GUIDE CLINIQUE

Collection dirige par le docteur Alain IRSA

DANS LA MME COLLECTION...

Articulateurs semi-adaptables : Comment ? Pourquoi ? Quand ? P.-H. Dupas

Chirurgie exodontique au quotidien C. Martineau, P. Lesclous
Chirurgie implantaire P. Missika, M. Bert, G. Bussac
Comprendre I'articulateur au cabinet dentaire et au laboratoire de prothse P-H. Dupas,
B. Picart
Parodontologie
Contrle du risque infectieux en odontologie D. Perrin, G. Pacaud, D, Pne
De la gouttire occlusale la prothse fixe P.-H. Dupas
Diagnostic et traitement des dysfunctions craniomandibulaires P.-H. Dupas
Le contrle du facteur
Dyschromies dentaires : de l'claircissement aux facettes cramiques A.-J. Faucher, Ch. Pignoly
G.-F. Koubi
bactrien par le praticien
Empreintes en prothse fixe Y. Petitjean, J. Schittly
Esthtique et profil d'mergence en implantologie V. Bennani, C.-A. Baudoin
et par le patient
Les implants Spline : chirurgie et prothse J. Schittly, P. Russe
Manifestations buccales de l'infection VIH J.-M, Opoka, P. Bravetti
Odontologie griatrique V. Pouyssegur, P. Mahler
Odontologie pdiatrique au quotidien F. Courson, M.-M. Landru
Pratique clinique des matriaux dentaires en prothse fixe P. Behin, P.-H. Dupas
Paul MATTOUT, Catherine MATTOUT, Hessam NOWZARI
Pratique clinique des orthses mandibulaires : gouttires occlusales et autres dipositifs
interocclusaux F. Unger
Prparations pour cramiques et cramo-mtalliques F. Liger, D. Estrade
Avec nos remerciements Anna Pattison pour les photos sur modles
et Mary Lu Ernaga ainsi qu' Sandra Dottelonde pour leur aide.
Prvenir le risque conflictuel au cabinet dentaire R. Nossintchouk
Prothse complte : clinique et laboratoire. Tome 1 M. Pompignoli, J.-Y. Doukhan, D. Raux
Prothse complte : clinique et laboratoire. Tome 2 M. Pompignoli, J.-Y. Doukhan, D. Raux
Prothse fixe et parodonte F. Unger, P. Lematre, A. Hoornaert
Prothse fixe transitoire F. Graux, P.-H. Dupas
Prothse implantaire B. Picard, B. Tavernier, F. Hary, G. Bussac
Prothse partielle amovible au quotidien D. Buch, E. Batarec, M. Begin, P. Renault
Reconstruction corono-radiculaire prprothtique des dents dpulpes M. Bolia, V Bennani
Rducation de la dglutition salivaire J.-P. Deffez, P. Fellus, C. Grard

Editions CdP
 NT

Ce travail a t ralis dans le but de dfinir le rle de l'hygine

bucco-dentaire, du dtartrage, du curetage, du surfaage et de la chirur-
gie de debridement. Il s'adresse aux tudiants, aux omnipraticiens et
aux praticiens ayant la charge de la motivation l'hygine, de la pr-
vention et de la thrapeutique initiale des parodontopathies.
L'ouvrage comporte cinq chapitres concernant le patient sain, le
patient atteint de gingivite, le patient atteint de parodontite, le patient
en phase de maintenance et, enfin, le patient implant.
Pour plus de clart, le mme plan est observ dans chacun de ces
chapitres. Tous les renseignements sont donns pour pouvoir tre
appliqus immdiatement au fauteuil mais, aussi, pour que les patients
soient eux-mmes suffisamment informs et motivs par leur prati-
cien.

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinas 2 et 3 de l'article 41 .d'une part,
que les copies ou reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non
destines une utilisation collective et, d'autre part, que les analyses et les courtes citations
dans un but d'exemple et d'illustration, toute reprsentation intgrale, ou partielle, faite
sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite (alina
1 er de l'article 40).
Toute reprsentation ou reproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait donc
une contrefaon sanctionne par les articles 425 et suivants du Code pnal.

Groupe Liaisons SA, 2003

ISSN 1242-899X Guide clinique (Paris)
ISBN 2-84361-065-6

i
 Parodonte non atteint

Sujet sain
La prvention permet d'viter l'apparition et la progression d'un
processus pathologique, condition que les causes de ce dernier soient
bien connues1111.
En fonction de l'volution de la maladie, on distingue trois types de
prventions : primaire, secondaire et tertiaire[12] :
la prvention primaire intervient avant l'apparition des phnomnes
pathologiques ; elle empche l'apparition clinique de la maladie ;
la prvention secondaire dsigne les mthodes diagnostiques et th-
rapeutiques qui vitent l'aggravation et la progression de la
maladie ; pour tre efficace, ce type de stratgie doit reposer sur le
diagnostic et le traitement prcoce d'une maladie dbutante ;
la prvention tertiaire dsigne la maintenance qui fait suite au trai-
tement actif et s'oppose la rcidive ; on l'appelle aujourd'hui th-
rapeutique parodontale de soutien (TPS).
Ces trois approches sont essentielles en parodontologie : ne sera
aborde ici que la prvention primaire, les prventions secondaire et
tertiaire tant traites dans les chapitres suivants.

PRVENTION DES MALADIES PARODONTALES :

HYGINE ET DTARTRAGE-SURFAAGE CHEZ LE PATIENT SAIN
Chaque patient sain doit tre considr comme un sujet pouvant
dvelopper un moment de son existence une inflammation gingivale

3
 PARODONTE NON ATTEINT

suivie ou non d'une lsion osseuse, soit parce que la composition de sa dans l'tiologie des maladies parodontales et, donc, de la ncessit de
plaque bactrienne sera modifie, soit parce que ses ractions de l'liminer quotidiennement.
dfense ne seront plus aussi efficaces'131. Cependant, malgr les nom- Aprs un bref questionnaire sur les habitudes d'hygine bucco-den-
breux tests actuellement sur le march, nous ne pouvons aujourd'hui taire (type de brosse, sens et frquence du brossage, connaissance des
prvoir l'apparition de la maladie parodontale1141. C'est pourquoi nous instruments de nettoyage interdentaire), le patient sera inform des
devons dpister la prsence de plaque et de tartre chez nos patients et techniques de brossage et recevra une ordonnance lui permettant de se
rester vigilants quant l'aspect de leurs tissus parodontaux. procurer les instruments appropris.
PRVENTION PRIMAIRE
Ordonnance type
On sait aujourd'hui que la maladie parodontale destructrice rsulte Rvlateur de plaque dentaire.
d'une interaction entre les bactries, les facteurs de l'hte et l'environ-
Brosse souple.
nement. Des mesures prventives efficaces reconnaissent puis limi-
Fil dentaire cir.
nent ou minimisent les facteurs de risque.
Fil Super Floss.
Comme la prsence des bactries est une condition sine qua non Dentifrice.
l'apparition et l'volution des maladies parodontales, la prvention
La prescription est ralise ainsi :
repose sur le contrle de ces dpts microbiens.
Pour maintenir la denture naturelle, des niveaux d'attache stables
ainsi que des profondeurs de poche et une inflammation gingivale Mademoiselle X
minimales, il faut, par un contrle de plaque efficace, maintenir un . Une brosse dents Inava (20/100).
taux de bactries pathognes et une activit enzymatique rduits au 2. Fil de soie dentaire Dento-Fil + fil Super Floss.
minimum1151. 3. Rvlateur de plaque bactrienne Inava Dento-Plaque.
La prvention primaire dsigne donc la prvention de la gingivite 4. Miroir dentaire Inava Dento-Glass.
chez le patient dont le parodonte est sain. 5. Btonnets interdentaires Stim-U-Dent.
Afin de dterminer le type de prvention (primaire ou secondaire) 6. Arthrodont.
mettre en uvre, la phase de diagnostic est un pralable indispensable Tous les soirs :
tablir. Elle repose sur l'examen clinique, le sondage et la radiogra- deux gouttes de rvlateur sous la langue ;
phie. brosser les dents du bas puis du haut, par deux, faces exter-
La phase thrapeutique est celle du contrle des bactries. Le nes et internes, par un mouvement de la gencive vers les dents ;
patient et le praticien sont ici impliqus parts gales. nettoyage interdentaire : fil de soie, btonnet ;
La prvention de l'inflammation gingivale et des pertes d'attache brossage avec Total (Colgate).
prcoces repose sur le niveau d'hygine buccale mais aussi sur la rduc- Matin et midi : brosse + Total.
tion professionnelle de la quantit de plaque supragingivale.

PATIENT
Aprs une anamnse puis un examen clinique, le patient est instruit
par son praticien du rle de la plaque dentaire (appele aussi biofilm)
4
S
 PARODDNTE NDN ATTEINT

Rvlateur de plaque dentaire

La solution liquide est d'une utilisation plus aise que les compri-
ms. C'est un liquide base d'osine qui colore slectivement la plaque
dentaire. Employ avant le brossage, il permet d'insister sur les faces
dentaires et gingivales colores par ce rvlateur.
Brosse souple Fig. 1-2
La brosse dents idale a une petite tte (fig. 1-1) pour passer par- Fil de soie Super Floss.
tout, des poils souples pour masser la gencive tout en nettoyant les Noter l'embout
permettant d'enfiler
dents. Elle doit tre change souvent (au maximum tous les 3 mois) ds ce fil sous les lments
que ses poils s'cartent. intermdiaires
du bridge.

un nouvel espace interdentaire. Il ne peut tre rutilis pour une autre

sance de nettoyage.
Btonnet interdentaire
Instrument de section triangulaire en bois tendre (fig. 1-3) se ramol-
lissant au contact de la salive, il est rserv aux patients prsentant des
espaces interdentaires largis o la papille n'existe plus M . Il peut, chez
Fig. 1.1
le patient sain, tre utilis dans les diastmes pour masser la gencive
Brosse dents poils interdentaire par son ct plat. Il est jet aprs une sance de nettoyage.
synthtiques souples. Il limine la plaque sur les faces dentaires interproximales (lorsque la
papille gingivale s'est lgrement rtracte), sous les lments interm-
diaires de bridge, sous les arcs d'orthodontie et autour des implants.
Fil dentaire cir
Tendu entre les deux index et guid par les pouces dans l'espace
interdentaire, ce fil franchit le point de contact de deux dents adjacen-
tes. Il est rinc ou chang avant d'tre introduit dans un nouvel espace.
Fil Super Floss
Ce fil dentaire a la particularit de prsenter une ponge dans sa par-
tie centrale et une extrmit rigide qui facilite son insertion dans
l'embrasure ou sous les lments intermdiaires de bridge (fig. 1-2).
Grce son extrmit rigide, le fil est insr entre deux dents puis est
saisi l'intrieur de la bouche et insr dlicatement dans le sillon gin-
gival des deux dents adjacentes i16l II est rinc avant d'tre insr dans

6

Dentifrices
De nombreuses tudes ont prouv que la plaque tait limine
90 % par l'action mcanique de la brosse et 10 % par l'action du
dentifrice11-71.
Cependant, devant la difficult qu'ont nos patients nettoyer effi-
cacement leurs dents, les chercheurs se sont penchs depuis des annes
sur la mise au point d'une solution de bain de bouche ou d'un denti-
frice qui, par ses proprits antibactriennes, viendrait compenser
l'inefficacit de la brosse &*I9'.
L'avenir dans la prvention de la gingivite rside dans la mise au
point d'un dentifrice dont l'action antiplaque puisse se prolonger aprs
le brossage. Plusieurs tudes ont prouv que l'association du triclosan
et d'un copolymre (gantres) dans un dentifrice a une action antipla-
que pendant une dure de 12 heures environ'110'.
Explications donnes au patient
C'est au fauteuil que le praticien donne les explications suivantes P-11' :
La plaque dentaire ou biofilm est un agglomrat de micro-organis-
mes qu'il faut liminer chaque jour.
Comme elle est incolore ou d'une couleur blanchtre, elle est diffi-
cile visualiser, c'est pourquoi il faut la colorer avant le brossage
avec une solution rvlatrice de plaque (fig. 1-4).
Lorsque le rvlateur est utilis, la brosse est employe humide sans
dentifrice qui masquerait les colorations.
Fig. 1-4
Parodonte sain.
Le rvlateur de plaque
a marqu quelques
zones cervicales et
interproximales.
PARDDDNTE NON ATTEINT
Il faut brosser toutes les faces de toutes les dents. Le brossage doit
commencer par les faces linguales des molaires infrieures (zone la
plus inaccessible de toute la bouche).
Il faut brosser la gencive.
La brosse est applique sur la gencive puis dirige vers les dents en
insistant sur la jonction gingivo-dentaire et les espaces interdentai-
res. Ses poils forment un angle droit avec le grand axe de la dent. Le
poignet exerce un mouvement de rotation (fig. 1-5).
Fig. 1-5
Passage d'une brosse
souple sans dentifrice.
Le mouvement se fait de
la gencive vers les dents.
Les dents sont brosses par groupes de deux jusqu' disparition
complte de la coloration due la solution rvlatrice de plaque.
Le nettoyage interdentaire est ralis chaque soir : si les dents sont
serres, seul le fil cir peut passer ; le point de contact doit tre fran-
chi dlicatement pour ne pas lser la gencive interdentaire. Le fil
passera lgrement dans le sulcus gingival (fig. 1-6 et 1-7) ; si les
dents sont cartes, le fil Super Floss sera pass ainsi que sous les l-
ments intermdiaires de bridge. Le btonnet est utilis pour masser
la gencive interdentaire lorsque les dents sont cartes.
Aprs le nettoyage interdentaire, une longueur de dentifrice est
mise sur la brosse, les dents sont brosses plus rapidement en privi-
lgiant toujours les mouvements verticaux.
Le nettoyage des espaces interdentaires est ralis une fois par
jour. Le matin et midi, un brossage soigneux est galement
recommand.
9
 PARODONTE NON ATTEINT

L'utilisation de la chlorhexidine en application locale est rserve

la thrapeutique de la gingivite et de la parodontite et n'est pas recom-
mande chez le patient sain1181.

PRATICIEN
Le patient sain va consulter son praticien 2 fois par an. Cette visite
de prvention primaire comporte une phase diagnostique et une phase
thrapeutique.

Diagnostic
Il repose sur l'examen clinique, le sondage et la radiographie.
Examen clinique
Il permet d'valuer :
la prsence de dpts mous (biofilm) et durs (tartre). Il existe un
indice permettant de quantifier les dpts : c'est l'indice de plaque
de Silness et Le [1 1*. Il est not de 1 4 en fonction de l'importance
des dpts et peut contribuer motiver un patient pour amliorer
son nettoyage. Cet indice sera not sur 4 ou 5 faces dentaires et
repris lors des visites de maintenance ;
les signes de l'inflammation gingivale : la gencive doit prsenter
toutes les caractristiques d'une gencive saine, sa couleur doit tre
rose, sa texture ferme et piquete, le rebord gingival marginal se
situant au niveau de la jonction mail-cment (fig. 1-8)[114].
Le patient capable de contrler sa plaque dentaire doit aussi pouvoir
surveiller l'aspect clinique de sa gencive pour dtecter l'apparition
ventuelle de tout signe d'inflammation. Fig. 1-8
Parodonte sain.
Ces explications sont donnes une fois la prsence de plaque visua- Aucun signe
lise l'aide du rvlateur par le patient. d'inflammation n'est
Si le patient veut utiliser une brosse dents lectrique, les brosses prsent. La gencive a
une architecture et une
mouvements circulaires seront recommandes[L1Z1 mais nous prfrons consistance normales.
que le geste soit bien contrl avec une brosse manuelle. Sa couleur est rose clair.
Les hydropulseurs pourront tre employs, surtout en prsence de Son aspect superficiel
prothse fixe ; toutefois, s'ils liminent les dbris alimentaires, ils piquet est
caractristique d'une
n'ont que peu d'action sur la plaque qui adhre la surface de la dent. gencive saine.

10 11
 PARDDDNTE NDN ATTEINT

Sondage
La sonde parodontale est ensuite utilise pour mesurer la profon-
deur du sillon gingival sur les faces vestibulaires, linguales (ou palati-
nes) et proximales de toutes les dents[115]. La profondeur de ce sillon ne
dpasse pas 2 mm l'tat normal (fig. 1-9) ; on notera galement le sai-
gnement au sondage et la qualit des restaurations prsentes (forme de
contour et ajustage).

Fig. 1-10
Examen
radiographique.
Quatre clichs bite wing
permettent le contrle
du niveau osseux et des
obturations.

Fig. 1-9
Schma d'une zone cervicale saine,
sonde en place.
La sonde pntre de 2 3 mm.
GM : gencive marginale.
1 : epithelium sulculaire.
2 : epithelium jonctionnel.
JEC : jonction mail-cment.
Thrapeutique
Le dtartrage dsigne l'limination du tartre de la surface de la
dent[116]. En fonction de la localisation des dpts, le dtartrage est
supra ou sous-gingival.
Il s'agit ici d'une sance de dtartrage supragingival puisque le paro-
donte est sain (fig. 1-11). Les ultrasons sont utiliss ainsi que l'aropo-
lisseur (fig. 1 -12) et la brossette rotative imprgne de pte abrasive afin
d'liminer toutes les colorations (fig. 1-13). La finition et le polissage
des faces proximales peuvent se faire avec des instruments dtartrer
manuels [liy| .

