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CARDIOPATHIES ET GROSSESSE

O.Y

Introduction :
-

la grossesse, laccouchement et le post-partum entranent des modifications


hmodynamiques, biologiques et humorales

physiologiquement, le coeur et les vaisseaux sadaptent, un coeur dfaillant peut tre


gravement compromis par le surcrot de travail induit par la gestation et
laccouchement

la grossesse chez les cardiaques = grossesse risque pour la mre et le foetus

5-10 grossesses/1000 se droulent bien avec risque modr

RM : le + frquemment

Collaboration : cardiologue et obsttricien est ncessaire

La correction chirurgicale amliore le pronostic

Objectif : connaitre le risque et les lments de surveillance chez un cardiaque

I- Retentissement cardio-vasculaire normal de la grossesse


A- pendant la grossesse :
1- modifications hmodynamiques :

Dbit cardiaque : Dc

le dcubitus dorsal le Dc par du retour veineux

du Dc dpend du VEC (volume djection systolique) au milieu de la grossesse.

La du VES ultrieur est compense par une de la Fc pour le maintien du Dc au


niveau normal (tachycardie physiologique de la grossesse)

Contractilit du myocarde et la fonction VG :


-

de la contractilit myocardique (action inotrope + des Hormones strodiennes)

des rsistances priphrique

Volume sanguin :
-

Volume plasmatique : 35 SA

Volume globulaire de faon moins importante que celle du volume plasmatique =


Anmie physiologique de la grossesse par hmodilution

Rsistances vasculaires systmiques

Consquences :

Gyncologie

Dc

TA moyenne

viscosit sanguine

2- Circulation veineuse :
- dcubitus dorsal : utrus comprime la VCI
- obstruction veineuse Dc + PA Malaise
- DLG fait cder les troubles par leve de lobstacle
3- modifications de la coagulation :
- Etat dhypercoagulabilit
- fibrinogne, facteurs VII-VIII-X
- activit fibrinolytique et AT III
- viscosit sanguine
Ltat dhypercoagubilit risque thrombo-embolique en fin de grossesse et en suites de
couche
BPendant le travail :
- Contractions utrines Dc
- analgsie pridurale bnfique (action antalgique + facilitation du retour veineux)
C- Post-partum
- Dc : normalisation des valeurs en 6-8 semaines
D- csarienne :
- analgsie pridurale hypotension ncessite remplissage pralable
E- Tolrance lexercice physique :
- modifications posturales travail cardiaque
F- Action des drogues :
- Beta-mimtiques : Dc
- Ocytociques (en IVD) VD priphrique TA (effet non retrouv en perfusion)
- lrgomtrie HTA par VC

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Gyncologie

- si obstacle svre du coeur gauche, laugmentation du Dc + VD artrielle dfaillance


cardiaque et/ou syncope
- VD artrielle explique la majoration de la dsaturation artrielle dans les cardiopathies
cyanognes

II- physiologie des accidents gravido-cardiaques :


A- Risque maternel
1- Cardiopathies valvulaires acquises :
- la frquence des RAA a beaucoup baiss
- IM : est en rgle bien supporte
- RM : grand pourvoyeur des accouchements gravido-Cardiopathiques graves, la
symptomatologie pulmonaire domine le tableau : dyspne toux hmoptysie
- ces accidents surviennent prcocement fin du 3me mois
- la maladie mitrale : bien supporte
- atteintes aortiques :
- retentissement coronarien
- risque dEI qui ncessite dtre dpiste et traitement en cas dinfection
- valvulopathie mitro-aortique : graves en cas de double stnose
2- Cardiopathies congnitales
Cardiopathies avec shunt Gauche-Droit : les + frquents :

persistance du canal artriel CIV CIA Canal atrio-ventriculaire

bien supportes sauf sil y a fistule gros dbit

Risque : trouble du rythme greffe bactrienne


Cardiopathies cyanognes :

ttralogie de Fallot et maladie dEpstein (rare)

risque foetal : en fonction de la cyanose

Risque matrnel : IVD Embolie pulmonaire

Cardiopathies congnitales avec HTAP :

Risque surtout pour la mre : ICD + collapsus mortel

Dans le syndrome dEisenmenger : taux de mortalit (70%) contre indication la


grossesse

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Gyncologie

3- les cardiomyopathies :

Non obstuctives et dilates :

risque maternel majeur

Aggravation constante de lIVG + trouble du rythme

Avortement thrapeutique se justifie

Obstructives :

Responsables de syncope et troubles du rythme

gravidique

Dcompensation dune cardiomyopathie primitive antrieur latente avec ICG ou


globale

4- Stnoses de listhme de laorte :


- risque : dissection aortique au moment de laccouchement
- la chirurgie correctrice avant ou au cours de la grossesse amliore le Pc
5- troubles du rythme et cardiopathies rares :
- BAV : ncessite un lctrostimulateur
- accs de tachycardie paroxystique : risque thrombo-embolique
- HTA permanente : risque dHRP et dclampsie
- C. Ischmique / maladie coronarienne : lanmie de la grossesse douleurs thoraciques si
coronaropathie antrieure
6- Cardiopathies opres :
- Si cardiopathie avec HTAP ou cyanogne et Myocardiopathie dilate : contre indication la
grossesse
- la cure chirurgicale des cardiopathies oprables : prophylaxie aux accidents gravidocardiaques
B- Risque foetal :
- insuffisance de la circulation placentaire RCIU
- insuffisance dO2 du myomtre (hyperexitabilit utrine) MAP (majore par linfection
urinaire)
- Cardiopathies cyanognes : Avortement spontan (AVS) au 1er trimestre
-accidents Gravido-cardiaques mal influence par le ttt mdical : prmaturit

