans

ltude amricaine, un troisime groupe trait par metformine).


Le critre principal tait lincidence du diabte sur la priode
dobservation.
En ce qui concerne lactivit physique, lobjectif tait deffectuer une activit dintensit modre (du type marche rapide) de
faon rpte, au moins 5 fois par semaine (150 minutes par
semaine dans ltude amricaine), ou tous les jours (30 minutes
par jour dans ltude finlandaise). Un certain nombre dexercices physiques ou de sports taient considrs comme des
quivalents de la marche rapide : danse arobic, vlo (dintrieur
ou dextrieur), danse de salon, randonne, jogging, karat, saut
la corde, aviron (cano), patinage (patin glace, roller), ski de
fond, football, musculation, natation (en surface, plonge),
tennis, volley-ball...La mise en uvre des activits physiques
tait dfinie de faon trs stricte dans ltude amricaine : il
fallait que ces activits ne soient ni trop intenses, ni trop
douces ; en cas de doute, il fallait prendre lavis dun physiologiste du sport, qui dterminait le nombre de minutes effectuer
de faon ce que la dpense nergtique soit denviron
700 calories par semaine. Les patients pouvaient effectuer ce
programme dexercice physique leur guise et individuellement,
mais ils avaient aussi leur disposition au moins deux fois par
semaine des sances dactivit encadres en groupe, organises
de faon faciliter autant que possible leur participation : dure
de 45 minutes 1 heure, avec priode dchauffement et de
rcupration, ayant lieu dans des sites divers, aussi accessibles
que possible, des horaires et avec un choix dactivits adapts
aux souhaits des patients (et toujours au moins une sance de
marche rapide par semaine).
En ce qui concerne le poids : lobjectif tait dobtenir une
perte gale ou suprieure 5 % (Finlande) ou 7 % (tats-Unis)
du poids initial pendant les 6 premiers mois, et de maintenir
cette perte de poids long terme. Les efforts dittiques taient
focaliss sur les lipides, lobjectif tant de les limiter 25 %
(tats-Unis) ou 30 % (Finlande) de la ration alimentaire. Tous
les participants devaient remplir un journal alimentaire, soit
quotidien pendant les 24 premires semaines, et ensuite
1 semaine par mois (tats-Unis), soit sur 3 jours quatre
reprises sur une anne (Finlande).
Tout ceci ncessitait une ducation importante, autant pour
le dmarrage que pour le suivi, et un encadrement des patients
par des soignants ou des proches forms ce travail. Dans le
modle amricain, un systme de coaching a t mis au point :
chaque patient tait pris en charge par un case manager, tenant
la fois le rle dducateur, de facilitateur et dentraneur
(coach), et qui ntait pas ncessairement un professionnel
soignant. Seize sances individuelles devaient avoir lieu au cours
des 24 premires semaines, puis une tous les 2 ou 3 mois. Au
cours de ces sances taient revues et ventuellement adaptes
les recommandations dittiques et dactivit physique. Dans
ltude finlandaise, les patients devaient participer sept sances
de groupe pendant la premire anne, puis une fois par trimestre pour lducation nutritionnelle ; pour lactivit physique,
lencadrement tait individuel, avec la mme frquence.
Les rsultats sont pratiquement les mmes dans les deux
tudes :
perte de poids : en moyenne 4,2 4,7 kg pendant la premire
anne ; 3,5 kg la fin de la deuxime anne dans le groupe
dintervention, versus 0,8 0,9 kg dans le groupe tmoin ;
50 % des patients ont atteint lobjectif damaigrissement de
7 % du poids initial 1 an, 38 % la dernire visite ;
activit physique : 74 % des patients ont atteint lobjectif dau
moins 150 minutes par semaine la fin de la premire anne,
58 % la dernire visite (tats-Unis) ; 86 % des patients
finlandais ont atteint lobjectif dau moins 4 heures dexercice
par semaine 1 an ;
incidence du diabte : dans les deux tudes, la rduction
dincidence du diabte est de 58 % entre le groupe dintervention et le groupe tmoin. Autrement dit, 23 29 % des
patients du groupe tmoin deviennent diabtiques pendant
ces trois annes dobservation, versus de 11 14 % dans le
groupe dintervention.
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation

Activit physique, diabte et autres facteurs de risque cardiovasculaire 26-203-A-10

retenir

Deux grandes tudes dintervention arrivent la


conclusion que la recommandation pratique doit tre :
30 minutes de marche rapide par jour, ou lquivalent. Le
maintien au long cours de lactivit physique est la
question la plus difficile. Il ncessite une stratgie de suivi,
de soutien et dencadrement des patients.