Radiographie
Instruments ultrasoniques
Afin de confirmer l'absence de lsion parodontale profonde et de
Ils sont largement utiliss pour liminer la plaque et le tartre par la
mettre en vidence la prsence ventuelle de caries interproximales,
vibration de la pointe de l'instrument et l'effet de cavitation du liquide
4 clichs bite wings sont raliss, centrs chacun sur la rgion inter-
de refroidissement[118J.
proximale des prmolaires puis des molaires (fig. 1-10).
La gnration des vibrations ultrasoniques entrane une production
de chaleur, c'est pourquoi l'extrmit de l'instrument est refroidie par
de l'eau au cours de son utilisation. La puissance et le dbit de l'eau

12 13
 PARDDDNTE NON ATTEINT

Fig. 1-13
(a) Brossette Nylon : les
poils sont souples.
(b) Passage de la
brossette monte sur
contre-angle basse
vitesse. Les zones encore
marques au rvlateur
sont nettoyes.

sont rgls afin que se produise un effet de pulvrisation au bout de
l'instrument.
La pointe est applique sur la dent avec une lgre pression et, par
un mouvement de va-et-vient, les dpts de tartre sont dcolls de la
surface de la dent[1-19'.
Les extrmits travaillantes ont des formes variables ; lorsqu'elles
sont pointues et fines, elles s'insrent bien dans le sillon gingival et
entre les dents. Des taches peuvent se situer sur diffrentes parties de la
dent ; ces taches extrinsques peuvent tre noires ou brunes, lies la
consommation de th, de caf ou au tabac.
14
Aropolisseur
Projetant par air comprim de l'eau et du bicarbonate de sodium,
cet instrument permet d'liminer la plaque dentaire et les colorations.
Il est utilis ici sur l'mail, en vitant la projection sur les tissus gingi-
vaux. Le jet est appliqu en conservant un mouvement circulaire, la
tte de la pice main tant maintenue 4 ou 5 mm de la dentll20].
Instruments manuels
Ils sont peu utiliss pour le dtartrage supragingival. Un grattoir ou
un ciseau peut tre employ pour dtacher un morceau de tartre dans
une rgion inaccessible l'insert de l'ultrason. La partie travaillante du
grattoir, qui a une lame droite ou incurve, a une section triangulaire
15
 PARODONTE NON ATTEINT

et deux cts coupants. La position la plus efficace de la lame fait un

angle de moins de 90 mais de plus de 45 par rapport la surface de la Sujets risque
dent. La prvention des maladies parodontales dsigne aussi l'identifica-
tion des sujets risque et prend en considration le facteur gntique, le
Instruments rotatifs tabac, le stress et les maladies gnrales. Elle se penche aussi sur l'identi-
Le polissage des couronnes l'aide d'une cupule de caoutchouc fication des sites risque (caries, obturations iatrognes, malpositions).
(fig. 1 -14) ou d'une brossette avec une pte polir vite une surface den-
taire rugueuse favorisant le dpt de la plaque. Il est ralis aprs le pas-
FACTEUR GNTIQUE
sage de l'aropolisseur t116].
La maladie parodontale est une maladie multifactorielle au cours de
La pte abrasive vendue dans le commerce contient gnralement laquelle les bactries sont une cause ncessaire mais non suffisante
un abrasif, de l'eau, un hydratant et un fluorure (utile la reminrali-
pour qu'apparaissent les phnomnes pathologiques.
sation des cristaux de fluoroapatite de l'mail).
On sait que les agents dclenchant la maladie sont des bactries sp-
Les ptes peuvent varier en fonction de la taille des particules abra- cifiques (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus
sives d'un grain plus ou moins fin.
actinomycetemcomitans) et que la masse de plaque bactrienne est un
La cupule monte sur un contre-angle basse vitesse est trempe
facteur important.
dans la pte et applique avec une lgre pression sur toutes les faces
dentaires. Mais des facteurs environnementaux comme le tabac peuvent aggra-
ver le processus pathologique (de 2 7 fois). La prise de mdicaments
comme les immunodpresseurs peut aussi avoir un impact sur l'volu-
tion de la maladie. Des facteurs ethniques ou des maladies gnrales
doivent galement tre retenus. Des Amricains d'origine africaine ou
des diabtiques ont 2 3 fois plus de risques d'tre atteints de maladie
parodontale que des sujets blancs et non diabtiques. L'ostoporose ou
des dsordres affectant les polynuclaires neutrophiles sont galement
reconnus comme facteurs de risque pour les maladies parodontales.
Des facteurs du comportement comme le stress ou l'attention que
l'on porte sa sant et ses soins ont t cits par les auteurs comme
influenant la progression des phnomnes pathologiques. Nous cite-
rons aussi les facteurs socio-conomiques comme l'accs aux soins et le
niveau d'ducation.
Mais dans tout ce tableau une pice est manquante... le facteur
Fig. 1-14 gntique.
Cupule de caoutchouc. Une des tudes les plus marquantes dans les relations entre la gn-
Utilise pour polir
l'mail aprs le passage
tique et les maladies parodontales est celle ralise sur des jumeaux en
de l'instrument 1991 par Michalowicz etalA121\ Ces auteurs montrent que 40 80 %
ultrasonique et de des variations observes chez ces patients seraient imputables au fac-
l'aropolisseur.
teur gntique.
16
17

Mais il faut attendre 1997, avec Korman et al. [1-221, pour que le fac-
teur gntique soit mieux dfini. Des patients entre 40 et 60 ans avec
un gnotype positif pour une interleukine spcifique (IL-1) prsen-
taient jusqu' 19 fois plus de risques de dvelopper une maladie paro-
dontale. Ce gnotype tait prsent dans 30 % de la population.
La raison de cette corrlation entre ce gnotype et la maladie paro-
dontale rside dans les proprits de cette interleukine scrte par les
monocytes, les neutrophiles et les macrophages, qui est capable de sti-
muler la destruction du tissu conjonctif et la rsorption osseuse par
acclration du processus inflammatoire.
Les auteurs de cette tude concluent : Nous sommes maintenant
capables de dcrire un marqueur gntique pour identifier des adultes
qui, en prsence de bactries, sont trs susceptibles la maladie paro-
dontale svre [122i. Les mmes auteurs ont mis au point le test gnti-
que de susceptibilit la maladie parodontale : le PST (Periodontal
Susceptibility Test).
Ce gnotype va agir de trois faons : il va amplifier la rponse de
l'organisme l'agent bactrien causal mais aussi influencer la progres-
sion de la maladie et altrer la rponse la thrapeutique.
Peut-on affirmer que ce gnotype est associ une svrit
et une progression plus rapide des maladies parodontales ?
Lang et al.[123i ont rapport une association entre le saignement au
sondage et le gnotype positif dans une population suisse de
320 patients slectionns au hasard dont 35 % taient de gnotype
positif. Il semble donc que, lorsque ce facteur gntique est prsent, il
est associ une susceptibilit la maladie parodontale et une
rponse exagre aux bactries.
Papapanou et al.[1M] ont examin 205 sujets (132 avaient une mala-
die parodontale et 73 un parodonte sain) pour tablir une corrlation
entre le gnotype et l'tat parodontal. Dans le groupe des patients pr-
sentant une maladie parodontale, le gnotype positif tait associ un
pourcentage de sites ayant perdu plus de 6 mm d'attache chez les
fumeurs et les non-fumeurs.
McDevitt et al.[1 Z5> ont publi les rsultats d'une tude portant sur
une population htrogne face au facteur racial et l'atteinte paro-
is
PARODONTE NON ATTEINT
dontale. Les patients non fumeurs de gnotype positif prsentaient un
risque pour la maladie parodontale modre svre allant de 3,75
5,27 en fonction de leur race. Une perte osseuse suprieure ou gale
2,5 mm tait note chez 60 % d'entre eux.
Cullinan et al.[126] ont rapport les rsultats d'une tude ralise sur
234 sujets pendant 4 ans, portant sur les profondeurs de poche, les per-
tes d'attache et le saignement au sondage. Ces sujets n'avaient pas subi
de traitement parodontal et taient fumeurs ou non fumeurs. Au
dpart, les profondeurs de poche taient augmentes de 15 % chez les
non-fumeurs de gnotype positif. Aprs 4 ans, les pertes d'attache
taient beaucoup plus importantes chez les patients de gnotype posi-
tif (augmentation de 26 % chez les non-fumeurs de plus de 50 ans).
Ces quatre tudes permettent de souligner nouveau l'importance
de l'ge, du tabac et du facteur gntique comme facteurs de risque.
Existe-t-il une association entre le gnotype PST et la prsence
de bactries spcifiques ?
Socransky et al. i127] ont trouv une relation statistiquement signifi-
cative entre le gnotype PST et la prsence des complexes bactriens
rouge et orange .
Dans une autre tude, Etienne et al.[1281 ont associ le gnotype la
prsence de P. intermedia.
Il est difficile de dterminer le point de dpart du schma
pathognique : la susceptibilit de l'hte a accentu la rponse inflam-
matoire l'agent bactrien et la prsence de poches a favoris le dve-
loppement des espces pathognes. Ces auteurs proposent de
combiner les facteurs de pronostic (test PST) et de diagnostic (prlve-
ments bactriens) pour affiner l'approche thrapeutique et le protocole
de maintenance.
Quel est l'impact du gnotype sur le traitement implantaire ?
Les premires tudes ralises par Wilson et Nunn11291 ont montr
qu'il n'existait pas de corrlation entre le gnotype et les checs
implantaires.
Plus rcemment, l'universit de Berne, Buser[130] a tudi une large
population de patients implants sans pouvoir mettre en vidence de
19
 PARDDDNTE NON ATTEINT

corrlation entre le gnotype PST et les checs implantaires chez les
non-fumeurs. Mais l'observation trs intressante de cette tude est celle
d'une interaction entre le tabac et le gnotype : 50 % des patients gros
fumeurs de gnotype positif avaient prsent soit un chec, soit une
complication au cours de la priode d'observation (entre 8 et 15 ans).
Lang et al. iL23J, dans une autre tude, rapportent un risque trs lev
de perte osseuse autour des implants chez les fumeurs de gnotype
positif.
L'ensemble de ces tudes peut amener certaines conclusions. Un
patient non fumeur, qu'il soit de gnotype positif ou ngatif, peut subir
un traitement implantaire suivi d'une maintenance rgulire avec un
bon pronostic (fig. 1-15). En revanche, les patients fumeurs de gno-
type positif devraient, avant de subir un traitement implantaire, suivre
un programme d'arrt du tabac. Dans certains services universitaires
d'implantologie[13()1, aucune garantie n'est propose aux patients
fumeurs de gnotype positif voulant tre implants, sauf s'ils arrtent
totalement de fumer ou s'ils acceptent de suivre un programme de
maintenance trs serr.
qui s'adresse le PST ?
Il s'adresse aux patients atteints de maladie parodontale avance
pour mettre au point un plan de traitement dans les cas :
de restaurations prothtiques complexes (fig. 1-16) ;
de dents atteintes de lsions parodontales trs avances ncessitant
la mise en uvre de techniques reconstructrices ;
d'un traitement orthodontique ;

Fig. 1-15 Fig. 1-16

Aspect radiographique Aspect radiographique
d'un secteur molaire ^'un secteur prmolaire
mandibulaire. molaire suprieur.
Patiente atteinte de Patiente atteinte de
parodontite avance et Parodontite avance et
PST+ avant et aprs PST+ avant et aprs
traitement parodontal traitement parodontal
et implantaire. et prothtique.

20 21

- de chirurgie plastique parodontale de grande tendue ;
d'un traitement implantaire ;
de patients fumeurs atteints de maladie parodontale avance (pour
mettre en place un programme d'arrt de la consommation de tabac) ;
d'enfants de patients atteints de maladie parodontale avance de
gnotype positif.
TABAC
La responsabilit du tabac comme facteur de risque majeur dans les
maladies parodontales est admise par de nombreux auteurs [131l
Le tabac va agir sur le parodonte et sur la flore buccale, rendant ainsi
le patient fumeur plus susceptible aux maladies parodontales. Chez ces
patients, le risque de dvelopper une maladie parodontale est de 3
6 fois suprieur celui des patients non fumeurs[L32'U31.
Effets du tabac sur la flore buccale
Une des premires hypothses sur le rle du tabac dans le dvelop-
pement des maladies parodontales est que les patients fumeurs ont
plus de plaque et des espces bactriennes plus virulentes.
Zambon et al.[134i ont montr des pourcentages bactriens plus le-
vs pour A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis et Bacteroides forsythius
chez les fumeurs, la proportion de B. forsythius augmentant avec le
nombre de cigarettes.
Effets du tabac sur la rponse de l'hte
Le tabac altre les ractions de dfense face l'agression bact-
rienne :
les anticorps salivaires et sriques (IgA) sont moins nombreux chez
les fumeurs[135> L361, en particulier les anticorps contre P. intermedia et
Fusobacterium nucleatum ;
le tabac peut galement affecter la fonction des polynuclaires neu-
trophiles dont la phagocytose et la chimiotaxie vont tre moins
efficaces n-37'1-38];
la nicotine est responsable d'une diminution de la vascularisation
gingivale ; elle inhibe la production de collagne et augmente l'acti-
vit de la collagnase ;
22
PARDDGNTE NDN ATTEINT
la production de cytokines ou de mdiateurs de la rponse inflam-
matoire est galement augmente par le tabac, que ce soit l'interleu-
kine produite par les ostoblastes (IL-6) -391 ou le Tumor Necrosis
Factor alpha (TNFa) [1A0\ On connat le rle destructeur de telles
substances sur les tissus parodontaux.
Le patient fumeur appellera toute l'attention du parodontiste. Les
conseils de cessation du tabac seront donns et les risques parodontaux
seront expliqus clairement.
Les tudes concernant l'arrt du tabac montrent une rversibilit de
ses effets. Au bout d'un an de sevrage, la gencive tend redevenir nor-
male, elle perd son aspect fibrotique et violac f1411. La prvalence des
maladies parodontales diminue chez ces sujets. Le conseil minimal
facilite la discussion, invite le fumeur une rflexion, permet la prise
de conscience et peut conduire une demande de programme de
sevrage. La consultation est un moment idal pour faire passer un mes-
sage car le patient est trs rceptif aux informations qui lui sont don-
nes.
Il faut noter que le patient fumeur rpond moins bien aux thrapeu-
tiques parodontales[1 A2] et implantaires que le patient non fumeur. Les
techniques de rgnration tissulaire guide (fig. 1-17)[143] et de chirur-
gie plastique parodontale[142i ne seront pas mises en uvre chez le gros
fumeur (consommation journalire suprieure 20 cigarettes).
Le taux d'chec implantaire est galement plus lev chez le
fumeuri144145].
Fig. 1-17
Exposition prmature
d'une membrane
parodontale mise en
place pour traiter un
dfaut.
23

Devant le nombre de ces vidences sur l'effet dltre du tabac sur
les tissus parodontaux, le parodontiste peut occuper une place de choix
dans le sevrage du fumeur.
MALADIES SYSTMIQUES
Certaines pathologies gnrales peuvent affecter le parodonte.
Nous citerons le diabte, la prise de certains mdicaments, les dsordres
hmatologiques et immunitaires. La grossesse peut galement affecter
l'tat parodontal.
Au cours de l'interrogatoire, ces pathologies seront systmatique-
ment recherches et leur valuation exacte se fera par le contact avec le
mdecin gnraliste ou le spcialiste traitant.
Chez ces patients, le contrle de la sant parodontale sera directe-
ment affect par le contrle de leur pathologie gnrale.
Diabte
Les patients atteints de diabte mal contrl de type 1 (insulinod-
pendant) ou de type 2 (non insulinodpendant) peuvent tre particu-
lirement susceptibles aux maladies parodontales[146 lA7\ l'inverse, les
patients diabtiques bien contrls peuvent maintenir leur parodonte
en bonne sant et rpondent favorablement au traitement parodontal.
Les relations entre le diabte et les maladies parodontales se tradui-
sent par des modifications vasculaires dans les tissus parodontaux, une
hypofonction des granulocytes, une rduction de la production de col-
lagne, une activit accrue de la collagnase gingivale et des modifica-
tions de la flore buccale.
Le diabte va donc induire une rponse inflammatoire exagre. Les
patients au contact des lipopolysaccharides des bactries Gram nga-
tif prsents dans le biofilm vont librer de grandes quantits de mdia-
teurs inflammatoires comme des cytokines (IL-IB et TNFoc). Or, on
connat le rle des cytokines dans l'tiopathognie des maladies paro-
dontales o leur taux lev est en relation avec les phases d'activit et
de destruction parodontale : l'IL-lB favorise la dgranulation des poly-
nuclaires, augmente la synthse des mdiateurs de l'inflammation,
inhibe la synthse du collagne et active les lymphocytes B et T ; le
TNFa stimule la formation des ostoclastes.
24
PARODONTE NON ATTEINT
Deux tudes pidmiologiques[1481491, effectues sur un large volet
de population et concernant l'incidence du diabte et la svrit des
pertes d'attache parodontales, ont montr que les patients diabtiques
avaient deux fois plus de risques de prsenter des pertes d'attache sv-
res que les non-diabtiques.
Aujourd'hui, nous savons que la relation entre le diabte et la mala-
die parodontale peut tre inverse et que l'infection parodontale a une
influence ngative sur le contrle de la glycmie. Cela renforce encore
la ncessit d'tablir des relations entre le parodontiste et le mdecin
traitant. Le diabte doit tre contrl et les thrapeutiques parodonta-
les classiques seront mises en uvre. Le contrle des bactries sera le
temps fort du traitement parodontal du patient diabtique en raison de
sa propension dvelopper des lsions inflammatoires.
Le traitement antibiotique fera galement partie de l'arsenal thra-
peutique.
Prise de certains mdicaments
Certains traitements mdicamenteux peuvent agir comme facteurs
favorisant l'apparition et le dveloppement de pathologies gingiva-
ls [1.50]_
La prise d'anticonvulsivants (Di-Hydan) ou de cyclosporine peut
tre associe une hyperplasie gingivale (fig. 1-18).
Les contraceptifs oraux, par l'augmentation du taux circulant de
progestrone, peuvent favoriser l'inflammation gingivale mais ne peu-
vent pas la dclencher en l'absence du facteur bactrien.
Fig. 1-18
Gingivite hyperplasique.
Secteur antro-
suprieur chez un
patient pileptique
Prenant du Di-Hydan.
25
 PARDDDNTE NON ATTEINT

L'efficacit des thrapeutiques classiques (contrle des bactries,

surfaages ou gingivectomie en cas d'hyperplasie gingivale) sera dimi-
nue par la prise de ces mdicaments qui sont l'origine des rcidives.
Pathologies hmatologiques
L'accroissement gingival est une manifestation commune et pr-
coce de la leucmie aigu. La chimiothrapie qui accompagne la greffe
de moelle peut galement affecter le parodonte[L51'.
Ici encore, la relation doit tre tablie rapidement entre le parodon-
tiste et l'hmatologiste et une thrapeutique parodontale fonde sur le
contrle strict du facteur bactrien permettra de minimiser les sites
infects avant le traitement de la leucmie.
Dsordres immunitaires
Le traitement parodontal tabli en collaboration avec le mdecin
traitant devra aboutir au contrle local de l'infection ; il sera souvent
associ au traitement antibiotique par voie gnrale.
Grossesse
Les modifications hormonales peuvent altrer la sant parodontale.
On les observe au cours du cycle menstruel, de la grossesse et de la
mnopause.
Elles sont lies l'action de la progestrone sur la permabilit des
capillaires et, donc, sur l'intensit de la rponse inflammatoire (afflux
lev de cellules de dfense sur les lieux de l'agression bactrienne)
(fig. 1-20).

