Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

RHUMATOLOGIE
Algodystrophie
11-221

Dr Cyrille CONFAVREUX
Interne des Hpitaux de Lyon

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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1-7-80

Algodystrophie
Objectifs :
Diagnostiquer une algodystrophie.

I- DFINITION
Lalgodystrophie est un syndrome douloureux loco-rgional associ des signes vasomoteurs
et trophiques portant sur des structures sous-cutanes, priarticulaires, articulaires et osseuses.
Le nom international actuel est syndrome douloureux complexe rgional de type I.
Typiquement le diagnostic repose la phase chaude sur lassociation des quatre points suivants :
syndrome douloureux locorgional pseudo-inflammatoire intense
labsence de syndrome gnral (absence de fivre)
un contexte clinique vocateur
une biologie normale non inflammatoire.
Dans les cas plus dlicats, lIRM du site douloureux est lexamen clef.

II- PHYSIOPATHOLOGIE
Longtemps considre comme une rponse neuro-vgtative sympathique disproportionne
par rapport llment dclenchant, lalgodystrophie semblerait en fait rsulter dune stimulation excessive des affrences sensitives polymodales C. Ces fibres nerveuses ne sont pas mylinises et proviennent des articulations, des vaisseaux et des viscres rendant ainsi bien compte de la diversit des lments dclenchants. Ces fibres se terminent dans la moelle pinire o
se produit une amplification douloureuse par lintermdiaire de neurokines (diffusion et
amplification des douleurs, impact possible du systme nerveux central). La rponse effrente
est mdie par les fibres sympathiques sous forme de vasoconstriction artriolaire.
Dans lalgodystrophie une stimulation excessive des affrences, gnrerait une rponse persistante et intense sous forme de vasoconstriction artriolaire avec vasodilatation capillaire caractristique elle-mme induisant une stimulation des fibres polymodales C et donc un cercle
vicieux.

III- DIAGNOSTIC
A/ Clinique
Lalgodystrophie touche les deux sexes et peut se voir tout ge, y compris chez lenfant.
Elle volue classiquement en trois phases.
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Algodystrophie

1) Phase "chaude" ou oedmateuse

Des signes locaux pseudo-inflammatoires :
Les douleurs, d'apparition rapide, sigent dans une ou plusieurs rgions articulaires.
Intenses, plus ou moins permanentes, d'allure inflammatoire mais augmentes par la mobilisation et la mise en fonction des articulations touches.
L'impotence fonctionnelle est importante, parfois majeure pseudofracturaire.
Un panchement intra-articulaire est possible au genou (liquide mcanique ractionnel).
Les troubles trophiques et vasomoteurs :
* gonflement avec oedme douloureux et ferme,
* peau rouge ou cyanotique et lisse,
* hyperthermie locale,
* hyperesthsie cutane,
* hypersudation.
Ils sont particulirement nets dans les localisations de la main et du pied.

Jamais de syndrome gnral (fivre, adnopathie, altration).

2) Phase "froide" ou sclreuse

Douleurs de type mcanique, surtout d'utilisation. Elles sont dues la raideur articulaire et
aux rtractions tendineuses.
Troubles trophiques et vasomoteurs, avec disparition du gonflement et de l'oedme, peau
sche, froide, ple et atrophique.
La raideur articulaire est importante et source d'attitudes vicieuses (flessum) par rtractions
des structures articulaires (capsule articulaire) et priarticulaires (ligaments, tendons).

3) Phase " dinversion "

Cest la phase de gurison du phnomne. Elle se produit volontiers au bout de 3 18 mois. La
rcupration peut se faire ad integrum mais peut aussi laisser des squelles type de douleur, de
raideur, de rtraction capsulaire ou ligamentaire.
La scintigraphie reste positive longtemps mme aprs gurison.

B/ Biologie ngative
Son intrt est dliminer les diagnostics diffrentiels :
absence de syndrome inflammatoire (vitesse de sdimentation, CRP, hmogramme normaux).
en cas dpanchement articulaire : liquide de type mcanique (< 1.000 lments cellulaires/mm3 et < 50 % de polynuclaires neutrophiles), sans germe, ni microcristal.

