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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

2014
Mdecins Solidarit Lille
4 Boulevard de Belfort
59000 Lille
www.msl-lille.fr

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Nous remercions les 34 bnvoles


qui se relaient jour aprs jour pour permettre MSL de remplir sa mission.

Nous remercions
Le GHICL
Le CHRU de Lille
CH DRON
Le RSSLM
Pharmacie Humanitaire Internationale
American Optical
Les Opticiens Mutualistes de Lille
Le centre de soins infirmiers de Lille sud
De leur partenariat

MSL a fonctionn grce aux subventions de :


La Direction Dpartementale de la Cohsion Sociale
Le Conseil Gnral
La ville de Lille
ARS

Et aussi grce aux dons de particuliers et de Fondations que nous remercions !

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SOMMAIRE

-PRESENTATION DE MSL..5
Fonctionnement du centre ...6
Fonctionnement en rseau.7

-ACTIVITE DU CENTRE ...9

-DESCRIPTION DE LA POPULATION11
Nationalits............12
Age et Logement15
Communication et Situation administrative 16
Emploi et Ressources ..17

-ACCES AUX SOINS.18


Couverture sociale ..19
Difficults en matire daccs aux soins.21
Reculs lgislatifs ..25
.
-LA CONSULTATION MEDICALE 28
Pathologies 2014 . ..29
Psychiatrie30
Dermatologie 33
Gyncologie, Grossesses34
Pathologies infectieuses36
Cancrologie, Hmatologie. 38
Patients dorigine Rrom..........39

-LA CONSULTATION DENTAIRE ..43

-LE BUS .45


La vie sur les terrains.47
Motifs de consultation..48

-LE TRAVAIL EN RESEAU 50

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-LES LITS HALTE SANTE.55


Prsentations des dispositifs..56
Dispositif sur la mtropole Lilloise58
Les dysfonctionnements..65

-CONCLUSION69

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PRESENTATION DE MSL

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Mdecins Solidarit Lille, situ 4 Boulevard de Belfort, ouvre ses portes du lundi au
vendredi de 9h 12h et 14h 17h.

Afin dassurer sa mission : soigner gratuitement, mobiliser tous les moyens possibles
pour une rinsertion dans le systme de droit commun, et tmoigner des
dysfonctionnements, MSL dispose dune quipe de 6 salaris et 34 bnvoles :
mdecins, chirurgien-dentiste, infirmires, assistants sociaux, gyncologues,
pharmaciens, psychiatres et chauffeurs, et dune pharmacie approvisionne par
Pharmacie Humanitaire Internationale.

1 - Fonctionnement du centre
- Laccueil
Toute personne ayant des difficults daccs aux soins est accueillie sans rendez-vous.
Cet accueil est assur par des infirmires diplmes dEtat toutes bnvoles.

- Lentretien social
Les personnes se prsentant pour la premire fois ont systmatiquement un entretien
social qui permet :
-de faire le point sur leur situation et leurs droits dans le cadre de laccs aux soins
(famille, situation administrative, logement, communication, situation financire,
couverture sociale)
-de les informer, les orienter, voire les accompagner afin de leur permettre une
rinsertion rapide dans le systme de sant de droit commun si cela est possible.
A chaque consultation mdicale, leur dossier est examin par lassistant social afin de
faire le point notamment si des dmarches sont en cours ou sil y a un changement de
situation.

- La consultation mdicale

Un mdecin assure la consultation, complte au besoin par un avis spcialis ou des


examens para cliniques si le diagnostic ne peut attendre laccs au systme de soins de
droit commun, et de la manire la plus adapte, grce au rseau mis en place par MSL
Les mdicaments sont dlivrs gratuitement.

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- Les soins infirmiers

Les infirmires ont en charge laccueil et les soins infirmiers. Dans ce cadre, elles
assurent laccueil, les prlvements sanguins, les pansements, les injections, la
strilisation des instruments, les lectrocardiogrammes et la gestion des rendez-vous,
et des appels tlphoniques

- La consultation dentaire
Elle est assure, par un chirurgien-dentiste, sur rendez-vous et aprs avis mdical si
cest un premier soin.
Sont pris en charge les soins dhygine, de caries, les extractions, et certaines
prothses provisoires. Pour les gestes plus lourds, les patients sont adresss la
Facult Dentaire.

- La rgulation des Lits Infirmiers Lits Halte Soins de Sant (LI LHSS)

MSL assure la rgulation mdicale des LHSS (Lits Halte Soins de Sant), et des LAM
(Lits dAccueil Mdicaliss) : dispositifs mis en place sur la mtropole par lARS.
Ce sont des lits dhbergement provisoire de dure courte (LHSS), ou de dure plus
longue (LAM) situs dans diffrents Centres dHbergement et de Rinsertion Sociale
de la mtropole pour assurer des soins des personnes sans domicile ne pouvant
retourner la rue et ne relevant plus de lhpital.

2 - Le fonctionnement en rseau
MSL travaille :
- avec des partenaires du tissu institutionnel environnant :
Le CHRU de Lille, le G.H.I.C.L. (Hpital Saint-Philibert, Hpital Saint-Vincent de Paul),
le CH DRON (centre hospitalier de Tourcoing), proposent un accs gratuit aux
consultations spcialises et aux examens complmentaires (chographie, radiographie,
scanner) sous rserve que la situation sociale et mdicale du patient ait t examine
par MSL, et que le diagnostic ne puisse attendre laccs au systme de soins de droit
commun.
-Le laboratoire de biologie du CHRU de Lille pour les bilans sanguins

Le patient prsente lhpital un courrier mdical et une fiche pour la prise en charge,
tablis par MSL.

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- avec des partenaires privs ou associatifs :


-PHI (Pharmacie Humanitaire Internationale), grce des fonds dEtat, assure
lapprovisionnement de la pharmacie.
-Deux pharmaciens bnvoles assurent la gestion en collaboration avec le mdecin
coordinateur
-American Optical fournit gratuitement les verres de lunettes,
-Les Opticiens mutualistes de Lille (rue Denis Papin) procurent gratuitement les
montures et montent les verres correcteurs.
-2 mdecins gyncologues de lassociation ADSF assurent une vacation hebdomadaire
-lquipe Pdiatres du Monde assure 3 consultations par semaine : 2 au sein du bus
mdico-social et une MSL
-Diogne assure des entretiens psychiatriques, deux fois par semaine
- 1 kinsithrapeute en ville assure des soins aux patients de MSL.

-Avec le Rseau Sant Solidarit Lille Mtropole


Cr en 2005, avec diffrents partenaires (MSL, ABEJ, CMAO, Diogne, CHRU,
GHICL, Arme du Salut).
LEPSM de lagglomration lilloise assure la coordination et la promotion du Rseau.
La finalit du Rseau Sant Solidarit Lille Mtropole est damliorer la prise en
charge mdico-psycho-sociale des personnes prcaires et/ou exclues, par un
accompagnement global, cohrent et coordonn des acteurs de sant.

MSL travaille galement avec :


- les foyers dhbergement, les Centres dHbergement et de Rinsertion Sociale
(CHRS),
- les structures en charge de la toxicomanie,
- les services de PMI, de planning familial,
- les Centres de Prvention Sant, le Centre de Dpistage Anonyme et Gratuit, les
CIDDIST
- les travailleurs sociaux de secteur,
- les associations en charge des personnes de nationalit trangre en cours de
rgularisation.
- lANAEM (Agence Nationale de lAccueil des Etrangers et des Migrants),
- le GPAL, AIDS, le mouvement du Nid, Ellipse : sur le thme de la prostitution
- le Service Social du Centre Hospitalier de Tourcoing pour les patients dpists
sropositifs
- lAREAS pour les migrants venant dEurope de lEst (lex-Yougoslavie, de Roumanie et
de Bulgarie).

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ACTIVITE DU CENTRE

Comme nous lavions pressenti lan dernier, lactivit de MSL na pas beaucoup augment
cette anne, hormis les consultations mdicales pour lesquelles les mdecins bnvoles
taient plus nombreux.
Lactivit a t entrave par la superficie des locaux, et chaque jour des patients ont
t refuss par manque de capacit daccueil.
Ce problme sera rsolu au second semestre 2015, par un dmnagement dans un local
dune surface double.

Lactivit sociale ncessiterait un complment de temps de travail, actuellement 1,5


ETP.

Nanmoins, les chiffres tmoignent encore dune activit soutenue

Nouveaux Entretiens
dossiers File active Cs mdicales sociaux
2012 2149 2754 6041 5191
2013 2200 2912 7726 6403
2014 2028 2944 8089 6423

La pharmacie
nos deux pharmaciens bnvoles ont commands pour 64 780 de mdicaments auprs
de Pharmacie Humanitaire Internationale, financs par la Direction Gnrale de la
Sant.
Par contre MSL sur ses propres fonds a achet 17 770 de mdicaments. Ceux ci ne
faisaient pas partie de la liste des mdicaments disponibles auprs de PHI, ou cause
dune rupture de stock. De plus cette anne nous avons une augmentation sensible de la
demande dinsuline (non fourni par PHI pour cause du chane du froid) qui impacte
srieusement notre budget. Nous cherchons une solution ce problme.

Lactivit dentaire
Le fauteuil dentaire a fonctionn plein rgime cette anne, pour un temps
dintervention de 0,4 ETP.
1367 actes dentaires ont t accomplis. Devant le nombre de rendez-vous non honors,
un systme de mise en garde a t instaur, qui semble fonctionner.

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Le dlai dobtention dun rendez-vous, est dun mois, ce qui est trs long pour la
population que nous recevons. Malheureusement nos appels des bnvoles pour
complter le temps de travail de notre salarie, restent sans rponse

Les infirmires
Il nous faut souligner les conditions de travail trs difficiles de nos infirmires. En
plus du manque de place, elles doivent grer limpatience, la nervosit, lagressivit des
personnes dans la salle dattente, tout cela entre les coups de tlphones, les prises de
rendez-vous, laccueil des nouveaux arrivants, les soins prodiguer (prises de sang,
pansements, ECG). De cela, nous leur sommes trs reconnaissants.
Cette activit intense ne leur laisse pas le temps de tout entrer dans le programme
informatique, ce qui fait que les chiffres ne sont quune indication et non un rel reflet
de leur activit :
1359 actes recenss,
1164 prises de rendez-vous.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

DESCRIPTION DE LA POPULATION

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Les statistiques, pour la description de la population, sont bases sur la file active
mdicale ce qui permet une meilleure reprsentation des patients vus MSL cette
anne.

1 Nationalits
Prs de 93% des patients reus au cours de lanne sont trangers. La proportion de
Franais dans la file active, est relativement constante depuis 2012 avec 7% de
Franais cette anne.

- Union europenne (hors France): 34%


Dont 27% Roumanie, 3,5% Bulgarie
- Afrique sub-saharienne : 24,5%
Dont 16% Afrique de lOuest, 7% Afrique centrale
- Maghreb : 19% principalement Maroc et Algrie
- Europe hors UE : 7%
-Asie : 5% dont 1% de patients venant du proche ou moyen orient
- 0.5% < Amrique du sud

Les nouveaux arrivants :


Nous observons une baisse des patients venant de lunion europenne depuis lanne
dernire avec une diminution de 50% des patients Roumain.
Nous avons fait 6 groupes de populations pour les nouveaux arrivants dont nous avons
relev les variations depuis 1999.
Les groupes continentaux Proche Orient, Moyen orient, Ocanie et Amrique ne sont
pas reprsents, ils reprsentent moins de 1% des nouveaux patients.

La population franaise diminue aprs 1999, date de la cration de la CMU. Nous


nobservons pas daugmentation significative depuis le dbut de la crise conomique en
2008.