Certains tats pathologiques affectant le systme immunitaire peu-

vent s'accompagner de pathologie parodontale.
Les patients infects par le VIH peuvent prsenter des formes sv-
res de maladie parodontale (fig. 1-19)[15Z].

Fig. 1-20
Gingivite gnralise.
Patiente enceinte de
6 mois.

Fig. 1-19
Gingivite ncrotique. Des niveaux levs de progestrone peuvent galement favoriser la
Secteur incisif infrieur
chez un patient croissance de P. intermedia i153l
mmunodprim Ainsi, une gingivite prexistante va se trouver aggrave. On peut
porteur du VIH. galement observer des tumeurs de la grossesse de type epulis . Un
programme d'hygine trs scrupuleux rduira le facteur bactrien.
L'limination chirurgicale de l'pulis se fera aprs l'accouchement, s'il
Les patients atteints du syndrome de l'immunodficience acquise ne s'est pas rsorb spontanment.
ou ceux devant tre greffs et sous immunodpresseurs peuvent tre
plus susceptibles l'agression bactrienne en raison de leurs ractions
de dfense affaiblies.

26
27

Devant le nombre de ces vidences sur l'effet dltre du tabac sur
les tissus parodontaux, le parodontiste peut occuper une place de choix
dans le sevrage du fumeur.
MALADIES SYSTEMIQUES
Certaines pathologies gnrales peuvent affecter le parodonte.
Nous citerons le diabte, la prise de certains mdicaments, les dsordres
hmatologiques et immunitaires. La grossesse peut galement affecter
l'tat parodontal.
Au cours de l'interrogatoire, ces pathologies seront systmatique-
ment recherches et leur valuation exacte se fera par le contact avec le
mdecin gnraliste ou le spcialiste traitant.
Chez ces patients, le contrle de la sant parodontale sera directe-
ment affect par le contrle de leur pathologie gnrale.
Diabte
Les patients atteints de diabte mal contrl de type 1 (insulinod-
pendant) ou de type 2 (non insulinodpendant) peuvent tre particu-
lirement susceptibles aux maladies parodontales[1 A6-1A7]. l'inverse, les
patients diabtiques bien contrls peuvent maintenir leur parodonte
en bonne sant et rpondent favorablement au traitement parodontal.
Les relations entre le diabte et les maladies parodontales se tradui-
sent par des modifications vasculaires dans les tissus parodontaux, une
hypofonction des granulocytes, une rduction de la production de col-
lagne, une activit accrue de la collagnase gingivale et des modifica-
tions de la flore buccale.
Le diabte va donc induire une rponse inflammatoire exagre. Les
patients au contact des lipopolysaccharides des bactries Gram nga-
tif prsents dans le biofilm vont librer de grandes quantits de mdia-
teurs inflammatoires comme des cytokines (IL-IB et TNFoc). Or, on
connat le rle des cytokines dans l'tiopathognie des maladies paro-
dontales o leur taux lev est en relation avec les phases d'activit et
de destruction parodontale : l'IL-lB favorise la dgranulation des poly-
nuclaires, augmente la synthse des mdiateurs de l'inflammation,
inhibe la synthse du collagne et active les lymphocytes B et T ; le
TNFa stimule la formation des ostoclastes.
24
PARODONTE NON ATTEINT
Deux tudes pidmiologiques11481491, effectues sur un large volet
e population et concernant l'incidence du diabte et la svrit des
pertes d'attache parodontales, ont montr que les patients diabtiques
avaient deux fois plus de risques de prsenter des pertes d'attache sv-
res que les non-diabtiques.
Aujourd'hui, nous savons que la relation entre le diabte et la mala-
die parodontale peut tre inverse et que l'infection parodontale a une
influence ngative sur le contrle de la glycmie. Cela renforce encore
la ncessit d'tablir des relations entre le parodontiste et le mdecin
traitant. Le diabte doit tre contrl et les thrapeutiques parodonta-
les classiques seront mises en uvre. Le contrle des bactries sera le
temps fort du traitement parodontal du patient diabtique en raison de
sa propension dvelopper des lsions inflammatoires.
Le traitement antibiotique fera galement partie de l'arsenal thra-
peutique.
Prise de certains mdicaments
Certains traitements mdicamenteux peuvent agir comme facteurs
favorisant l'apparition et le dveloppement de pathologies gingiva-
les I1-50!.
La prise d'anticonvulsivants (Di-Hydan) ou de cyclosporine peut
tre associe une hyperplasie gingivale (fig. 1 -18).
Les contraceptifs oraux, par l'augmentation du taux circulant de
progestrone, peuvent favoriser l'inflammation gingivale mais ne peu-
vent pas la dclencher en l'absence du facteur bactrien.
Fig. 1-18
gingivite hyperplasique.
Secteur antro-
suprieur chez un
patient pileptique
Panant du Di-Hydan.
25

L'efficacit des thrapeutiques classiques (contrle des bactries,
surfaages ou gingivectomie en cas d'hyperplasie gingivale) sera dimi-
nue par la prise de ces mdicaments qui sont l'origine des rcidives.
Pathologies hmatologiques
L'accroissement gingival est une manifestation commune et pr-
coce de la leucmie aigu. La chimiothrapie qui accompagne la greffe
de moelle peut galement affecter le parodonte1151).
Ici encore, la relation doit tre tablie rapidement entre le parodon-
tiste et l'hmatologiste et une thrapeutique parodontale fonde sur le
contrle strict du facteur bactrien permettra de minimiser les sites
infects avant le traitement de la leucmie.
Dsordres immunitaires
Certains tats pathologiques affectant le systme immunitaire peu-
vent s'accompagner de pathologie parodontale.
Les patients infects par le VIH peuvent prsenter des formes sv-
res de maladie parodontale (fig. 1-19)[152].
Fig. 1-19
Gingivite ncrotique.
Secteur incisif infrieur
chez un patient
immunodprim
porteur du VIH.
Les patients atteints du syndrome de l'immunodficience acquise
ou ceux devant tre greffs et sous immunodpresseurs peuvent tre
plus susceptibles l'agression bactrienne en raison de leurs ractions
de dfense affaiblies.
26
PARDDDNTE NON ATTEINT
Le traitement parodontal tabli en collaboration avec le mdecin
traitant devra aboutir au contrle local de l'infection ; il sera souvent
associ au traitement antibiotique par voie gnrale.
Grossesse
Les modifications hormonales peuvent altrer la sant parodontale.
On les observe au cours du cycle menstruel, de la grossesse et de la
mnopause.
Elles sont lies l'action de la progestrone sur la permabilit des
capillaires et, donc, sur l'intensit de la rponse inflammatoire (afflux
lev de cellules de dfense sur les lieux de l'agression bactrienne)
(fig. 1-20).
Fig. 1-20
Gingivite gnralise.
Patiente enceinte de
6 mois.
Des niveaux levs de progestrone peuvent galement favoriser la
croissance de P. intermedia [153'.
Ainsi, une gingivite prexistante va se trouver aggrave. On peut
galement observer des tumeurs de la grossesse de type epulis . Un
programme d'hygine trs scrupuleux rduira le facteur bactrien.
L'limination chirurgicale de l'pulis se fera aprs l'accouchement, s'il
ne s'est pas rsorb spontanment.
27

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PARDDDNTE NON ATTEINT
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30
 2 Maladies gingivales

Prvention secondaire
Elle dsigne les mthodes diagnostiques et thrapeutiques qui pr-
viennent l'aggravation et la rcidive de la maladie.
La parodontite a longtemps t considre comme l'volution in-
vitable d'une gingivite non traite mais les concepts ont maintenant
volu. Des tudes pidmiologiques indiquent que la maladie paro-
dontale svre ne touche que 10 15 % de la population!211. L'volu-
tion de la gingivite vers la parodontite s'explique par un changement
dans la charge bactrienne et/ou dans la rponse de l'hte.
Dans la parodontite de l'adulte il existe une relation troite entre le
degr d'hygine, l'ge et la perte d'attache i2122).
Dans les formes plus agressives de maladie parodontale apparaissant
chez des sujets plus jeunes, les facteurs de l'hte jouent un rle favori-
sant mais non dclenchant. C'est pourquoi, dans l'une ou l'autre de ces
formes, le maintien d'une gencive en bonne sant ou l'limination de
l'inflammation gingivale prviendra l'apparition de la parodontite.
La dmarche est semblable celle effectue au cours de la prven-
tion primaire. Le patient sera soumis d'abord une phase diagnostique
(examen clinique, sondage, examen radiographique) puis une phase
thrapeutique qui repose sur le contrle du facteur bactrien.
la diffrence de la prvention primaire qui concerne le patient
s
ain, nous allons ici utiliser des substances chimiques dans le contrle
bactrien puisque nous sommes en prsence d'une gingivite. La chlo-

33

rhexidine, le fluorure d'tain et le triclosan sont des molcules actives
qui ne se substituent pas au contrle de plaque mcanique mais le
compltent (cf. paragraphe sur les antiseptiques).
Diagnostic
Les diffrentes tapes du diagnostic ont conduit le praticien diff-
rencier les atteintes du parodonte superficiel ou maladies gingivales des
atteintes profondes osseuses ou maladies parodontales.
Il faut diffrencier le diagnostic, qui permet de donner un nom la
maladie, du diagnostic tiologique, qui permet d'tablir un plan de
traitement et un pronostic en fonction des facteurs de risque et de la
gravit des atteintes.
Le diagnostic des maladies gingivales repose sur l'examen clinique,
le sondage et l'examen radiographique.
EXAMEN CLINIQUE
L'examen de la gencive consiste analyser l'inflammation
gingivale : le changement de couleur, de texture et la tendance sai-
gner au sondage seront recherchs. L'dme, la rougeur et parfois
l'hyperplasie caractrisent le processus inflammatoire. Il existe un
indice pour quantifier l'inflammation gingivale, c'est l'indic gingival
de Le [23l II peut tre not sur 4 ou 5 faces dentaires de 1 4 en fonc-
tion de l'importance de l'dme et du saignement. Il sera repris la fin
du traitement et lors des visites de maintenance.
La prsence et la localisation des dpts de plaque sont nots.
L'indice de plaque pourra tre utilis.
SONDAGE
Le sondage parodontal sera l'tape suivante de l'observation clinique.
Il permet d'enregistrer la profondeur des poches et le niveau d'attache.
Dans le cas d'atteinte gingivale, l'extrmit de la sonde sera situe
au niveau de l'pithlium jonctionnel sous-tendu des fibres supracres-
tales intactes. L'augmentation de la profondeur des poches se fera par
l'accroissement du volume gingival li l'dme.
34
MALADIES GINGIVALES
Les maladies gingivales sont caractrises par l'absence de perte
d'attache.
Au cours de ce sondage, ralis sur les faces interproximales, vesti-
bulaires, linguales ou palatines de toutes les dents, la prsence de sai-
gnement doit tre note comme un signe plus ou moins marqu de
l'intensit de la raction inflammatoire.
EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
Il est ralis avec des clichs rtro-alvolaires et la technique du long
cne permet de confirmer le diagnostic de maladie gingivale pos par
l'examen clinique et le sondage. Le niveau des crtes osseuses dans les
rgions interproximales est situ 2 mm de la jonction mail-cment
des dents adjacentes sans aucun signe de rsorption osseuse.
Classifications
Les classifications en parodontologie sont nombreuses. Celle qui est
utilise aujourd'hui date de 1999[241. Elle distingue les maladies gingi-
vales induites par la plaque dentaire, les plus nombreuses, des maladies
MALADIES GINGIVALES INDUITES PAR LA PLAQUE DENTAIRE
. Maladies gingivales associes seulement la plaque :
sans cofacteurs locaux (fig. 2-1) ;
avec cofacteurs locaux (forme des dents, obturations dbor-
;s, traitement orthodontique) (fig. 2-2).
2. Maladies gingivales modifies par des facteurs systmiques :
endocriniens : pubert, rgles, grossesse (fig. 2-3) ;
hmatologiques : leucmie.
3- Maladies gingivales modifies par des traitements mdica-
menteux :
mdications antipileptiques ;
contraceptifs oraux.
4- Maladies gingivales modifies par la malnutrition :
dficience en vitamines ;
autre dficience.
35
 MALADIES GINGIVALES

gingivales non induites par la plaque dentaire qui sont moins frquen-
tes et ne seront pas traites ici.
La prsence de plaque induit des modifications pathologiques au
niveau de la gencive. Ds les premiers jours d'accumulation de plaque,
la rponse inflammatoire aigu observe au niveau de la gencive est
caractrise par la prsence de nombreuses cellules de dfense (polynu-
Fig. 2-1 claires puis lymphocytes) qui luttent contre l'agression des bactries.
Gingivite bactrienne L'action conjugue des bactries et des produits de dgradation des cel-
sans cofacteurs locaux.
Noter l'dme de la lules de dfense se traduit par une destruction du tissu conjonctif. Mais
gencive dans les zones les fibres supracrestales sont intactes, il n'y a pas de perte d'attache ni
interproximales. de rsorption osseuse.

Traitement
Les bactries sont le facteur dclenchant sans lequel l'initiation des
phnomnes pathologiques ne peut dmarrer, quelle que soit ensuite
l'importance des facteurs favorisants. C'est pourquoi toute la thrapeu-
Fig. 2-2
tique repose d'abord sur l'limination de ce facteur bactrien puis sur
Gingivite bactrienne le contrle des facteurs favorisants.
aggrave par la Le contrle des dpts bactriens est fait en priorit par le patient et,
prsence d'un
ensuite, par le praticien.
appareillage
orthodontique.

Patient
Il est tout d'abord inform par son praticien que le diagnostic de
gingivite a t pos.
Lors de l'examen clinique de la gencive, le patient tient un miroir
Fig. 2-3 pour visualiser la diffrence entre une zone saine et une zone enflam-
Gingivite bactrienne
diagnostique chez une
me. L'accent est mis sur le gonflement , la rougeur et le saignement
femme enceinte de (fig. 2-4). La relation de cause effet entre la prsence de plaque bact-
4 mois. rienne et l'inflammation gingivale doit tre souligne afin de rendre
La raction vidente la ncessit d'un nettoyage appropri. Nous allons tablir
inflammatoire est
accompagne d'un
entre le patient et nous un contrat moral sur lequel est fonde la rus-
saignement spontan. site de toute thrapeutique parodontale.
36 37
 MALADIES GINGIVALES

La brosse chirurgicale est une brosse trs souple qui permet de bros-
ser une gencive inflammatoire sensible sans provoquer de saignements
Fig. 2-4 trop marqus.
Gingivite.
La gencive est rouge,
dmacie. L'indice de
ANTISEPTIQUES
plaque est maximum.
Une motivation On sait, malheureusement, que la prvalence de la gingivite reste
l'hygine va tre faite trs leve dans les pays de l'Europe du Sud et en particulier en France.
avant tout acte
professionnel pour
Cette prvalence est lie une limination insuffisante des dpts bac-
responsabiliser le triens. C'est pourquoi l'limination chimique des bactries par des
patient. antiseptiques appropris peut constituer un complment aux moyens
mcaniques de contrle de plaque.
Tout comme le patient sain, le patient atteint d'une gingivite est Les antiseptiques sont utiliss pour liminer les bactries de la cavit
interrog sur ses habitudes d'hygine puis instruit des mthodes de buccale. Ils possdent chacun des caractristiques propres et des indi-
brossage et des adjuvants de l'hygine. Il recevra une ordonnance lui cations particulires. Leurs effets secondaires doivent tre connus. Ils
permettant de se procurer les instruments appropris. peuvent tre contenus dans un gel, un dentifrice ou un bain de bou-
che.
ORDONNANCE TYPE
On sait aujourd'hui que ces bactries sont organises en biofilm.
Elles s'attachent trs rapidement sur la surface de la dent puis s'organi-
Mademoiselle X sent et se multiplient. Le biofilm contient de nombreuses bactries
. Une brosse dents Inava (20/100). mortes. C'est une vritable chane alimentaire avec des associations
2. Une brosse dents chirurgicale Inava (15/100). positives et ngatives entre les bactries protectrices et destructrices et
3. Fil de soie dentaire Dento-Fil + fil Super Floss. le milieu. On parle de ville gluante .
4. Rvlateur de plaque bactrienne Inava Dento-Plaque. Des barrires prsentes dans le biofilm empchent la diffusion
5. Miroir dentaire Inava Dento-Glass. des agents antibactriens [Z5l La sant gingivale est compatible avec
6. Btonnets interdentaires Stim-U-Dent. une ou deux couches de bactries. Il n'est donc pas indispensable
7. Trois flacons ludril (15 ml diluer 3 fois par jour pendant d'liminer tous les germes mais il faut empcher le dveloppement
2 semaines). du biofilm par la combinaison de moyens mcaniques et chimi-
8. Arthrodont. ques.
Tous les soirs :
deux gouttes de rvlateur sous la langue ;
Mode d'action
brosser les dents du bas puis du haut, par deux, faces externes
Les bactries organises au sein du biofilm sont plus difficiles li-
et internes, par un mouvement de la gencive vers les dents ;
miner que celles qui sont isoles dans la salive. Pour connatre l'effica-
nettoyage interdentaire : fil de soie, btonnet ;
brossage avec Arthrodont.
cit d'un produit, la gingivite exprimentale est un bon exemple de
re
Matin et midi : brosse + Arthrodont. Ponse, tant sur la quantit de plaque que sur l'inflammation gingi-
vale.

