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Nutrition parentrale par voie


centrale et priphrique
Scott J. Campbell, BVSc (Hons), MACVSc, Dipl. ACVN
Service de Nutrition Assiste, Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire, Universit de Californie, One Shields
Avenue, Davis, CA 95616, Etats-Unis
Le Dr. Campbell est diplm de lEcole de Mdecine Vtrinaire de lUniversit du Queensland (Australie) en 1994.
Il exerce ensuite en clientle gnraliste en Australie et au Royaume-Uni avant deffectuer un rsidanat en Nutrition
Clinique des Petits Animaux au Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire de lUniversit de Californie Davis
entre 2003 et 2005. En 2002, il devient membre du Collge Australien des Sciences Vtrinaires Section Mdecine des
Petits Animaux, puis en 2005, il est diplm du Collge Amricain de Nutrition Vtrinaire. Le Dr. Campbell travaille actuellement au
sein de lquipe des Vtrinaires Nutritionnistes de lUniversit de Californie Davis.

Margo J. Karriker, PharmD


Centre Mdical Vtrinaire de lUniversit de Californie, Hpital Vtrinaire Spcialis, 10435 Sorrento Valley
Road, Suite 101, San Diego, CA 92121, Etats-Unis
Le Dr. Karriker obtient un doctorat de pharmacie lUniversit de la Caroline du Nord Chapel Hill en 2003. Elle enchane alors sur
un rsidanat de deux ans en Pharmacie Vtrinaire Clinique au Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire de lUniversit de
Californie Davis puis intgre en 2005 le poste de Spcialiste en Pharmacie Clinique pour le Centre Mdical Vtrinaire de lUniversit
de Californie San Diego (UCSD). Tout en continuant remplir cette fonction, le Dr. Karriker est aujourdhui galement membre de
la facult clinique de lEcole de Pharmacie de lUCSD et pharmacienne pour une Equipe dAssistance Mdicale Vtrinaire fdrale.

Andrea J. Fascetti, VMD, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN


Service de Nutrition Assiste, Dpartement des Biosciences Molculaires, Universit de Californie, One
Shields Avenue, Davis, CA 95616, Etats-Unis
Le Dr. Fascetti est diplme de lEcole de Mdecine Vtrinaire de lUniversit de Pennsylvanie. Aprs son diplme, elle
effectue un internat et un rsidanat en mdecine au Centre Mdical Vtrinaire New York. Elle est titulaire dun
doctorat en nutrition de lUniversit de Californie Davis. Andrea J. Fascetti est galement diplme du Collge Amricain
de Mdecine Interne Vtrinaire et du Collge Amricain de Nutrition Vtrinaire. Elle est actuellement Matre de
Confrences en Nutrition lUniversit de Californie Davis. Elle est galement Chef du Service de Nutrition Assiste au
Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire de lUniversit de Californie Davis. Ses domaines de recherche sont actuellement centrs sur le
mtabolisme des oligo-lments et des acides amins chez les animaux de compagnie et lamlioration des aliments pour animaux de compagnie.

POINTS CLS de 1400 mOsm/L, alors que les soluts de


Le soutien nutritionnel est indiqu lors danorexie, relle nutrition parentrale administrs par voie
ou prvisible, dpassant trois cinq jours, de mauvais priphrique ont idalement une osmolarit
tat nutritionnel ou de lipidose hpatique (chat) infrieure 750 mOsm/L
La nutrition parentrale est indique lorsque lanimal La formulation du solut de nutrition
est incapable davoir une consommation nergtique parentrale doit tre choisie ou calcule pour
suffisante par voie entrale, de faon prvenir toute chaque animal
dgradation supplmentaire Les conditions et le procd de fabrication
La nutrition parentrale centrale est indique quand doivent tre strictement contrls pour
une voie centrale est, ou peut tre, mise en place, garantir la strilit et la tolrance du solut
tandis que la nutrition parentrale priphrique est de nutrition parentrale
indique quand une voie centrale nest pas et ne peut Un suivi troit est indispensable pour pouvoir
pas tre mise en place adapter la vitesse, la voie dadministration et
Les soluts de nutrition parentrale administrs par la composition du solut de nutrition
voie centrale peuvent avoir une osmolarit maximale parentrale en fonction des besoins.

