Anticoagulants

I/ Hparines
les hparines sont des inhibiteurs indirects de la thrombine (IIa), en agissant par lintermdiaire dun
cofacteur plasmatique : lantithrombine III (AT III). Laction du complexe hparine-AT III est dirige contre la
thrombine (IIa) et contre le facteur Xa (facteur de Stuart).
Ce mode daction explique linefficacit de lhparine chez les patients ayant un dficit congnital ou acquis
en AT III.
Les HNF ont une activit la fois anti Xa et anti IIa
Les HBPM ont une activit anti-Xa prdominante et donc faible risque Hgique

Hparine non fractionne HNF

Administre voie parentrale seulemnt S/C ou IV :absorption intestinale nulle
Lhparine ne franchie ni les sreuses(le peritoine, les plvres, les mninges )ni le placenta
Dgrade par le foie et limine par le rein sous forme inactive. vie = 60 90 min.
Les formes pharmaceutiques :*Hparinate de sodium :hparine sode en IV * Hparinate de
calcium :calciparine en S/C
Traitement curatif :
Hparine sodique : perfusion veineuse continue : dose de charge initiale = 50 UI/kg puis perfusion de 15 25
UI/kg/h (500 UI/kg/24h).Le 1er contrle de la TCA est fait 4 6 h aprs le dbut de la perfusion. Puis nimprte
quel moment
Calciparine :posologie initiale est de 0.1ml/10kg/inj =>3 inj 8h dintervalle(administration facile et fixation
caire meilleure)
Traitement prventif :
Calciparine en S/C :toutes les 8 heures ou les 12 heures (0,2ml x3/j) =5000UI/inj=>ncssit un protocole de
kakkar qui consiste une inj de 0.2ml avant lintervention chirurgicale et rpter chaque 12h jusqu' la
dambulation
Surveillance biologique : sauf si hparines does curatives
*TCA (entre 1,5 et 3 fois le tmoin)1 fois par jour *numration des plaquettes bihebdomadaire risque de
thrombopnie
*hparinmie :reflte la sensibilit de lindividu lhparine Nlmt 0.3-0.6UI/ml de plama
Hparine bas poids molculaire HBPM
Les HBPM se caractrisent par une forte activit anti-facteur Xa et une faible activit anti-facteur IIa.
traitement prventif : 0,2 0,3 UI anti-Xa/ml.
traitement curatif : 0,5 1 UI anti-Xa/ml.
La mesure de lactivit anti-Xa est demande en cas dinsuffisance rnale modre, dobsit, patient
risque hmorragique ou utilisation de doses leves dHBPM. =>ralise 3-4h aprs la 3 me inj
La dure de vie des HBPM permet une seule injection par 24 heures.
Molcules : nadroparine (Fraxiparine) ; Enoxaparine (Lovenox) ; tinzaparine (Innohep)
Indications :
-Thrombose veineuse et embolie pulmonaire => dose prventive de HNF ou HBPM surtt en post op ou sujet
alit
=>ou dose curative hparinothrapie en IV puis relais par
AVK en S/C
-Infarctus du myocarde la phase aigu angor instable sans ondes Q ou lors de la procdure dangioplastie
coronaire
-Oblitration artrielle aigu des membres
-FA : hparine puis
relais par AVK
-Substitution aux AVK lors de la grossesse (1er trimestre et 4 dernires semaines)
-AVC dorigine
embolique
-porteurs de prothses valvulaires mcaniques :en attendant lefficacit des AVK
-prophylaxie IIaire des anomalies constitutionnelles de la coagulation et des ATCD thromboemboliques
R ! avant ladinistration dun anticoagulant rechercher des CI et dosage de :TP,TQ ,TCA
Contre-indications

Absolues

Relatives

-Hmopathies : leucmies ,hmophilie

-Pricardite aigue ; endocardite ; dissection aortique ;HTA
svre
-Ulcre gastroduodnal rcent en pousse
-AVC hmorragique
-Rtinopathie diabtique
-thrombopnie
-Syndrome hmorragique majeur
-Antcdents de thrombopnie lhparine

-Age >75ans mais maintenant pas de limites

dage pcq les sujets ags sont le +svt en FA
-Ulcre gastroduodnal cicatris
- Insuffisance rnale ou hpatique svre
-Hgie au fond dil surtt chez les diabtiques
-Tbles psychiatriques
-tt saignemnt en cours exp polypes