38 39

La rmanence d'un bain de bouche dsigne sa dure d'action
in vivo. Comme il est en partie dissous dans la salive, il doit rester actif
grande dilution pendant une certaine priode (8 12 heures = 2 ou
3 bains de bouche par jour1261)-
Diffrents types
Nous retiendrons des agents antimicrobiens possdant une bonne
rmanence avec une efficacit persistante pendant plusieurs heures
comme :
la chlorhexidine : c'est l'agent antiplaque le plus test et le plus effi-
cace, la concentration idale tant de 0,2 % [2J\ mais elle provoque
des colorations ;
les fluorures d'amin et les fluorures d'tain : ils sont efficaces pour
diminuer sur les dents la quantit de plaque et le saignement gingi-
val par rapport l'hygine mcanique seule[2 81 ;
le triclosan associ un copolymre : le triclosan serait plus efficace
sous forme de dentifrice associ un copolymre que sous forme de
bain de bouche.
Diffrentes formes
Bains de bouche
L'action d'un bain de bouche se limite la surface sus-gingivale. Il
est plus actif sur les faces linguales et palatines que vestibulaires. On
peut augmenter son efficacit en le vhiculant sur la brosse la place
du dentifrice. Le patient pourra ainsi mieux suivre l'limination des
dpts colors par le rvlateur de plaque que s'il est gn par la mousse Le nettoyage interdentaire est fait avec du fil cir, du fil Super Floss
de dentifrice.
Il faut souligner ici le rle jou par les bains de bouche la chlo-
rhexidine sur l'halitose. La mauvaise haleine peut tre lie la prsence
de composs sulfurs volatils situs sur le dos de la langue et dtruits
par la chlorhexidine129).
Dentifrices
Il est difficile d'inclure de la chlorhexidine dans une pte dentifrice
et de lui conserver son efficacit cause de l'adjonction de dtergents
et d'abrasifs. On lui prfrera le triclosan pour son action antiplaque et
anti-inflammatoire.
40
MALADIES GINGIVALES
EXPLICATIONS DONNES AU PATIENT
Les explications donnes ici diffrent de celles donnes au patient
sain sur quelques points.
__ Si l'inflammation gingivale est trs marque, la brosse sera beau-
coup plus souple que celle qu'utilise le patient sain, elle est dite
chirurgicale .
La brosse permet de vhiculer un antiseptique puisqu'elle est utili-
se trempe dans une solution de bain de bouche base de chlo-
rhexidine.
C'est l'accumulation de la plaque dentaire et des dpts calcifis (ou
tartre) qui se forment au bout de quelques jours qui est responsable
de la gingivite. C'est pourquoi le traitement de la gingivite repose
sur leur limination.
La solution rvlatrice de plaque doit tre employe avant le bros-
sage.
Quelle que soit la sensibilit de la gencive, il faut, pour rompre le
cercle vicieux (accumulation de plaque - gingivite - sensibilit -
brossage difficile), commencer liminer la plaque sur la gencive et
les dents avec une brosse souple qui sera trempe dans une solution
antibactrienne (chlorhexidine). Le saignement ne doit pas emp-
cher le brossage, il diminuera s'il y a une limination efficace de la
plaque.
Le brossage est fait dans un sens vertical selon la technique du
rouleau ; les dents sont brosses par groupe de deux jusqu' dispari-
tion de la coloration due au rvlateur de plaque.
et des btonnets. Lorsque la gencive est trs enflamme, elle saigne
au moindre contact, il faut alors utiliser le fil trs dlicatement.
- Le dentifrice est utilis aprs le nettoyage de tous les espaces inter-
dentaires.
Il est impratif que ce brossage soit mis en uvre avant le dtartrage
Pour deux raisons :
~ responsabiliser le patient dans ce traitement pour qu'il puisse cons-
tater que l'inflammation gingivale rgresse grce ses propres soins ;
commencer le dtartrage sur un terrain moins inflammatoire, avec
xm
saignement diminu.
41

L'enseignement des mthodes d'hygine constitue la premire
sance de traitement. Une fiche de technique de brossage accompa-
gne de schmas explicatifs est remise au patient (fig. 2-5). Le patient
est revu une semaine plus tard (fig. 2-6).
Aprs chaque repas :
tremper la brosse dans le bain de bouche tide ;
la placer 450 trs haut sur la gencive et la descendre vers
le bord de la dent. Recommencer la mme opration deux fois
de suite, par groupe de deux dents ;
Fig. 2-5 Fiche technique de brossage avec schmas explicatifs.
42
MALADIES GINGIVALES
commencer toujours par les faces intrieures des dents :
d'abord celles du bas, puis celles du haut ;
aprs avoir termin les faces intrieures, pratiquer de mme
pour les faces extrieures, puis pour le dessus des prmolaires
et des molaires ;
Brossage en va-et-vient
sur le dessus des dents.
faire un brossage terminal avec le dentifrice.
Aprs le repas du soir :
pratiquer le mme brossage que prcdemment, avec la
brosse trempe dans le bain de bouche, sur toutes les faces des
dents et sur la gencive ;
raliser imprativement le nettoyage avec :
- le fil : faire une boucle de 20 cm de fil dentaire,
le glisser entre les dents jusque sous la gencive (1), bien le
plier sur la dent et le ramener vers le bord de la dent (2), en
frottant vigoureusement la face latrale (3),
Fi9. 2-5
Fiche technique de brossage avec schmas explicatifs, (suite)
43
 MALADIES GINGIVALES

- le btonnet : introduire le btonnet entre les dents, la face
plate contre la gencive, et frotter longuement les bords de la
dent, d'avant en arrire ;
praticien
DTARTRAGE
Lors d'une gingivite, l'inflammation est limite aux tissus superfi-
ciels, il n'y a pas de perte d'attache. Aucun geste thrapeutique ne doit
tre entrepris sur la surface radiculaire qui n'est pas atteinte, le surfa-
age radiculaire faisant partie du traitement de la parodontite.
En revanche, il s'est produit un accroissement gingival et de nom-
breux dpts se situent en position sous-gingivale. Le dtartrage supra-
gingival est ralis dans une premire sance sans anesthsie afin
d'liminer la plus grosse partie des dpts calcifis et sera suivi de dtar-
trages sous-gingivaux gnralement effectus sous anesthsie.

Dtartrage supragingival
Le patient est revu une semaine aprs la sance de motivation
l'hygine. Le test avec le rvlateur de plaque est fait au fauteuil. Il per-
- terminer par le bain de bouche et un brossage avec le denti- met de contrler l'limination de la plaque et de reprendre avec le
frice. patient certains gestes plus difficiles raliser comme le passage d'un
fil dans un secteur postrieur.
Fig. 2-5 Fiche technique de brossage avec schmas explicatifs, (suite) Tous les dpts de tartre visibles doivent tre limins au cours de
cette sance qui ne ncessite habituellement pas d'anesthsie locale.
Selon la quantit de dpt, cette sance dure entre 30 et 60 minutes.
Elle ne diffre pas, quant aux instruments utiliss, de la sance de dtar-
trage du patient sain (instruments ultrasoniques, aropolisseurs
manuels et rotatifs).
Fig. 2-6 Les instruments ultrasons liminent la plupart des dpts de
Aprs 8 jours tartre. Ils peuvent parfois suffire pour retrouver une structure et une
d'limination
architecture gingivales normales si, bien sr, le patient limine correc-
minutieuse de la
plaque, l'tat gingival ent la plaque.
s'amliore.
L'inflammation a
rgress. Un dtartrage Dtartrage sous-gingival
va tre effectu. Le dtartrage sous-gingival, souvent ralis sous anesthsie locale, se
tait par quadrants. L'limination de la plaque est contrle au dbut de
chacune des sances. Rappelons ici qu'il n'y a pas de perte d'attache et
que le dtartrage n'intresse donc pas les surfaces radiculaires.
44 45
 MALADIES GINGIVALES

Aprs le dtartrage supragingival, la gencive a rduit de volume et

les dpts de tartre qui taient initialement sous la gencive sont main-
tenant en partie visibles.
Une anesthsie locale, de type priapicale, est le plus souvent utile.
Les instruments ultrasoniques permettent en premier lieu d'limi-
ner les dpts de tartre laisss lors de la premire sance de dtartrage,
Les instruments manuels ainsi que les cupules, les brossettes et la Fig. 2-8
Aspect initial chez un
pte abrasive assurent un parfait polissage. jeune homme de 24 ans.
Les ciseaux ont une extrmit coupante plate qui fait avec le man- La gencive est trs
che un angle de 45. Ces instruments permettent de parfaire l'limina- inflammatoire. L'hygine
est prcaire.
tion du tartre, surtout sur les faces interproximales. Huit jours aprs le
dtartrage sous-gingival, la gencive retrouve les caractres d'un tissu
sain (fig. 2-7). Fig. 2-9
Trois semaines aprs une
amlioration des
manuvres d'hygine et
des dtartrages sus et
sous-gingivaux.
La gencive retrouve un
volume normal mais des
Fig. 2-7 signes discrets
Aprs le dtartrage d'inflammation
sous-gingival. persistent. L'limination
La gencive a rduit de la plaque chez ce
patient n'est pas
de volume et
suffisamment minutieuse.
retrouv les caractres
d'un tissu sain.

Chez les patients dont l'limination de la plaque est insuffisante,

l'inflammation peut rapparatre discrtement (fig. 2-8 et 2-9) ou mme
svrement (fig. 2-10 et 2-11), d'o le rle de la maintenance que nous
verrons plus loin.

Mcanismes d'action des dtartreurs soniques et ultrasoniques Fig. 2-10

La mise sur le march des instruments soniques et ultrasoniques Aspect initial chez un |
homme de 30 ans.
avec des extrmits de petite taille et de bonnes longueurs de travail a La
gingivite est svre,
permis un meilleur accs aux secteurs postrieurs et une efficacit aug 'es dpts tartriques
mente. sont importants.

46 47

Fig. 2-11
La thrapeutique de la
gingivite n'a pas t
accompagne d'une
limination totale de la
plaque par le patient.
La gencive reste trs
inflammatoire.
Le dtartrage-surfaage limine de faon mcanique les dpts
mous et calcins pour obtenir une surface radiculaire et lisse.
De nombreuses tudes ont montr la supriorit des techniques
ultrasoniques sur les curettes vis--vis du biofilm et du tartre [210'2nI,
c'est pourquoi les traitements ultrasoniques ont t adopts toutes les
tapes du traitement parodontal : la prparation initiale, la phase chi-
rurgicale et la maintenance.
Les dtartreurs soniques se montent sur une arrive d'air, de type
arrive pour turbine, et fonctionnent avec de faibles frquences situes
entre 3 000 et 8 000 cycles par seconde avec un mouvement de vibra-
tion linaire ou elliptique.
Les dtartreurs ultrasoniques produisent des vibrations dans un
champ lectromagntique avec une frquence de 25 000 42 000 cycles
par seconde. Les instruments magntostrictifs gnrent de la chaleur
lors de leur utilisation, c'est pourquoi l'extrmit de l'insert dont le mou-
vement est elliptique doit toujours tre irrigue. Les instruments pizo-
lectriques produisent moins de chaleur ; ils ncessitent un flux d'eau
pour crer le phnomne de cavitation et vitent l'lvation de temp- d'oedme et de saignement au sondage.
rature.
Le rglage du dtartreur ultrasonique dpend de la puissance et du
spray. L'extrmit de l'instrument est applique sur la surface de la
dent avec une lgre pression afin que les vibrations s'orientent paral-
llement la surface de celle-ci.
MALADIES GINGIVALES
Selon Drisko[212i, les dtartreurs prsentent les avantages suivants :
effet de cavitation associ aux ultrasons dsorganise et disperse les
bactries, l'effet de dtersion d au spray disloque les biofilms sous-gin-
givaux.
Des tudes bactriologiquesp13' ont montr que le debridement
sous-gingival avec des inserts ultrasoniques provoque des change-
ments dans la composition microbienne de la plaque dentaire. Les
changements taient caractriss, selon l'instrumentation, par une
rduction des spirochetes et des btonnets mobiles avec une augmen-
tation des cocci. Ces modifications peuvent tre attribues l'effet des
vibrations de la cavitation et du flux d'air du spray i214'.
CONSEILS POSTOPRATOIRES
Un brossage doux avec une brosse trs souple trempe dans de la
chlorhexidine est recommand ds le premier soir. Le nettoyage inter-
dentaire avec le fil et les btonnets doit tre ralis avec douceur.
Des antalgiques sont prescrits afin de prendre le relais de l'anesth-
sie et de prvenir la petite douleur postopratoire.
Ce dtartrage sous-gingival est ralis par quadrants durant
4 semaines.
VALUATION DES RSULTATS
L'valuation des rsultats se fait dj aprs le dtartrage sus-gingival.
Dans certains cas, les rsultats suffisent et vitent le dtartrage sous-gin-
gival (fig. 2-12 et 2-13).
Le patient est revu pour une premire valuation un mois aprs la
dernire sance de dtartrage sous-gingival.
L'examen clinique permet alors au praticien de retrouver toutes les
caractristiques d'une gencive saine : sa couleur rose, son absence
Un contrle de la plaque est galement pratiqu lors de cette visite
e
t, selon le cas, le patient est flicit de son habilet ou, au contraire,
instruit.
H est possible que, dans certaines formes trs marques de gingivite,
existe un accroissement du tissu gingival associ l'dme. Dans ce
49

cas, le traitement par dtartrage s'avre insuffisant. Il doit tre complt
par une gingivectomie pour supprimer les tissus en excs.
MAINTENANCE
Comme nous l'avons vu sur certains cas (fig. 2-9, 2-10 et 2-11),
l'inflammation peut persister ou rapparatre si la plaque est mal li-
mine. Un patient ayant prsent une gingivite reste toujours pour
nous un patient fragile sensible aux germes de la plaque den-
taire.
50
MALADIES GINGIVALES
C'est pourquoi ce patient va entrer la fin de son traitement dans
e phase de maintenance o il sera revu tous les 4 mois pour des san-
; de dtartrage et de contrle de plaque1221.
SAGE DE LA GINGIVITE LA PARODONTITE
L'volution de la gingivite en parodontite n'est pas systmatique[2-151
s il existe une forte corrlation, au cours de la parodontite de
adulte, entre l'hygine buccale, l'ge et la perte d'attach[2-I].
L'tiopathognie de la parodontite repose sur les effets destructeurs
es bactries elles-mmes (par la quantit importante d'irritants
u'elles librent : endotoxines, acides, antignes) mais aussi sur les
effets
ett< des ractions immunitaires de dfense susceptibles de dtruire les
tissus
tiss parodontaux (libration de cytokines pouvant activer la destruc-
tion
tip: du collagne et de l'os).
Les facteurs de l'hte et de l'environnement sont aujourd'hui
rniieux connus. Ils peuvent amplifier la rponse inflammatoire et ren-
dre l'individu plus susceptible de dvelopper une maladie parodontale.
Nous citerons le facteur gntique (PST), le stress, le tabac et les mala-
ies gnrales.
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Diagnostic
Les diffrentes tapes du diagnostic ont conduit le praticien diff-
rencier les atteintes superficielles ou maladies gingivales des atteintes
profondes ou maladies parodontales.
Tout comme pour les maladies gingivales, le diagnostic des mala-
dies parodontales repose sur l'examen clinique, le sondage et l'examen
adiographique.
L'inflammation de la gencive ne sera pas systmatique mais l'exa-
en clinique va rvler des rtractions gingivales, l'largissement des
spaces interdentaires, des migrations, des rotations, des versions et des
obilits dans les cas les plus avancs.
Le sondage sera fait sur chaque face de chaque dent. Il permettra la
mesure de la profondeur des poches et des niveaux d'attache.
L'examen radiographique ralis avec des clichs rtroalvolaires et
la technique du long cne permettra de confirmer la rsorption
osseuse, de noter la prsence de lsions infraosseuses ou d'atteintes
interradiculaires.
52
53
 MALADIES PARDDDNTALES

Classification
On utilise aujourd'hui une classification de 1999 p 21 qui distingue :
les maladies parodontales ncrotiques (fig. 3-1) ;
les parodontites manifestations de maladies systmiques (fig. 3-2) ;
les parodontites agressives qui regroupent les formes cliniques de
l'ancienne classification appeles parodontite dbut prcoce
(fig. 3-3), parodontite juvnile et parodontite progression
rapide (fig. 3-4) ; Fig. 3-3
Parodontite agressive
les parodontites chroniques qui remplacent le terme de parodontite
chez un homme de
de l'adulte (fig. 3-5). Elles sont caractrises par une quantit de pla- 30 ans.
que bactrienne en relation avec la svrit de l'atteinte. L'volu-
tion n'est pas rapide mais certains sites peuvent voluer de manire
plus aigu.

Fig. 3-4
Parodontite agressive
chez un homme de
40 ans.