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Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Introduction tudes menes chez le chien sain en priode de jene montrent


Ladministration d'un aliment adapt, par voie entrale ou que la NP administre par voie centrale ou priphrique peut
parentrale (NP), est un lment important des soins apports permettre damliorer le bilan azot (10,11). Lutilisation dune
aux animaux hospitaliss en phase critique. Les tudes prouvent NP implique quatre tapes dimportance gale :
leffet bnfique de la mise en place opportune dun soutien Premirement, lvaluation de lanimal permettant de sassurer
nutritionnel chez lhomme comme chez lanimal en phase quil est candidat la NP
critique, permettant de prvenir une dgradation de la fonction Deuximement, la formulation ou la slection dun solut de
immunitaire et damliorer la cicatrisation et la synthse NP adapt lanimal
tissulaire (1,2). Au moment de la consultation, les animaux Troisimement, la prparation du mlange de NP
peuvent dj souffrir de malnutrition depuis de longues Enfin, ladministration du solut de NP, avec suivi adquat et
priodes. Ce dficit nergtique peut encore tre aggrav par frquentes rvaluations.
laugmentation des besoins mtaboliques associe aux tats
pathologiques. La NP est gnralement rserve la nutrition La slection des animaux ncessitant une NP est traite dans
des animaux chez qui lalimentation entrale correcte est larticle de Kathryn Michel (page 17 de ce numro) et ne sera
impossible (1,3,4,5,7). De nombreuses tudes montrent que donc pas discute ici davantage.
lutilisation simultane des voies parentrale et entrale, ou dun
soutien entral dattaque, permet dobtenir des rsultats Formulation ou slection des soluts de nutrition
cliniques quivalents ou suprieurs ceux obtenus avec une NP parentrale
seule chez les animaux en soins intensifs souffrant de pathologies La formulation dun solut de NP doit tenir compte des besoins
de type pancratite, gastroentrite hmorragique ou rsection de nergtiques de lanimal, des ingrdients disponibles sur le
lintestin grle (4,8,9). Notons cependant que certains animaux march et du profil nutritionnel indiqu en fonction des
peuvent ne pas tolrer lalimentation entrale, et que la NP est problmes mdicaux et de ltat mtabolique de lanimal. Les
alors la seule option de soutien nutritionnel disponible. Les besoins nergtiques sont calculs avec la formule exponentielle

Tableau 1.
Ingrdients couramment utiliss pour la formulation des soluts de nutrition parentrale
Ingrdient Nutriment apport Fabricant Teneur nergtique (kcal/mL) Osmolarit (mOsmol/mL)
Travasol 8,5% Acides amins Baxter* 0,34 0,880
sans lectrolytes
Travasol 10% Acides amins Baxter* 0,4 0,998
sans lectrolytes
Aminosyn II 8,5% Acides amins Hospira\ 0,34 0,706
sans sulfite
ProcalAmine 3% Acides amins, glycrine et lectrolytes B. Braun 0,24 0,735
Intralipid 10% Lipides Baxter* 1,1 0,260
Intralipid 20% Lipides Fresenius Kabi/Baxter* 2 0,260
Liposyn II 10% Lipides Baxter* 1,1 0,276
Liposyn II 20% Lipides Hospira\ 2 0,258
Dextrose 5% Glucides Indiffrent# 0,17 0,253
Dextrose 50% Glucides Indiffrent# 1,7 2,525
Dextrose 70% Glucides Indiffrent# 2,38 3,640
Phosphate de potassium Potassium et phosphore Indiffrent# 0 7,357
4,4 mEq K/mL+ 3 mM P/mL
Chlorure de potassium Potassium et chlorure Indiffrent# 0 4,000
2 mEq K/mL
Sulfate de magnsium 50% Magnsium American Regent 0 4,060
4,06 mEq Mg/mL
Chlorure de sodium 23,4% Sodium et chlorure Indiffrent# 0 8,000
4 mEq Na/mL
Chlorure de sodium 14,6% Sodium et chlorure Indiffrent# 0 5,000
2,5 mEq Na/mL
Vitamin B complex Vitamines B Vedco 0 Inconnue

*Baxter Healthcare Corporation, Clintec Nutrition Division, Deerfield, IL 60015, Remarque : Les informations prsentes ci-dessus tant susceptibles de
Etats-Unis modifications, renseignez-vous auprs du fabricant pour obtenir les donnes
Fresenius Kabi, Uppsala, Sude les plus rcentes.
American Regent Laboratories Inc., Shirley, NY 11967, Etats-Unis
Vedco, Inc., 5503 Corporate Dr., St. Joseph, MO 64507, Etats-Unis
\Hospira Worldwide Inc., Lake Forest, IL 60045, Etats-Unis
B. Braun Medical Inc., Bethlehem, PA 18018, Etats-Unis
#Plumb DC. Plumb's Veterinary Drug Handbook Fifth Edition. Blackwell Publishing
Professional, Ames, IA 50014-8300, Etats-Unis