Il est intressant dobserver la frquentation de la population Europenne hors UE qui


augmente ds la fin du conflit dex Yougoslavie, fin 2001, avec une immigration
yougoslave importante durant 3-4 ans.

Depuis 2007, lintgration de la Roumanie dans lUE favorise larrive massive de


migrants roumains sur notre territoire. On note aussi larrive de ressortissants de
pays voisins de la France, touchs par la crise conomique.

Le Maghreb est trs constant avec deux immigrations principales : Maroc et Algrie.

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LAfrique sub-saharienne, qui tait assez constante, augmente rgulirement depuis 3


ans.
LAsie, qui tait en progression elle aussi depuis 6 ans et particulirement depuis 3 ans,
diminue de 40% cette anne

Evolution de la rpartition des nouveaux patients reus MSL selon le groupe


continental

800
700
600 France
500 UE (hors France)
400 afrique sub saharienne
300 europe (hors UE)
200 magrehb
100 Asie
0

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Rpartition des personnes reues MSL selon la nationalit, en 2014

COTE D'IVOIRE, 1%
SENEGAL, 1%
CHINE, 1% TUNISIE, 1%
MONGOLIE, 1%
GEORGIE, 1%
ARMENIE, 1%
NIGERIA, 2%
CAMEROUN, 2%
BULGARIE, 3%
RDC, 4%

GUINEE, 4%
AUTRE, 38%

MAROC, 5%

FRANCE, 7%

ALGERIE, 8%
ROUMANIE, 20%

2 - Mode de contact avec MSL


44 % des personnes ont connaissance de MSL par des amis ou la famille, 29 % par les
associations.
Les CCAS, hpitaux, Mdecins libraux, CHRS et travailleurs sociaux, se partagent
24% des orientations vers MSL, et les services administratifs : 3%

3 Age des nouveaux patients :


Nous recevons MSL une population particulirement jeune avec plus de la moiti
des patients qui ont moins de 30 ans.

Prs de 30% sont mineurs dont 12% de moins de 4 ans.

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Age des patients


60 ans et plus
5%
0-4 ans
40-59 ans 12%
20% 5-17 ans
16%

30-39 ans
21% 18-29 ans
26%

4 - Logement
90% des patients vivent dans la mtropole lilloise.

12% des nouveaux patients ont un logement fixe


88% ont un logement prcaire:
- 8 % sont la rue.
- 20% sont dans leur famille, o ils sont accueillis dans un logement souvent trop petit
dans des conditions de cohabitation difficiles.
- 21% sont chez un tiers, solution souvent trs prcaire et ils peuvent du jour au
lendemain se retrouver de nouveau la rue.
- dans les accueils durgence (7%),
- dans les CHRS (5%),
- les htels (2,5%)
- en caravane (16,5%), sous tente (6%) ou encore dans des squats (2%).

Pour les patients qui nont pas de logement ou ont un logement prcaire et ne disposent
daucun accs aux soins, leur priorit sera de se mettre labri et leurs conditions de
vie ont des rpercussions directes sur leur tat de sant. Sur lensemble des
entretiens sociaux : 1,3% des personnes vivaient sous tente et 4,8% dormaient la rue.

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5 Communication
45% des personnes venant consulter MSL parlent, lisent et crivent le franais, 28%
ne le parlent ni le comprennent, 12% le parlent uniquement et 15% en ont quelques
notions.

Certains enfants scolariss assurent, au bout de quelques temps, la traduction pour


leurs parents, mais se pose le problme du secret mdical, de lapproximation de la
traduction, ainsi que de certaines informations qui nont pas tre partages avec des
enfants.

Linterprtariat a encore t cette anne un problme majeur, tant au niveau


social que mdical.
Le recours un tiers ou de la famille permet parfois de dbrouiller des situations
mais la mfiance et labsence de confidentialit reprsentent toujours un obstacle.

Le Rseau Sant Solidarit Lille Mtropole a constitu une liste dinterprtes


rmunrs la vacation, cela a permis une aide prcieuse lorsque la situation mdicale
lexigeait et a facilit les entretiens avec le psychiatre.

6 - Situation administrative

- 81% des franais reus ont des papiers en rgle


- 26% des patients trangers sont sans papiers.
- 20% des patients trangers ont demand lasile politique et sont en attente
de papiers
- 7% des personnes dorigine trangre ont une carte CEE, 34% sont
europens sans titre de sjour.

Les personnes dtentrices dun visa touristique, restent la charge de leur


famille, amis ou hbergents. Il nexiste aucune possibilit de prise en charge pour
ces patients et ils ne peuvent tre accueillis MSL

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Situation administrative des etrangers reus


MSL
Visa D, 1% APS, 2% APS Hors
Visa, 0%
Asile, 0%

SansPapier, 26% AsilePolitique, 20%

Attente de
Papier, 2%
Recepisse 3Mois Carte10Ans, 2%
Hors Asile, 3% Carte1Ans, 2%
Recepisse3Mois,
CarteCEE, 7%
0% EuroSansTitre,
PapiersVols, 0%
34% CNI, 1%

7- Emploi et ressources :
0.3% ont un emploi stable
5% ont un emploi prcaire type CDD ou sont tudiant
94% sont sans emploi, beaucoup nont pas le droit de travailler.

43% dclarent navoir aucune source de revenus


52% ont environ 500 euros par mois, par des jobs pays au noir le plus souvent ou des
aides familiales.
5% ont plus de 1000 euros par mois

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

LACCES AUX SOINS

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Pour la population exclue du systme de soins de droit commun, M.S.L. est


lunique recours pour se soigner, sans un passage coteux par les urgences des
hpitaux.
79% des personnes se prsentant pour la premire fois MSL nont aucune
couverture sociale exactement comme en 2012. Incroyablement, 6 % de ces patients
sont de nationalit franaise et devraient bnficier au minimum dune assurance de
base via la Couverture Maladie Universelle de Base.

Un certain nombre dtrangers (7%), fuyant la crise conomique, possdant des


titres de sjour europens (italiens et espagnols en particulier), doivent dabord
rsilier leur couverture de base dans ces pays avant de pouvoir entreprendre des
dmarches en France.
De plus, cette migration conomique et professionnelle touche prsent
galement les personnes de nationalit europenne (davantage les portugais, et
espagnols).

Type de couverture sociale de base des


nouveaux patients
AME CMU B
100 % ALD
4% 4%
0% SS Base
13%

Aucun droits
79%

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Type de couverture sociale


complmentaire des nouveaux patients
Mutuelle
12%
CMU C
43%

AME
45%

Certains patients bnficient soit dune Couverture Maladie Universelle


Complmentaire (CMU C), soit de lAide Mdicale Etat (AME) mais ne peuvent justifier
cette couverture. Ces personnes ne relvent pas de M.S.L, parfois, leur tat de
sant oblige une drogation.
Ils seront donc soigns en dpannage le temps dobtenir le nouveau justificatif de la
CPAM.
Les seconds sont le plus souvent issus de Roumanie, et leur rorientation vers la
mdecine de ville rencontre plusieurs obstacles : barrire de la langue, non
comprhension du systme et non accueil des cabinets de mdecine librale.

Droits potentiels une couverture de base


des nouveaus patients
AME
Aucun droits
32%
30%

100 % ALD
Scu de Base 1%
12%
CMU B
25%

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

70 % des nouveaux patients nayant pas de couverture sociale ont nanmoins des
droits potentiels daccs aux soins, en particulier grce lAME pour un tiers
(trangers en situation irrgulire ou europens prouvant plus de 3 mois de prsence
en France) et un quart via la CMU de Base pour ceux en situation rgulire.
12 % des nouveaux venus devraient avoir des droits en qualit de salari,
tudiant, ayant-droit de leur famille.
Pour 30 %, aucun droit potentiel ne peut tre ouvert le jour de la premire
consultation. Ce public concerne les personnes de nationalit trangre nayant pas 3
mois de prsence sur le territoire franais ou ne pouvant le prouver. A ce stade, elles
ne peuvent prtendre ni la CMU, ni lAME.

Evolution prvue des droits des


nouveaux patients
Aucune Aide Compl.
12% Sant
CMU 0%
Complmentaire Scu de Base
35% 4%

AME
49%

Si toutes les conditions sont runies dans un dlai de 3 mois, un nouveau patient
pourra bnficier de lAME et un tiers de la CMU Complmentaire.

1 - Les difficults en matire daccs aux soins :


La mission de lquipe sociale consiste en linsertion ou la rinsertion dans le
systme de soins de droit commun. Dans ce cadre, lassistant de service social reoit
systmatiquement toutes les personnes qui se prsentent au centre pour la premire
fois et les revoit ensuite en fonction de laccompagnement ncessaire cette
rinsertion. Laccueil social permet de reprer les obstacles aux soins afin de les lever
dans la mesure du possible.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Obstacles l'accs aux soins des


nouveaux patients
Difficults d'avance
Aucun droit de frais
possible 10% Absence de
23% justificatifs CMU ou
AME
2% En attente de
Prestations non
dcision CPAM
prises en charge
15%
3%
Roms en
bilan
1%

Ne peut prouver Manque de pices Ignorance des


3 mois de administratives droits
prsence 36% 5%
5%

A. Les bnficiaires dune couverture sociale :

Leffet de seuil :
La population ayant des ressources peine suprieures au barme de la
Couverture Maladie Universelle Complmentaire (CMU C), soit 720 euros mensuels
pour une personne seule, rencontre des difficults davance de frais et ne peut
bnficier de lexonration du ticket modrateur. Il en est de mme pour le forfait
hospitalier (18 euros par jour en gnral et 13,50 euros en service de psychiatrie).
En outre, la mutualisation est souvent trop onreuse.

Depuis janvier 2007, une Aide la Complmentaire Sant (ACS) tait accorde
aux assurs dont les revenus taient suprieurs de 20% au plafond de ressources de la
CMU Complmentaire. Le montant annuel de laide est fonction de lge de lassur :

- 100 euros pour les moins de 16 ans ;


- 200 euros pour les 16 49 ans ;
- 350 euros pour les 50 59 ans ;
- 500 euros pour les plus de 60 ans.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Ce dispositif na jamais atteint ses objectifs en raison de son barme limit, du


manque dinformation des assurs sociaux et de la lourdeur administrative de son
application. Le barme est pass 35 % au-del du plafond de ressources de la CMU
Complmentaire en 2012.

Les situations les plus frquemment rencontres concernant leffet de seuil sont :
- les personnes surendettes,
- les couples composs dune personne gagnant le SMIC et lautre sans ressource ;
- les salaris travaillant temps partiel qui sont de plus en plus nombreux connatre
la prcarit des contrats de travail,
- les bnficiaires de lAllocation aux Adultes Handicaps (AAH) ou dune faible
pension de retraite ayant des difficults financer leurs soins ou une mutuelle alors
que, du fait de leur handicap ou de leur ge avanc, elles ont des frais mdicaux plus
levs.

Ponctuellement, il est possible de contourner cet effet de seuil grce aux


prestations supplmentaires verses par les Caisses Primaires dAssurance Maladie
(CPAM). Toujours aussi mal connues du public et des travailleurs mdico-sociaux, elles
permettent de financer une partie des soins restant la charge des assurs sociaux.
Cependant, cet outil a des limites, ne serait-ce que par la lourdeur de la procdure et
des dlais dinstruction des demandes, incompatibles avec des traitements urgents. De
plus, pour les soins de ville, le patient doit faire lavance des frais.

Lignorance des droits :


Certaines personnes ayant une simple couverture sociale ignorent quelles
peuvent bnficier de la CMU complmentaire.