Fig. 3-5
Parodontite chronique.
^ter l'importance des
de
Pts et l'intensit de
la raction
inflammatoire.

54 55
 MALADIES PARDDDNTALES

Traitement
Le traitement de la parodontite comporte trois squences
indissociables :
une phase tiologique initiale que nous dvelopperons largement
ici ;
une phase chirurgicale indique en prsence de pertes d'attache
profondes ;
une phase de maintenance sur laquelle nous reviendrons.
A ce stade de la maladie parodontale nous avons, comme pour le
sujet sain ou atteint de gingivite, besoin de la collaboration de notre
patient.
De nombreuses tudes ont prouv que la russite du traitement est
totalement lie un contrle de plaque optimum M. Le contrat moral
tabli au dbut du traitement entre le patient, qui doit assurer une li- Fig. 3-6
mination minutieuse de sa plaque dentaire, et le praticien se poursui- Parodontite.
vra pendant la phase chirurgicale et la phase de maintenance. (a) Aspect radiographique.
La rsorption osseuse laisse
apparatre une importante
partie des surfaces radiculaires
Patient exposes la maladie
arodontale. Les radiographies
Aprs l'tablissement du diagnostic et du plan de traitement l'aide sont dcrites et commentes
en prsence du patient.
de donnes cliniques et radiographiques (fig. 3-6), le patient est
b) Aspect clinique.
inform, au cours d'une longue sance de discussion, de sa maladie, de j prsence de plaque associe
sa cause et de son traitement. 'inflammation gingivale est
L'examen clinique de la gencive pratiqu devant un miroir permet montre au patient.
de montrer au patient la diffrence entre une zone saine et une zone
prsentant une perte d'attache.
Une relation de cause effet entre la prsence de plaque, de tartre et ORDONNANCE TYPE
les lsions parodontales doit tre souligne ici afin d'expliciter au Rvlateur de plaque dentaire.
patient nos diffrentes phases de traitement (brossage, dtartrage, sur- ~- Brosse souple.
faage sous-gingival, chirurgie). Le patient est alors instruit des mtho- *~ Brosse chirurgicale.
des de brossage et des adjuvants de l'hygine. ~~ Fil dentaire cir.
~~ Ri dentaire Super Floss.
"""" Btonnets interdentaires.
Brossette interdentaire cylindrique, cylindro-conique.
~~ Dentifrice au triclosan.
56 57

Bains de bouche la chlorhexidine.
Eau oxygne 5 volumes.
Btonnet interdentaire
Le patient introduit la pointe du btonnet entre deux dents, le ct
plat se trouvant au contact de la gencive, et effectue des mouvements
de va-et-vient. Le btonnet est ensuite rinc puis utilis dans un nouvel
espace interdentaire.
Brossette interdentaire
De forme cylindrique ou cylindro-conique, ces brossettes sont mon-
tes sur un manche court ou long (fig. 3-7).
Fig. 3-7
Brossette interdentaire cylindro-conique.
La brossette est introduite dans l'espace interdentaire largi
et frotte les deux faces dentaires.
Elles sont mtalliques ou en plastique (afin de pouvoir tre utilises
autour des implants) et leurs poils sont synthtiques. Elles liminent la
plaque sur les faces dentaires interproximales, dans les zones de furca-
tions ouvertes, sous les lments intermdiaires de bridge.
En fonction de la taille de l'espace interdentaire, la brossette cylin-
drique ou cylindro-conique est choisie. Elle vhicule une solution anti-
septique, de l'eau oxygne 5 volumes. La brossette est rince aprs
chaque utilisation.
58
MALADIES PARDDDNTALES
Monsieur X
: i. Une brosse dents Inava (20/100).
2. Une brosse dents chirurgicale Inava (15/100).
3. Fil de soie dentaire Dento-Fil + fil Super Floss.
4. Btonnets interdentaires Stim-U-Dent.
5. Rvlateur de plaque bactrienne Inava Dento-Plaque.
6. Miroir dentaire Inava Dento-Glass.
7. Trois flacons ludril (15 ml diluer 3 fois par jour pendant
2 semaines).
8. Brossettes interdentaires Butler 1612 et 1614.
9. Un flacon eau oxygne 5 volumes.
10. Arthrodont.
11. Elmex.
Tous les soirs :
deux gouttes de rvlateur sous la langue ;
prparer ludril : 4 cuilleres soupe dans un verre d'eau
tide ;
prparer eau oxygne dans un autre verre ( 5 volumes) ;
tremper la brosse souple dans ludril ;
brosser les dents du bas puis du haut, par deux faces exter-
nes et internes, par un mouvement de rouleau ;
- nettoyage interdentaire : fil de soie, btonnet, brossette +
eau oxygne 5 volumes ( utiliser sans autre dilution) ;
brossage avec Arthrodont ;
bain de bouche avec ludril.
Matin et midi : brosse + Arthrodont.
EXPLICATIONS DONNES AU PATIENT
Elles sont identiques celles donnes un patient sain ou atteint de
gingivite quant au rle jou par la plaque dentaire et aux techniques de
brossage (brossage vertical de la gencive et de la dent par groupes de
deux dents). La brosse sera trempe dans une solution de chlorhexi-
dine.
59
 MALADIES PARDDDNTALES

Le nettoyage interdentaire se fera non seulement avec le fil et le 0u non des techniques de rsectiont34361 ou de rgnration
btonnet mais aussi avec la brossette car les espaces sont largis. De osseuse1371 (profondeur de poche suprieure 5 mm) (fig. 3-8 et 3-9).
forme cylindrique ou cylindro-conique selon la taille de l'espace inter-
dentaire, la brossette interdentaire sera trempe dans de l'eau oxygne
afin d'liminer plus facilement les germes anarobies. La brossette li-
mine la plaque sur les faces dentaires interproximales et kratinise la
gencive interdentaire lorsque la papille gingivale n'est plus intacte.

ANTISEPTIQUES
Ils sont troitement associs l'limination mcanique de la plaque
par les instruments manuels (brosse et brossette).
De vritables agents antiparodontite n'existent pas ; les agents
antiplaque comme la chlorhexidine, les fluorures d'amin et les fluo-
rures d'tain ainsi que le triclosan prviennent ou diminuent la pro-
gression de la gingivite vers la parodontite. Les bains de bouche
peuvent tre utiliss classiquement ou vhiculs sur les poils de la
brosse ou de la brossette.

Praticien
DTARTRAGE-SURFAAGE
Pendant une semaine, le patient instruit des procds d'hygine va
devoir effectuer un brossage minutieux l'aide de tous les instruments
prescrits.
Il est revu pour une premire sance de dtartrage supragingival
associ un contrle de plaque par une solution rvlatrice. Ce dtar-
trage est effectu sans anesthsie locale avec des instruments ultra- Ce traitement chirurgical sera dans tous les cas prcd de sances
sons puis par le passage d'un aropolisseur, de brossettes rotatives et de surfaage radiculaire afin d'liminer le tartre sous-gingival, de
d'instrument manuels. Tous les principes du dtartrage ralis pour le rduire l'inflammation et d'amliorer la qualit du tissu gingival^.
traitement d'une gingivite sont appliqus ici.
Selon l'importance des pertes d'attache, le traitement de la parodon- Indications du dtartrage-surfaage sous-gingival
tite varie. Il peut s'agir de sances de dtartrage-surfaage sous-gingival Traitement de lsions osseuses dbutantes ou peu profondes (inf-
lorsque les poches sont peu profondes (profondeur de poche infrieure rieures 5 mm).
5 mm). Ce traitement peut tre chirurgical lorsque la profondeur des ! Thrapeutique initiale qui prcde le traitement chirurgical des
poches ncessite un debridement et un surfaage ciel ouvert associ lsions osseuses profondes.

60 61
 MALADIES PARDDDNTALE5

Objectifs
liminer la plaque et le tartre sous-gingival.
liminer le cment infiltr d'endotoxines.
Favoriser la nouvelle attache.
Fig. 3-11
Diminuer le temps de la chirurgie. Explorer 11/12
( gauche).
Technique opratoire C'est l' explorer
universel .
Le traitement se fera par quadrants1391. Si un secteur prsente un
Explorer n 3A
abcs parodontal ou est particulirement inflammatoire, il sera surface ( droite).
en priorit. Instrument intressant
dans la dtection du
Anesthsie locale tartre profond ou
Il s'agit d'une anesthsie priapicale qui permet d'viter les douleurs localis dans les zones
interradiculaires.
des dents dnudes lors du passage de l'appareil ultrasons.
Exploration des poches et dpistage du tartre
L'utilisation de la sonde exploratrice a pour but de localiser la pr-
sence de tartre ainsi que sa quantit. La forme et la qualit de la sonde
exploratrice permettent de distinguer les surfaces radiculaires rugueu-
ses des surfaces lisses. Plusieurs types de sondes sont utiliss selon les
sites :
3A pour le tartre profond et les zones interradiculaires (fig. 3-11 et
3-12);
11/12 pour les faces proximales vestibulaires et pour les zones inter- Fig. 3-12
radiculaires, c'est un explorer universel (fig. 3-11 3-17). Il faut Explorer 11/12 pour une
zone antrieure msiale.
d'abord utiliser une sonde parodontale droite (fig. 3-10) pour va-

Fig. 3-13
Fig. 3-10 Explorer 3A pour une
La sonde parodontale droite dtecte l'architecture osseuse. 2
ne antrieure msiale.

62
63
 Fig. 3-14 Fig. 3-17
Explorer 11/12 pour une Explorer 11/12 pour une
zone postrieure msiale. zone interradiculaire.

luer sous anesthsie la profondeur de poche de chaque site et pour

explorer la surface radiculaire et son anatomie (irrgularits, furca-
tions ouvertes) ainsi que la localisation des dpts calcifis.
Appareil ultrasons
Il est utilis avec un insert suffisamment pointu pour s'insrer en
position sous-gingivale et liminer les plus gros dpts de tartre, non
limins avec le dtartrage sous-gingival P-10I.
Toutefois, il faut signaler ici les limites de l'utilisation de cette ins-
Fig. 3-15 trumentation ultrasonique. La taille de l'insert est souvent trop impor-
Explorer 11/12 pour une
zone postrieure distale.
tante pour atteindre certains sites sous-gingivaux. Cet instrument peut
provoquer un brunissage du tartre sous-gingival qui sera alors trs dif-
ficile liminer, mme avec des curettes. Enfin, les risques d'endom-
mager la surface radiculaire ne sont pas ngligeables. C'est pourquoi
l'instrumentation ultrasonique ne peut remplacer le dtartrage-surfa-
age manuel.
* AglOgolisseur
U est pass sur toutes les dents pour liminer la plaque et les colora-
tions qu'entrane l'utilisation quotidienne de la chlorhexidine.
* Brossage rotatif
Fig. 3-16
Explorer 11/12 pour une Les dents sont polies l'aide d'une brossette ou d'une cupule en
zone postrieure caoutchouc et de pte polir (dentifrice + ponce). Le travail de surfa-
vestibulaire. age avec les curettes va pouvoir commencer.
64 65
 MALADIES PARODDNTALES

CURETTES

Formes de curettes
De nombreux instruments manuels ont t utiliss pour le dtar-
trage-surfaage, incluant des curettes, des faucilles, des houes, des
limes, des ciseaux'39). Aujourd'hui, seules les curettes sont utilises pour Fig. 3-19
Curette de Gracey.
le dtartrage ; elles sont particulirement adaptes au surfaage de
Angle de 70 entre la
poches profondes ou d'atteintes de la furcation, les autres instruments lame et la tige de la
tant utiliss en complment du dtartrage ultrasonique. curette. 70
Les curettes sont conues avec une ou deux extrmits travaillantes Curette universelle.
L'angle est de 90.
Curette Gracey Curette universelle
ou lames. Ces extrmits travaillantes sont identifies par un numro.
On utilise le plus souvent des curettes doubles, chaque extrmit tant
l'image inverse de l'autre. Pour dtartrer toutes les faces d'une dent, il
faudra utiliser deux lames. Si l'on utilise des curettes avec une seule extr-
mit travaillante, on aura besoin de deux instruments. Avec une curette rons recommander les curettes de Gracey conues pour tre utilises
extrmit double, une paire de lames se trouve sur le mme manche. dans une zone spcifique de la bouche et de la dent.
La lame possde deux artes qui, en se rencontrant, forment un
bout arrondi. Pendant le dtartrage-surfaage, une seule arte est utili- Curettes de Gracey
se contre la surface dentaire ; comme l'autre arte et le bout ne sont Elles ont t conues vers 1930 par Clayton Gracey puis modifies
T
pas utiliss, la lame devra tre adapte de telle faon qu'il n'y ait pas de ers 1940 en collaboration avec Hugo Friedman (fondateur de la com-
lacration des tissus mous. agnie HU-Friedy). L'assortiment de curettes de Gracey a t mis au
Bien qu'il existe des curettes dites universelles (fig. 3-18 et 3-19) point pour s'adapter chaque zone prcise de la bouche et la topo-
pouvant tre utilises dans toutes les rgions de la bouche, nous prf- graphie des poches parodontales.
Chaque curette varie en fonction de la taille du manche, de la lon-
gueur, de l'angulation et de la duret de la tige ainsi que de la taille de
la lame et de son angulation.
Longueur de la tige
Les curettes tige longue sont utilises dans les secteurs postrieurs,
celles tige courte dans les secteurs antrieurs.
Fig. 3-18 Angulation de la tige
Curette universelle . Les curettes possdant les tiges les plus inclines sont rserves aux
Elle peut tre utilise
dans tous les secteurs surfaces dentaires postrieures.
de la bouche mais,
malheureusement, avec Duret de la tige
une efficacit Il est essentiel de choisir une curette tige dure qui ne plie pas au
inconstante. surfaage.
66
67
 MALADIES PARODDNTALES

Angulation de la lame
L'angle de la lame est celui que forme sa face avec la tige (fig. 3-19).
La face des lames des curettes de Gracey forme un angle de 70 avec le
bas de la tige.
Spcificit d'utilisation Fig. 3-20
L'assortiment compte 7 paires de curettes image inverse. Elles Curette de Gracey
n 5/6 dans une zone
sont numrotes par zone d'utilisation. antrieure, site
antro-msial.
La tige de la curette est
Curette de Gracey 1/2 parallle l'axe
Curette de Gracey 3/4 Dents antrieures. de la dent.

Curette de Gracey 5/6 Dents antrieures et prmolaires.

Curette de Gracey 7/8
Curette de Gracey 9/10 Dents postrieures faces vestibulaires,
linguales et palatines.
Curette de Gracey 11/12 Dents postrieures lignes d'angle
msiales et faces msiales. Fig. 3-21
Curette de Gracey
Curette de Gracey 13/14 Dents postrieures lignes d'angle n 7/8 dans une zone
distales et faces distales. molaire vestibulaire.
La tige de la curette fait
un mouvement parallle
la face vestibulaire de
la dent.
Cependant, ces curettes peuvent tre utilises dans d'autres secteurs
si la partie travaillante est applique correctement sur la surface de la
dent. C'est ainsi qu'il est possible d'utiliser, par exemple, une curette de
Gracey 11/12 pour surfacer la paroi dentaire d'une poche profonde sur
une incisive.
Pour surfacer un quadrant, il faut avoir prpar un jeu de 4 curettes,
les curettes de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 et 13/14 par exemple (fig. 3-20
3-23).

Fig. 3-22
Curette de Gracey
n
11/12 dans une zone
molaire msiale.

68 69
 MALADIES PARDDONTALES

Fig. 3-24
Fig. 3-23 Curettes de Gracey
Curette de Gracey n 5/6, 7/8, 11/12
n 13/14 dans une zone et 13/14 (de gauche
molaire distale. droite).

Principe d'utilisation d'une curette de Gracey

Pour choisir la lame travaillante d'une curette de Gracey il faut :
tenir la face de la lame parallle un plan horizontal de sorte qu'elle
soit visible par l'oprateur ;
observer si la lame est recourbe vers le ct, la courbe extrieure
constituant l'arte approprie.
Fig. 3-25
Lorsque le bas de la tige de la curette est plac paralllement au Curettes After Five n 5/6,
grand axe de la dent, il faut choisir l'extrmit de la curette dont la 7/8, 11/12 et 13/14 (de
courbe pouse le galbe de la racine surfacer. gauche droite).
Utilises pour les poches
de plus de 5 mm.
Utilisation d'instruments modifis
Pour atteindre les surfaces radiculaires dans les poches interproxi-
males profondes et troites des rgions interradiculaires, dans les lignes
d'angle ou dans les poches vestibulaires, palatines ou linguales troites,
nous utiliserons les curettes After Rye M : il s'agit de formes modifies
des curettes standardises de Gracey (fig. 3-24 3-26).
La tige mesure 3 mm et permet la pntration des lames dans des
poches dont la profondeur dpasse 5 mm.
Toutes les curettes de Gracey (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14) exis- Fig. 3-26
tent avec cette modification l'exception du n 9/10. Utilisation compare
Il existe galement des curettes appeles Mini-Five, formes modi- d'une curette de Gracey
n 13/14 et d'une After
fies des curettes After Five, dont la longueur des lames est rduite de
Five n 13/14 dans une
moiti et permet l'accs aux zones difficiles (fig. 3-27 3-30). zone molaire distale.

70 71
 MALADIES PARDDDNTALES

Fig. 3-30
Comparaison de
l'utilisation d'une
curette de Gracey n 7/8
Fig. 3-27 et d'une Mini-Five
Curettes Mini-Five n 5/6, n 7/8 sur des sites
molaires vestibulaires.
7/8, 11/12 et 13/14.