-TCA spontan >2fois /tmoin

Surveillance : vrifier :
Absence dhgie extriorise, raction au point dinjection
Taux de plaquettes bihebdomadaire :risque de thrombopnie s-HBPM
=> prcoce :ds les 48h suivant le dbut du TRT :100000-150000
=>tardive :5-21me J chute de + de 40% des plaquettes, mcanisme immun allergique(Ac Anti-plaquette
hparine dpd) associe a des complications thrombotiques
Complication :
Les acc hmorragiques survenant le +svt en cas de surdosage =>si saignemnt grave ou arrter le TRT et
parcourir lAntidote : sulfate de protamine en IVL 1mg pr 100UI dhparine
thrombopnie hparine de type 2 (immunoallergique) ; ostoporose ; hyperosinophilie ; alopcie ; cytolyse
hpatique ; hypoaldostronisme avec hyperkalimie.

II/ Anti vitamines K

les AVK agissent par linhibition comptitive de la synthse hpatique de certains facteurs de la coagulation
vitK-dpd : prothrombine (II) ; proconvertine (VII) ; facteur IX ; facteur Stuart (X).
La protine C et la protine S (inhibiteurs de coagulation) sont galement vit-K-dpendants.
Le mode daction : temps de latence entre la 1re administration et lapparition de leffet thrapeutique :dlais
daction :48h
Temps de latence entre larrt du TRT et la disparition de leffet anticoagulant :dure
daction :48h
LAVK induit lapparition ds le srum des prcurseurs inactifs des fact vitk dpd :PIVKA :prot induites par
labsence de vit k
Deux familles : les drivs de lindandione (fluindione ou Prviscan )
les coumariniques (acnocoumarol ou Sintrom ; warfarine ou Coumadine ;tioclomarol

ouapegmone ).
La warfarine a la dure daction la +longue 96h permet donc une concentrat+stable sur le nycthymre et
une seul prise
Administration per os rabsorpt rapide et complte Fixation aux protines plasmatiques (albumine) 90%.
Seule la forme libre qui est active Eliminat par voie rnale ou hpatique
Surveillance biologique :
temps de Quick (TP) qui doit tre compris entre 25 et 35 % explore les fact vit K dpd II .VII.X
INR =[TQ du malade/TQ du tmoin]ISI INR :international normalized ratio isi :international standardized
index
Zones thrapeutiques :
INR :2- 3 prvention des embolies artrielles en cas dACFA ; TVP ; embolies pulmonaires.IDM compliqu
INR :3- 4,5 prothses valvulaires mcaniques mitrale. VP+dilatation de lOG et thrombus lecho)
INR :2.5-3.5 si prothse mcanique aortique
Le thrombotest dOwen explore tous les facteurs vitamine K-dpendants.
En cas de surdosage en antivitamines K PPSB ; on utilise la vitamine K en cas daccidents mineurs.
Lhparine ne peut pas tre arrte que lorsque lINR est dans les zones thrapeutiques
Potentialisateures des avk :
Antibiotiques ( de la synthse de vit K par la flore intestinale) ; huile de paraffine (la rsorption intestinale
de la vit K)
Clofibrate, sulfamides et AINS : dplacent lantivitamine K lie lalbumine (la fraction libre active).
Antifongiques azols (fluconazole) :inhibent le mtabolisme hpatique des AVK
Aspirine :inhibe lagrgation plaquettaire induisant un autre trouble de lhmostase Iaire en + de la
coagulation
Autres : amiodarone ; allopurinol (Zyloric) ; fluoroquinolones ; statines
inhibiteures des avk :
leur mtabolisme hpatique par induction enzymatique (rifampicine, phnobarbital, carbamates,
grisofulvine phnytone ; carbamazpine (Tgrtol))
leur rabsorpt intestinale :antiacides, laxatifs ; Questran (colestyramine) ;
lefficacit des AVK :Alimentation riche en vitK :choux ,pinard
Prise en charge des surdosages en antivitamines K
Surdosage asymptomatique Privilgier la prise en charge ambulatoire

Indications
Le traitement par les AVK est prventif ;
la principale indication est la prvention de la maladie thromboembolique (thrombose veineuse et embolie
pulmonaire).
Autres : RM ; Tble du rythme :ACFA ; prothse valvulaires mcaniques ; dficit acquis en antithrombine III, en
protine C