Une fois le diabte install, lactivit physique est capable de


le faire rgresser, surtout bien sr sil est associ une rquilibration de lalimentation. Il est parfois possible de sevrer les
patients de tout traitement antidiabtique oral (des travaux dj
anciens lont dmontr par exemple chez des Amrindiens
soumis un programme dentranement communautaire [12], ou
chez des aborignes australiens rintroduits dans leur mode de
vie traditionnel). Un point important souligner est que cet
effet thrapeutique est le plus nettement observ en dbut
dvolution de la maladie diabtique ; il est clairement li la
rduction de linsulinorsistance et disparat quand linsulinopnie devient prdominante. Ceci ne signifie pas que lactivit
physique devient alors inutile : elle conserve toujours ses effets
bnfiques sur les facteurs de risque associs.

En pratique, que peut-on proposer ?


Bilan et recherche de complications
Un bilan mdical est indispensable avant de conseiller un
programme dexercice physique. Lexistence de complications
peut entraner un certain nombre de risques qui doivent tre
valus :
complications macrovasculaires : recherche dune insuffisance
coronaire, volontiers inapparente chez les sujets diabtiques
( ischmie myocardique silencieuse ) ; llectrocardiogramme de repos ne suffit pas au-del dune dure de diabte
suprieure 10 ans, ou en cas de facteurs de risque associs
(hypertension artrielle [HTA], dyslipidmie, tabagisme) : il
doit alors tre complt par une preuve deffort ;
complications microvasculaires : une rtinopathie risque
hmorragique peut tre aggrave par une pousse tensionnelle lors dun effort violent ; le contrle du fond dil est
donc ncessaire. Lexistence dune nphropathie na pas
dincidence directe sur la prescription dactivit physique,
bien que leffort puisse augmenter la protinurie ; l aussi, le
problme est, indirectement, celui de lhypertension artrielle,
qui doit tre bien contrle par le traitement, et si possible
mesure en cours deffort ;
neuropathie : la diminution de la sensibilit superficielle,
thermique et douloureuse en cas de neuropathie sensitive, les
dformations et arthropathies des pieds font courir des
risques importants si le chaussage et les soins de pieds sont
inadquats ; lducation des patients et la prvention ont ici
toute leur place. Une neuropathie autonome peut se manifester par une mauvaise adaptation cardiaque leffort, une
hypotension posturale, un dfaut de perception de lhypoglycmie.
Surveillance de lhypoglycmie
Le risque dhypoglycmie nest pas majeur en gnral dans le
diabte de type 2 ; il est toutefois prendre en compte avec les
sulfonylures, les glinides (Novonorm ), et bien entendu
linsuline (mais non les biguanides ou les glitazones). Ce risque
est valuer au cas par cas par lautosurveillance glycmique
pendant et au dcours de lactivit physique ; la prise de
sulfonylure doit tre rduite, voire supprime avant un effort
important ; les rgles dadaptation de linsuline sont les mmes
que pour le diabte de type 1.
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation

retenir

Les risques de lactivit physique dans le diabte de type


2 sont lis lexistence ventuelle de complications
cardiaques (notamment lischmie myocardique
silencieuse), et podologiques (attention au chaussage !).
Le risque dhypoglycmie est relativement faible,
uniquement chez les patients traits par insuline,
sulfamides ou glinides. Il peut tre prvenu par des
adaptations de traitement.