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Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

destimation du besoin nergtique au repos (BER) en niveau lev dasepsie du dbut la fin. Pour des raisons de
kilocalories par jour, soit 70 (PV en kg)0,75. Bien que certains limites dosmolarit et/ou de vitesse dadministration du solut,
articles et anciennes fiches de NP suggrent des apports le BER ne peut tre totalement couvert par NPP quen utilisant
nergtiques suprieurs (besoins nergtiques augments selon un solut faiblement concentr en glucides. Les soluts
certains facteurs pathologiques), la couverture du BER hyperlipidiques de NPP peuvent mimer la mobilisation des
(nergie dorigine protique incluse) court terme suffit rserves nergtiques observe lors de jene, et ils sont bien
attnuer un amaigrissement important chez la majorit des tolrs par certains chiens et chats (2). Il est cependant
animaux et permet de limiter de nombreux autres effets recommand de surveiller rgulirement la triglycridmie (ou
indsirables de la malnutrition. Il est possible daugmenter la au moins la lipmie macroscopique) de faon dtecter une
vitesse dadministration du solut au del de la vitesse ncessaire ventuelle hypertriglycridmie secondaire une intolrance
la couverture du BER calcul, de faon corriger une perte de aux lipides. Les lipides administrs par voie intraveineuse ne
poids mais la probabilit dapparition dune hyperglycmie, semblent pas entraner de scrtion significative de
dune hypertriglycridmie et dautres effets indsirables est cholcystokinine (CCK), de polypeptides pancratiques ou de
alors suprieure (12). Le Tableau 1 rpertorie les ingrdients gastrine au niveau des cellules endocrines intestinales (15). Des
couramment utiliss dans les soluts de NP. En rgle gnrale, formulations teneurs leves en lipides ont t utilises chez
les soluts de NP contiennent une source dacides amins, une des animaux souffrant de pancratite aigu non hyperlipmique
source de lipides, une source de glucides, des lectrolytes (en sans aucun effet pathologique.
fonction du statut ionique de lanimal) et des vitamines B. Il est
gnralement inutile dajouter des vitamines liposolubles et Le choix ou la formulation dun solut adapt l'animal
dautres minraux sauf si lanimal na pas reu une alimentation dpend des besoins de restriction protique, lipidique et/ou
complte et quilibre pendant une priode prolonge. Des glucidique, du profil et des taux dlectrolytes souhaits et de la
listes des diffrents mdicaments compatibles avec lutilisation voie dadministration propose. Comme il est de plus en plus
de soluts de NP sont disponibles dans la littrature (13). facile de se procurer des soluts prformuls de NP auprs de
laboratoires vtrinaires, lutilisation de la nutrition intra-
La nutrition parentrale centrale (NPC) sous-entend que le veineuse dans les cliniques vtrinaires a de fortes chances de se
mlange de nutriments est administr via un cathter pos dans dvelopper. Il est possible de formuler spcifiquement un solut
la veine cave crniale ou caudale ou directement dans loreillette de NP pour un animal en utilisant les diagrammes des manuels
droite. Ce terme est prfr au terme ancien de nutrition vtrinaires (1,5,16) ou bien de demander llaboration dune
parentrale totale (NPT). Les soluts utiliss dans les hpitaux formule parentrale individuelle un vtrinaire nutritionniste.
vtrinaires sont rarement complets et quilibrs avec tous les Bien quil existe sur le march des formulations de NP pour
nutriments (oligo-lments et vitamines liposolubles) ncessaires lhomme qui associent du dextrose, des acides amins et des
pour une alimentation long terme, mme sils couvrent lectrolytes dans des systmes de poche plusieurs
intgralement les besoins nergtiques. La nutrition parentrale compartiments, ces formulations ne sont pas conues pour
priphrique (NPP) est administre via un cathter plac dans rpondre aux besoins des animaux et elles risquent de ne pas
une veine priphrique. Les soluts de nutrition parentrale offrir un soutien nutritionnel adapt.
administrs par voie centrale peuvent avoir une osmolarit
maximale de 1400 mOsm/L, alors que les soluts de nutrition Supplmentation des soluts de NP standards
parentrale administrs par voie priphrique ont idalement Lutilisation de certains acides gras (ex. acide olique, acide
une osmolarit infrieure 750 mOsm/L (4). Dautres facteurs icosapentanoque) est actuellement ltude en mdecine
que losmolarit (type de cathter utilis, pH du solut, calibre humaine (17). Lutilisation de soluts parentraux contenant de
du vaisseau, vitesse de perfusion, dbit sanguin et problmes la glutamine est toujours sujet controverse du fait de la relative
mdicaux de lanimal) peuvent avoir un effet sur la frquence instabilit de la glutamine en solution, mais ils pourraient avoir
des phlbites. Bien que la mise en place et le maintien dune des effets bnfiques sur lintgrit de la muqueuse digestive. Un
voie veineuse centrale soient techniquement plus contraignants, suivi troit de la glycmie est conseill chez lhomme, car
la NPC a lavantage de permettre dadministrer une plus grande lhyperglycmie est un facteur de prdiction dvolution clinique
varit de formulations (dont des soluts hyperosmolaires) sur dfavorable chez les animaux recevant une NPT (18), bien que
le long terme tout en limitant le risque de thrombophlbite le mcanisme daction nait pas t lucid. Des tudes ont
(4,14). dmontr que linsulinothrapie intensive peut permettre de
rduire la mortalit et la morbidit chez les patients humains en
Les diffrences de taux de sepsis entre la NPC et la NPP sont phase critique, mais il existe actuellement peu de donnes sur
probablement plus dues des variabilits concernant la lintrt de ladministration dinsuline standard pour contrler
slection des animaux quaux proprits des soluts, car un lhyperglycmie chez lanimal. Il est en thorie possible dajouter
solut correctement prpar et administr doit conserver un de lhparine pour retarder lapparition dune thrombophlbite