Contre-indications :
Tous les troubles de lhmostase toute lsion hmorragique (ulcre volutif, tumeurs digestifs ou rnales,
angiome, anvrisme intracrbral) ; AVC rcent Hgique ; pricardite ; grossesse(1er trimestre et les 4dernires
semaines) ou allaitante ;
Autres :sujet trs g ATCD dulcre HTA cirrhose
Accidents aux AVK :
Complications hmorragiques :dues lhypocoagulabilit excessive ou une lsion locale
Accidents mineurs :gingivorragies pistaxis ecchymose spontane
Accidents majeurs :leur gravit dpd de leur sige et de leur abondance :les +graves Hgies du
SNC ;oculaire digestives ,hmatomes
Complications nn hmorrgiques :rash cutan diarrhe ractions fbriles manifestations immun
allergiques ac Ice rnale aigue Ice hpatique et/ou mdullaire
En cas de surdosage en AVK :on utilise la fraction PPSB :10-20UI/Kg en IVL si Acc majeur ou VitK en
IV1-2mg si mineur
Relais du TRT hparinique par les AVK :
Il est fondamental de maintenir lHcoagulabilit pd le relais hparine-AVK=>donc Hparine ne peut etre
arreter que lorsque INR est dans les zones thrapeutiques :le relais seffectue entre 3-6J ou +cela dpd du
dlais daction de la Vit K ac une surveillance rgulire de INR ttes les 2-4semaines

III/ Nouveaux anticoagulants oraux :NACO :

Ils ncessitent pas de surveillance biologiques
*Anti IIa :Dabigatran, Apixaban,Edoxaban *Anti Xa:Rivaroxaban
Prescrits pr la prvention des phlbites et des embolies pulmonaires chez les post op pr une prothse de hanche mais pas
les prosthses mcaniques, avc chez patients atteints de FA

Anti agrgants plaquettaires

Dfinition
Substances qui inhibent lagrgation plaquettaire.
comprennent plusieurs catgories de substances de mcanismes molculaires et daction diffrents
les inhibiteurs de la cyclo-oxygnase 1 (COX) dont le chef de file est laspirine
les inhibiteurs de la voie de lADP
les antagonistes des rcepteurs GpIIbIIIa.
Inhibiteurs de la cyclo-oxygenase
Au niveau des plaquettes, cette inhibition bloque la synthse de thromboxane A2 et inhibe ainsi une des
voies de lagrgation plaquettaire.

Comme les plaquettes sont dpourvues de noyau, elles ne peuvent pas resynthtiser la cyclooxygnase,
leffet persistera pendant un temps gal la dure de vie des plaquettes qui est de 7 jours en moyenne.
Chef de file lAspirine qui induit une inhibition irrversible.
Ac arachidonique ===>PG H2 =>thromboxane A2 =>vasoconstriction et agrgation plaquettaire
cyclooxygnase
Les doses prconises sont comprises entre 75 et 325 mg
Indications :
Contre-indications
Maladies risque hemorragiques
Allergie laspirine
complication thromboemboliques
de lathrosclrose
UGD
Saignemnt en cours
leucopnie
Angor deffort
Effets indsirables
Angioplastie coronaire
Ils sont la consquence de linhibition de la synthse des PG
PAC
le principal effet indsirable est lintolrance gastrique.
Prvention AVC ischmique
Au niveau du mucus gastrique, cette inhibition supprime laction
Artriopathie des MI
cytoprotectrice des prostaglandines et rend la muqueuse gastrique
Prvention Infarctus du myocarde
plus sensible aux agressions de tous types.
SCA
Inhibiteurs de la voie de lADP
Dipyridamole (Persantine*)
Ticlopidine (ticlid*)
Clopidogrel (plavix*)
Prasugrel et ticagrelor
Dipyridamole
inhibe la production dADP par les plaquettes, ce qui inhibe lune des voies de lagrgation plaquettaire.
peu actif aux doses utilisables et napporte defficacit quen association avec laspirine ou avec les AVK.
Cest galement fortes doses un vasodilatateur coronaire, par inhibition de la dgradation de ladnosine.
Ticlopidine et clopidogrel
Ces deux substances sont particulirement efficaces pour inhiber lagrgation plaquettaire. Elles inhibent la
fixation ladnosine diphosphate (ADP) sur son rcepteur plaquettaire
indications
SCA en association avec laspirine
AVC ischemique
Angioplastie avec pose dun stent