Activits physiques conseilles


La rgle principale est celle de la frquence : au moins 3 fois
par semaine, et si possible tous les jours, car les effets mtaboliques de lactivit physique ne sont gure durables. La dure de
chaque sance dpend de lentranement ; elle doit atteindre et
dpasser autant que possible 30 minutes, toujours prcde
dune priode dchauffement et suivie dune priode de
rcupration active. Lintensit est discute : classiquement, il
faudrait atteindre 50 60 % de la VO2max (ou de la frquence
cardiaque maximale thorique), mais un tel niveau nest
probablement pas indispensable.
La consigne la plus simple et la plus efficace est celle qui a
t confirme par les tudes de prvention (FDPS et DPP) :
30 minutes de marche rapide par jour, ou lquivalent, soit sous
forme dune activit physique organise de loisir (gymnastique, natation, vlo, golf, ski de fond...), soit tout simplement en
augmentant les dpenses nergtiques occupationnelles ,
cest--dire celles qui font partie du mode de vie : montes
descaliers, marche en ville, mnage, jardinage... La difficult ici
est dtre suffisamment prcis dans les recommandations et
dans lvaluation, faute de quoi toute efficacit risque de
disparatre (cf. infra : Difficults et solutions ).

Diabte de type 1
(diabte insulinodpendant [DID])
Physiopathologie
Lactivit physique saccompagne dune importante augmentation de la captation musculaire du glucose. Pour que la
glycmie demeure constante, une augmentation de la production de glucose doit compenser laugmentation de consommation ; cet apport de glucose peut provenir, soit de lalimentation, soit dune source endogne : le foie.
Chez le sujet normal, laugmentation du dbit hpatique du
glucose est conditionne par des mcanismes hormonaux,
principalement la rduction de la scrtion dinsuline, qui
apparat ds le dbut de lexercice et se maintient jusqu sa fin.
Laugmentation de la scrtion de glucagon, et dans certaines
circonstances des catcholamines, agit dans le mme sens. La
baisse de linsulinmie permet de maintenir la glycmie normale et stable, en augmentant le dbit hpatique du glucose.
Chez le sujet diabtique qui a reu son injection dinsuline,
le maintien dune insulinmie son niveau antrieur (prexercice) bloque laugmentation du dbit hpatique de glucose, la
consommation du glucose par les muscles nest plus compense,
et la glycmie baisse : cette situation est celle qui est habituellement rencontre en cas dactivit physique chez un diabtique
insulinotrait, moins que la dose nait t substantiellement
rduite auparavant, pour la priode correspondant celle de
lactivit.
Le risque hypoglycmique est donc habituel dans ce cas, et il
est prvisible. Mais ce nest pas le seul : lorsque la situation
mtabolique est trs dgrade avant lexercice (hyperglycmie et
ctose rsultant dune insulinopnie), lactivit physique
accentue la dette mtabolique et la situation saggrave.
Un autre facteur trs important entre en ligne de compte : la
sensibilit linsuline. Lexercice physique augmente la sensibilit linsuline aussi bien en aigu (cet effet peut durer plusieurs

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heures aprs un exercice relativement intense et prolong) quen


chronique : lentranement provoque la fois une diminution
des besoins en insuline, et une augmentation des stocks
musculaires et une meilleure biodisponibilit du glycogne.

Adaptations du traitement insulinique


Lobjectif de ces adaptations sera de tenter de reproduire au
mieux les variations de la scrtion physiologique dinsuline :
rduction des doses avant lexercice ;
rduction des doses aprs lexercice ;
choix du meilleur schma de traitement possible.
On cherchera aussi prvenir lacclration de la rsorption
de linsuline.
Rduction des doses dinsuline avant lexercice
Cest la solution idale ; elle nest malheureusement applicable que dans certaines conditions :
il faut que lexercice soit programm au moment o est
effectue linjection ; le sujet doit savoir quil fera du sport
dans la journe, quelle heure il le fera, quelle sera sa dure,
son intensit ... ;
il faut que le schma de traitement autorise les calculs
anticips (cf. infra).
Lorsque lexercice est inopin, aucune adaptation de dose
nest possible ; le seul recours possible est la supplmentation
glucidique (voir plus loin). Il faut dire aussi que mme si la dose
dinsuline a pu tre diminue par anticipation, certaines rgles
de supplmentation glucidique sont toujours appliquer.
Il nexiste pas de recommandations prcises valables pour
tous et pour toutes les circonstances. Le principe gnralement
admis est que pour un exercice arobic de longue dure (par
exemple footing, cyclotourisme, randonne, ski de fond...), la
rduction des doses doit tre dautant plus importante que
lexercice est long et lentranement du patient important :
jusqu 50-90 % de la dose usuelle.