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Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

(19) si le solut de NP est administr par voie priphrique, mais Figure 1.


Prparation dun solut de
les donnes actuelles sont insuffisantes pour juger de sa tolrance nutrition parentrale dans
et son efficacit. Lajout dacide ascorbique pour la stabilisation une cage disolement
mobile (MIC Single
des soluts parentraux a rcemment t contest, en raison des Chamber ; Containment
risques daugmentation de lexcrtion urinaire doxalate (17). Technologies Group, Inc.
Des tudes prliminaires ont montr lintrt des rinages Indianapolis, IN) au
Centre Hospitalier
quotidiens des systmes de NP avec des antimicrobiens, mais des Universitaire Vtrinaire
tudes complmentaires sont ncessaires pour pouvoir tablir de lUniversit de
Californie, Davis, CA
des recommandations dfinitives (17). 95616, USA
Figure 2.
Prparation des soluts de nutrition parentrale Prparateur automatique
Au dbut des annes 1970, les hpitaux de mdecine humaine (Baxa Exacta-Mix 2400
Compounder; Baxa
ont commenc reconnatre la ncessit dun service de Corporation Englewood,
nutrition complet avec possibilit de NP. A cette occasion, les CO) utilis pour la
hpitaux ont reconnu que ces formulations, souvent complexes, prparation des soluts de
nutrition parentrale au
devaient exiger une manipulation particulire lors de leur Centre Mdical
prparation, et la ncessit de protocoles oprationnels et de lUniversit de Californie,
mesures de contrle de qualit est alors apparue. En mdecine San Diego, CA 92121,
USA.
humaine, les services hospitaliers de mlanges intraveineux
interviennent dans les processus de slection, de formulation, de Figure 3.
prparation et de suivi inhrents la NP. Les pharmaciens Cathter intraveineux
central trois voies plac
spcialiss dans le soutien nutritionnel travaillent en collaboration dans la veine jugulaire
avec des mdecins, des nutritionnistes, des infirmires et des droite dun chien avant
techniciens de pharmacie pour superviser le soutien nutritionnel sa fixation dfinitive et
son raccordement
dans son ensemble. Les nombreux progrs technologiques aseptique au systme de
raliss dans les domaines des composants de NP, des poches de perfusion pour nutrition
parentrale.
perfusion, du matriel et des conditions de prparation des
mlanges ont contribu rduire les nombreux vnements
indsirables observs avec les premires formulations
parentrales et offrent lanimal la possibilit davoir accs des Aujourdhui, des isolateurs, de type cage disolement mobile,
formulations de grande qualit, souplesse et tolrance. peuvent tre utiliss pour remplacer la salle blanche ; lisolateur
doit nanmoins tre certifi pour garantir que les conditions
*Depuis janvier 2004, de nouvelles rglementations ont t mises requises sont maintenues et que les contrles oprationnels ne
en place par la Pharmacope Amricaine (USP) dans le chapitre 797 permettent pas lintroduction de contaminations dans lespace
intitul Pharmaceutical Compounding - Sterile Preparations pour de travail (Figure 1). Certaines autres recommandations et
se conformer aux exigences officielles applicables la prparation autorits dtat exigent que les isolateurs soient eux-mmes
des produits striles. Cette rglementation est considre comme le placs dans une salle blanche. Bien que le chapitre de lUSP soit
standard officiel minimum des prparations striles et est ce titre actuellement en cours de rvision, rien ne laisse supposer que
applicable par la FDA (Food and Drug Administration), les ces recommandations seront assouplies et de nombreux tats
commissions dtat de pharmacie, les commissions de sant et autres les ont dj rendues applicables dans leur juridiction. Bien
autorits rglementaires. Cette rglementation exige des conditions quaucune rglementation spcifique la prparation de
de prparation contrles identiques pour tous les secteurs o il y a produits striles dans les cliniques vtrinaires nait t tablie
prparation des produits striles. Ces rglementations classent les aux Etats-Unis, un grand nombre des commissions dtat de
produits de NP dans les formulations risque moyen, ce qui pharmacie ayant adopt les rglementations de lUSP prvoient
implique quils doivent tre prpars dans un environnement ISO des dispositions rglementaires couvrant les mdicaments
(International Organization for Standardization) de classe 5 (3 520 vtrinaires et leur prparation. Il est prudent pour les cliniques
particules de taille suprieure ou gale 0,5 m par m3) comme il vtrinaires dvaluer leurs conditions de prparation et
est possible den obtenir dans un poste de travail flux laminaire, duvrer au respect de ces standards concernant les produits
lui-mme plac dans un environnement de classe 7 (352 000 striles. Les standards ISO pour le contrle des salles blanches
particules de taille suprieure ou gale 0,5 m par m3), comme et les standards oprationnels ont t tablis avec les
une salle blanche par exemple. contributions des membres de plusieurs pays.
*Pharmaceutical Compounding- Sterile Preparations. Chapter 797. United States Pharmacopoeia (USP) 28th ed. US Pharmacopoeial Convention.
Rockville, MD:US Pharmacopoeial. Convention Inc; 2004: 2461-77.

