FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE

1. MAITRE DE LOUVRAGE (proposant et futur souscripteur du contrat)

1.1. Nom ou raison sociale :

1.2. Adresse prcise :

1.3. Tlphone :

2. AGISSANT EN QUALITE DE :

2.1. personne faisant construire pour son propre usage ou pour usage locatif
2.2. promoteur immobilier agre
vendeur aprs achvement

mandataire du propritaire de louvrage

2.3. Autre qualit ( prciser) :

3. OPERATION DE CONSTRUCTION - OBJET DE LA PROPOSITION

3.1. Dsignation de lopration de construction :

 3.2. Adresse prcise :

3.3. Destination :

3.3.1. Habitation : Immeuble collectif : - Nombre de btiments

- Nombre de logements

Maisons individuelles : - Nombre de maisons isoles

- Nombre de maisons groupes

3.3.2. Autres constructions non destines lhabitat :

- Btiments industriels : oui non Nombre :

- Autres ( prciser) :

4. ASSURANCE TOUS RISQUES CHANTIERS

- Lun des intervenants a-t-il souscrit un contrat tous risques chantier ? oui non

- Dans laffirmative, veuillez indiquer :

le souscripteur

lentreprise dassurance

le n du contrat

la garantie est accorde jusqu

- la rception

- lexposition du dlai de garantie du parfait achvement

5. MONTANT PREVISIONNEL DES TRAVAUX

5.1. Montant prvu des dpenses des travaux (toutes taxes comprises) y compris le cot de la viabilit infrieure et
lexception des honoraires des autres intervenants mentionns au 5-2

5.2. Montant prvu des honoraires (toutes taxes comprises) des autres intervenants : architecte, ingnieur conseil,
bureau de contrle agre bureau dtudes et toutes autres personnes lies au matre de louvrage pour un contrat de
louage douvrage ou de service

5.3. a) Cot prvisionnel total des travaux toutes taxes comprises (5.1 + 5.2) :

b) En cas de march comprenant la fois :

Immeubles collectifs dhabitation

Maisons individuelles isoles ou groupes

Autres constructions, non destines lhabitat

Ventiler le montant indiqu au 5.3 a/ entre ces trois catgories

5.3.1.

5.3.2.

5.3.3.

6. CONTROLE TECHNIQUE

A joindre obligatoirement la convention de contrle technique dment signe par les deux parties.

6.1. Nom ou raison sociale du contrleur technique agr

 6.2. Adresse et tlphone

6.3. Montant des honoraires (T.T.C.)

7. AUTRES INTERVENANTS PARTICIPANT A LOPERATION DE CONSTRUCTION

7.1. Architecte ou groupement darchitectes

Nom / Raison sociale Adresse (s) Honoraires (TTC) Tlphone

7.2. Bureau dtude

Nom / raison sociale Adresse Honoraires (TTC) Tlphone

7.3. Ingnieur conseil

Nom / raison sociale Adresse Honoraires (TTC) Tlphone
 7.4. Direction des travaux et surveillance de lexcution

Nom / Raison sociale Partie de louvrage Adresse Honoraires (TTC) Tlphone

7.5. Les entreprises et leurs sous-traitants

Nature de lintervention Nom / Raison Qualit (1) Adresse Honoraires Tl.

sociale (TTC)(2)

Entreprise des fondations

Entreprise de gros uvres

Entreprise dlectricit

Entreprise de plomberie sanitaire

Entreprise de climatisations

Entreprise de peinture
Entreprise damnagement
extrieur

Entreprise de VRD

Entreprise dinstallattlphoniques

Autres

(1)
Titulaire dun contrat ou sous-traitant

(2)
Indiquer uniquement les honoraires des titulaires

8. DATES PREVUES

8.1. De la dclaration rglementaire douverture de chantier

8.2. Du commencement des travaux

8.3. De lachvement des travaux :

9. RENSEINGEMENTS TECHNIQUES

9.1. Btiment(s) suivant reprage du plan de masse

9.2. Dimensions moyennes en plan :

- Largeur moyenne
 - Longueur moyenne :

9.3. Nombre de sous-sols

9.4. Nombre dtages en plus du rez-de-chausse

10. RAPPORTS ET PLANS A FOURNIR

10.1. Plan de masse (chelle 1/200 ou 1/100)

10.2. Les vues en plan (chelle 1/50 ou 1/100) (portant cachet de la municipalit)

10.3. Les coupes et les faades

10.4. Devis descriptif de tous corps dtat

10.5. Liste des matriaux servant la construction

10.6. Lever topographique ayant servi au choix des types de fondations

10.8. Rapport de dfinition du risque (DO)

10.9. Rapport tabli par le contrleur technique, dans lun des cas suivants :

- La pente du terrain > 30 %

- La nappe phratique baignant les volumes enterrs

- La fondation est conue pour une profondeur >3 m (Rapport D1)

- La longueur du radier > 3 m

- La prsence de stockage, surcharges forte densit.