retenir

Dans le diabte de type 1, lactivit physique na pas


deffet thrapeutique direct. Son intrt est rechercher
surtout au niveau de la qualit de vie, et aussi des facteurs
de risque associs. Le risque dhypoglycmie est une
consquence logique du traitement par insuline. Il peut et
doit tre anticip par lducation thrapeutique, en
agissant sur lautosurveillance, le choix du schma de
traitement (choix des insulines, horaires...), la diminution
des doses avant et aprs lactivit, lapport suffisant en
glucides avant, pendant et aprs lactivit.

Rduction des doses dinsuline aprs lexercice


Les hypoglycmies les plus svres surviennent au cours de la
nuit qui suit lexercice. Elles sexpliquent par laugmentation de
la sensibilit linsuline, et la reconstitution des stocks musculaires et hpatiques du glycogne. On recommande par consquent de rduire la dose des insulines du soir aprs un exercice
de dure et dintensit consquentes dans la journe ; cette
diminution porte sur linsuline rapide et surtout sur linsuline
intermdiaire (en moyenne 30 50 %).
Schmas dinsulinothrapie
Le schma doit permettre autant que possible une certaine
programmation dans le temps (rduction de la dose en fonction
de lhoraire prvu pour lexercice). Pour cette raison, les
mlanges dose fixe (neutral protamin hagedorn [NPH] et rapide)
ne sont pas favorables. Et pour la mme raison, plus la dure
daction de linsuline est longue, plus il est difficile dadapter les
doses aux besoins de lactivit physique

Larrive de nouvelles insulines daction prolonge a modifi


les pratiques, mais il nexiste actuellement aucune tude srieuse
comparant pour le sport les effets de la glargine, de la dtmir,
et de la classique NPH.
la NPH (Insulatard , Umuline NPH), classique mais de
moins en moins utilise, comporte un risque dhypoglycmie
quasi systmatique entre 4 et 6 heures aprs linjection, du
fait de son profil daction ;
la glargine (Lantus) rduit globalement le risque dhypoglycmie, du fait de son profil daction plat et rgulier sur
24 heures, mais pour cette mme raison, des adaptations au
jour le jour sont pratiquement impossibles ;
la dtmir (Levemir) (commercialisation en France depuis
juillet 2005) parat plus maniable du fait de sa dure daction
plus courte (12 18 heures), tout en ayant sur le risque
dhypoglycmie le mme intrt que linsuline Lantus.
Ces insulines daction longue sont systmatiquement associes des insulines daction rapide au moment des repas. Les
insulines rapides classiques sont pratiquement abandonnes
au profit des analogues (Humalog, Novorapid) dont la
dure daction est de 3 heures, et qui peuvent tre injectes, soit
avant, soit en fin de repas. Avec ces insulines, le risque hypoglycmique est variable en fonction du dlai entre linjection et
lexercice : risque plus important si lexercice a lieu moins de
2 heures aprs linjection ; risque moins important au-del de
2 heures. Le risque dhypoglycmies tardives et nocturnes est
globalement rduit.
Les principes dadaptation ont beaucoup chang : les
concepts classiques rigides font place ceux de linsulinothrapie fonctionnelle (FIT) : les doses sont autant que possible
adaptes la quantit de glucides ingrs et lactivit physique
(par anticipation de prfrence au rattrapage), ce qui implique
la multiplication des contrles glycmiques capillaires et
lacquisition dune vritable expertise dans le calcul des doses.
Linsulinothrapie continue la pompe sous-cutane peut
tre une excellente solution pour un diabtique sportif ; les
recommandations sont les suivantes : rduction des bolus
prprandiaux de 30 50 % arrt du dbit de base pendant
lexercice rduction du dbit de base de 25 % pendant
plusieurs heures aprs lexercice (la nuit suivante). Le port de
la pompe bien entendu doit tre compatible avec le type de
sport pratiqu.
Une hyperglycmie paradoxale peut survenir en dbut
dexercice dans des conditions de stress, par exemple au
dbut de comptitions de longue dure (marathon, courses de
ski de fond) ou en cas dexercice violent (sports de combat,
tennis...) surtout en labsence dchauffement.
Rsorption de linsuline
Un certain nombre de prcautions doivent tre prises pour
viter que linsuline ne soit rsorbe trop rapidement ou de
manire irrgulire.
Site dinjection : la recommandation classique, en fait utile
seulement pour un exercice effectu moins de 30 minutes
aprs linjection, est dviter dinjecter linsuline dans une
zone corporelle appele tre mobilise au cours de lexercice
prvu : par exemple effectuer linjection dans labdomen ou
le bras avant une course pied ou une randonne en vlo.
Profondeur de linjection : une injection trop profonde,
intramusculaire, acclre significativement labsorption de
linsuline, et peut tre lorigine dhypoglycmies imprvues.
On conseille dutiliser des aiguilles courtes (8 mm ou mme
5 mm), et dviter les zones tissu sous-cutan de faible
paisseur (deltode, mollet). Cette prcaution est importante
pour les insulines intermdiaires et ordinaires ; elle ne
sapplique pratiquement pas aux analogues rapides.
Il faut encore signaler le rle ventuel de la chaleur, ambiante
ou locale, qui acclre aussi labsorption de linsuline, par
exemple en cas dexercice en atmosphre trs chaude, de
sauna aprs lexercice, de massages.
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation