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Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Lapplication de ces standards concernant la prparation des lhomme (23). Les appareils automatiss, bien que prcis et
produits striles pour les cliniques vtrinaires varie en fonction efficaces, peuvent savrer trs coteux entretenir et utiliser
des autorits rglementaires du pays ; de bonnes pratiques de quand le nombre de formulations est limit.
prparation et un contrle strict des conditions denviron-
nement sont nanmoins ncessaires quel que soit lenviron- Le rle de la NP continuant se dvelopper chez lanimal, on
nement lgal. comprend aisment que la plupart des cliniques vtrinaires ne
possdent pas linfrastructure ou les comptences permettant de
Une fois les conditions denvironnement correctement fabriquer des produits de NP conformment aux directives de
contrles, il est ncessaire de respecter les procdures opration- lUSP ou le volant de clientle ncessaire pour pouvoir stocker
nelles de prparation afin dviter de graves complications. Il est de manire rentable les composants coteux des formulations.
aujourdhui bien tabli que les interactions entre les composants Les techniques spcifiques dadministration et de formulation
de la portion lipidique dune formulation de nutrition totale, ntant pas des techniques courantes, une surveillance par un
(20), les lectrolytes prsents dans la formulation, (21) et les spcialiste familiaris avec lutilisation de la NP est ncessaire.
facteurs environnementaux (22) peuvent altrer la stabilit, la Pour ces raisons, il est important dadopter, pour la satisfaction
strilit et la tolrance du produit. Il a t dmontr que des besoins des animaux ncessitant un soutien nutritionnel,
lutilisation de protocoles de prparation permet de rduire les une approche collective, et de faire appel aux pharmacies
risques dincompatibilit au sein des formulations. Voir l'exemple spcialement quipes pour la fabrication de prparations
de procdure gnrale de prparation ci-dessous : striles.

1. Les oligo-lments ou additifs lectrolytiques, except le Mise en place des cathters veineux centraux et
phosphore, doivent tre ajouts la solution de dextrose. priphriques
2. Les additifs phosphors doivent tre mlangs la solution Les cathters intraveineux centraux et priphriques utiliss pour
dacides amins. ladministration dune NP sont placs de manire aseptique
3. La solution dacides amins et la solution de dextrose doivent classique. Le respect dune asepsie stricte lors de la pose et de la
tre mlanges. manipulation ultrieure du cathter doit permettre de limiter le
4. Lmulsion lipidique doit tre ajoute la solution dextrose/ risque de septicmie lie au cathter (2). Le choix du type de
acides amins. cathter utilis est fonction des caractristiques de la formulation
5. Lajout dautres mdicaments ou composants ne doit tre (osmolarit et composition), de la tendance aux saignements de
envisag quen respectant les informations valides de lanimal et la voie veineuse disponible. Le cathter choisi pour
stabilit. ladministration ne doit pas avoir t utilis pour une autre
6. Au minimum, la formulation doit tre examine visuel- intervention avant le dbut de la NP, de faon limiter le risque
lement afin de dtecter la prsence de prcipits et autres de colonisation bactrienne. Le Tableau 2 dresse une liste des
signes dincompatibilit comme la coalescence. Lajout dun diffrents cathters intraveineux couramment utiliss. Les
grand nombre dlectrolytes, de vitamines, de minraux et de cathters intraveineux centraux trois voies sont souvent utiliss
mdicaments peut suffire perturber lquilibre fragile de la lorsquune NPC est souhaite (Figure 3). La premire voie peut
formulation et provoquer de graves complications. De ainsi tre utilise pour le prlvement sanguin et ladministration
nombreux facteurs, dont les concentrations seuils dlectro- ponctuelle de mdicaments, la deuxime pour ladministration
lytes, les poches de conservation/administration, le pH, continue de mdicaments et de soluts, et la troisime pour la
lexposition la lumire et la temprature de conservation NPC. Des radiographies peuvent tre ralises pour sassurer du
peuvent tre facilement contrls pendant la prparation du bon positionnement du cathter central.
produit de NP et sa conservation ultrieure.
Les cathters intraveineux priphriques classiques sont utiliss
Bien qu lorigine, les produits de NP des hpitaux humains pour ladministration dune NPP, mais, comme pour les voies
aient t totalement prpars la main, la fabrication de centrales, le cathter ne doit pas avoir t utilis pour une autre
formulations contenant de nombreux additifs peut savrer intervention avant ladministration de la NP et il doit tre
laborieuse. Les nouvelles technologies (prparateurs auto- rserv uniquement cet usage.
matiques) ont permis lapparition de systmes plus efficaces et
beaucoup plus prcis (Figure 2). Les appareils de prparation Administration de la nutrition parentrale
automatiss intgrent gnralement plusieurs systmes de Il est gnralement prfrable de corriger ltat dhydratation,
contrle (vrification volumtrique, double vrification les anomalies lectrolytiques et les dsquilibres acidobasiques
gravimtrique, et code-barre des composants). Ces systmes avant de commencer la NP, car lapport dun soutien
permettent de diminuer considrablement la quantit de nutritionnel peut entraner des modifications susceptibles
contaminations et derreurs susceptibles dtre introduites par daggraver ces troubles initiaux. Un kit de perfusion standard

