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Demande de rglement

pour mdicament
Directives lintention du participant
Soumettre votre demande de remboursement seulement lorsque vous aurez reu votre carte Assure
(lmission de votre carte confirmera votre admissibilit et permettra le traitement de votre demande)
Annexer les originaux de vos reus et conservez des copies pour vos dossiers
Le relev des prestations ainsi que les copies de vos reus sont suffisants aux fins de limpt sur le revenu
etde la coordination des prestations (voir la section 3 ci-dessous).
Rpondre toutes les questions afin dviter tout dlai dans le traitement de votre demande
Contacter notre Ligne Info, au 1 800 499-4425, pour toute demande de renseignements
Expdier le formulaire dment rempli :
Telus Solutions en Sant Dpartement, des paiements des rclamations
5090 Explorer Drive, Bureau 1000,
Mississauga (Ontario) L4W 4X6

1 Renseignements sur le participant


Nom du titulaire du contrat
Nom de famille du participant

Prnom(s)

Adresse de rsidence principale (no, rue)

App.

Numro didentification de votre carte Assure MC

Initiale
Ville

Province

Code postal

2 0

2 Renseignements sur le demandeur

Nom et prnom(s) du demandeur

Code demandeur1 Date de naissance

Nombre de reus

A A A A M M J

A A A A M M J

A A A A M M J

Montant

Code demandeur : 1 = participant ; 2 = conjoint ; 3 = enfants charge ; 4* = enfants charge (ayant atteint lge limite) ; 5 = enfants charge invalides de faon permanente
*Les demandes pour un enfant qui a atteint le premier ge limite prvu au rgime (code demandeur 4) seront acceptes seulement si une confirmation de frquentation
scolaire satisfaisante a t reue par la StandardLife. Veuillez communiquer avec la Standard Life ou votre administrateur de rgime pour de plus amplesrenseignements.

3 Coordination des prestations


Votre conjoint est-il couvert pour ces frais en vertu dun autre rgime dassurances collectives?

Oui (veuillez fournir les renseignements demands ci-dessous)

Nom de la compagnie dassurance


Certificat no

Non

Police no
Date de naissance
du conjoint

A A A A M M

Protection du conjoint

Individuelle

Familiale

4 Frais engags lextrieur du pays


Si la prsente demande concerne des frais de mdicaments encourus lextrieur du Canada, veuillez fournir les renseignements suivants :
Pays o les mdicaments ont t achets

Devise montaire du pays o les mdicaments ont t achets

5 Autorisation
Jautorise tout professionnel ou tablissement public ou priv de sant, pharmacien, rgime dassurance maladie provincial, assureur, employeur ou toute autre personne
ou tablissement dtenant des renseignements mdicaux ou financiers mon sujet fournir la Compagnie dassurance Standard Life du Canada et Telus Solutions en
Sant tout renseignement quelles jugeront ncessaire ltude de ma demande de rglement.
Jautorise la Compagnie dassurance Standard Life du Canada et Telus Solutions en Sant faire toute vrification ou enqute afin de sassurer du bien fond de ma demande
de rglement. Jaccepte que les renseignements fournis sur le prsent formulaire et lors de demandes de rglements prcdentes sous le mme rgime (si pertinent) soient
utiliss par la StandardLife et Telus Solutions en Sant ou leurs mandataires pour la gestion de ma demande et pour la production de rapports statistiques.
Jaccepte que mon numro dassurance sociale soit utilis comme numro de certificat, et quil est de ma responsabilit daviser mon administrateur de rgime si je ne
dsire pas que mon numro dassurance sociale soit utilis pour midentifier.
Je confirme tre autoris par mes personnes charge agir en leur nom pour toute dpense soumise dans cette demande de rglement.
Je dclare que les renseignements contenus aux prsentes sont exacts et complets, et que les montants indiqus sur les reus et sur le formulaire correspondent
exactement aux montants effectivement verss pour les soins reus. Advenant une fausse dclaration de ma part, la Standard Life et Assure Sant rejetteront
automatiquement la dite demande en totalit ou en partie.
Une photocopie de cette autorisation a la mme valeur que loriginal.
Signature du participant

Date

A A A A M M

Compagnie dassurance Standard Life du Canada


GF9205F GL

10-2012

2012 StandardLife

www.standardlife.ca