Activit physique, diabte et autres facteurs de risque cardiovasculaire 26-203-A-10

Adaptations dittiques
Pendant lentranement
Comme chez des sportifs non diabtiques, on recommande
pendant les priodes dentranement une forte augmentation
des apports en glucides (jusqu 60 % de la ration alimentaire),
avec adaptation approprie des doses dinsuline.
Pendant lexercice
Quelle que soit la glycmie de dpart, la tendance se fera,
dans la plupart des cas, vers lhypoglycmie. Seule lalimentation peut compenser la surconsommation de glucose par les
muscles en activit. La rgle est dingrer rgulirement, toutes
les 15 30 minutes tant que lexercice se prolonge, une
quantit approprie (10 30 g) de glucides, en fonction de
lintensit de lactivit, du poids corporel, et aussi de lentranement, des habitudes et des gots. Cet apport en glucides peut
se faire sous forme solide ou liquide, en privilgiant des
mlanges de sucres simples et complexes, et en vitant autant
que possible les apports en lipides (attention certaines barres
de crales !).
Lapport en eau doit tre abondant et rgulier, en vitant les
boissons sucres trop concentres, qui retardent la vidange
gastrique (la concentration maximale conseille est de 8 %) :
eau plate pour un exercice durant moins de 90 minutes ; eau
sucre correctement dilue pour un exercice plus long.
Aprs lexercice
Lenrichissement de lalimentation en glucides, associ une
forte rduction des doses dinsuline, se poursuit aprs lexercice,
pour favoriser la recharge des muscles en glycogne.

Comment faire en pratique ?


Toutes ces recommandations sont considrer comme des
points de repre gnraux, et doivent ncessairement tre
confrontes lexprience de chacun. Lducation et lautoexprience sont ici irremplaables : connaissance des diverses
insulines et de leurs caractristiques valuation et manipulation des aliments glucidiques, en fonction du sport pratiqu
connaissance et reprage de lhypoglycmie conduite tenir
en situation difficile... Loutil principal de lautoconnaissance en
cours dexercice est lautocontrle glycmique, qui pose
dailleurs souvent des problmes dlicats, lis aux conditions
spcifiques de tel ou tel sport : difficults (parfois impossibilits !) en rapport avec la temprature, laltitude, lhumidit...
Un moyen particulirement efficace dacqurir lducation et
lexprience ncessaires est le stage de sport : dix 30 diabtiques alternent pendant 4 ou 5 jours activit physique sur le
terrain, autosurveillance intensive, changes entre eux et avec
lencadrement mdical et infirmier, acquisitions thoriques,
valuations (de tels stages sont actuellement disponibles en
France et en Suisse).