C/ Imagerie
1) Radiographies simples
Toujours comparative si possible sur le mme film.
Retard smiologique (normales au moins les 4 premires semaines).
Ensuite on recherchera les signes suivants :
dminralisation sous-chondrale puis plus tendue, htrogne et mouchete (aspect dostoporose pommele locorgionale)
respect de linterligne articulaire (contours nets et pas de pincement)
dme des parties molles.
Il n'y jamais de condensation osseuse.

2) IRM (Imagerie par rsonance magntique)

Prcocit des signes (avant les radiographies)
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Algodystrophie

Oedme mdullaire de limites floues se traduit par un hyposignal Tl, hypersignal T2 et renforcement du signal en T1 gadolinium (ce qui fait le diagnostic diffrentiel avec lostoncrose).
Lpanchement intra-articulaire ventuellement associ.
L'IRM nest pas systmatique et trouve son intrt dans les cas difficiles. Par exemple :
algodystrophie localise un compartiment du genou.
diagnostic diffrentiel entre algodystrophie et ostoncrose de hanche, du condyle fmoral.

3) Scintigraphie osseuse au Tc99m

Aussi prcoce mais moins spcifique.
re
hyperfixation prcoce au temps vasculaire (1 mn)
hyperfixation osseuse au temps tardif (2-4 h) intense,
La diffusion loco-rgionale avec extension moins intense aux articulations de voisinage est
prcoce (qq mn) et vocatrice.
Parfois, il existe au contraire une hypofixation osseuse (essentiellement chez lenfant). La scintigraphie peut montrer une hyperfixation sur des articulations indemnes cliniquement se
situant sur le mme membre.

IV- FORMES CLINIQUES

A/ Dans lvolution
Tout est possible : phase chaude isole, phase froide demble, sinusodale avec alternance de phases
chaude/froides.
Une volution capricieuse est aussi possible avec rcidive aprs gurison, extension une articulation voisine, atteinte controlatrale

B/ Selon la localisation
1) Le syndrome paule-main
Les signes pseudo-inflammatoires sont nets la main et aux doigts, puis lenraidissement des
doigts se fait en demi-flexion.
A l'paule, on observe une limitation douloureuse de la mobilit active et passive ralisant lpaule
"gele" (capsulite rtractile). Le risque de squelles (raideur) est important pour la fonction du
membre suprieur. L'volution spontane dure environ 12 mois en moyenne.
L'algodystrophie de la main fait discuter:
la phase oedmateuse: pasteurellose d'inoculation (griffes de chat), arthrite du poignet et/ou cellulite infectieuse de la main,
la phase sclreuse: sclrodermie, fasciite palmaire rtractile (cancer de l'ovaire).

2) Lalgodystrophie de hanche (ou ostoporose localise de la hanche)

Typiquement chez la femme enceinte au 3me trimestre ou aprs l'accouchement. Aussi possible
chez l'homme spontanment.
Douleurs de hanche dapparition rapide, augmentes l'appui et partiellement calmes au repos
avec boiterie et impotence fonctionnelle.
Ensuite sinstalle une raideur articulaire douloureuse modre.
Radiologiquement, la dminralisation sige la tte fmorale dont elle peut effacer les contours,
et s'tend souvent au col fmoral, au cotyle et parfois au pourtour du cadre obturateur.
LIRM est trs utile au diagnostic, particulirement chez la femme enceinte.
Il existe un risque de fracture du col fmoral.
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Algodystrophie

L'volution spontane dure 3 6 mois.

Lalgodystrophie dbutante de la hanche (douleurs avec radiographies normales) fait discuter
une coxite septique, une ostoncrose, une fissure osseuse, une priarthrite de hanche.

3) Lalgodystrophie du pied
L'impotence fonctionnelle rend la marche trs difficile: lappui est trs douloureux et peut
devenir impossible. L'oedme douloureux du dos du pied peut s'tendre au dessus de la cheville et simuler une phlbite. La mobilisation des articulations tibio-tarsienne et mdio-tarsienne est douloureuse. L'volution spontane est particulirement longue: 12 18 mois.