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Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

(buretrol) est gnralement fix de manire aseptique la poche sont donc pas souhaitables. Certains auteurs prconisent de
de solut de NP et au cathter intraveineux. Les poches et commencer la NP partielle pleine vitesse plutt qu vitesse
tubulures utilises avec des soluts de NP contenant des acides progressive (4). Les recommandations de suivi pour les chats et
amins et des vitamines B sont gnralement protges pour les chiens sous NP sont listes dans le Tableau 3. Le suivi nest
viter toute dgradation due aux rayons ultraviolets. La totalit pas seulement important pendant la priode dintroduction de
du dispositif de perfusion doit tre strictement rserve la NP mais il lest aussi une fois que la vitesse cible
ladministration de la NP et ne doit tre endommage aucun dadministration est atteinte.
moment au cours de la perfusion. Le recouvrement de toute la
tubulure avec du scotch de couleur permet de la protger des Complications
rayons lumineux et de toute perforation accidentelle (Figure 4). Des complications mtaboliques, mcaniques et septiques sont
Il est essentiel de manipuler le cathter et le dispositif de observes chez les animaux sous NP. Les taux de complications
perfusion de manire aseptique de faon limiter le risque de mtaboliques (nombre de complications mtaboliques / nombre
sepsis. Le solut de NP et le kit dadministration doivent tre total danimaux sous NP) chez les chiens et/ou les chats
remplacs toutes les 24 48 heures pour viter que le solut ne cliniquement malades sous NP seraient compris entre 28 et
devienne un milieu favorable la prolifration des bactries. La 320% (3,4,6,7). Les taux de complications mtaboliques
tubulure de perfusion doit tre dbarrasse de la prsence dair semblent moins levs lorsque lapport calorique est infrieur
avant dtre relie au cathter intraveineux et doit tre aux besoins nergtiques calculs. Les complications
manipule comme une solution cristalline pour tout le reste. mtaboliques les plus souvent dcrites sont lhyperglycmie, la
lipmie, lurmie, lhyperbilirubinmie, lhyponatrmie,
Gnralement, le solut de NP est initialement administr 25- lhypokalimie, lanmie et la thrombocytopnie (2,3,4,6,7,12).
33% de la vitesse dadministration cible avec augmentation Lhyperglycmie est frquente chez les chats sous NP
progressive toutes les 4 24 heures, si aucune complication (2,3,4,7,25). La prsence dune hyperglycmie 24 heures aprs le
nest observe, jusqu atteindre la vitesse cible. Le suivi habituel dbut de la NP est significativement associe une
de la phase daugmentation de la vitesse dadministration et de augmentation du taux de mortalit (3), mais des tudes
la phase dadministration la vitesse cible est abord
ultrieurement. Pour la majorit des animaux recevant une NP, Figure 4.
Chat souffrant de pancratite plac
une vitesse de perfusion constante sera maintenue une fois la sous nutrition parentrale chez lequel
vitesse cible atteinte. Ladministration intermittente de la NP a un cathter central a t plac et la
tubulure de perfusion recouverte pour
t utilise chez lhomme pour offrir aux animaux une plus viter tout endommagement
grande libert daction dans les priodes de non perfusion. Bien accidentel et protger la solution de
lexposition la lumire. Une sonde
que cette modalit puisse tre utilise chez lanimal, il est dsophagostomie en caoutchouc rouge
gnralement estim prfrable de surveiller les paramtres a galement t place chez ce chat
pour permettre une alimentation
mtaboliques lors de larrt ou de la reprise de la perfusion de entrale intermittente une fois celle-ci
NP ; des modifications frquentes de la vitesse de perfusion ne tolre.