Le non-remboursement de certains traitements :


Mme avec la CMU complmentaire ou une mutuelle, certains mdicaments sont
la charge des patients car ils sont classs hors nomenclature par les CPAM. Il en est
ainsi de certaines vitamines, des traitements contre la gale et les poux frquemment
prescrits chez nos patients.

La non-possession des justificatifs de couverture sociale :


Suite au vol ou la perte de leurs documents ou encore en raison dvnements
familiaux, des personnes se retrouvent dans limpossibilit daccder aux soins le temps
que leurs dmarches puissent aboutir. Les situations les plus frquemment rencontres
sont les suivantes:
- les femmes ayant fui le domicile conjugal sous la menace de violences;
- les jeunes en errance ayant quitt le domicile parental volontairement ou parce quils
en ont t chasss suite des conflits familiaux.
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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

B. Les non bnficiaires dune couverture sociale :

Les dossiers en attente :


Certains patients sont reus M.S.L. parce que les dlais dinstructions des
demandes de CMU et dAide Mdicale Etat sont longs : jusqu 2 mois dans certains cas
et condition que les dossiers soient complets. Pendant ce laps de temps, ils se
retrouvent sans solution daccs aux soins.
Daprs la lgislation, pour lAide Mdicale Etat, ladmission doit tre immdiate
afin dviter que le dlai pris pour prendre la dcision dadmission nait des
consquences graves pour la sant du malade .
Dans la pratique, la rticence de certains agents de la CPAM rend difficile lobtention
dadmissions immdiates lAide Mdicale Etat. Par ailleurs, lorsque les dossiers sont
incomplets (mal instruits ou manque de pices justificatives), les patients (connus ou
non de MSL) sont rgulirement renvoys vers nous, alors quun simple
interrogatoire de lagent administratif de la CPAM permettrait de rpondre aux
lments manquants (comme par exemple les ressources perues durant les 12
derniers mois).
A la CPAM de Lille-Douai, il convient de prendre rendez-vous pour toute
demande dAME avec un dlai variant dune semaine un mois en fonction du flux de
dossiers. Pour linstruction dune demande en urgence, un certificat mdical de moins
de 48 heures est impratif. Toutes ces obligations retardent gravement louverture
de droits lAide Mdicale de lEtat et donc, laccs aux soins de patients nayant
aucune couverture maladie et trs dmunis.
Au niveau de la CMU, son admission ds le dpt de la demande doit en thorie
tre possible si des soins immdiats ou programms sont ncessaires, mais aussi
lorsquil apparait indispensable que les personnes bnficient sans dlai dun accs aux
soins .

Lignorance des droits :


Une grande majorit des personnes reues a un accs thorique aux droits.
Cette mconnaissance sexplique par :
- un loignement et une inaccessibilit des rseaux dinformation de par leur mode de
vie,
- lillettrisme,
- la barrire linguistique pour les trangers arrivs depuis peu sur le territoire.

Le manque de pices justificatives :


La non-possession de pices didentit bloque toute demande de couverture
sociale. Il faut attendre plusieurs semaines avant de recevoir une carte nationale
didentit, un passeport ou encore un permis de conduire. Auparavant, la carte
didentit tait gratuite pour tous les franais. Dsormais, il faut sacquitter de 25
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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

euros si lancienne a t vole ou perdue. Cela devient problmatique pour les personnes
sans ressources.
Des pices administratives sont parfois injustement exiges aux guichets des
CPAM (relevs didentit bancaire ou extraits dacte de naissance), do des retards
dans linstruction des demandes, et une dmotivation la poursuite des dmarches.

C. Les dmarches effectues en vue de laccs aux soins :

1 441 dossiers de demandes douverture de droits ont t remplis par les assistants
de service sociaux cette anne. A 80 %, ces dossiers concernaient des demandes
dAide Mdicale de lEtat.

Nombre de dossiers CPAM constitus


2010 2011 2012 2013 2014

1149
1209
1079

596
509

124 270 302 168


187 162 211 217
118

CMU Complmentaire CMU Base et AME


Complmentaire

2- Les reculs lgislatifs en matire daccs aux soins :


A. La CMU :

La date douverture des droits est celle du premier jour du mois qui suit la
dcision de la CPAM et non plus le jour de la dcision.
Par contre, en cas durgence, le bnfice de la CMU complmentaire sera attribu ds
le premier jour du mois de dpt de la demande. Seront pris en charge les sjours en
tablissement de sant, les soins immdiats ou programms, ou encore les patients en
situation sociale difficile. Cette disposition complique la prise en charge des plus

25
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

prcaires et confirme le pouvoir discrtionnaire des CPAM dans lapprciation de la


vulnrabilit des demandeurs.
En outre, pour rappel, depuis 2007, les ressortissants de lUnion europenne, de
lEspace conomique europen ou de la Suisse ne peuvent plus bnficier de la CMU
lorsquils sont considrs comme inactifs. Ils relvent alors de lAME comme tous les
trangers rsidant en France depuis plus de 3 mois.

B. LAide Mdicale de lEtat :

Selon lArticle 97 de la loi de finance rectificative pour 2003, lAME est


dsormais restreinte aux trangers en situation irrgulire rsidant de manire
ininterrompue depuis plus de 3 mois sur le sol franais. Ce dlai entrane un retard aux
soins et donc une aggravation de ltat de sant dun public en situation prcaire.
Toutefois, les soins urgents dispenss en tablissements de sant devraient
tre pris en charge si leur absence met en jeu le pronostic vital ou peut conduire une
altration grave et durable de ltat de sant de la personne ou dun enfant natre.
Cependant parfois les tablissements de sant ne sont pas rembourss de ces soins
urgents.

Certains problmes demeurent :


- comment les patients se soignent-ils leur sortie dhospitalisation ?
- Par quels moyens se procurent-ils leur traitement ?
- Comment obtiennent-ils des soins infirmiers ?

Ladmission immdiate lAME nest donc plus autorise, sauf dans les cas durgences
mdicales et pour les enfants mineurs de nationalit trangre. Ceux-ci peuvent
bnficier de lAME ds le premier jour de leur arrive sur le territoire franais, et ce
depuis le 2 Aot 2007.

Pour rappel, les prothses auditives, dentaires et visuelles ne sont pas prises en charge
par lAME.

Un obstacle permanent : la CPAM de Lille-Douai exige quun rendez-vous soit pris pour
tout dpt dune demande dAME. Pour un public en grande prcarit ayant des
difficults se reprer dans le temps, les rendez-vous, avec un dlai actuellement de
3 semaines un mois, reprsentent un frein majeur un accs aux droits.
La CPAM propose de prendre rendez-vous par leur site Ameli.fr ou leur plate-forme 36
46. Parfois, leur planning est complet et il faut orienter les patients vers les guichets
de la CPAM pour obtenir un rendez-vous.

26
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

En rgle gnrale, il convient de retenir que plus le patient est en situation de


prcarit, plus les procdures douverture de droits sociaux sont complexes.

C. Les franchises mdicales.

Depuis le 1er janvier 2008, une franchise restant la charge de lassur est gale :
0,50 euros par bote de mdicament et par acte paramdical,
2 euros pour les transports sanitaires, sauf en cas durgence.

Les franchises sont directement dduites des remboursements ultrieurs effectus


par la CPAM dans la limite dun plafond :

journalier de 2 euros pour les actes paramdicaux et de 4 euros pour les


transports sanitaires,
annuel de 50 euros par personne.

En sont dispenss les mineurs, les femmes enceintes et les bnficiaires de la CMU
complmentaire.

Pour mmoire, une participation forfaitaire dun euro par consultation ou acte ralis
est retenue, avec un plafond journalier de 4 euros chez le mme praticien et annuel de
50 euros.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

LA CONSULTATION MEDICALE

28
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Les chiffres concernent le total des consultations mdicales (centre Belfort et bus)

-8089 consultations mdicales (+4,7%) ont t dispenses en 2014 (7648 (+5,4%) au


centre et 441 dans le bus mdico-social)
- file active de 2944 patients (+1%)
- 2028 nouveaux patients (-7,8%).

- 673 consultations par mois soit 32 consultations par jour


-2 mdecins (et souvent 3) consultent en permanence matin et aprs-midi
-En moyenne 8 nouveaux patients par jour.

Les pathologies sont superposables celles rencontres dans un cabinet de mdecine


gnrale de ville avec cependant quelques caractristiques :
- Pathologies prises en charge rgulirement un stade plus avanc ou compliqu
en raison du recours tardif aux soins et de nombreuses ruptures de suivi.
- Troubles psychiques plus frquents.
- Motifs de consultations multiples exprims lors de la visite.
- Consultations plus longues en raison de la barrire de la langue, des multiples
pathologies, du nombre important de nouveaux patients (prise de connaissance du
dossier) et de la dlivrance du traitement en fin de consultation

1 - Pathologies des patients rencontrs en 2014


Les statistiques pour ltude des consultations mdicales sont bases sur la file active
des patients.

Pathologies les plus frquentes :


- Les pathologies respiratoires (18%)
- les pathologies gyncologiques et grossesses (11%)
- les pathologies osto-articulaires (10%)
- Certaines pathologies chroniques sont frquentes : HTA 6 % ; diabte 3,5% ;
troubles anxio-dpressifs 4 %
- 1/3 des consultations concerne une pathologie chronique (diabte, cardiopathies,
psychiatrie hpatites) qui ncessite 1 prise en charge moyen ou long terme.

29
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Rpartition des pathologies classes par Appareils (file active)


20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%

Les diagnostics des consultations ont t classs en 86 items regroups par appareil
Rpartition des diagnostics les plus frquents

- Infections respiratoires 15%


-Troubles anxio-dpressifs: 6%
- HTA: 6 %
- gastrite UGD colite: 5 %
- rachialgies : 4%
- grossesse : 4 %
-diabte : 3,5%

2 - Les pathologies psychiatriques


Elles concernent 9% des consultations .Elles peuvent tre le motif de la consultation
ou sexprimer dans un deuxime temps au cours de celle-ci, ou juste en dernier mot ou
demi-mot la fin de lentretien. Ces pathologies sont certainement sous exprimes.

Elles se rpartissent ainsi:


- syndrome anxio-dpressif : 66% (239 patients)
- psychoses 13% (46 patients)
- dpendance (alcool toxiques mdicament) 11%

La frquence leve des troubles anxio-dpressifs est lie aux vnements de vie et
lhistoire des patients.

30
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Pour les patients migrants :


La dcision de migrer se fait dans un contexte de survie que ce soit la guerre, les
violences politiques, les exactions, les difficults conomiques ou le drame familial.
Cette dcision fait parfois suite une priode dincarcration avec des tortures
physiques et psychiques ou fait suite la mort violente de proches.
Elle saccompagne toujours de dracinements (familial, culturel, matriel, cadre de vie,
professionnel), de sparations familiales (enfants, conjoint laisss au pays ou dcds
dans un contexte de violences).

Il sy ajoute un voyage qui peut tre long, prouvant physiquement (violences leur
encontre) et psychiquement (angoisse et solitude).
Larrive confronte le migrant, nouveau, avec des difficults de survie (absence de
logement, de nourriture, barrire de la langue, solitude), et des difficults de
rgularisation. Cette dernire rarement obtenue le fait basculer alors dans la
clandestinit source parfois de dprime voire de dsespoir.

56 Patients souffraient dun Syndrome de stress post traumatique trs svre :


Tous arrivaient de ltranger de pays en conflit :
2/3 dAfrique subsaharienne RDC Guine Nigeria Rpublique centrafricaine
20% Europe de lest (hors UE) Ukraine Armnie Gorgie Kosovo macdoine
Serbie
Syrie
56% taient en attente dune rponse de demande dAsile
21% tait sans papier (en gnral dbout du droit dasile).