TECHNIQUE DU DTARTRAGE-SURFAAGE SOUS-GINGIVAL

La curette est prise en main selon la technique du crayon modifi,
les doigts formant un trpied autour du manche. Les doigts doivent
fournir un point d'appui stable, permettant l'utilisation optimale de
l'angle de la lame et rendant le mouvement poignet-avant-bras possi-
ble (fig. 3-31). Lorsque la lame rencontre un morceau de tartre, on
applique une force sur l'instrument en faisant bouger le poignet et
l'avant-bras et en pivotant sur le point d'appui.
Fig. 3-28
Curette Mini-Five n 5/6
sur une zone canine Angle de travail
vestibulaire. L'angle dent, lame mesure entre 45 et 90 selon la quantit de
tartre liminer. Une fois le tartre enlev, l'angle est reform pour polir
la surface de la dent par de lgers mouvements de va-et-vient (fig. 3-32).
L'angle ne doit jamais tre infrieur 45 car l'arte tranchante ne sera
pas suffisamment efficace sur la surface cmentaire.
Le mouvement de la curette pour liminer le tartre est effectu en
tirant fermement en direction coronaire. Le surfaage radiculaire effec-
tu soit par traction, soit par mouvement de va-et-vient, se fait plus
Fig. 3-29
Comparaison de lgrement par un mouvement du poignet et de l'avant-bras permet-
a
l'utilisation d'une nt de maintenir une pression latrale gale.
curette de Gracey n 5/6 Le surfaage termin, la sonde exploratrice est nouveau utilise
et d'une Mini-Five n 5/6
sur un site molaire
pour contrler l'absence de dpts tartriques rsiduels et l'tat de sur-
ace
vestibulaire. parfaitement lisse de la racine.

72 73
^
 MALADIES PARDDDNTALES

Par un examen visuel et tactile, le tranchant de l'instrument peut

tre test. La surface arrondie du bord tranchant d'un instrument non
afft rflchit la lumire sous la forme d'une ligne blanche sur toute
sa longueur. Le bord tranchant d'une curette bien affte ne rflchit
pas la lumire.
On peut utiliser un btonnet de plastique cylindrique strilis
l'autoclave sur lequel la curette affte doit mordre.
Le but de l'afftage est d'obtenir un bord tranchant sans changer la
conception originale de l'instrument.
Une pierre plate affter est maintenue contre la surface latrale de
l'instrument en formant un angle de 70 80 (fig. 3-33). Si le bord tran-
chant est arrondi, il y aura un faible espace entre le bord et la surface
de la pierre.
Fig. 3-31
Technique de prise de la
curette.
Les doigts forment un
trpied stable autour du
manche.

Fig. 3-33
L'angle entre la face de
la lame et la surface de
la pierre est compris
entre 100 et 110.

On commence l'afftage en effectuant des mouvements de va-et-

Fig. 3-32 ient de la pierre sur la partie travaillante de la curette. La pierre est
L' angle d'attaque dplace de haut en bas et l'arte est affte sur toute sa longueur par
de la curette reste
le mme pendant
petites sections.
les mouvements Pour ne pas aplatir la surface latrale, il faut galement affter lg-
de va-et-vient. rement le dos de l'instrument par un mouvement descendant.
Pour les curettes de Gracey, seule la bonne arte doit tre affte.
Principes d'afftage
.
Quand un instrument est bien afft, le bord tranchant de la curette Soins postopratoires
forme un angle trs aigu M. l'usage, le bord tranchant s'arrondit et Des antalgiques (contenant du paracetamol et non de l'acide salicy-
devient inefficace.
lique) sont prescrits en cas de douleurs.
74
75

Un brossage avec une brosse trs souple (dite chirurgicale) est
recommand pendant 2 3 jours ainsi qu'un passage trs modr des
instruments de nettoyage interdentaire.
Une antibiothrapie peut tre associe au surfaage sous-gingival
dans le cas d'une parodontite volution rapide. L'association du
metronidazole et de l'Augmentin (acide clavulanique plus amoxicil-
line) est aujourd'hui utilise P12'.
valuation des rsultats
Le patient est revu chaque semaine pour le surfaage sous-gingival
d'un quadrant. La cicatrisation peut ainsi tre suivie rgulirement. Le
premier rendez-vous de contrle est pris un mois aprs la dernire
sance de surfaage. Il a pour objectif de contrler :
l'limination de la plaque par le patient ;
le degr de rsolution de l'inflammation gingivale et les modifica-
tions du niveau d'attache.
Deux cas de figure peuvent se prsenter.
Si le dtartrage-surfaage sous-gingival est la seule thrapeutique
prvue pour le traitement d'une maladie parodontale dbutante, la
rduction de la profondeur des poches lie la disparition de
l'inflammation (rtraction gingivale) nous amne ici des poches
rsiduelles dont la profondeur n'excde pas 4 mm. Aucun de ces
sites ne doit prsenter de saignement au sondage, ce saignement
pouvant tre considr aujourd'hui comme un signe d'activit de la
maladie. C'est une situation clinique contrlable par le patient cha-
que jour et par le praticien tous les 3 mois.
Si ce dtartrage-surfaage ne constitue que la phase initiale de la th-
rapeutique d'une maladie parodontale plus avance, la profondeur
des poches est ici suprieure 5 mm et la chirurgie est indique. Le
dtartrage-surfaage sous-gingival aura contribu rduire l'inflam-
mation gingivale, rendre la gencive plus ferme, plus facilement
manipulable lors de la chirurgie mais le saignement au sondage
peut persister car le nettoyage sous-gingival n'a pu tre ralis tota-
lement sans abord ciel ouvert.
76
MALADIES PARDDDNTALES
CHIRURGIE DE DEBRIDEMENT
Le patient atteint de maladie parodontale dbutante a donc subi
une thrapeutique initiale, dtartrage supragingival puis dtartrage-
surfaage sous-gingival, et une priode de 3 mois va s'couler avant
qu'une rvaluation soit effectue. Le but de l'examen clinique ralis
ce moment-l est de dterminer si la thrapeutique chirurgicale est
indique.
Indications
Il s'agit des lsions osseuses dont la profondeur dpasse 5 mm au
sondage[313'. Il persiste en gnral un saignement au sondage en dpit
d'un contrle de plaque efficace.
L'indication de la chirurgie peut tre pose pour l'ensemble des sec-
teurs dents ou pour quelques sites particuliers.
Cette thrapeutique chirurgicale revt des aspects varis allant d'un
simple debridement la chirurgie rsectrice d'ostoplastie ou aux tech-
niques de rgnration tissulaire (greffe osseuse, pose de membrane).
Seule la chirurgie de debridement sera traite ici. Nous parlerons du
lambeau de Widman modifi dcrit par Ramfjord et Nissle en 1974 P-14'
qui est souvent appel lambeau de debridement alors que la technique
originelle de Widman, qui tait peu conome de tissus, dsignait un
dplacement apical des tissus et un remodelage osseux.
Objectifs
Accder au tartre sous-gingival.
Rtablir une architecture gingivale permettant un contrle de pla-
que efficace par le patient13151.
Favoriser la rgnration parodontale (un simple debridement
d'une lsion infraosseuse troite trois parois permet souvent une
rgnration de l'os dtruit).
Exploration propratoire
Un bilan biologique est demand avant toute intervention. Le
patient doit imprativement ramener les rsultats de ses examens san-
guins et remplir le questionnaire de sant que nous lui remettons,
(tab. 3-1)
77
 MALADIES PARODDNTALES

Veuillez remplir cette fiche dont les renseignements fournis (qui demeureront strictement tat loco-rgional : OUI NON
confidentiels) peuvent tre utiles la conduite de votre traitement. Vous a-t-on dj fait un examen radiologique complet de toutes les dents ?
NOM : Prnom : n(e) le.. Quand ?
Adresse du domicile ; Qu'est-ce qui vous inquite dans votre bouche ?
N de Scurit sociale : Profession : Ites-vous gn pour mastiquer vos aliments ?
Par qui tes-vous adress ? Avez-vous l'habitude de consommer, journellement :
Pourquelle raison tes-vous venu consulter ? des sucreries (bonbons, chocolats, confitures, miel) ?
des boissons acides (jus dtruits...) ?
Grincez-vous des dents ?
tat gnral: OUI NON
Avez-vous l'habitude de serrer les dents ?
tes-vous en bonne sant ?
Avez-vous :
Avez-vous prsent une maladie srieuse au cours de l'anne coule ? :
des douleurs dans les muscles de la mchoire ?
Laquelle ?
des craquements au niveau de l'articulation de la mchoire (ATM) ?
tes-vous actuellement en traitement ?.. ,. s .......
Avez-vous l'habitude de mordre ou de tenir des objets entre vos dents ? tels que
tes-vous enceinte ? ,. ;......
crayon, pipe, clous, pingles, etc. ?
Nom et adresse du mdecin traitant : Avez-vous subi un traitement de redressement dentaire (orthodontie) ?
tes-vous atteint d'une affection cardiaque ?..,
Avez-vous eu des traitements pour vos gencives ?
Laquelle ?.... Depuis quand ?
Lesquels? ..
tes-vous diabtique 1 , ...
Vos dents vous paraissent-elles mobiles ? D dchausses ? D
! Avez-vous un ulcre l'estomac ?... ; ....
Avez-vous l'impression qu'elles se dpacent ?
Avez-vous un rhumatisme articulaire aigu ?
Vos gencives sont-elles sensibles ? G Saignent-elles ?
tes-vous sujet aux hmorragies ? , ..........
' Quand vous brossez-vous les dents ?
Vous fates-vous facilement des bleus ? .,
Quel type de brosse utilisez-vous ?
Avez-vous une tendance aux syncopes (vanouissements) ?
Dure D Souple Q En soie naturelle D En nylon G
Avez-vous eu une hpatite virus (jaunisse) ?
Combien de temps gardez-vous la mme brosse dents ?
Avez-vous de l'asthme ?
1 mois Q 2mois D 6 mois D 1 an O
Avez-vous subi un traitement aux rayons X ?
Savez-vous ce qu'est ie parodonte ?
Souffrez-vous d'une affection des reins ? des poumons ? G
Savez-vous ce qu'est la plaque dentaire ?
Prenez-vous un rgime sans sel ? G Dsirez-vous raliser ie test VIH ? D
Savez-vous ce qui cre le type de problme que vous prsentez ?
Prenez-vous l'un des mdicaments suivants :
Utilisez-vous habituellement :
- Anticoagulant ? D Cortisone ? G Di-Hydan ? G
du fil de soie dentaire ? des btonnets interdentaires ? G
Prenez-vous une mdication antidpressive (IMAO) telle que : des produits rvlateurs de plaque bactrienne ? CI
MARPLAN, MARSILID, NARDELZINE. NEURALEX, NIAMIDE, SURSUM, Avez-vous l'impression :
T^LCIPRINE, XI'MAO ? d'avoir une mauvaise haleine ?
Prenez-vous actuellement d'autres mdicaments7
d'avoir un mauvais got dans la bouche ?
- Lesquels ?
Vous faites-vous dtartrer les dents rgulirement ?
Avez-vous eu une maladie ou un problme dont vous pensez que je devrais tre
Tous les 6 mois ? D Une fois par an ? G Tous les 2 ans ? Q
averti ? ..
Que; intrt attachez-vous la conservation de vos dents ?
Prsentez-vous une raction allergique aux :
Trs grand ? Moyen ? Peu d'intrt ? (souligner)
Anesthsiques locaux ? Lesquels ?
Pour conserver vos dents, tes-vous prt ?
--- Pnicilline et autres antibiotiques ?..
changer certaines habitudes ? G faire ie maximum d'efforts ? G
Barbituriques, sdatifs ou somnifres ?
L'ide de porter une prothse mobile vous effraie-t-elie ?
-- Aspirine ?
Qu'est-ce qui vous importe de sauvegarder le plus ou de restaurer dans votre
Autres mdicaments ou produits alimentaires ?
denture ?
Lesquels ?
Est-ce la fonction (efficacit masticatoire) ?
- Avez-vous dj eu une complication la suite d'un traitement dentaire
Est-ce l'esthtique?
antrieur ? .......
Pensez-vous que vous tes ngligeant pour vos dents ?
r Pour quelle raison ? ,.
Si la pose d'implants est envisage :
Pensez-vous avoir eu des informations compltes sur les implants, y
compris sur les taux d'checs ?
Prfrez-vous une solution implantaire ou une solution prothtique
conventionnelle ?

78 79
 MALADIES PARODDNTALES

Technique opratoire
Le traitement chirurgical se fera le plus souvent par sextants, cha-
que maxillaire tant divis en trois secteurs : deux secteurs latraux et
un secteur antrieur (de canine canine).
L'anesthsie locale est priapicale vestibulaire, linguale ou palatine.
L'exploration des poches se fait aprs anesthsie avec une sonde
parodontale pour valuer la profondeur et la topographie des poches et
explorer l'anatomie des zones de furcation.
L'incision primaire est pratique l'aide d'un bistouri Bard Parker
avec une lame n 15 ou 15 C (de taille plus rduite), paralllement au
grand axe de la dent 1 mm du rebord marginal de la gencive jusqu'au
contact osseux. C'est une incision festonne qui limine le moins de
tissu possible dans les zones interdentaires (fig. 3-34 et 3-35). Sur les

Fig. 3-34
Premire incision de la
gencive marginale la
crte osseuse.
La lame de bistouri est
parallle l'axe de la
dent.
80
Fig. 3-35
(a) Positionnement du
bistouri (ici une lame
n
15) avant l'incision.
(b) et (c). Premire
ir,
cision. Le bistouri tenu
Paralllement au grand
axe des dents trace une
incision 1 mm du
rebord marginal.
(d) Prem lere incision
palatine.
81
 MALADIES PARDDDNTALEB

faces palatines, cette incision peut se faire distance du rebord gingival

en fonction de la profondeur des poches.
Des lambeaux d'paisseur totale vestibulaire et palatin sont rclins
l'aide d'un dcolleur. Seuls quelques millimtres de la crte osseuse
sont exposs. Toujours avec la lame n 15 ou 15 C, une deuxime inci-
sion est ralise dans le sillon gingival, puis une troisime en direction
horizontale au sommet de la crte osseuse, permettant ainsi l'limina-
I
tion de la collerette gingivale (epithelium de poche et tissu de granula-
tion) l'aide de curettes (fig. 3-36 3-38).
Aprs limination de tout le tissu de granulation (ou debridement)
au contact de la crte osseuse, les racines sont soigneusement surfacees
(fig. 3-39). Les curettes utilises sont les mmes que celles qui sont

Fig. 3-37
(a) Incision
intrasulculaire.
(b) Le lambeau est
soutenu par un
lvateur et permet
d'observer la collerette
gingivale devant tre
limine.
(c) Un bistouri d'Orban
termine l'incision
horizontale dans les
Fig. 3-36
zones interdentaires.
Un lambeau de pleine
paisseur est lev.
La deuxime incision est
intrasulculaire.

82 83
 MALADIES PARODDNTALES

employes pour le surfaage sous-gingival et leur principe d'utilisation

est identique. Le tartre et le cment infiltr sont ainsi soigneusement
limins.
Afin de faciliter l'adaptation des lambeaux, un lger remodelage de
la crte osseuse peut tre effectu en cas de rebord osseux prominent
ou en prsence d'atteintes partielles des zones de furcation molaire
(l'ostoplastie peut tre associe une plastie de la dent crant un sillon
de deflection face l'entre de la furcation). Ce remodelage est effectu
l'aide d'une fraise boule diamante monte sur la turbine.
Les lambeaux sont ensuite suturs par des points spars afin que le
tissu osseux soit recouvert (fig. 3-40 et 3-41). Des sutures de matelassier
verticales fixant les lambeaux au prioste vitent si ncessaire le posi-
tionnement trop coronaire du tissu gingival. Un fil de type Vicryl 4/0
est utilis. Un pansement chirurgical Coe Pak est appliqu pendant
une semaine.

Fig. 3-38
La troisime incision
horizontale permet
d'liminer la petite
collerette gingivale
cervicale.

Fig. 3-40
Aprs debridement et
surfaage radiculaire, le
lambeau est sutur.

Soins postopratoires
Des antalgiques (paracetamol) sont donns immdiatement au
patient qui se repose quelques minutes au fauteuil en appliquant sur la
joue du ct de la zone traite une poche de glace dans le but de rduire
ou d'viter l'dme postopratoire. L'application de glace est renou-
Fig. 3-39
Debridement et veler trs frquemment (15 minutes toutes les 2 heures) au cours des
surfaage radiculaire. 24 heures suivant l'intervention.
84 85
 MALADIES PARDDDNTALES

L'ibuprofne, antalgique et anti-inflammatoire, est prescrit pendant

5 jours. La chlorhexidine, antiseptique et palliant les insuffisances du
brossage pendant 1 semaine, est utilise en bain de bouche (pas le pre-
mier jour afin d'viter de saigner et de dsorganiser le caillot sous le
pansement par des rinages intempestifs). Les antibiotiques sont rare-
ment prescrits aprs ce type de chirurgie o l'abord osseux est minime.
Une alimentation molle et non collante est conseille pendant une
semaine.
Une fiche de conseils pr et postopratoires est remise chaque
patient, quelques jours avant la premire intervention (tab. 3-2).
Le patient est revu une semaine plus tard, le pansement et les sutu-
res sont limins. Le site trait est nettoy avec de l'eau oxygne. Une
reprise progressive du brossage l'aide d'une brosse chirurgicale et des
brossettes interdentaires associe l'utilisation de la chlorhexidine est
recommande. Le patient est averti de la sensibilit et de la mobilit
que vont prsenter les dents traites pendant 2 3 semaines.
Un dlai de 1 2 semaines est habituellement observ avant de ra-
liser le traitement chirurgical d'un autre secteur.
Fig. 3-41 Aprs le traitement, le patient sera revu pour une visite de mainte-
Schma montrant la nance 1 2 mois plus tard. Il a termin la phase active du traitement
position du lambeau
recouvrant le rebord
parodontal et va commencer la phase d'entretien P*.
osseux aprs les sutures.
CHIRURGIE RSECTRICE
Afin d'illustrer cette autre technique chirurgicale, nous envisageons
maintenant le cas d'une patiente atteinte d'une maladie parodontale
Le patient reoit une ordonnance. chronique modre qui, en raison de destructions dentaires et de zones
d'dentation, doit subir un traitement prothtique.
Son traitement commence classiquement par une thrapeutique
Monsieur X initiale fonde sur un bon contrle du facteur bactrien par les tech-
. Advil : 2 comprims 3 fois par jour pendant 3 jours puis niques d'hygine et des sances de dtartrage-surfaage. En parallle,
2 comprims 2 fois par jour pendant 2 jours. les dents ncessitant une reconstitution prothtique sont quipes de
2. ludril : 15 ml diluer 3 fois par jour pendant 2 semaines. coiffes provisoires aux limites et aux contours parfaitement adapts
3. Exacyl : 1 ampoule boire 4 fois par jour en cas d'hmorra- (fig. 3-42 3-45).
gie plus 1 ampoule sur une compresse.
4. Un paquet de compresses striles.