Tableau 2.
Types de cathters spcifiques* couramment utiliss pour ladministration de soluts de nutrition parentrale (24)
Utilisation du catheter Espece Poids Fabricant Materiau Voies Calibre Longueur
Centrale (jugulaire) Chat ou chien < 10 5 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 2-3 4-5,5 Fr. 8 cm - 13 cm
pour NPC
Centrale (jugulaire) Chien < 20 5 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3-4 7-8,5 Fr. 20 cm
pour NPC
Centrale (jugulaire) Chien 25 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3-4 7-8,5 Fr. 30 cm
pour NPC
Priphrique (saphne Chat ou chien 20 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3 5,5-7 Fr. 30 cm
latrale) pour NPC
Priphrique (saphne Chien > 20 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3 7 Fr. 60 cm
latrale) pour NPC
Priphrique Chat ou chien Indiffrent Indiffrent Indiffrent 1 - Indiffrente
pour NPP

*La longueur de cathter choisie varie en fonction de la longueur de lencolure, elle est gnralement slectionne aprs avoir mesur la distance entre le point dentre dans la
peau et un point estim situ dans la veine cave crniale (lors dintroduction dans la jugulaire) ou caudale (lors dintroduction dans la saphne latrale)
Arrow International, Inc. Reading, PA 19605, USA
Les cathters en silicone ou en polyurthane sont prfrs pour les priodes dadministration excdant trois jours afin de limiter le risque de thrombophlbite

Vol 16 No 3 2006 WALTHAM Focus 27


Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Tableau 3.
Recommandations proposes de suivi pour les animaux sous nutrition parentrale*
Parametre Suivi Frequence Periode Seuil daction Action

Glycmie Toutes les 4-6 heures Lors de laugmentation 250-300 mg/dL si persistant et/ou Rduction de la vitesse de perfusion
de la vitesse de perfusion > 300 mg/dL tout moment et/ou reformulation du solut
Toutes les 24 heures Aprs stabilisation et/ou ajout dinsuline standard la solution
de la vitesse de perfusion

Triglycridmie ou Toutes les 24 heures Totalit de la priode > 500 mg/dL et/ou lipmie Rduction de la vitesse de perfusion
lipmie macroscopique de perfusion macroscopique et/ou reformulation du solut

Permabilit et fonctionnement Toutes les 4-6 heures Totalit de la priode Obstruction, fuite ou rupture Envisager le remplacement total
de la tubulure et du cathter de perfusion de la tubulure ou du cathter du cathter, de la tubulure et du solut

Inflammation au niveau Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Prsence dune inflammation Retrait du cathter et/ou culture de
du cathter de perfusion lextrmit du cathter et/ou culture sanguine
et/ou traitement pour infection locale ou gnrale
et/ou pose dun nouveau cathter un autre endroit

Position du cathter Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Positionnement anormal Repositionnement ou retrait du cathter et/ou pose
de perfusion dun nouveau cathter un autre endroit

Poids Toutes les 24 heures Totalit de la priode En cas de perte de poids > 1% du Adapter la vitesse de perfusion si lanimal
de perfusion poids actuel par semaine ou prise peut le tolrer
de poids anormale

Etat dhydratation clinique Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune dshydratation Adapter la vitesse de perfusion
de perfusion ou dune surhydratation et/ou reformulation du solut et/ou ajustement
des autres sources de soutien hydrique

Temprature Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune hypothermie Envisager darrter la perfusion et rechercher une
de perfusion ou dune hyperthermie infection si aucune autre cause apparente
dhyperthermie et/ou adapter la vitesse de
perfusion et/ou reformuler le solut et/ou
rchauffement lors dhypothermie

Frquence cardiaque Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune bradycardie Exploration clinique classique
et pouls de perfusion ou dune tachycardie

Frquence respiratoire Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune bradypne Exploration clinique classique
de perfusion ou dune tachypne et /ou envisager de ralentir ou darrter la perfusion
pour voir si linflammation systmique est due
ladministration du solut

Hmatocrite Toutes les 24 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique
de perfusion

Protines totales Toutes les 24 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique
de perfusion

Taux sriques de potassium, Toutes les 12-24 heures Initiation du soutien Observation danomalies marques Traitement mdical classique avec
phosphore et magnsium nutritionnel aprs une cliniquement significatives supplmentation en fonction des besoins
priode danorexie prolonge
Toutes les 48 heures Totalit de la priode
de perfusion