Pour les patients non migrants


Les parcours de vie sont marqus de ruptures affectives, familiales, conomiques qui
entranent des conditions de vie difficiles avec parfois des priodes la rue.

Diagnostic de troubles psychiques et psychiatriques selon la nationalit


Franais N=338 Etrangers N=2606
Troubles anxio 8% 6%
dpressifs
Psychose 4% 1%
Syndrome Post 0,3% 2%
traumatique
Troubles de la 0 ,3% 0.1%
personnalit
dpendances 6,5% 0.6%

31
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Les franais expriment plus leurs souffrances psychiques que les patients migrants.
Pour ces derniers, la barrire de la langue et de la culture, les urgences du quotidien, la
culpabilit freinent lexpression de leur souffrance.
En ralit la souffrance psychologique chez les migrants est difficile valuer .
Selon lassociation Primo Levi au moins 20% des rfugis et demandeurs dasile dans
lUnion Europenne seraient gravement traumatiss.et auraient besoin dun
traitement et dassistance .

Caractristiques associes aux troubles psychiques et psychiatriques

Types de logement

LOGEME LOGEMEN TIERS CHRS HOTEL ACCUEI TENTE SDF


NT T / CADA L CABANE
FIXE FAMILL URGEN CARAVA
E CE NE
Patients 12 % 41 % 5% 2% 7% 23% 8%
MSL
Patients 14 % 44 % 7% 3% 14 % 9% 7 %
MSL
avec
troubles
psychiqu
es

-Les troubles psychiques et psychiatriques sont plus frquents chez les patients
hbergs en Accueil durgence et lhtel. Lisolement des patients et le mode de
fonctionnement de lAccueil dUrgence (accueil uniquement nocturne, la journe se
passe dehors, lincertitude dune place pour le lendemain ou certitude dabsence de
place), sont des lments supplmentaires, sources de dpressions ou danxit.
-Les patients ayant un domicile fixe, vus MSL ont souvent des troubles
psychiatriques ou psychologiques (patients en grande difficult sociale et conomique)
-peu de troubles psychiques reprs chez les patients vivant en caravane et cabane, de
mme pour les patients qui vivent en famille ou chez des amis. (Bienfait du groupe ou
non exprim)

32
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Situation administrative

SITUATION POPULATION MSL PATIENTS MSL AVEC


ADMINISTRATIVE TROUBLES
PSYCHIQUES
ASILE POLITIQUE 20 % 28 %
SANS PAPIERS 24 % 27 %
CNI 9 % 13 %
EURO SANS TITRE 31 % 11 %
CARTE DE 10 ANS 2% 2%
RECIPICE 3mois hors 2% 4%
asile
PAPIERS VOLES 1 % 4 %
CARTE CEE 6 % 4 %
CARTE DE 1AN 2 % 2 %
ATTENTE DE PAPIERS 2 % 4 %

-Les demandeurs dasile sont souvent plus affects par les souffrances psychiques
-Les patients franais qui consultent MSL ont une frquence importante de troubles
psychiques.
-Les patients europens sans titre (sont en majorit Roumains) prsentent peu de
syndrome anxio-dpressifs, ou peut tre somatisent ou lexpriment moins

Le dispositif Diogne (quipe de sant mentale) consulte 3 fois par semaine dans nos
locaux permettant ainsi une prise en charge mdicale des patients en souffrance
psychique.

3 - Les affections dermatologiques (8 %) des motifs de consultations


Sont sous estimes : elles ne motivent pas toujours la consultation et sont
frquemment rencontres lors de lexamen des patients.
La vie la rue, en caravane, en cabane ou en tente, saccompagne de conditions
dhygine dplorables par absence deau, de sanitaire, de chauffage. Cela favorise
lmergence dinfections cutanes telles que: plaies surinfectes, imptigo, abcs,
gale, teignes, pdiculoses et mycoses qui reprsentent plus de 60 % des affections
dermatologiques.
La promiscuit est source de petites pidmies (gale, pdiculose, imptigo chez les
enfants).

33
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

La ralisation correcte des traitements reste souvent trs alatoire ou impossible en


raison des conditions de vie (ex : le traitement dune famille qui prsente une gale et
vit sous une tente).

4 - Gyncologie et grossesses :

Concernent 11 % des motifs de consultations.


Une partie des consultations gyncologiques sont ralises par nos gyncologues
bnvoles qui assurent une consultation par semaine MSL (196 consultations),
permettant ainsi dviter le recours aux consultations hospitalires.

Les grossesses reprsentent prs de 35% de des consultations.


195 femmes enceintes ont consult
36 nationalits diffrentes
41 % sont originaires de lunion europenne (hors France)
25 % sont originaires dAfrique subsaharienne
8 patientes taient mineures
Age moyen des patientes 28 ans

a) Rpartition en fonction de la nationalit


Roumanie 33%
Algrie 11%
RDC 7%
Maroc 7 %
Guine 6 %
Bulgare 4 %
France 4 %
Nigriane 4 %
Autre 23 %

b) La majorit de ces femmes sont en situation de grande prcarit


. Du point de vue logement :
- 14 % sont dans la rue (19% en 2013), dont la moiti en accueil durgence
- 35% sont chez des amis ou de la famille
- 32 % vivent en caravane ou cabane, tente
- seules 19 % ont dun logement stable (fixe, CHRS, htel) (16 % en 2013).

34
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

. Du point de vue administratif :


- 18 % sont sans papiers
- 27 % sont en demande dasile
- 36 % sont europennes mais sans titre de sjour
- 8 % ont une carte CEE

Cette situation sociale extrmement fragile a des consquences sur le droulement et


le suivi de grossesse : 1re consultation tardive ; nombre insuffisant de consultations
prnatales et chographiques, dpistage mdiocre des pathologies gravidiques.
Des tudes montrent un risque de dcs maternel prs de 2 fois plus important pour
les femmes trangres par rapport aux femmes franaises.(Sante prinatale des
femmes trangres en France, InVS, BEH, 2012)

c) Le suivi de la grossesse
Nombreuses sont les patientes qui arrivent MSL au 3me trimestre de la grossesse,
parfois mme terme, sans aucun suivi antrieur.

En dbut de grossesse ( jusqu 5 mois) :


Elles sont orientes en PMI.
Un certain nombre narrive jamais jusqu la PMI (craintes , difficults se reprer en
ville ou dans le temps, ou autres priorits). Elle rapparaitront MSL plus tard, sans
contrle dans lintervalle, parfois juste avant laccouchement.

A partir du 6e mois : 2 possibilits dorientation


1. la maternit de lhopital St Vincent qui a ouvert une consultation spcifique par
semaine (depuis 2010), o les femmes sont reues par une sage-femme. Cette
consultation a lavantage dtre dans 1 dlai court et 1 lieu proche de MSL ( donc
reprable) ce qui permet damliorer ladhsion au suivi. Elle est rserve aux
patientes de plus de 5 mois de grossesse, sans scurit sociale, sans suivi. Cet accueil
spcifique amliore leur prise en charge et vite un suivi de grossesse rsum
laccouchement.
27 patientes en 2014 ont t adresses dans ce cadre St Vincent, malgr des
RDV assez proches dans le temps, on note quelques absentismes. La peur et la
difficult lies aux dplacements, la barrire de la langue, dautres urgences
familiales, la difficult de contact avec linstitution, en sont en partie la cause.
Patientes orientes St Vincent : 27
Patientes ayant accouch St Vincent : 16.

35
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

2. la maternit Jeanne de Flandre o une sage femme de la PMI accueille les


femmes sur RDV . 9 patientes y ont t orientes en 2014.
Les femmes enceintes dorigine Rrom consultent rarement spontanment pour
le suivi de leur grossesse (sauf urgence) .Bien souvent cest au cours dune consultation
pour un autre motif, que le constat dune grossesse en cours, amne le mdecin
proposer la mise en route dun suivi. Une fois celui-ci amorc, la tradition, les
situations dextrme dnuement conomique et socio-ducatif, les complexits
administratives, la difficult de contact avec linstitution, la barrire de la langue, les
expulsions et les pressions rgulires des forces de lordre font obstacle au suivi
propos.
Un accompagnement physique et moral des patientes tout au long de leur
grossesse pour se rendre en consultation est une solution propose par les quipes de
certains Centre dAccueil Soins et Orientation de Mdecins du Monde (Bordeaux) pour
diminuer labsentisme aux consultations et ainsi amliorer le suivi et la comprhension.
Quand Cet accompagnement peut tre ralis par lquipe de lAREAS cela
favorise le suivi des patientes ainsi que leur autonomie.

5 - Les pathologies infectieuses


Les pathologies infectieuses (hors ORL, pneumo, dermato, gynco, urologie)
reprsentent 5% (trs stable) des consultations, avec pour certaines, un potentiel de
gravit.
32 patients porteurs du virus de lHpatite C,
43 patients porteurs du virus de lHpatite B,
9 porteurs du VIH,
8 patients prsentant une Tuberculose.

Hpatite Hpatite
B C VIH Tuberculose
Roumanie Bulgarie 9 2 0 2
Afrique
Sub-saharienne 20 8 7 4
Mongolie 5 5 0 1
Chine 1 0 0
Gorgie 4 10 1
Armnie 2 1 0
Maghreb 0 1 0 1
France 1 3 0

Russe Ukraine 0 2
Espagne 1 0 0

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

a) Modes de dcouverte :

-Une partie des patients connaissaient leur statut srologique avant leur arrive
MSL.

- Patients adresss au CDAG pour un dpistage systmatique ou conscutif au tableau


clinique

- Radios pulmonaires lhpital Calmette (90 examens dont 7 ont ncessit un contrle
scanner)

b) Prise en charge mdicale :

Les patients porteurs dHpatite B ou C sont orients vers une consultation spcialise
ds lobtention dune couverture sociale sauf signe de gravit.

Les patients VIH positifs, sont orients en consultation spcialise au CH Dron, en


attendant louverture des droits.
La majorit ont une situation administrative trs prcaire qui retarde la mise en route
des traitements (sauf pour la tuberculose pour laquelle, il est fourni quelque soit la
situation administrative).

c) Situation administrative et sociale


- 38 sont sans-papiers.
- 28 sont en attente de rponse dune demande de titre de sjour (Asile ou autre)
La plupart relve dun titre de sjour pour soins (actuellement durcissement
de laccs ce titre de sjour).
- dlai douverture dune couverture sociale (AME CMU), ncessaire pour entamer
un traitement, est de plusieurs mois.
- 15 sont sans logement, hors un logement stable est indispensable pour la mise
en route de certains traitements (hpatite B et C) or 26 taient sans logement.

On note la persistance (mais stable en nombre) de la migration Mongole pour demande


de soins pour hpatite sur la mtropole lilloise.

Le DR Hembert (LILLE) confronte au mme constat a ralis quelques recherches :

Le seul motif de migration est le dpistage et le traitement des hpatites B et C


problme de sant majeur dans leur pays dorigine, puisque les enqutes de prvalence
sur chantillon de population font tat de :

37
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

- 9,8% des enfants porteurs dAgHBs dont 2% co-infects par le virus de lhpatite
Delta (Journal of Medical Virology 79 :1064-1074-2007)
- jusqu 32,7% dadultes porteurs dAgHBs et 27,3% avec super-infection par le
virus Delta (J.Med.Virol.78 :542-550,2006).
- 11% dhpatite virale C, dont 98,8 % de gnotype 1b (liver International-2008).