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Gyncologie

Cardiopathies cyanogne + HTAP : Dysmaturit

RCIU

MFIU

SF au cours du travail

Anomalies : glycmie et calcmie

Arythmies : Mortalit et morbidit foetale

Risque de malformations cardiaques congnitales : dpistage antnatal systmatique

III- CAT au cours de la grossesse


A- Bilan initial :
1- interrogatoire :

Age

Type de cardiopathies

Parit

Evolution des grossesses antrieures

Notion de chirurgie cardiaque

Traitement suivi

Tolrance fonctionnelle

CLASSIFICATION NYHA

Stade I : cardiopathie connue sans limitation de lactivit

Stade II : Cardiopathie avec gne si activit physique importante

Stade III : Cardiopathie asymptomatique avec gne pour la moindre activit

Stade IV : Cardiopathie symptomatique au repos

2- Examen Clinique :

Examen Cardio-vasculaire :
i. Pouls
ii. TA
iii. Auscultation

Examen obsttrical :
i. HU (hauteur utrine)
ii. BCF
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Gyncologie

iii. TV : col prsentation

OMI

3- bilan paraclinique :

ECG

Echo-cardio

Biologie : groupage NFS srologies ...

Echo-obstetricale

B- 2 situations :
1- bonne tolrance fonctionnelle :
-

surveillance : grossesse accouchement suites de couche


2- Mauvaise tolrance fonctionnelle :

a- Avortement thrapeutique
Avant 12 SA :
-

aspiration utrine avec ATBprophylaxie (risque dhmorragie et dinfection)

Aprs 12 SA :
-

Prostaglandines E2 ou RU 486

ITG suivie de contraception efficace

b- chirurgie cardiaque au cours de la grossesse : exemple une commissurotomie, pour


amliorer la tolrance fonctionnelle et garder la grossesse jusqu laccouchement.
c- surveillance de la grossesse
Maternelle :
-

consultation chaque 3

rduction de lactivit physique

hospitalisation en fin de grossesse :

repos

Rgime sans sel (RSS) : si IC ou cardiopathie retentissement hmodynamique.

Diurtiques :

Furosmide : LASILIX

Biologie : hyponatrmie hypokalimie

Digitaliques : sans nocivit pour le foetus

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Gyncologie

Anti-arythmiques : dconseills pendant la grossesse car risque tratogne (1er


trimestre)

Bta-bloqueurs : peuvent tre utiliss au cours de la grossesse mais des complication


nonatales sont possibles : apnes hypoglycmie bradycardie

Bta-mimtiques :

en cas de MAP, si cardiopathie tolre (sans trouble du rythme, pas de tachycardie)

Dans les autres cas : recours aux AINS (indomtacine) et IC

Anticoagulants :

AVK : Contre indiqus au 1er trimestre

Hparine : traverse le placenta

Utilis au 1er trimstre

Interrompue au dbut du travail

Reprise qq heures aprs laccouchement (risque thrombo-embolique)

Foetal :
-

Risque : MAP RCIU

Echo prcoce : datation (age gestationnel : AG)

20 SA : Biomtrie + cho anatomie foetale (diagnostic de malformation cardiaque)

> 30 SA : croissance foetale

Dpistage : infection (pvts bactriologiques)

RCIU : ncessite le repos en DLG (amliorer la perfusion utrine)

V- laccouchement
Laccouchement par VB : toujours souhaitable chez les cardiaques sauf si contre indication
obsttricale
A- Csarienne :
- Risque hmorragique
- Ilus paralytique
- La strilisation tubaire ne justifie pas en elle mme la csarienne
B- Modalit de laccouchement :
- prparation laccouchement
- recours lanalgsir pridurale :
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Gyncologie

- stress
- supprime la douleur
- facilite le travail du cur

- surveillance :
- RCF (rythme coeur foetal)
- Enregistrement cardiaque maternel par scope
- ocytocine en perfusion (non contre indique)
- oxygnothrapie
- DLG
- Expulsion : facilite par forceps ou ventouse avec pisiotomie
C- la priode de la dlivrance :
-

Dlivrance dirige : ds lexpulsion ( dperdition sanguine minimale)

Eviter lergomtrie in situ (muscle utrin), chez les cardiaques il faut prfrer les
ocytociques.

V- suites de couche : complications possibles


1- endocardite infectieuse :
- risque infectieux : ATB systmatique large spectre
- Prlvements bactriologiques
2- Risque thrombo-embolique :
- Hparine :si arythmie complte ou dcompensation cardiaque
- relais par AVK aprs 1 semaines
3- Allaitement maternel
- Autoris : si aucun trouble
- CI : stade III et IV
- arrt de la monte laiteuse par la bromocriptine (PARLODEL)
Bilan cardiologique :
-

rententition de la grossesse sur la cardiopathie


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Gyncologie

les cardiopathies cyanognes : Contre indiquent toute nouvelles grossesse

(car chaque grossesse tat cardiaque plus svre)

VI- Contraception chez les cardiaques


1- strilisation : (tubaire)
- cardiopathie mal tolre ou grave interdisant toute grossesse
2- contraception locale : insuffisante (par produits en intravaginal)
3- strilet : contre indiqu
- risque hmorragique (car sous anticoagulant)
- risque infectieux (dEI)
4- EP : oestroprogestatifs :
- Normodoss et faiblement doss : CI
- minidoss : cardiopathie bien tolre ou opre
5- la mthode continue :
- progestatifs microdoss :
- pas de rententissement sur la cardiopathie
- aucune action sur lhmostase
- pas de trouble mtabolique
- progestatifs normodoss : CI

CONCLUSION :
-

grossessse chez les cardiaques est moins redoute quauparavant

prvention impose la connaissance du :

type de la cardiopathie

complications

traitements autoriss

Collaboration obsttricien cardiologue


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