Activit physique et autres


facteurs de risque cardiovasculaire
(en dehors du diabte)
Poids
Globalement, lactivit physique a peu deffet direct sur le
poids corporel car, contrairement une opinion trs rpandue,
son pouvoir de dpense nergtique est faible.
Mais ce qui compte ici est moins leffet global sur la masse
corporelle que leffet sur un secteur bien particulier qui est la
graisse priviscrale. Quantitativement beaucoup moins importante que la graisse sous-cutane (le rapport normal entre les
deux secteurs est de 25 % environ), la graisse priviscrale (ou
centrale , ou intra-abdominale ) est situe autour des
viscres abdominaux ; on peut lvaluer de diffrentes faons, la
plus prcise tant le scanner, la plus simple tant le tour de
taille. Le tour de taille, actuellement valid comme le meilleur
marqueur de la graissse priviscrale (de prfrence au rapport
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation

taille/hanche), se mesure avec un mtre-ruban sur un sujet


debout, soit au niveau de lombilic, soit de faon plus prcise,
mi-distance entre la dernire cte et la crte iliaque en fin
dexpiration ; les limites de la normale sont de 85 cm chez la
femme, et de 92 cm chez lhomme. Limportance clinique de
cette graisse priviscrale vient de sa physiologie trs particulire, et de sa situation anatomique entre la circulation veineuse
intestinale et la circulation porte ; la lipogense de ces adipocytes est sous linfluence directe des apports alimentaires, et la
lipolyse est lorigine dun afflux dacides gras libres dans le
foie, lesquels interviennent directement sur la production des
very low density lipoproteins (VLDL) et des triglycrides, et sur les
phnomnes dinsulinorsistance hpatique, donc sur les
mcanismes tiologiques mme du diabte de type 2.
Or il se trouve que lexercice physique rduit de faon
significative la graisse priviscrale, et beaucoup moins la graisse
sous-cutane : do son effet thrapeutique sur linsulinorsistance, alors que leffet sur le poids est globalement faible. Ceci
explique aussi que certains sportifs largement obses (par
exemple dans certaines disciplines dathltisme, ou chez les
combattants sumo) aient un rapport graisse sous-cutane/
graisse priviscrale suprieur la moyenne, et en mme temps
une prvalence basse danomalies mtaboliques ( larrt des
activits sportives, le rapport se modifie dans lautre sens, et les
problmes mtaboliques apparaissent...).
Lactivit physique exerce aussi un effet sur la masse corporelle par le dveloppement de la masse musculaire (masse
maigre) au dtriment de la masse grasse ; l aussi, la consquence sur le poids est relativement faible, mais lintrt
mtabolique est considrable, par le biais du dveloppement
prfrentiel des fibres musculaires de type I (lentes) ; ces fibres
jouent un rle direct dans la rduction de linsulinorsistance
musculaire, autre mcanisme tiologique fondamental du
diabte de type 2.

retenir

Pratiquement tous les facteurs de risque ventuellement


associs au diabte sont favorablement influencs par
lactivit physique : poids (surtout aux dpens de la
graisse priviscrale), paramtres lipidiques, tension
artrielle, facteurs de coagulation. Lactivit physique, de
ralisation plus ou moins difficile selon ltat de sant,
garde son intrt dans tous les types et tous les stades de
diabte

Dyslipidmie
Lactivit physique influence favorablement les paramtres
lipidiques, par des mcanismes qui sont lis linsulinorsistance : diminution des triglycrides, augmentation du high
density lipoprotein (HDL)-cholestrol. Leffet sur le low density
lipoprotein (LDL)-cholestrol est moins net, et serait mme
dfavorable pour des exercices de forte intensit. La composition des LDL se modifie sous leffet de lexercice (moins de
particules petites et denses, trs athrognes), sans doute par le
biais de lamlioration de la sensibilit linsuline. Lun des
mcanismes de ces actions passe par laugmentation de lactivit
de la lipoprotine lipase au niveau du muscle (meilleure
extraction et clairance des VLDL) et au niveau du foie (diminution du dbit hpatique des VLDL). Une partie des effets de
lactivit physique sur les lipides sexplique par la rduction de
la graisse priviscrale : diminution du flux des acides gras libres
conduisant une diminution de la production hpatique des
VLDL.