Les modes de transmission sont nosocomiales (donnes personnelles via rseau


ONGs ;WASTE Management 28 (2008) 435-441) et transmission mre-enfant (plus
que transmission par voie sexuelle).
Un rseau de passeurs bien organis via les transports terrestres vers la mtropole
lilloise sest acclr en 2012.
Le traitement nest pas disponible dans leur pays dorigine, o la principale cause de
mortalit est le cancer du foie li essentiellement aux hpatites. Lvolutivit vers ce
cancer est aggrave par la consommation thylique : le taux de mortalit par cancer du
foie est le plus lev au monde : 63,2/100 000 habitants pour un pays qui compte 2,8
millions dhabitants (Monolias struggle with liver cancer Ted Alcorn .Lancet.2011
(377) :1139-1140 ;WHO Country Health Profile-Mongolia) Les personnes mongoles
connaissent la responsabilit de leur systme de sant, mme si le traitement devenait
disponible ils ny ont pas accs financirement et ils ont perdu toute confiance dans
leur systme de soin qui les a infect.
Un rsultat ngatif ou le statut dimmunis permet une leve de stigmatisation et une
rintgration dans leur communaut (le retour au pays est donc organis). . Do la
ncessit dun bilan rapide.

6 Cancrologie et hmatologie
-12 patients ont t reus MSL dans le cadre de la dcouverte rcente dune
pathologie cancreuse ou pour un suivi dans lattente de louverture des droits.
2 mylomes multiples
3 Lymphomes 1 Leucmie 1 sarcome
2 cancers du poumon
1 cancer de la vessie, 1 cancer sein, 1 cancer de lutrus
1 hpato carcinome sur VHC
-7 patients sont porteurs de la drpanocytose.

7 - Prvalence de certaines pathologies potentiel de gravit :


31% des consultations concernent des patients atteints dune pathologie potentiel de
gravit :
HTA-Cardiopathie, Diabte, Asthme, Psychose, Cancer, Epilepsie.

38
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Ces pathologies sont potentiellement graves en labsence de prise en charge avec


traitement adquat. Elles ncessitent un accs aux soins et un suivi au long cours.
Ces affections ne sont pas toujours diagnostiques ds la premire consultation, mais
au cours des consultations suivantes et ncessitent le recours aux examens
complmentaires et/ou aux avis spcialiss.

Ces diffrentes pathologies sont rgulirement au stade des complications pour


diffrentes raisons : diagnostic tardif, ruptures du suivi mdical, difficults de
comprhension du traitement (barrire liguistique), conditions de vie incompatibles
avec la maladie (diabte la rue.), absence de scurit sociale, clandestinit.

8 Les personnes dorigine Rrom


Nous avons reu en 2014 MSL 676 patients (-50 %) dorigine roumaine bulgare ou
dex Yougoslavie.
On compterait environ 3000 personnes sur la mtropole lilloise,
Pour rappel : 15 000 18 000 en France fin 2013 (en Europe 10 15 millions de Rroms).

Larrive sur le territoire franais sest fait progressivement depuis 1990 avec une
trs forte majoration depuis 2007 quand la Roumanie et la Bulgarie sont entres dans
lUnion Europnne. Ils migrent pour des raisons conomiques et d exclusion dans leur
pays dorigine.
Ils se sont installs sur differents terrains sauvages de la communaut urbaine.
Certaines familles sont maintenant installes sur des lieux autoriss par les pouvoirs
publiques et des dbuts dintgration sont dcelables (scolarisation , travail).

Les pathologies rencontres en consultation restent les mmes que celles du reste de
la population avec cependant des particularits :

a) Remarques sur leur tat de sant constat :

- Beaucoup de pathologies respiratoires qui sont en mojorit des infections des voies
ariennes suprieures et infrieures majoritairement bnignes.
- Nombreuses pathologies osteoarticulaires (rachialgies..) secondaires sans doute
leur mode de vie (ferraille, portage)
- Les grossesses sont frquentes mais pas ou trs peu suvies (La PEC se rsume
parfois laccouchement et la sortie de maternit est souvent trs rapide.
- 8 patientes mineures enceintes. Les jeunes filles se marient trs jeunes 14, 15 ou 16
ans, cela nous pose des questions juridiques et thiques

39
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

- La contraception : une demande existe plus spcialement chez les jeunes femmes qui
ont eu plusieurs grossesses trs jeunes (prfrence pour limplant et dispositif intra-
utrin car en gneral lobservance des contraceptifs oraux est plus difficile).
- Les pathologies chroniques (diabte, cardiologie) sont mal et peu suivies et
prsentent plus rapidement des complications.
- On note une chronisisation des pathologies aiges (ex bronchites vers BPCO,
Insuffisance respiratoire, pathologies gastrique ou ostoarticulaire)
- Etat dentaire souvent dlabr mme chez les jeunes, pas de demande de soins en
absence de douleurs.
- Affections dermatologiques et parasitaires plus frquentes (pdiculoses oxyuroses,
ascaris, gales, mycoses, plaies) secondaires au conditions de vie dplorables.
- Conseils de prvention difficile raliser.

b) Plusieurs freins aux soins peuvent tre reprs

- La barrire de la langue +++


*Mauvaise comprhension de lenjeu mdical (ex : ce qui est grave , ce qui est
bnin)
*Mauvaise comprhension du traitement et de lorganistion des soins (ex:
droulement dune radiothrapie)
*Reprage du lieu et dune date de consultation (ex : RDV dans 3 mois un mardi
13h45 lhopital huriez en rez de jardin quand la persnne ne sait pas quel jour nous
sommes ? et comment sorienter dans la ville quand on ne sait pas lire les panneaux ?)
*Faire part au mdecin de ses antcdent mdicaux.

- Mconnaissance des rseaux sanitaires et sociaux parfois complexes (ex : dmarche


pour pose de Dispositif intra-utrin en PMI )

- Mode de recours aux soins dans lurgence par lurgence hospitalire (lurgence est
limine mais les bilans non raliss la suite du passage aux urgences).
Fonctionnement de linstant prsent.

- Dlai long en milieux hospitaliers pour une date de consultation, externalisation de


certains actes (ex : bilan sanguin, radiographie en externe)

- La priorit des patients nest pas le soin (sauf pour leurs enfants) :
*La pauvret entraine dautres priorits : recherche dargent, dabri ou enfants
surveiller.

40
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

*Par habitude communautaire : pas de necessit de suivi de grossesse, rpartition


des taches au sein du couple (le pre garde difficilement les enfants pour librer son
pouse qui doit se rendre en consultation).
*Moins de connaissances gnrales des pathologies.
* Pression du milieu familial

- Absence daccs leau et aux sanitaires (trs difficile deffectuer des soins
gyncologiques ou dermatologiques comme soins de gale, contamination interhumaine
des parasitoses).

- Les expulsions des terrains sont responsables de ruptures de soins (perte des
rendez-vous ,des traitements, des carnets de sant , une rinstallation est alors leur
seule priorit).

- Des allers-retours rguliers vers la Roumanie de convenance, conomiques ou


juridiques sont aussi source darrt des soins.

- Les difficults dobtention de lAME :


-domiciliation difficile sur certaines communes
-preuves de prsence sur le territoire
-freins aux guichets de la CPAM
- dlai dobtention une fois le dossier dpos

- Les fausses bonnes ides des soignants (nos explications embrouillent finalement
les patients).

On note cependant, une diminution de ces difficults pour certaines familles


consquence du temps pass en France, de laquisition du franais, de la scolarisation
et de laccompagnement social.

Une situation rencontre :


Mr N . diabtique insulinodpendant, compliqu dune insuffisant rnale au stade
prterminale, dune hypertension , de rtinopathie sort d hospitalisation suite un
pisode de goutte avec majoration de l insuffisance rnale et dsquilibre de son
diabte
Pas de scurit sociale donc pas la possibilit de faire passer une infirmire pour
raliser les 3 injections dinsuline que Mr (ni sa femme) ne sait raliser seul dans sa
cabane et il ne peut, en raison de la crise de goutte et dune obsit morbide, se
dplacer MSL .

41
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Cest grce lintervention du ssiad (service de soins infirmiers domicile de lABEJ)


et de linterprte bnvole que des soins domicile ont pu tre organiss dans
lattente de l ouverture des droits .

c) Pediatres du monde
Pdiatres du monde, avec les mdecins de son quipe, consulte dsormais le mardi
aprs midi, au centre
Cela permet :
-de bnficier davis pdiatriques pour les enfants suivis MSL,
-de complter les vaccinations auprs des enfants de la communaut Rrom et de
leur faire bnficier dun bilan audio et visuel.
.
d) Interventions la demande de lARS
1.Vaccination contre hpatite A dans les bidonvilles

En raison de quelques cas dHepatite A dans les bidonvilles


Nous avons ralis, sur les terrains, plusieurs campagnes de vaccinations contre l
hepatite A, en collaboration avec l ARS , lAREAS, l Institut PASTEUR de lille,
Pdiatres Du Monde, et la protection civile.

Bidonville de Loos :
29/04/14 : 1 re injection (206 personnes rpertories sur le terrain)
84 personnes vaccines : 46 adultes 38 enfants
5 personnes non vaccines pour contre indication
19/11/2014 : 2 me injection (112 personnes rpertories sur le terrain)
59 personnes vaccines (dont 14 primovaccinations) :32 adultes 27
enfants
2 vaccinations contre indiques.

Bidonville du pont des coteaux Roubaix :


04/12/14 1re injection (132 personnes rpertories sur le terrain) :
31 personnes vaccines : 12 adultes et 19 enfants.

2. Vaccinations oreillons
Passage pour contrle des vaccinations chez les enfants et proposition de mise jour
du vaccin MMR
20/11/14 : 12 enfants reus dans le bus :
5 enfants mis jour en MMR
7 enfants dj jour pour le MMR

42
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

LA CONSULTATION DENTAIRE

43
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

MSL est la seule structure de la mtropole lilloise proposer des soins dentaires
gratuits pour les personnes sans couverture sociale.

Depuis deux ans, grce la prsence continue de notre chirurgien, lactivit dentaire
na pas connue dinterruption.
Malheureusement loffre de soins est insuffisante, pas de candidat bnvole et manque
de moyens financiers permettant daugmenter le nombre de vacations.

Nous avons reu 45% de patients de plus en 2014 en moyenne 8 personnes par
vacation et la demande est trs importante, le dlai dobtention de rendez-vous est
dun mois !
En moyenne sur 100 rendez-vous, sont raliss :
- 60 soins dentaires conservateurs avec des traitements durgence type
dvitalisation avec prescription. +25%
- 20 actes chirurgicaux (extractions) +70%
- 20 consultations pour des prothses en cours de ralisation ou des petits
actes dhygine (dtartrage)
-
La ralisation de prothse est en nette augmentation :+ 200% .

Les soins sont difficiles du fait du non-respect des rendez-vous 588 non honors et
dun manque dducation en matire dhygine bucco-dentaire. Des kits dentaires
(brosses dents et chantillons de dentifrice) sont disponibles.

Beaucoup de patients motivs, en attente de couverture sociale ont t soigns. Ils ont
t ensuite orients vers les dentistes de ville ou la facult dentaire aprs obtention
de cette mme couverture.
La convention tablie avec le CHR permet laccs gratuit aux consultations de la
Facult Dentaire pour les personnes que nous adressons avec un document de prise de
charge. Sont adresss les patients qui justifient dinterventions plus lourdes
(extractions multiples ou dans le cadre de lurgence).

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

LE BUS

45
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Le bus mdico-social a partag son activit entre les terrains o se stationne la


population Roms et la ville de Tourcoing.
Il ne se dplace pas pendant les vacances scolaires (notre quipe est restreinte et se
concentre alors sur le centre mdico-social)
Nous avons effectu 75 sorties soit 2 par semaine et ralis 866 consultations :

TERRAINS TOURCOING
NB DE SORTIES 75 9
NB DE CS REALISEES PAR PDM 425 8
NB DE CS REALISEES PAR MSL 433

1Activit Tourcoing

Le dplacement du bus Tourcoing sest arrt fin mars 2014 en raison dune activit
insuffisante. Nous avons ralis 9 matines de consultations, raison de une par
semaine, lquipe y recevait entre 0 3 patients, nous avons donc dcid de suspendre
cette consultation.