Les ANTI GP II bIIIa

Inhibe la fixation du fibrinogne sur les rcepteurs GpIIbIIIa plaquettaires, bloquant ainsi la dernire tape
essentielle de lagrgation plaquettaire.
Abciximab ( Reopro) Eptifibatide(Integrelin)

tirofiban(agrastat):assosi a HNF en bolus 5000UI puis en1000U/h +aspirine

indications
Ils sont administrs (en association lhparine et laspirine) en bolus intraveineux suivi dune perfusion
intraveineuse au cours des angioplasties coronaires haut risque de complications thrombotiques en
particulier lors dimplantation complmentaire de stent. Il est galement indiqu au cours des syndromes
coronaires aigus ss sus dcalage du ST chez lesquels une angioplastie coronaire est programme, pour
rduire la survenue dinfarctus du myocarde.
Contre-indications :
AVC ,chirurgie majeure rcente, troubles de la coagulation, thrombopnie Ice rnale ou hpatique

Les fibrinolytiques
Gnralits
Les fibrinolytiques activent la transformation du plasminogne en plasmine qui exerce une action
protolytique sur la fibrine des caillots mais aussi sur le fibrinogne circulant. L'effet recherch est la lyse de
la fibrine du thrombus pathologique.

Thrombolytique 1re gnration :

a - La streptokinase
Cet enzyme est extrait des cultures de streptocoque hmolytique. La streptokinase est une protine trangre qui dtermine
l'apparition d'anticorps spcifiques. Les mmes anticorps peuvent apparatre aprs une infection streptococcique.

b - L'urokinase
Cet enzyme est extrait de l'urine humaine ou des cultures de cellules rnales humaines. Contrairement la streptokinase, le
problme de l'antignicit ne se posepas.
Thrombolytique 2me gnration :
c Lactivateur tissulaire du plasminogne - (Actilyse).Rt-PA
L'activateur tissulaire ou vasculaire du plasminogne (tPA) est produit par des techniques de biologie molculaire : r-tPA (r
pour recombinant). Il n'y a pas de problme d'antignicit. La fibrine catalyse l'interaction tPA plasminogne.
Le t-PA est donc un thrombolytique relativement spcifique du thrombus fibrineux quipargne le fibrinogne circulant,
contrairement la streptokinase et l'urokinase. Le tPA s'administre en perfusion continue.
d Reteplase (Rapilysin) et le tnectplase (Metalyse=Tpa-TNK) : sont des drivs modifis du t-PA dont llimination
est + lente, ce qui permet de les administrer en bolus au lieu d'une perf continue et simplifie le TRT en urgence dIDM
Indications
Infarctus du myocarde la phase aigu (avant 12 heures)ST+
Embolie pulmonaire massive
Ischmie aigu des membres infrieurs
Thromboses de prothses valvulaires cardiaques
Contre-indications

Contre-indications absolues

Contre-indications relatives

AVC Hgique ou de nature inconnue quel que soit

AIT dans les 6 mois prcdents
lanciennet
Anticoagulant oral
AVC ischmique dans les 6 mois prcdents
Grossesse et premire semaine du post-partum
Traumatisme ou noplasie du SNC
HTA rfractaire (systolique > 180 et/ou diastolique
Traumatisme, chirurgie ou lsion crbrale majeure
> 110 )
rcente (dans les 3 semaines prcdentes)
Hepatopathie volue
Hmorragie digestive dans le mois prcdent
Endocardite infectieuse
pathologie hmorragique connue
Dissection
Ulcre gastrique volutif
aortique
Ponction non compressible (PL / biopsie hpatique)
Complications Hmorragies majeures:+++
L'hmorragie crbrale est la complication majeure la plus redoute.
Facteurs prdictifs: ge >75 ans, le poids <70 kg et l'hypertension artrielle.
Les hmorragies viscrales profondes ou hmatomes imposent l'interruption du traitement et une ventuelle
transfusion
Le TRT fibrinolytique peut etre neutraliser en utilisant des antifibrinolytiques aprotinine 106U/10Kg de poids
,Ac tranexamique 10mg/Kg en IV