87

Conseils propratoires
1. Ne prenez aucun autre mdicament que ceux que je vous ai prescrits au cours
de la soire ou de la matine prcdant l'opration. Si par ailleurs vous suivez un
traitement que votre mdecin vous a ordonn de ne pas interrompre, veuillez m'en
aviser.
2. Prenez un petit-djeuner ou un djeuner copieux avant votre rendez-vous.
3. Vous ne devez pas conduire votre voiture aprs l'intervention car les mdicaments
que nous vous administrerons sont susceptibles de diminuer vos rflexes.
Conseils postopratoires
la suite de toute intervention chirurgicale, il y a un certain nombre de rgles
qu'on doit suivre si l'on veut favoriser la gurison et diminuer les risques de
complications.
Voici quelques-unes de ces rgles.
1. Aussitt aprs l'intervention :
a) Placez une vessie de glace entoure d'une serviette fine sur la rgion opre
pendant 15 minutes et renouvelez toutes les demi-heures pendant plusieurs
heures. Ceci a pour but de minimiser l'dme ventuel.
b) Prenez 1 ou 2 comprims ou suppositoires contre la douleur et renouvelez
la prise au bout de 3 heures. Les autres mdicaments prescrits ayant d'autres
indications, prenez-les rgulirement, conformment l'ordonnance.
2. Evitez toute boisson ou tout aliment chauds pendant 24 heures. Les jours
suivants, votre alimentation devra tre liquide ou semi-liquide : vous trouverez
une liste d'aliments conseills en bas de cette lettre. N'ayez jamais l'estomac
vide, votre organisme doit pouvoir puiser dans la nourriture les lments
ncessaires la cicatrisation.
3. Ne commencez les bains de bouche qu' partir du lendemain de l'intervention.
Vous devez les faire l'aide d'un bain de bouche antiseptique pharmaceutique.
Le but du bain de bouche est essentiellement d'ter les particules alimentaires
et de maintenir une bonne hygine buccale.
MALADIES PARDDDNTALES
4. Le ciment chirurgical qui entoure vos dents pour but de protger la plaie : il
ne doit pas tre enlev avant votre prochain rendez-vous.
Il se peut que de petits morceaux de ce pansement se dtachent ; cela n'a
pas d'importance.
Si un morceau de pansement important se dtache et s'il en rsulte, de ce
fait, une douleur, veuillez appeler mon cabinet.
5. Un peu de coloration sanguine dans la salive pendant quelques heures n'a
absolument rien d'anormal.
Un saignement localis qui se prolonge peut gnralement tre arrt en
appuyant fermement une compresse directement sur la zone concerne
pendant 20 minutes.
Si vous n'obtenez pas de rsultat ou si le saignement est plus abondant,
veuillez tlphoner mon cabinet.
6. Le brossage de toutes les dents de la manire habituelle n'est videmment pas
possible : avec votre brosse dents, qui doit tre douce, vous pouvez nettoyer
les parties externes du pansement - en faisant attention ne pas le dplacer -
ainsi que la portion de dents qui dpasse du pansement, et, naturellement, les
autres zones gingivo-dentaires non opres.
7. Vous pouvez poursuivre normalement vos activits habituelles en vitant
toutefois les exercices violents ; une lgre fatigue pendant 24 72 heures est
toutefois normale.
Conseils alimentaires
Ne manger ni pain, ni ptisseries pendant tout le temps o votre bouche doit
cicatriser. Les dbris de ces aliments sont difficiles retirer et leur dcomposition
est susceptible de retarder la cicatrisation.
Pendant la priode de cicatrisation, les jus d'orange, jus de pamplemousse, jus
de citron, comme tous les jus acides, doivent tre vits car ils sont irritants
vitez galement l'absorption de boissons alcoolises.
Utilisez peu de sel et supprimez entirement le poivre, le vinaigre, les sauces
pices.
Voici quelques aliments ncessitant un minimum d'effort masticatoire :
Bouillon - Soupes et potages - ufs - Jus de lgumes - Ptes - Pommes de terre -
Fromages - Viande hache - Lait malt ou frapp - Banane - Crme dessert -
Pudding - Glaces et crmes glaces -- Yaourt - Flan.
89
 MALADIES PARODDNTALES

Fig. 3-42
Aspect clinique chez
une patiente atteinte de
parodontite chronique.

Fig. 3-44
Fig. 3-45
Fig. 3-43
Aspect radiographique
Un bridge provisoire
du secteur suprieur
permet
gauche chez cette
le remplacement
mme patiente.
des 22 et 26.
Noter la rsorption
osseuse horizontale
modre. La deuxime
molaire prsente une
lsion parodontale
Une priode de 3 mois va s'couler avant qu'une rvaluation soit msiale qui sera traite
effectue. Le but de l'examen clinique ralis ce moment-l est de par une technique de
reconstruction.
dterminer si la thrapeutique chirurgicale est indique.

Indications
Les lsions osseuses dont la profondeur des poches dpasse 5 mm
au sondage[313]. infraosseux peu profonds, les hmisepta, les cratres et leur poche
Contrairement au lambeau de debridement dcrit prcdemment, parodontale en supprimant les parois osseuses du dfaut13171.
c'est une technique chirurgicale visant liminer les dfauts Sur des dents devant recevoir des coiffes, le travail d'ostoplastie se
combine une prparation des surfaces corono-radiculaires.
90
91

Technique chirurgicale
Le but de la chirurgie rsectrice est d'liminer les dfauts osseux
mais aussi d'obtenir une architecture gingivale permettant une bonne
maintenance avec une profondeur de poche infrieure 3 mm. C'est
pourquoi l'amnagement des tissus mous est essentiel au niveau de
l'incision primaire et des sutures.
Les incisions sont intrasulculaires sur les faces vestibulaires (fig. 3-46
et 3-47) et plutt distance du rebord gingival sur les faces palatines en
fonction de la profondeur des poches.
Le lambeau d'paisseur totale va permettre, aprs le debridement
des lsions, l'amnagement du contour osseux (fig. 3-47). En effet, la
Fig. 3-46
Fig. 3-47
Aspect clinique avant et
aprs ralisation d'un
lambeau d'paisseur
totale.
L'ostoplastie et la
prparation la fraise
des surfaces radiculaires
vont suivre le
debridement des
lsions.
92
MALADIES PARDDDNTALES
dysharmonie entre l'architecture du tissu gingival et celle du contour
osseux peut entraner la nouvelle formation de poches et leur rinfec-
tion. L'anatomie osseuse va donc tre modifie pour obtenir une archi-
tecture positive ou plate.
La surface des dents prpares pour la prothse est retouche la
fraise pour assurer un nettoyage parfait jusqu' la crte osseuse, limi-
ner les contre-dpouilles et largir les embrasures.
Les sutures de matelassier ancres au prioste permettent le posi-
tionnement apical des lambeaux (fig. 3-48 et 3-49). Les prothses provi-
soires sont rescelles (fig. 3-50 et 3-51) et un pansement chirurgical de
type Coe Pak est mis en place pour une semaine.
Fig. 3-48
Fig. 3-49
Sutures au prioste.
93
 MALADIES PARQDDNTALES

prcision de son adaptation (fig. 3-52 et 3-53). Un examen radiographi-

que de contrle est ralis 1 an plus tard (fig. 3-54 et 3-55).
Le patient suivra, aprs son traitement chirurgical, une thrapeuti-
que parodontale de soutien tous les 6 mois.

Fig. 3-50
Fig. 3-51
Rescellement du bridge
provisoire.
Fig. 3-52
Fig. 3-53
Aspect clinique 1 an
plus tard.
Soins postopratoires Noter l'aspect trs sain
de la gencive et la
Ils sont identiques ceux prconiss pour le lambeau de debri- parfaite intgration de
dement. Le pansement et les points de suture sont dposs aprs la prothse.
1 semaine.
Si, pour des raisons esthtiques, la prothse provisoire doit tre reba-
se, elle le sera 1 2 semaines plus tard. La prothse provisoire est rem-
place par la prothse dfinitive 2 mois plus tard.
Ses limites peuvent tre intrasulculaires, situes de 1 2 mm du
rebord gingival, condition que l'espace biologique soit respect. La
rponse de la gencive marginale est en relation avec la qualit des res-
taurations prothtiques tant pour ses formes de contour que pour la

94 95
 MALADIES PARDDDNTALES

BIBLIOGRAPHIE
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97
 4 Thrapeutique
parodontale de soutien

Ce terme remplace dornavant celui de maintenance1411. Il dsigne

la troisime phase du traitement parodontal, qui suit la phase tiolo-
gique initiale et la phase chirurgicale lorsqu'elle est indique, appele
traitement actif.
Lors de la thrapeutique des parodontites, l'un des objectifs est de
permettre un contrle optimal de la plaque sus et sous-gingivale. Pour
cela le patient a besoin du praticien qui doit l'aider. Le praticien pr-
voira un programme de sances de maintenance qui sera une vritable
assistance professionnelle au maintien de la sant parodontale [42i.
De nombreuses tudes ont montr que, en l'absence de suivi per-
mettant de maintenir un contrle de plaque efficace par le patient, la
maladie parodontale peut rcidiver et la perte osseuse continuer[4-3i.
C'est pourquoi les patients atteints de maladie parodontale sont revus
tous les 3 mois pour des visites de maintenance [44i.
Garmyn et al. proposent de raliser des visites tous les 3 6 mois
pour valuer l'efficacit du patient contrler sa plaque et pour limi-
ner les dpts sus et sous-gingivaux de plaque et de tartre[45]. Cela nous
parat un peu trop limit car cette phase du traitement doit comporter
une partie diagnostique fonde sur l'examen clinique de la gencive, sur
le sondage et sur l'examen radiographique.
En fonction du diagnostic, une thrapeutique de soutien est ensuite
instaure.

99

Ces visites ont pour objectifs de :
contrler l'limination de la plaque par le patient ;
contrler l'absence d'inflammation ;
contrler la stabilit du niveau d'attache et de l'os alvolaire par un
examen clinique trimestriel et radiographique tous les 2 ans ;
dtartrer et, ventuellement, surfacer et polir les dents ;
mettre au point une thrapeutique s'il y a rcidive de la maladie
parodontale.
Importance des bactries dans la stabilit
des rsultats long terme
Un contrle de plaque performant aprs un traitement actif vite la
rcidive des poches parodontales1461. l'oppos, des patients avec un
taux lev de plaque continuent perdre de l'attache.
Rosling a montr, en l'absence de suivi professionnel pendant
2 ans, une aggravation des lsions osseuses par rapport la situation de
dparti47).
Un indice de plaque lev s'accompagne alors d'une gingivite et de
nouvelles pertes d'attache.
Facteurs de risque
Nos patients taient atteints d'une maladie parodontale parce qu'ils
prsentaient des facteurs de risque associs au facteur bactrien. Parmi
ces facteurs lis l'hte et l'environnement, les maladies systmiques,
le tabac et le facteur gntique sont retenir.
Les maladies gnrales peuvent perturber les ractions de dfense
et accentuer ainsi les effets de l'attaque bactrienne (cf. chapitre 1).
Mais, en sens inverse, une maladie parodontale non traite peut alt-
rer l'tat gnral de l'individu et favoriser les maladies cardio-vascu-
laires, le diabte ou le risque d'accouchement prmatur f*^. Ces
rpercussions sont dues, d'une part, aux effets directs des endotoxi-
nes bactriennes et, d'autre part, aux effets indirects de la charge
microbienne sur les cellules de dfense et des produits de leur mta-
100
THRAPEUTIQUE PARODONTALE DE SDUT1EN
bolisme comme les cytokines. Cela explique que le maintien d'une
bonne sant parodontale, telle qu'elle est obtenue la fin du traite-
ment actif, peut tre considr comme une prvention des maladies
gnrales.
La susceptibilit gntique se traduit par une production leve
d'interleukine 1 considre comme un important mdiateur de
l'inflammation (cf. chapitre 1). Les patients de gnotype positif vont
donc prsenter un risque accru de dvelopper des rcidives, pouvant
cliniquement se matrialiser par un saignement accru au sondage i491,
puis de perdre leurs dents (2,7 fois plus de risques pour le non-fumeur
et 7,7 fois pour le fumeur) i410l
Visites de maintenance
PATIENT
Anamnse
Il faut demander au patient si, depuis la dernire visite, des vne-
ments se sont produits concernant :
son tat gnral ;
ses problmes dentaires ;
ses problmes parodontaux (sensibilit gingivale, saignement).
La conservation de ses habitudes d'hygine (fil, brossette, btonnet)
est galement aborde. Il est utile de l'informer nouveau sur la nces-
sit de poursuivre dans le temps une limination efficace de la plaque
dentaire, sa sensibilit aux germes de la plaque dentaire n'ayant pas dis-
paru.
Ordonnance
La mme ordonnance que celle qui avait t faite en dbut de trai-
tement est redonne au patient afin qu'il complte ou change son
matriel d'hygine.
L'utilisation de la chlorhexidine est ramene une semaine par
mois.
101
 THRAPEUTIQUE PARODONTALE DE SOUTIEN

Utilisation des antiseptiques

La chlorhexidine, en raison de ses effets secondaires (colorations) et
cause de son action antibactrienne sur des germes saprophytes, ne
peut pas tre utilise long terme. D'autres molcules, comme l'asso-
ciation fluorure d'amine/fluorure d'tain (Mridol, Laboratoires
Gaba) ou le triclosan (Colgate Total), peuvent tre associes l'limina-
tion mcanique des dpts supragingivaux. Fig. 4-1
Vue propratoire d'un
secteur prmolaire
PRATICIEN maxillaire chez une
patiente atteinte de
Examen clinique et rvaluation du parodonte parodontite chronique.

Il est impratif que le praticien ait sous les yeux la description du

traitement parodontal effectu et les rsultats obtenus afin d'en valuer
la stabilit au fil du temps.
Une valuation de la qualit de l'hygine est faite en premier lieu.
Si la plaque dentaire n'est pas correctement limine, un miroir est
donn au patient et de nouvelles explications lui sont fournies l'aide
d'instruments appropris (brosse, fil, btonnet, brossette). La prsence
de tartre et de colorations est aussi note.
L'tat gingival est ensuite observ : la couleur, la forme et la tonicit
de la gencive sont values de mme que l'absence d'dme. Fig. 4-2
Lambeau de
Un sondage minutieux des faces proximales, vestibulaire, linguale debridement de ce
et palatine permet de contrler la stabilit de l'attache en fonction des mme secteur.
rsultats obtenus en fin de traitement1411).
Il faut souligner ici que la suppression des poches parodontales par
la chirurgie osseuse resectrice (ostoplastie et positionnement apical
des lambeaux) facilite la surveillance parodontale, contrairement aux
lambeaux d'assainissement ou la chirurgie reconstructrice qui ne se
traduisent pas toujours par des poches de profondeur minime (fig. 4-1
4-4).
L'approfondissement des poches parodontales et le saignement au
sondage sont des signes d'alerte[49]. L'absence de saignement au son-
dage doit galement tre contrle dans tous les sites.
Fig. 4-3
Aspect clinique 5 ans
plus tard.

102 103
'M.
 THRAPEUTIQUE PARODDNTALE DE SDUTIEN

Fig. 4-4
Aspect clinique 10 ans
plus tard.
Cette patiente n'a
jamais manqu une
visite de maintenance
(tous les 4 mois).

Bilan radiographique
Tous les 2 ans, un bilan radiographique au long cne est ralis afin
de contrler la stabilit de l'os alvolaire. Une comparaison avec les
bilans prcdents sera effectue (fig. 4-5 4-8).

Rythme des visites de maintenance

Les moyens scientifiques de dterminer la priodicit de ces visites
n'existent pas. C'est donc le sens clinique du praticien li la patho-
logie initiale, aux facteurs de risque (test gntique, tabac) et l'effica-
cit du patient contrler ses dpts qui fixera le rythme 4 ou
6 mois.
Caffesse et al. [412] conseillent un intervalle de 2 4 mois entre les
visites pour les patients de gnotype positif et de 4 6 mois pour les
patients de gnotype ngatif.
Fig. 4-5
Thrapeutique Fig. 4-6
Aspect radiographique
Renforcer l'efficacit du contrle de plaque (par le patient) d'un secteur incisif
suprieur chez une
Les rgions interproximales sont souvent le sige de lsions paro-
patiente atteinte de
dontales plus svres car elles sont moins accessibles au brossage con- parodontite chronique.
ventionnel. C'est pourquoi l'utilisation du fil dentaire cir, des
btonnets et des brossettes interdentaires en fonction de la taille de
l'espace interdentaire est constamment renforce.