4) Lalgodystrophie du genou
Quand les signes pseudo-inflammatoires sont importants avec panchement, elle peut simuler
une arthrite. Mais le tableau peut se limiter des douleurs la marche, une lgre raideur articulaire sans signes pseudo-inflammatoires ni panchement. Le flexum du genou est trs
gnant pour la fonction et doit tre absolument vit.
Les algodystrophies parcellaires peuvent siger sur un condyle, la rotule ou un plateau tibial.
L'volution spontane dure 6 12 mois.

V- ETIOLOGIES
A/ Algodystrophies secondaires
1) Les traumatismes
On retrouve une notion de traumatisme locorgional, qui peut parfois tre minime et pass inaperu,
dans prs de 50% des cas.
Circonstances :
traumatismes : fracture, luxation, entorse ou une simple contusion,
interventions chirurgicales,
immobilisations (souvent pltre prolonge)
Il faut absolument se mfier dune rducation active trop prcoce et/ou trop intense dun membre
traumatis.

2) Les causes non-traumatiques

La grossesse : algodystrophie des membres infrieurs (hanche++).
Le systme nerveux : hmiplgie, tumeur crbrale, trauma cranien, hmorragie mninge. Egalement radiculalgie, zona.
Affections intra-thoraciques
Infarctus du myocarde (classiquement sd paule-main), pricardite, cancer (du sein), pleursie, pneumothorax ou thoracotomie peuvent dclencher une algodystrophie des membres suprieurs.

3) Les causes mdicamenteuses

Rhumatisme gardnalique (phnobarbital, gardnal) donnait frquemment des algodystrophies
des membres suprieurs (sd paule-main) parfois bilatral, dvolution favorable mme sans
arrt du traitement barbituriques. Rcidive frquente.
Les ani-tuberculeux (isoniazide).
Certaines anti-protases dans le traitement du VIH (Crixivan).

B/ Algodystrophies idiopathiques
Elles sont en fait plutt rares (25% des cas) et surviennent sur certains terrains associs ou non :
dysmtabolique (diabte, hypothyroidie, hypertriglycridmie).
psychologique fragile (neurodystonique et motif, anxiodpressif, spasmophilie). Classique mais
non dmontr.
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Algodystrophie

VI- LIGNES THRAPEUTIQUES

1) Les antalgiques simples et les AINS.
2) La calcitonine de saumon en sous-cutane est instaurer prcocment avec rvaluation 15
jours. Poursuite que si efficace pour six semaines. A titre antalgique.
3) Prise en charge physique dans le respect de la non-douleur pour calmer la douleur et rcuprer les amplitudes articulaires (viter la raideur) :
initialement : repos et mise en dcharge si membre infrieur. Eviter limmobilisation.
puis kinsithrapie passive et massage myorelaxant. Progressive et prudente
kinsithrapie active par la suite.
On pourra y associer des bains cossais (eau chaude- eau froide), de la balnothrapie
4) Infiltration locale de corticodes pour calmer la douleur et faciliter la rducation.
5) bisphosphonates intra-veineux
Autres traitements utiliss (dinnefficacit dmontre):
-bloquants
blocs rgionaux intra-veineux par vasodilatateur ou sympatholytique prsynaptique postganglionnaire.

POINTS FORTS
Phase chaude
Sd douloureux locorgional inflammatoire associ des signes vasomoteurs et trophiques.
Contexte clinique vocateur.
Pas de sd gnral, pas de sd inflammatoire biologique.
Phase froide
Douleur mcanique, raideur, atrophie.
Phase dinversion (entre 3 et 18 mois)
Radiographie comparative
dminralisation sous-chondrale
respect interligne articulaire
dme des parties molles
IRM si diagnostic difficile
Gurison mais squelles possibles
Formes cliniques
Sd paule-main
femme enceinte (hanche)
Etiologies secondaires :
traumatiques,
non traumatiques (grossesse, thorax, neurologique)
mdicamenteuses

Formes idiopathiques.

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