Prothrombose
Certains facteurs de coagulation semblent galement influencs par lactivit physique. On a dcrit une amlioration de la

26-203-A-10 Activit physique, diabte et autres facteurs de risque cardiovasculaire

fibrinolyse aprs plusieurs semaines dentranement ; cet effet


passe apparemment par la diminution du plasminogen inhibition
activator (PAI-1), lui-mme corrl aux concentrations plasmatiques dinsuline et de triglycrides.

Hypertension artrielle
LHTA essentielle, elle-mme corrle linsulinorsistance
(par le biais dune augmentation du tonus sympathique et
dune rtention sode) peut tre rduite par lactivit physique,
denviron 8-10 mmHg pour une activit modre et rgulire.

retenir

Tous ces lments sont constitutifs du syndrome


plurimtabolique dinsulinorsistance, et cest donc de
faon globale que lactivit physique exerce ses effets
favorables.

Difficults pratiques et solutions


Obstacles psychologiques
Les rsistances acqurir ou augmenter lactivit physique
sont au moins autant psychologiques que somatiques. Elles sont
dun ordre assez diffrent pour les diabtiques de type 1 et les
diabtiques de type 2.
Pour les patients diabtiques de type 1, lexercice physique est
souvent peru (et le discours mdical est longtemps all dans ce
sens...) comme dangereux et source de difficults particulires ;
pour beaucoup dentre eux, lexprience, extrmement dsagrable et angoissante, de lhypoglycmie survient ds les
premiers temps du diabte, bien souvent loccasion dune
activit physique imprvue. Il peut en rsulter une peur durable
de toute espce de sport. Cette peur contrarie souvent, chez les
enfants, les adolescents et les adultes jeunes, le dsir davoir
comme les autres une activit physique normale et sans
contrainte. Ces patients sont donc en gnral plutt demandeurs dactivits physiques et de sports de toute nature ; ils ont
surtout besoin dtre renseigns sur les risques encourus et les
moyens de les prvenir et dy faire face.
Le contexte gnral du diabte de type 2 et du surpoids est
tout fait diffrent : ces patients sont gnralement plus gs.
Sils ont eu nagure des expriences sportives ou une activit
physique importante, elles sont maintenant lointaines et
oublies, et cette perte dactivit, associe la sdentarisation du
mode de vie, a prcisment jou un rle dans la survenue du
diabte. Le paradoxe est que lactivit physique apparat ici (du
point de vue des soignants) comme une vritable thrapeutique
du diabte, alors que chez la plupart des patients, les rticences
et rsistances psychologiques et pratiques sont trs fortes.

Lobjectif des soignants va tre dessayer de faire adopter des


patients qui nen veulent pas, des comportements nouveaux.
On est l dans le domaine de lducation thrapeutique :
lactivit physique se prescrit rarement comme un mdicament,
la simple information et les conseils ne sont pas souvent suivis
deffet. Au dpart de la dmarche, il y a lcoute du patient et
le reprage de ses reprsentations , sur lesquelles va sappuyer
un travail par tapes. Il est dj important en soi que la
question de lactivit physique soit prise au srieux par le
soignant et aborde au mme titre que les autres aspects du
diabte, en recherchant le contrat thrapeutique . Cette
dmarche est ncessaire, mais souvent insuffisante ; beaucoup
de patients devront tre soutenus dans leurs efforts, et cest ce
qui amne proposer aux patients un encadrement dactivits
physiques, par exemple dans des associations de patients ou des
associations sportives ou des rseaux.

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E. Mollet (mollet.etienne@ch-dole.rss.fr).
Service de mdecine interne-diabtologie, Hpital Louis Pasteur, avenue Lon-Jouhaux, BP 79, 39108 Dole cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mollet E. Activit physique, diabte et autres facteurs de risque cardiovasculaire. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0628, 2006, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-203-A-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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