104
105
 THERAPEUTIQUE PARQDONTALE DE SOUTIEN

L'utilisation du rvlateur de plaque, souvent abandonne tort par

les patients sous prtexte d'une bonne matrise des techniques de net-
toyage, est prconise 1 2 fois par semaine.
La brosse dents lectrique et l'hydropulseur peuvent tre recom-
mands au patient peu habile ou porteur de prothse fixe de grande
tendue, mais le patient va alors dlguer son attention la
machine et tre moins attentif.

limination de [a plaque et du tartre supragingival (par le praticien)

Le praticien peut utiliser des instruments soniques ou ultrasoni-
ques, l'efficacit suprieure celle des curettes.
Si le diagnostic clinique a rvl une absence de rcidive et des
poches de profondeur minime, l'instrumentation sous-gingivale
s'avre bien sr inutile.
Drisko et Lewis|4-131 prconisent les ultrasons sans anesthsie locale
pour liminer les dpts de plaque, de tartre et les colorations.
Un polissage soigneux avec une pte fluore permet de limiter
l'hypersensibilit dentinaire et de rendre les surfaces radiculaires moins
poreuses, donc moins sujettes aux colorations rapides (chlorhexidine,
caf, th).

Retraitement
Fig. 4-7
Fig. 4-8
La dcision de retraitement est prise en prsence de saignement au
Aspect radiographique sondage et d'approfondissement des poches.
de ce mme secteur De nombreuses vidences scientifiques soulignent l'intrt des pr-
5 ans aprs la fin du lvements bactriens chez les patients en maintenance prsentant des
traitement parodontal.
Noter la reformation rcidives. La prsence de certaines bactries pathognes (P. gingivalis,
des corticales P. intermedia, A. actinomycetemcomitans) serait en relation avec une
interproximales et la augmentation de la profondeur des poches14141.
diminution des espaces
interdentaires. La
Le premier geste est le surfaage radiculaire sous anesthsie locale
patiente subit des des sites qui prsentent une rcidive. Lorsqu'il y a nouveau forma-
sances de maintenance tion d'une poche, le praticien se trouve confront la mme situation
tous les 6 mois. clinique que celle du dbut de traitement et, si la poche est peu pro-
fonde (infrieure 5 mm), il va raliser un surfaage radiculaire. Ce
surfaage va combiner l'action des curettes et des instruments ultraso-
niques.

107

liminer les endotoxines qui ont infiltr le cment expos au bio-
film contribue l'obtention d'une bonne cicatrisation. Il n'est pas utile
d'liminer tout le cment t415] comme on le pensait autrefois mais il faut
travailler avec des curettes de Gracey de forme approprie jusqu'
l'obtention d'une surface radiculaire parfaitement lisse et dure. Les
appareils ultrasons doivent tre utiliss puissance rduite pour ne
pas encocher la surface radiculaire.
On sait que la rugosit radiculaire influence la colonisation
bactrienne : plus la surface est lisse et moins l'adhsion des bactries
est facilite14161. L'instrumentation ultrasonique est irremplaable car
l'effet de cavitation li au spray de l'insert favorise la dsorganisation
du biofilm sous-gingival et le lavage de la poche. Certains travaux ont
galement montr que les instruments ultrasoniques seraient efficaces
pour liminer les endotoxines par l'effet de cavitation!417].
En prsence d'une perte d'attache progressive, une antibiothrapie
par voie gnrale peut tre associe au surfaage[418L L'Augmentin
(amoxicilline + acide clavulanique, Laboratoires Beechman) est utilis
par ces auteurs raison de 750 mg par jour pendant 2 semaines. Deux
millimtres d'attache sont ainsi regagns et les rsultats sont stables
pendant 12 mois.
Si les nouvelles pertes d'attache sont profondes, un nouveau traite-
ment chirurgical peut tre instaur aprs le surfaage. Les options th-
rapeutiques sont alors identiques celles choisies lors de
l'tablissement du plan traitement : soit chirurgie rsectrice avec lam-
beau positionn apicalement, soit techniques reconstructrices de greffe
osseuse associe ou non la pose de membrane.
Une discussion avec le patient permettra de souligner nouveau le
difficile quilibre entre l'hte et les bactries et la ncessit de la main-
tenance la maison et au cabinet.
De nombreuses tudes ont montr la bonne stabilit des rsultats
obtenus aprs le traitement parodontal, lorsque les patients sont main-
tenus dans un cadre de visites de rappel tous les 4 6 moisi46411'.
108
THERAPEUTIQUE PARDDDNTALE DE SDUTIEN
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Grce au concept de l'osto-intgration, les implants dentaires font

aujourd'hui partie du plan de traitement global. Plus de 67 systmes
diffrents d'implants sont utiliss et la maintenance de ces diffrents
systmes doit pouvoir tre effectue dans chaque cabinet dentaire151].
On sait aujourd'hui que le titane est le constituant le plus com-
patible avec les tissus gingival et osseux. Si le titane, qui est un mtal
prcieux, est mis en place correctement dans l'os selon un protocole
dtermin, il se produit un contact direct entre l'implant et l'os
environnant. Le contact est visible en microscopie optique : c'est
l'osto-intgration i52i. La rsistance et la biocompatibilit de ce
mtal en font le matriau de choix en implantologie dentaire.
Cependant, le titane est un mtal qui peut s'user lors de la mainte-
nance ralise autant par le patient la maison et que par le prati-
cien au cabinet1531. Si des curettes traditionnelles en acier (stainless
steel) ou en alliage de titane sont utilises, elles endommageront la
surface de l'implant, donnant lieu une accumulation de plaque
encore plus importante qui aura des consquences sur le pronostic
des implants. Aussi, des instructions d'hygine particulires seront-
elles donnes au patient qui devra utiliser des techniques et des ins-
truments adquats[541.
Afin de prvenir la pri-implantite, le patient implant doit suivre
une thrapeutique de soutien de la mme faon que le patient atteint

110 m
9.
 MAINTENANCE IMPLANTAIRE

d'une maladie parodontale aprs son traitement actif. Le praticien

Des rendez-vous mensuels seront prvus tant que l'limination de
devra assurer un suivi de son patient selon des squences de mainte- la plaque n'est pas parfaite ; par la suite, les visites de maintenance
nance rigoureuses. pourront se faire tous les 3 mois.
La pri-implantite est un processus inflammatoire qui affecte les tis-
sus entourant un implant en fonction et qui aboutit la perte de l'os
de support[55]. Il existe plusieurs preuves pour supporter l'hypothse ORDONNANCE TYPE
selon laquelle les bactries jouent un rle majeur dans l'tiologie de la Rvlateur de plaque dentaire.
pri-implantite : Brosse souple.
l'accumulation de plaque induit une mucosit ou inflammation de Brossette interdentaire en plastique (fig. 5-1).
la muqueuse pri-implantaire (qui est considre comme le stade Fil dentaire non cir.
pathologique prcdant la pri-implantite, comme la gingivite pr- Fil Super Floss.
cde la parodontite) ; Cordelette (fig. 5-2).
la flore associe aux tissus pri-implantaires sains n'est pas la mme Dentifrice au triclosan.
que celle qui est associe la pri-implantite ; Bain de bouche la chlorhexidine.
le traitement antibactrien amliore le tableau clinique des patients
atteints de pri-implantite ;
le niveau d'hygine buccale est troitement li au succs long
terme du traitement implantaire.
C'est pourquoi la maintenance pri-implantaire repose la fois sur
le contrle et sur l'limination des bactries autour des implants pour
viter l'inflammation, l'infection et l'chec implantaire.
Tout comme la sance de maintenance parodontale, la sance de
maintenance implantaire comporte une phase diagnostique et une
phase thrapeutique.

Patient

Le patient est revu 1 semaine aprs la mise en place dfinitive de la

partie prothtique pour une sance o sera tabli un programme
d'hygine et o seront contrls l'absence de poche et de mobilit, le
tonus du tissu gingival et son aspect clinique. Par ailleurs, la densit et
la hauteur osseuses seront values radiographiquement. Le patient est
revu 1 mois aprs pour renforcer les instructions d'hygine et liminer Fig. 5-1
(a) Brossette interdentaire cylindro-conique.
ventuellement la plaque et le tartre.
(b) Brossette interdentaire cylindrique.

112
113
 MAINTENANCE IMPLANTAIRE

une brossette interdentaire avec des poils en Nylon et la partie cen-

trale en plastique et non en mtal (pour ne pas endommager le
titane) (fig. 5-3) ;
des Gauze strips peuvent tre utiliss pour nettoyer la partie cervi-
cale de la prothse et la partie cylindrique des piliers en titane ;
le fil Super Floss est une autre excellente aide de nettoyage ;
le fil dentaire non cir sert nettoyer les espaces interdentaires ser-
Fig. 5-2 rs.
Cordelette permettant Des examens radiologiques seront raliss 1 fois par an pour confir-
le nettoyage des piliers
implantaires.
mer l'absence d'atteinte quelconque.

Le rle du praticien est de dterminer les besoins individuels de cha-

que patient. Ces besoins sont galement dtermins par :
les habitudes du patient ;
sa motivation ;
sa dextrit ;
son tat gnral et buccal ;
le niveau de la plaque et le tartre ;
l'emplacement des implants.

EXPLICATIONS DONNES AU PATIENT

Fig. 5-3
Le patient doit comprendre l'importance de la maintenance des Action d'une brossette
implants dentaires. Dans certains cas, un bain de bouche la chlo- monotouffe dans une
rhexidine 2 fois par jour peut tre recommand. Une utilisation de lon- zone maxillaire difficile
d'accs.
gue dure peut tre ncessaire lorsque l'accs aux zones implantes est
difficile pour le patient.
Le patient doit avoir une hygine implantaire journalire au
niveau de toutes les surfaces de la partie prothtique fixe et des piliers.
Les instructions doivent toujours tre renforces chaque visite de Praticien
contrle.
Les implants dentaires seront nettoys et maintenus par le patient PHASE DIAGNOSTIQUE
avec la plupart des mthodes connues de contrle de la plaque : Le sondage autour des implants permet d'enregistrer la profondeur
une brosse souple pour nettoyer les surfaces vestibulaires, linguales de poche, le saignement ventuel au sondage ou la prsence ventuelle
palatines et occlusales ; d'un exsudt ou d'une suppuration.
;
114 115
 MAINTENANCE IMPLANTAIRE

Plusieurs tudes ont montr que la profondeur de sondage enregis-

tre autour des implants avoisinait 3 m m 5 J i , Des poches plus pro-
fondes (5 mm ou plus) vont abriter les germes pathognes potentiels.
Bien qu'aucune tude n'ait prouv que le saignement au sondage
tait un signe prvisible d'activit, l'absence de saignement peut tre
considre comme un indicateur de stabilit. Bien sr, la force
employe par l'examinateur ne doit pas excder 0,25 N (comme celle
que l'on exerce en sondant autour des dents).
Certains auteurs ont propos les tests bactriens pour affiner le
diagnostic des pri-implantites et tablir le plan de traitement (en par-
ticulier, choisir une antibiothrapie approprie)[58].
Des niveaux levs de P. gingivalis, de P. intermedia et d'A actinomy-
cetemcomitans augmentent le risque de perte d'attache future autour
des implants.
L'examen radiographique sera ralis tous les 4 5 ans. Il permettra
de contrler la stabilit de l'os pri-implantaire. Albrektsson et al. M ont
propos comme critre de succs en thrapeutique implantaire une perte
de l'os marginal n'excdant pas 1,5 mm pendant la premire anne de
mise en charge et 0,2 mm les annes suivantes (fig. 5-4 et 5-5) t510i.
Fig. 5-4
Contrle clinique d'un
implant site 13.
La muqueuse est saine.
L'aspect esthtique est
satisfaisant (prothse
ralise par le docteur
J. Soumeire).
116
Fig. 5-5
Aspect radiographique
du mme implant.
Le contact os-implant
signe une bonne osto-
intg ration.
PHASE THRAPEUTIQUE
Mombelli et Lang ont propos, en 1998, un arbre de dcision pour
adapter la phase thrapeutique aux rsultats de la phase diagnostique
(tab. 5.1) P-11'.
Afin de dtecter les infections pri-implantaires le plus tt possible,
l'cole de dentisterie de Berne, en Suisse, propose un tableau de dci-
sion (tab. 5.2).
L'utilisation des instruments mtalliques manuels ou des instru-
ments ultrasoniques est contre-indique. L'utilisation de curettes en
plastique et de cupules rotatives en caoutchouc avec ou sans agent de
polissage ou pte abrasive fine est recommande. Quand le systme
implantaire le permet, la partie prothtique doit tre enleve une fois
par an[512] et le praticien peut alors raliser un sondage prcis et tester
la mobilit de l'implant. Comme le titane est un mtal mou, il faut
veiller ne pas endommager l'interface entre le pilier et la prothse ou
entre le pilier et l'implant. Un pilier endommag pourrait empcher le
repositionnement correct de la prothse et aboutir une distribution
117
 MAINTENANCE IMPLANTAIRE

Plaque
1Saignement | Pus
Profondeur Perte
Traitement
de poche osseuse

+ - - < 4 - A

+ + - < 4 - A

+ A+B
+ + + 4-5

+ + H- > 5 + A+ B + C

A+B+C
+ + > 5 ++ + D

+ + + > 5 +++ E

A. Nettoyage mcanique et amlioration de l'hygine. limination des dpts durs avec le dtartreur.
Polissage avec des cupules de caoutchouc et de la pte. Instructions pour amliorer l'efficacit du
nettoyage fait par le patient.
B. Traitement antiseptique. Rinages avec du digluconate de chlorhexidine 0,2 %. Application d'un gel
la chlorhexidine.
C. Traitement antibiotique. Si les tests bactriens ont t raliss, ils permettront d'affiner le choix de
l'antibiotique.
D. Traitement chirurgical pour modifier la morphologie des tissus. Gingivectomie, lambeau positionn
apicalement, ostoplastie.
E. Dpose de l'implant.

des forces nfaste ou une fracture de la vis en or. Quand la partie pro-
thtique a t enleve, un pilier de cicatrisation en plastique ou en
titane est plac pour protger l'interface pilier-implant pendant la ra-
lisation de l'examen clinique et le nettoyage. Une fois l'examen clini-
que ralis, les implants dentaires sont alors nettoys par le praticien
avec :
des curettes en plastique pour enlever la plaque et (plus difficile-
ment) le tartre (fig. 5-6 et 5-7) ;
des cupules en caoutchouc montes sur contre-angle (avec de la
pte abrasive grain fin) pour les zones accessibles.
La partie prothtique qui a t dpose est galement nettoye
l'aide de cupules en caoutchouc.
Un implant ne pourra tre maintenu en bouche dans des condi-
tions de sant optimale sans ce programme de maintenance ralis la
maison et au cabinet!511.
118 119
 MAINTENANCE IMPLANTAIRE

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Fig. 5-7
Action d'une curette en
plastique dans un site
peri-implantaire.

120 121
INTRODUCTION 1

i. Parodonte non atteint 3

Sujet sain 3
Prvention des maladies parodontales : hygine
et dtartrage-surfaage chez le patient sain 3
Prvention primaire 4
Patient 4
Praticien 11
Sujets risque 17
Facteur gntique 17
Tabac 22
Maladies systmiques 24

2. Maladies gingivales 33
Prvention secondaire 33
Diagnostic 34
Examen clinique 34
Sondage 34
Examen radiographique 35
Classifications 35
Traitement 37
Patient 37
Ordonnance type 38
Antiseptiques 39
Explications donnes au patient 41
Praticien 45
Dtartrage 45
Conseils postopratoires 49
valuation des rsultats 49
Maintenance 50
Passage de la gingivite la parodontite 51

3. Maladies parodontales 53
Diagnostic 53
Classification 54

123
 Traitement
0 56
Patient 56
Ordonnance type 57
Explications donnes au patient 59
Antiseptiq u es 60
Praticien 60
Dtartrage-surfaage 60
Cu rettes 66
Technique du dtartrage-surfaage sous-gingival 73
Chirurgie de debridement 77
Chirurgie rsectrice 87

4. Thrapeutique parodontale de soutien 99

Importance des bactries dans la stabilit des rsultats
long terme 100
Facteurs de risque 100
Visites de maintenance 101
Patient 101
Praticien , 102

5. Maintenance implantaire 111

Patient 112
Ordonnance type 113
Explications donnes au patient 114
Praticien 115
Phase diagnostique 115
Phase thrapeutique 117

Achev d'imprimer en aot 2003 par

Marne Imprimeurs Tours, France
N d'impression : 03062209 - Dpt lgal : aot 2003
GUIDE CLINIQUE

Parodontologie
Le contrle du facteur bactrien
par le praticien et par le patient

Ce guide pratique a pour objectif d'expliquer et de systmatiser

l'approche de tous les patients, que leur parondonte soit sain ou
malade. Il aborde :
- le patient sain et les mesures prventives mettre en uvre. Le
facteur gntique, le tabac et les maladies gnrales seront prsents
comme des facteurs favorisant l'apparition et l'aggravation des
maladies parodontales ;

- les maladies gingivales dont la prvalence est importante chez

l'enfant, l'adolescent et l'adulte jeune. Son traitement est ici dtaill
depuis la prescription d'un matriel d'hygine appropri jusqu'aux
visites rqulires de maintenance ;
i
- les maladies parodontales. Leur traitement s'est enrichi depuis ces
dix dernires annes de techniques chirurgicales sophistiques ; il
reste nanmoins toujours bas sur l'limination du facteur bactrien
par le patient puis par le praticien.
La motivation au traitement, la motivation l'hygine puis les
sances de dtartrage-surfaage ralises au cours de la phase
initiale du traitement parodontal, puis lors de la maintenance sont
traites avec de nombreux dtails pratiques (ordonnance de
prescription, matriel utilis, nombre de sances de traitement...).
Cet ouvrage se termine sur un chapitre concernant le patient
implant et le type de maintenance qui devra tre ralis par le
patient et le praticien.

ISSN 242-899X Guide Clinique (Paris)

9 "782843"610653" ISBN 2-84361-065-6