2 Activit terrain auprs de la population Rrom

Les consultations du bus sont en quelque sorte des visites domicile et permettent
de comprendre certaines problmatiques spcifiques la prcarit des terrains, et
donc les difficults des patients dans laccs aux soins et lhygine de base.

Le bus mdico-social sest rendu sur diffrents terrains de la mtropole :


Roubaix (pt des coteaux), Villeneuve dAscq (4 cantons, rue de la crupp), Lesquin,
Seclin, Lezennes (zone du Hellu), Hellemmes (chemin Napolon)

Lassociation Pdiatres du Monde a financ laide dune interprte dorigine roumaine


qui est prsente chaque consultation. Cela permet damliorer trs fortement la
qualit mdicale des consultations et lchange patient malade

46
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

A) La vie sur les terrains

Les terrains sauvages


sont gnralement en trs mauvais tat. Ds larrive des intempries ils se
transforment en marcages boueux. Il ny a pas de sanitaires sur la majorit des
terrains, pas deau, pas dlectricit. Des bennes ordures sont parfois mises
disposition et vides rgulirement. En labsence de bennes, des ordures de tout ordre
saccumulent autour des caravanes, sources de blessures pour les enfants et danimaux
nuisibles.

Les caravanes sont gnralement vtustes, surpeuples et souvent en tat de


dlabrement; certaines ne roulent plus. Quand une famille na pas les moyens den
acheter une, elle se construit une cabane. Les poles sont de fabrication artisanale
(simple bidon, feu ouvert, branch sur un tuyau dvacuation qui passe par le toit,
sans systme de protection pour les enfants) .Ils servent pour se chauffer et cuisiner.
Ils sont sources de nombreux accidents (brulures, incendies) parfois dramatiques. Un
enfant de 2 ans est dcd en dcembre 2013 suite lincendie de sa caravane et un
homme en 2014.

Les terrains stabiliss


par une municipalit : Les terrains sont asschs par un revtement de cailloux, il y a
mise en place de toilettes de chantier, dune fontaine deau courante et dun
ramassage des ordures mnagres. Les conditions de vie sont alors nettement
amliores. Ce qui facilite la scolarisation, le suivi social par les associations et ainsi
lintgration.

Les expulsions :

En 2014 de nombreuses familles ont t expulses sans solution de remplacement.


(Seules quelques familles ont t orientes en CHRS). Les familles se retrouvent donc
sur le trottoir, avec pour tout bagage un baluchon. Les caravanes qui ne roulent pas et
les cabanes sont immdiatement dtruites. Les caravanes qui roulent mais sans voiture
pour les tracter sont mises en fourrire.

Les repres et les efforts dintgration sont rduits nant, rupture des suivis
mdicaux (la sant nest plus lurgence, perte des RDV) coup darrt des scolarisations,
des vaccinations, perte des carnets de sant, des cartes et des attestations AME.

Suite aux nombreuses expulsions on note une rduction du nombre des grands terrains
et par contre une multiplication de petits terrains et de squats, les familles
sparpillent.
47
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

B) Principaux motifs de consultations

BUS CENTRE BELFORT


Appareil respiratoire 19% 18%
Gynco-obsttrique 16% 11%
Appareil osto-articulaire 15% 10%
Gastro-entrologie 9% 8%
Dermatologie 8% 8%
Urologie Nphrologie 7% 4%
Cardiologie 6% 8%
Dentaire 4% 5%
Psychiatrie 2% 9%

On retrouve quelques diffrences avec le centre Belfort


-population plus fminine la consultation, donc plus de gyncologie,
-population jeune, donc moins de pathologie cardiologique,
-moins de troubles psychiques : peut tre du un isolement moindre, une expression
moins facile des troubles

19% des consultations correspondent des affections respiratoires le plus souvent


bgnines et virales .Il y a cependant beaucoup de bronchites chroniques dues au
tabagisme frquent et aux conditions de vie
Nombreuses pathologies osto-articulaires (rachialgies, tendinopathies) en rapport
avec leurs activits (port de charge lourdes, ferraillages).

Sorties conjointes MSL/PDM

Une quipe de mdecins et de puricultrices de Pdiatre du monde nous accompagne


sur les terrains Rroms chaque sortie du bus pour assurer des consultations et
raliser des vaccinations (les vaccins sont fournis par le Conseil Gnral).

PDM a ralis 425 consultations (371 en 2013, 200 en 12)


304 vaccinations (307 en 2012, 309 en 12)
Principalement : MMR 113 Hexavalent 136 Pentavalent 10 Ttravalent 26
BCG 6 VHB 9
Leur quipe a embauch une interprte roumaine pour les consultations

48
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Dans le rapport 2012 des pdiatres de PDM on retrouve :

- Peu de pathologies svres dans cette population.


- Peu de maladies saisonnires (ils sont peut tre protgs par leur mode de
vie),
- Mais leur dveloppement staturo-pondral se situe en dessous de celui de la
moyenne des franais. Nous ne pouvons pas bien interprter cette
constatation: cela peut tre un phnomne gntique (les parents sont
galement petits) aussi bien que nutritionnel bien quil ny ait pas de dficit
nutritionnel vident chez les enfants que nous avons vus.
- La protection vaccinale des enfants leur arrive en France est mal connue.
Au vu des petites pidmies que nous avons pu observer pour des maladies
courantes que lon ne voit plus gure en France (rougeole, coqueluche), nous
avons pens que les vaccinations taient peu suivies. Actuellement, il y a une
demande des parents pour ces vaccinations, laquelle nous efforons de
rpondre.

C) Campagne vaccination (cf chapitre consultation mdicale)

49
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

LE TRAVAIL EN RESEAU

50
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Le travail en rseau est aujourdhui indispensable notre activit, il optimise le savoir-


faire des uns et des autres et permet une prise en charge globale du patient.

1 - Sant mentale :
MSL accueille chaque semaine lquipe de Diogne (quipe mobile de sant mentale
constitue dinfirmiers psychiatriques, psychologues et psychiatres qui se consacrent
spcifiquement aux personnes en situation de prcarit). Nous avons galement une
psychiatre bnvole qui travaille en lien avec cette quipe.

Les objectifs sont :


- Initier une prise en charge spcialise en sant mentale pour les personnes ne se
rendant pas spontanment en CMP, ou ne pouvant tre suivies domicile, faute de
logement.
- Etablir ds que possible une liaison avec le secteur dont le patient dpend pour
amliorer le suivi et la prise en charge.
- Permettre la continuit de cette prise en charge en dpit de linstabilit dans
lhbergement des personnes.

Dans ce cadre, une infirmire et deux mdecins psychiatre ont ralis en binme des
consultations hebdomadaires de deux demi-journes MSL. Cette anne, 347
entretiens ont t raliss (contre 287 en 2013).
Lquipe de MSL est attentive dceler les souffrances psychiques des patients qui ne
sont pas souvent mises en avant lors des consultations, leur souffrance ntant pas leur
priorit.
Il est souvent difficile daborder la souffrance psychique chez des patients venant
pour des plaintes somatiques ; le recours une prise en charge psychologique ou
psychiatrique se heurtant aussi des barrires culturelles et surtout linguistiques. Ces
remarques expliqueraient partiellement le fort absentisme aux rendez-vous.

2 - Optique
MSL rpond, dans la mesure du possible, la demande de lunettes en sappuyant sur :
- American Optical qui fournit gratuitement les verres correcteurs,
- Les opticiens Mutualistes de Lille assurent gratuitement le montage de ces verres.
- Le GHICL nous permet davoir des consultations dophtalmologie pour les enfants
scolariss.

Au total, 63 paires de lunettes ont t dlivres par ce circuit pendant lanne.


Les bnficiaires de ce service sont les patients nayant pas de scurit sociale et les
patients ayant lAME (lAME ne prenant pas en charge le remboursement des lunettes).

51
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Les dlais dattente pour un RDV dophtalmologie sont toujours trs longs et bien
souvent, les personnes ont pu obtenir pendant ce dlai une couverture sociale.

3 - Orientation vers une consultation spcialise hospitalire


Dans le cadre des conventions tablies avec le CHRU, les hpitaux du GHICL et le
CHDRON, les trois groupes hospitaliers ont t sollicits cette anne pour des
consultations spcialises et examens radiologiques.
Toutes les orientations sont formalises par un courrier mdical et une fiche de prise
en charge. Il sagit dorientations pour lesquelles nous ne savons pas toujours si le
patient sest effectivement prsent au rendez-vous.

1 213 prises en charge ont t dlivres pour des consultations spcialises ou


des examens para cliniques. Cette augmentation de 5 % correspond laccroissement
dactivit mdicale du centre :
- 639 au CHRU de Lille, soit 5% de hausse annuelle.
- 562 auprs des hpitaux du GHICL, soit une augmentation de 5,8 %
lhpital Saint-Vincent de Paul, une orientation sur trois concerne limagerie
mdicale (la radiologie du CHRU de Lille ntant accessible que pour les examens
demands en interne - sauf les radiographies pulmonaires).
- 12 au CH DRON, soit une diminution de 25 % en lien avec larrt de laction Bus sur
Tourcoing le 21 mars 2014.

4 - Orientation vers une structure gratuite


En accord avec sa mission de rinsertion dans le systme de droit commun, MSL
roriente le plus possible vers les structures spcialises institutionnelles ou
associatives gratuites :

- Centre de planification et consultation prnatale


- Centre de PMI (pour les femmes enceintes de moins de 6 mois et le suivi des
enfants)
- Centre de Prvention Sant pour les Vaccinations, consultation de pneumologie
(dpistage de tuberculose, radiographie pulmonaire).
- Centre de Dpistage Anonyme et Gratuit (CDAG)
- Centre dInformation, de Dpistage et de Diagnostic des Infections
Sexuellement Transmissibles (CIDDIST)
- Centre Mdico-Psychologique (CMP), Centre Psychiatrique d'Accueil et
d'Admission (CPAA)
- Centres de prise en charge de la toxicomanie : Boris Vian, Cdre Bleu, Centre
dInformation et de traitement des dpendances (CITD)
- Point Alcool Rencontres Informations (PARI)
-

52
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

5 - Orientations vers une consultation spcialise librale


Des spcialistes libraux (radiologues, kinsithrapeutes) reoivent
gratuitement nos patients. Nous essayons dans la mesure du possible de privilgier la
consultation hospitalire par principe.
Nous avons essentiellement sollicit des Kinsithrapeutes, qui reoivent nos
patients dans des dlais trs rapides et le centre de soins infirmiers de Lille sud qui
permet la continuit des soins le week-end.

6 - Rseau Sant Solidarit Lille Mtropole


Depuis le dbut de son laboration en 1999, MSL appartient au Rseau informel
Ville Hpital Prcarit . En 2004, nous avons particip activement, encourags par la
DDASS et le GHICL, ltablissement dune convention pour formaliser ce rseau, lui
donner un cadre lgal et obtenir des financements. En 2005, nous avons, avec les
diffrents partenaires, signs cette convention. LEPSM de lagglomration lilloise
assure la mission de promoteur du rseau.
La finalit du Rseau Sant Solidarit Lille Mtropole est damliorer la prise
en charge mdico-psycho-sociale des personnes prcaires et/ou exclues par un
accompagnement global cohrent et coordonn des acteurs de sant afin quelles
puissent tre orientes dans les dispositifs de droit commun.
Nous participons au comit de pilotage, la coordination mdicale, aux comits
techniques, aux formations Flashs et aux intervisions adultes et pdiatriques.
Chaque nouveau patient est invit adhrer au rseau ce qui permet une
meilleure prise en charge globale.