- Lexistence dune couche compressible sous lassise et/ou voisinage des ouvrages

- Les remblais ne servant pas de fondation aux ouvrages garantis (Rapport D2)

- Les procds non traditionnels intressant les gros ouvrages

- Les travaux neufs sur existants (Rapport D4)

11. AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES (Susceptibles de contribuer une meilleure apprciation du risque)

11.1. Prils naturels :

 Les renseignements relatifs aux prils naturels que le souscripteur doit mentionner ci-aprs, doivent tre justifis par
des attestations dlivres par des organismes habilits.

11.1.1. Inondation :

- Pluviomtrie annuelle : - infrieure 250 mm par anne

- entre 250 et 500 mm par anne

- suprieure 500 mm par anne

- Exposition du site

A B C (1)

Inondations enregistres Probabilit dinondation par crues de Probabilit dinondation par eau de
rivires, eaux des lacs ou de la mer. ruissellement (topographie,
infiltration).

Sans inondation connue Niveau du site suprieur celui des Site surlev, eau vacue
crues possibles naturellement vers des coulements
naturels.

Pas dinondation durant les 20
dernires annes
Possibilit dinondation considrable. Zone rurale faible pente
dcoulement avec peu ou anne
pas de vgtation ; site dans une
zone basse ou aux pieds de collines ;
zone urbaine, dont le rseau
dvacuation des eaux pluviales est
dficient ou insuffisamment
dimensionn.

Plus de deux inondations durant les Construction dans la mer, dans un lac Zone trs faible pente
20 dernires annes. ou dans un lit de rivires dcoulement ou leau de plue
constructions exposes en cas crue saccumule facilement, site situ
ou alluvions. dans une dpression Selkha, Lac.
11.1.2. Tempte

- Zone des vents :

VITESSE DU VENT (1)

Sites relativement peu exposs aux temptes, cest--dire sites o la vitesse du vent ne dpasse pas
102 Km/h (10 lchelle Beaufort).

Sites exposs aux temptes, cest--dire sites o la vitesse du vent peut atteindre de 103 117 km/h
(10-11 Beaufort).

Sites trs exposs aux temptes, cest--dire o la vitesse du vent peut dpasser 117

Km/h (12 Beaufort).

- Vulnrabilit de la construction

NATURE DE LA CONSTRUCTION (1)

Constructions lourdes, rigides, massives, par exemple ouvrages en bton arm ou charpente
mtallique lourde, contrevente au fur et mesure de lavancement des travaux, planchers en bton,
murs en bton ou en briques.

Structures lourdes et rigides en charpente mtallique ou en bton arm.

Constructions lgres telles que :

entrepts, hangars, halles en charpente mtallique avec toit et bardage lgers, en tle

nervure ou autres matriaux similaires.

maisons dhabitation, baraquements en construction prfabrique lgre ou en bois.

Citernes en acier ; toutes structures lgres en charpente mtallique avec toit et bardages en tle
nervure ou similaire.
 11.2. Exprience de lentrepreneur :

11.2.1. Nombre de projets raliss

11.2.2. Sinistres enregistrs

11.2.3. Nombre de sinistres

11.2.4. Montant des dommages

12. REMARQUES DORDRE GENERAL

Le proposant soussign certifie que toutes les dclarations ou rponses faites au prsent formulaire de dclaration du
risque servant de base la souscription du contrat, sont sincres.

Les dispositions de larticle 8 du code des assurances sappliquent en cas de rticences ou fausses dclarations
intentionnelles de la part du proposant se rapportant aux rponses et aux indications portes sur le prsent formulaire
de dclaration du risque.

Tout vnement soit au cours de la ralisant des travaux (rsiliation des marchs, changement dans la nature des
travaux ou autres), soit postrieurement, rendant inexactes les rponses et les indications portes au prsent
formulaire, doit faire lobjet dune dclaration complmentaire dans un dlai ne dpassant pas 8 jours, partir du
moment o le proposant en a eu connaissance.

Fait , le

LE PROPOSANT