7 - Interventions extrieures
- Enseignement donn aux tudiants du D.U. Sant Prcarit la facult de
mdecine de Lille 2,
- Intervention formation flash gale hpatite tuberculose
- Table ronde lInstitut Social de Lille sur le thme interactions entre sant et
prcarit ,
- Intervention accs aux droits et activation pour le D.I.U. Gestionnaire de
Cas la facult de mdecine de Lille 2.

8 - Participation des groupes de rflexion sur laccs aux soins


- Comits techniques, Comits de pilotage et assembles gnrales du rseau
Sant Solidarit Lille Mtropole.

- Runion centrale du service social du CHRU

- Participation aux runions PASS du GHICL

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

- Participation aux intervisions pdiatriques Jeanne de Flandre linitiative du


Rseau.

- Participation aux intervisions mensuelles organises par le Rseau Sant


Solidarit Lille Mtropole

- Participation un groupe de rflexion sur la prise en charge mdicale des


patients Rroms avec lARS, lAREAS, Pdiatre du Monde, le conseil Gnral, le
CHRU et MSL. Rencontre avec latelier solidaire

- MSL fait galement partie du COREVIH (Coordination Rgionale de lutte contre


linfection VIH) et participe donc la rflexion sur le dpistage VIH, VHB et
VHC, et sur les IST (Infection Sexuellement Transmissible).
Le COREVIH est une instance rgionale de sant qui tend faciliter la prise en
charge globale des personnes vivant avec le VIH.
Il contribue l'quit et l'accessibilit des soins sur tout le territoire, au
rapprochement des acteurs de la prvention, du dpistage, de la recherche
clinique et favorise l'implication des malades et usagers du systme de sant.
- Groupe accs aux droits dans le cadre du PRAPS lARS

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

LES LITS HALTE SOINS SANTE

55
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

MSL assure la rgulation mdicale des Lits Halte Soins Sant (et initialement celle
des Lits Infirmiers).

1- Prsentation des dispositifs

A- Objectif initial

Le dispositif Lits Infirmiers a t mis en place sur la mtropole par la DDASS en


1999. Il avait t labor afin damliorer la prise en charge des problmes de sant
des personnes sans domicile fixe.
Le dispositif Lits Halte Soins Sant (LHSS) sest mis en place sur Lille en
novembre 2006. Il vise dvelopper les possibilits de dispenser des soins aux
personnes sans domicile fixe en donnant un statut juridique et financier aux structures
hbergeant les LHSS.
Le Lit Halte Soins Sant nest pas :
-Un lit dhpital ou dhospitalisation domicile
-Un lit de maison de retraite
-Un lit dhbergement durgence ordinaire
-Un lit dhbergement long terme
-Un lit de convalescence

B- Public accueilli

Lindication daccueil en LHSS est MEDICALE. Ladmission de patients en LHSS se


fait prioritairement pour des cas de :
- Episode infectieux aigu
- Petite traumatologie
- Lsions dermatologiques importantes
- Altration de ltat gnral ncessitant des soins et un bilan mdical
- Toute pathologie aige

Ne relve pas des LHSS toute pathologie chronique et les situations relevant du
handicap.

Il sagit dun dispositif pour permettre aux personnes de garder la chambre , de


recevoir des soins mdicaux et paramdicaux, qui leur seraient dispenss domicile
si elles en disposaient ; et dont la pathologie ou ltat gnral, somatique et/ou
psychique, ne ncessite pas une prise en charge hospitalire ou mdico-sociale
spcialise (personnes handicapes, personnes ges) ; et ceci pour une dure

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

prvisionnelle infrieure 2 mois - extrait du cahier des charges concernant les


LHSS. Le Nord Pas de Calais reprsente 50% des lits LHSS en France.

C- Les fonctions de MSL

- Veiller la bonne utilisation des Lits LHSS au regard des critres sociaux et
mdicaux.
- Centraliser les informations relatives aux entres et sorties.

D- Situation gographique

Sur Lille - Roubaix, au sein de cinq CHRS : 33 LHSS


- Escale : 6 LHSS femmes
- Abej : 10 LHSS hommes ou femmes
- Martine Bernard : 6 LHSS hommes
- Accueil Fraternel Roubaisien : 6 LHSS hommes
- Arme du salut : 5 LHSS hommes.
-

E- Les tapes

1. Constat dun besoin


Un diagnostic mdical est tabli par un mdecin : quil soit gnraliste (centre
mdico-social, mdecin gnraliste libral), hospitalier ou dun centre dhbergement
durgence

2. Demande dorientation
Elle est tablie par fax et tlphone de mdecin mdecin, adresse au mdecin
rgulateur de MSL laide de fiches de rgulation pour LHSS .

3. Rgulation mdicale
MSL a t dsign comme rgulateur des LHSS, tant indpendant des structures
dhbergement accueillant les personnes. La dcision du mdecin est prise en
fonction de la pathologie, des places disponibles et de laccord du foyer daccueil.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Transfert de la personne
Le contact est pris par la structure qui oriente avec la structure qui reoit. Si la
personne ne dispose pas de couverture sociale et que son tat de sant ne lui permet
pas de se rendre au foyer daccueil par les transports en commun, il peut tre fait
appel la CMAO.

4. Passage dun mdecin gnraliste


Le mdecin consultant dans la structure dhbergement suit le patient pendant son
sjour en LHSS et donne son avis pour la sortie. Il est en contact avec les mdecins
de MSL. Dans le cadre des LHSS, un contrat a t sign entre le foyer daccueil et
un mdecin gnraliste.

5. Orientation la sortie
Le service social de la structure accueillant des LHSS sengage travailler avec le
patient pour trouver une solution de logement ou dhbergement durable aprs la
sortie.

6. Prise en charge par la structure daccueil


Lenveloppe ARS alloue chaque structure daccueil prend en charge lensemble des
frais dhbergement et si ncessaire les soins du patient.

F- Annulation

Cette anne, 125 demandes nont pas abouti un LHSS. Ce chiffre comprend des
demandes non satisfaite (44%) et des demandes annules (56%).
30 de ces demandes taient pour des femmes (14 annulations, 8 pathologies hors cadre
et 8 refus par manque de place).
Toutes les demandes doivent tre documentes afin de pouvoir recenser et analyser
les refus : manque de place, pathologie hors cadre, comportement compromettant la
scurit des personnes dans le foyer, annulation par la structure ou le patient.
Un bilan est remis annuellement aux responsables de lARS. Lanalyse des besoins non
satisfaits par le dispositif peut ainsi permettre dorienter lamnagement et/ou
lextension de ce mme dispositif ou de faire des propositions de mise en place ou
damnagement dautres structures de soins/hbergement.

58
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

2- Le Dispositif sur la Mtropole Lilloise

A- Aspect quantitatif
a. Admissions et file active
En 2014, le dispositif LHSS a accueilli 104 hommes, 21 femmes.
Soit 125 admissions pour 33 LHSS avec une file active de 118 patients.
(Ces chiffres comprennent galement les patients prsents au 31/12/2013 tant
toujours en LHSS en 2014)

Evolution des admissions depuis 2001


160
140
120
100
80 admission Homme
60 admission Femme
40
20
0
2005
2001
2002
2003
2004

2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014

Le dispositif reste satur quasiment en permanence. Malgr le travail des quipes,


certaines situations sociales bloquent la sortie alors que le problme mdical est
rsolu. La sortie ne peut donc se faire sans risquer de perdre le bnfice du LHSS par
un retour la rue.
Le nombre dadmissions est en diminution par rapport 2001, celle-ci sexplique par
lallongement du temps de sjour en LHSS (et ce, malgr louverture de lits
supplmentaires en 2008). Nous accueillons des patients qui prsentent des
pathologies lourdes, de longue dure, o la sortie ne peut tre envisage qu la
condition de trouver une solution de logement stable.

b. Age moyen des patients


Lge moyen des patients est de 41 ans pour les femmes et de 47 ans pour les
hommes (le patient le plus g : 80 ans).
c. Nombre de sjours par personne

59
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

5 hommes et 2 femmes ont sjourn plusieurs reprises en LHSS (2 ou 3 sjours). Ce


sont parfois des interruptions de sjour en raison dune hospitalisation avec retour
ventuel en LHSS la suite de celle-ci, ou alors parfois aussi des patients qui
prsentent une rcidive de leur pathologie.

d. Dure moyenne de sjour


La dure moyenne de sjour en 2014 des LHSS est de 120 jours pour une mdiane
72 jours
- Pour les hommes : 121 jours en moyenne pour une mdiane 75 jours
- Pour les femmes : 116 jours en moyenne pour une mdiane 65 jours.
Nous donnons aussi les mdianes ce qui donne une ide plus prcise de la dure de
sjour car cela permet denlever les extrmes (patient ne restant quune journe ou
patient qui tait l depuis 2009). Au niveau national, dans le rapport de la DGCS, la
mdiane est 50 jours.

e. Dure de sjour suprieure 30 jours


Chez les hommes, 80% des sjours sont suprieurs 30 jours ; chez les femmes 85%.
Cette dure de sjour est donc toujours trop longue au vu des objectifs du LHSS.
Cependant le LHSS permet souvent de faire un bilan plus large par rapport la
pathologie (notamment pour les patients avec des pathologies chroniques mal suivies)
ou permet daller au bout dun traitement long (comme celui de la tuberculose).

Dure de sjour en LHSS

moins d'1 mois

19% 18%
entre 1 et 2
mois
22% 25% entre 2 et 3
mois
entre 3 et 6
11%
mois

60
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

f. Demandes non satisfaites


Cette anne, 55 demandes nont pas t satisfaites.
- Refus par manque de place :
Le dispositif LHSS continue de samliorer mais il reste souvent satur. 30 refus
(contre 45 en 2013) pour manque de places ont t enregistrs. Le chiffre est
toujours un peu sous-estim car certaines demandes, refuses par tlphone, nont
pas t confirmes par crit et donc pas toujours comptabilises. Le devenir de ces
patients est difficile connatre (8 avait une autre solution au moment de la
demande)

- Refus pour pathologie hors cadre :


25 refus pour indications hors cadre en raison de pathologies trop lourdes,
chroniques, relevant du handicap ou pour des personnes ayant dj un hbergement.
Ce chiffre est srement lui aussi sous-estim. Parmi ces pathologies, on retrouve :
- Cancers avancs
- Pathologies chroniques (diabte, Hpatite virale B ou C, VIH, cirrhose,
polyhandicap)
- Pathologies neuropsychiatriques majeures (Korsakoff, troubles psychiatriques
svres)
- Pathologies traumatiques lourdes, patients trs dpendants.
- dbut de grossesse
Lorsque ce type de demandes est ralis par les assistantes sociales hospitalires,
cest en gnral lorsquelles nont aucune autre solution proposer (convalescence,
famille, foyers adapts). Cependant, trs rgulirement, face labsence dautres
solutions daccueil pour ces patients et sil y a de la place, nous sommes amens, dans
la mesure du possible, les prendre en charge. Ces patients sont souvent ceux qui
sjournent en LHSS plus de 2 mois.

g. Annulation de la demande.
On retrouve cette anne 70 demandes annules:
- 18,6% des annulations pour perdu de vue ou pour des demandes envoys sans
appel de la part de la structure (probablement quune autre solution a t trouv)
- 10% pour fugues de lhpital
- 48,6% pour une autre solution dhbergement

61
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Les demandes ont t annules:


- Par lassistante sociale : lorsquune autre solution a t trouve ou que la demande
nest plus indique.
- Par la structure daccueil pour des problmes de comportement du patient (patient
dj connue de la structure et mis pied pour des problmes dagressivit envers le
personnel par exemple).
-7% des demandes ont t annules par le patient, parce que le LHSS ne lui
convenait pas.

B- Aspect qualitatif

a. Provenance
31% des patients sont orients par les mdecins des centres mdico-sociaux :
Abej : 28% et MSL : 3%
54% des patients sont orients par le milieu hospitalier :
GHICL : 21%, CHR : 20% CH Dron : 8%, autres hpitaux : 5%
15% des patients des patients sont orients par le 115, le centre pnitentiaire ou
les mdecins libraux.

b. Pathologies ayant motiv ladmission


- chez les hommes :
2014
Pathologie chronique 22%
AEG, puisement 16%
Traumatologie 16%
Post-chirurgie 14%
Dermatologie 11%
Autres pathologies aiges 11%
Infections 5%
Pathologies neuro-psy 5%
En 2014, les motifs dadmission chez les hommes sont principalement les pathologies
chroniques ou de longue dure (22%).

62
Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

Mais 62% des motifs dentre restent des pathologies aiges (infection, pathologies
dermatologiques, traumatiques et post chirurgicales, altration de ltat gnral).
48% souffrent dune dpendance associe (alcool, toxicomanie).
Et 17% des patients accueillis ont des problmes psychiatriques ou des troubles du
comportement.

- chez les femmes :


2014
Pathologie chronique 32%
Grossesse 22%
Pathologie traumatique 22%
Post-chir 8%
Altration de ltat gnral 8%
Pathologies psychiatriques 8%
Le premier motif dadmission en 2014 chez les femmes est reprsent par les
pathologies chroniques (32%).
31% des patientes souffrent dune dpendance associe.
Et 15% des patientes accueillies ont des problmes psychiatriques ou des troubles du
comportement.
- Enfants :
Cette anne, il ny a eu aucun patient accueilli, ayant des enfants accompagnants.

b. couverture sociale
Scurit sociale des patients admis en LHSS en 2014 :
SS base 29%
CMU
base 27%
Aucune 25%
ALD
100% 15%
AME 4%

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Complmentaire

Aucune 63%
CMUC 26%
Mutuelle 11%

d. Devenir du patient la sortie du lit halte soins sant


Pendant la priode passe en LHSS, lquipe sociale du foyer aide le patient trouver
une solution dhbergement en fonction des possibilits. Lquipe et le patient se
heurtent alors de nombreuses difficults en raison dune carence importante en
hbergement (foyers, logement personnel, accueil durgence, logement adapt aux
personnes prsentant des problmes de sant et qui ne peuvent plus vivre seuls).
Au 31/12/2014, 25 hommes et 7 femmes sont encore accueillis en LHSS.
Parmi les patients sortis du dispositif en 2014 :
- Une solution de sortie stable (CHRS, relogement, famille) pour un temps, a t
trouve pour 52% des patients.
- 6% ont t hospitaliss.
- Malheureusement, pour 18% des patients, cest un retour en accueil durgence.
- Pour quelques patients, la rue depuis longtemps, isols, marginaliss, la vie en foyer
(vie de communaut) est difficile et mme parfois non souhaite. Ainsi 17% des
patients sont partis deux-mmes des LHSS avant la fin des soins.

3- Les dysfonctionnements
Lengorgement des LHSS ne nous a permis en 2014 de naccepter que 50% des
demandes.
300

250

200

150 demande

100 demande accceptee

50

0
2009
2003
2004
2005
2006
2007
2008

2010
2011
2012
2013
2014

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

La difficult de lexercice est que, le dispositif tant souvent satur, cela induit
dimportants dysfonctionnements dun bout lautre de la chane :

- Les LHSS ne peuvent pas souvent rpondre lurgence,


- Les patients atteints de soins lgers de courte dure naccdent pas ou peu aux
LHSS,
- Les patients entrant, le sont souvent pour une dure suprieure 2 mois,
- Le manque de places femmes implique que les femmes entrants en LHSS
prsentent des situations sanitaires et sociales lourdes ; et de la mme manire,
leur dure de sjour est longue,
- Le manque de place induit des orientations par dfaut (par exemple, les places
htel de la CMAO qui vont accueillir des familles dont lun des membres
prsente une lourde problmatique sanitaire).

Mme constat donc que lanne dernire :


Augmenter le nombre de lits est un incontournable, mais pas seulement.
Les demandes en attente dentre en LHSS sont rvlatrices des besoins en
structures mdico-sociales.
En amont, il faudrait peut-tre imaginer la cration dune quipe mobile sanitaire et
sociale qui interviendrait dans les structures dhbergement. Elles auraient pour
mission dvaluer ltat de sant du patient, dassurer la coordination des soins et
denvisager une rorientation vers les dispositifs adquats si ncessaire. Cette quipe
interviendrait sur des modalits dHAD.

En aval, il est ncessaire damliorer le nombre et les accs aux structures de droit
commun
- En centre maternel
- En FAM / MAS
- En EPHAD
- En service de soins de suite
- En CHRS.
Mais aussi des structures innovantes telles que :
- une structure mdicalise pour accueillir un enfant atteint dune pathologie
lourde et sa famille
- les patients vieillissants, trop jeunes pour entrer en maison de retraite, et pour
autant en trs mauvaise sant, et trop gs pour rester la rue ou en
hbergement durgence ferm la journe,
- les patients atteints du syndrome de Korsakoff.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

- A. pathologies rencontres ncessitant des soins prolongs ou un entourage


mdico-social particulier
-
* Pathologies de la grossesse (menace daccouchement prmatur), fin de grossesse,
post-partum pathologique.
En cas de grossesse pathologique (o le repos total est ncessaire) et en fin de
grossesse, les centres daccueil durgence ne sont pas adapts car ils ne sont ouverts
que la nuit. 6 femmes ont t accueillies pour grossesse pathologique ou non cette
anne. Dautres demandes ont t faites, quil na pas t possible dhonorer.
Le post-partum sans pathologie associe ne relve pas du LHSS ; cependant une
femme avec son bb ne peut se retrouver la rue en sortie de maternit.

* Pathologies neuropsychiatriques ncessitant un hbergement et / ou un logement


adapt
16% des patients admis en LHSS prsentaient une pathologie neuropsychiatrique,
associe ou non des conduites addictives :
- patients avec des troubles mnsiques majeurs (Korsakoff, Alzheimer)
- patients avec des troubles neuropsychiatriques : psychose - dpression svre
Syndrome post-traumatique
82% dentre eux sont rest plus de 2 mois, leur tat neurologique ou psychique ne
pouvait laisser envisager une sortie sans solution de logement fixe. Les patients
porteurs de troubles mnsiques avancs ou psychotiques sont en danger vital la rue.
Certains arrivent en LHSS dans un tat dpuisement et dincurie.

* Suites de traumatologie lourde


7 patients ont t admis plus de 2 mois, ladmission en convalescence nayant pas t
obtenue pour bon nombre dentre eux, par absence de place, absence dindication de
rducation, par refus de prise en charge des patients sans domicile ou sans
couverture sociale.

* Poly-pathologies, pathologies chroniques


28 patients ont t admis plus de 2 mois : pathologies cardio-respiratoires,
tuberculose, diabte dsquilibr, noplasie. Pour la majorit de ces patients, la sortie
ne peut tre envisage quavec une solution dhbergement.
8% des patients admis en LHSS le sont pour un cancer, certains entre les cures de
chimiothrapie vivaient dans leur voiture ou en accueil durgence.
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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

B-Manque de structures dhbergement adaptes.

Dj signal, le besoin dhbergement adapt reste entier :

* Structures hbergeant les femmes : en fin de grossesse, ou grossesse pathologique,


ou en suite de couches
Les maisons maternelles sont satures. Elles priorisent donc leur accs aux femmes
ayant des problmes avec leur enfant. Pourtant toute femme la rue avec un enfant de
moins de 3 ans devrait y avoir accs.

* Foyers, pensions de famille ; mais aussi FAM, MAS, EPHAD ou service de soins de
suite
De telles structures pourraient accueillir de faon prolonge avec une quipe adapte
(mdico-sociale, voire une matresse de maison) des personnes ayant un handicap ou
une pathologie chronique invalidante. Actuellement, les foyers classiques (type CHRS)
nont pas cette vocation. Pour certains patients, ce type daccueil pourrait tre
dfinitif lorsquil nest plus possible pour eux denvisager une vie dans un logement seul,
sans laide dune tierce personne.
Cela concernerait :
- les malades psychiatriques ne relevant plus dune hospitalisation,
- les patients fragiliss sur le plan cardio-respiratoire,
- les patients ayant une maladie dite de longue dure (cancer, dialyse) ou un
handicap.

* Dfaut ou refus de place en structure de convalescence ou centre de rducation.


Certains patients relevant dun centre de convalescence ou de rducation sont admis
en LHSS en raison dune absence de place.
Malheureusement, il arrive que la convalescence soit refuse pour des patients sans
couverture sociale. Ou encore, de nombreux tablissements de convalescence refusent
daccueillir les personnes sans domicile, probablement pour des raisons budgtaires,
leur sjour tant en moyenne plus long par absence de solution de sortie.
Or la suite dune hospitalisation, labsence de domicile devrait tre en lui-mme
un critre dindication de convalescence en tablissement spcialis.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

C- Manque de place en hbergement CHRS et accueil durgence :


Les patients pour lesquels un projet dhbergement se met en place voient leur sjour
en LHSS tre parfois prolong pour faire la jonction avec un logement stable. Un
retour la rue mettrait en pril ce qui a t reconstruit au niveau psychologique et
social et pourrait tre source de rcidive de laltration de sant. Les CHRS pourraient
assurer ce service. Mais les listes dattente sont de plusieurs mois.

Les familles la rue :


Depuis 2002, le dfaut dhbergement en accueil durgence sest fortement accentu
sur la mtropole. Certaines familles en demande dasile avec enfants restent dehors, la
CMAO ne pouvant plus rpondre la demande, les foyers tant saturs.
Leur situation est source, entre autres, de pathologies infectieuses et de souffrances
psychiques. En cas de pathologie, le LHSS est peu adapt leur accueil car cela
ncessite une sparation du couple ou des enfants, les structures ne pouvant pas
accueillir la famille au complet.

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Rapport dActivit 2014 - Mdecins Solidarit Lille

CONCLUSION

MSL a augment, une fois encore, son activit, mais un rythme moins rapide que les
annes prcdentes, car les limites de notre capacit daccueil ont t atteintes !
Nayant pas obtenu toutes les subventions demandes, une gestion trs serre des
dpenses et lappel mcnat, et des actions spcifiques (thtre) a permis de passer
financirement cette anne 2014.
Un des deux objectifs fixs pour 2014, hors mis la poursuite de notre action, na pas
t remplis.
En effet nous navons pas obtenu de financements pour lembauche dun directeur
administratif, ce qui risque de poser de gros problmes, lquipe mdicale ne pouvant
assurer cette tche en plus de ses consultations, et la bnvole occupant cette
fonction a dj annonc son dpart.
Par contre, le nouveau local a t achet grce un emprunt bancaire, et les travaux
seront entirement financs par du mcnat. Lemmnagement est prvu pour
septembre 2015.
Ce dmnagement permettra de doubler la surface disponible, de crer, entre autres,
trois cabinets mdicaux supplmentaires. Lquipe de bnvoles sera renforce et nous
esprons ainsi ne plus avoir refuser quotidiennement des patients.
Seul bmol, le financement dun poste de directeur administratif sera encore plus
impratif !!!
Malgr tout lquipe reste motive et sera heureuse de vous accueillir dans ses
nouveaux locaux

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