Urmie et albuminmie Toutes les 24-48 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique et/ou reformulation
de perfusion du solut

Numration formule sanguine Toutes les 24-48 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique et/ou envisager
de perfusion darrter la perfusion et explorer un sepsis si
aucune autre cause de variation

Profil biochimique complet __ En cas dindication clinique Observation de variations importantes Exploration clinique classique

Radiographies thoraciques __ En cas de signes de Observation de variations importantes Exploration clinique classique et/ou envisager de
pathologie respiratoire ralentir ou darrter la perfusion pour voir si
linflammation systmique est due
ladministration du solut

Culture sanguine et culture __ En cas de suspicion de sepsis Si culture positive Traitement mdical classique pour infection
systmique de lextrmit et/ou retrait du cathter
du cathter actuel et/ou pose dun autre cathter

*Adapt chaque animal


Selon lespce, les problmes mdicaux concomitants et le taux daugmentation de la vitesse de perfusion
Selon la prsence de pancratite et/ou de signes neurologiques et du profil nutritionnel du solut

28 WALTHAM Focus Vol 16 No 3 2006


Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

supplmentaires doivent tre ralises pour dterminer si t confirmes chez le chien ou le chat. Il est conseill de retirer
lhyperglycmie est la cause ou la consquence de la dgradation rapidement le cathter suppos contribuer linfection locale
clinique. La statose hpatique, la cholstase, la chollithiase et la ou systmique. Les complications septiques possibles incluent
fibrose hpatique, potentiellement responsables de cirrhose la positivit des cultures sanguines, linfection au niveau des
biliaire et de dveloppement dune hypertension portale et dune sites dentre des cathters chez les animaux fbriles, la
insuffisance hpatique, sont des complications frquentes chez positivit des cultures de lextrmit du cathter ou du solut de
les patients humains placs sous NP pendant de longues NP chez les animaux fbriles et/ou laugmentation anormale du
priodes, notamment lorsque des soluts hyperlipidiques sont taux de neutrophiles. Le taux de complications septiques serait
utiliss (17). Lapparition dune inflammation systmique ou compris entre 3 et 16% (2,3,4,7). Des taux suprieurs ont t
laggravation dune inflammation existante sont galement dcrits dans des tudes plus anciennes, o les quipements de
considres comme des complications de la NP chez lhomme, prparation ntaient sans doute pas optimaux. Notons
mais ces critres nont pas t tudis chez lanimal. Une galement que la dfinition du sepsis diffrait selon les tudes.
diminution de la fonction rnale peut apparatre suite une
dshydratation chez les patients humains sous NP long terme, Chan et al. (4) nont mis en vidence aucune diffrence
mais cette complication a peu de risque de survenir chez lanimal concernant les complications mtaboliques, mcaniques ou
lors dadministration court terme. Des carences nutritionnelles septiques entre les animaux recevant une NP par voie centrale
cliniquement significatives peuvent tre observes lors ou par voie priphrique. Les taux de mortalit globale chez les
dadministration long terme de soluts de NP manquant de chiens et/ou les chats malades sous NP seraient compris entre
certains nutriments essentiels. Chez lhomme comme chez 19 et 52%, mais il est probable que ces taux soient influencs
lanimal soumis de longues priodes de dnutrition, linstau- par la (ou les) affection(s) sous-jacente(s) de lanimal (2,3,4,7).
ration dune NP peut entraner un ensemble de modifications Une tude rtrospective a montr que ladministration
lectrolytiques appel syndrome de ralimentation, secondaire simultane dune nutrition entrale et dune nutrition
une dpltion prexistante globale de lorganisme en lectrolytes parentrale amliore la survie (4).
et aux mouvements intracellulaires de ces ions. Lors
dhypokalimie, dhypophosphatmie et dhypomagnsimie, Arrt de la nutrition parentrale
un suivi attentif et une supplmentation adapte sont La plupart des animaux dont ltat clinique samliore ont de
recommands lors de la mise en place dun soutien nutritionnel, lapptit et peuvent manger volontairement, mme sils
notamment aprs une priode danorexie prolonge. reoivent par voie parentrale toute lnergie ncessaire la
couverture de leur BER et que leur poids se stabilise. Par
Les taux de complications mcaniques (nombre de complications consquent, il est possible de proposer lanimal des aliments
mcaniques / nombre total danimaux sous NP) chez les chiens entraux adapts en mme temps que la NP, si on le souhaite.
et/ou les chats cliniquement malades sous NP seraient compris Une fois que lanimal est capable de consommer suffisamment
entre 9 et 56% (3,4,6,7). Les complications mcaniques dcrites dnergie par voie entrale (volontairement ou par sonde) de
incluent le dysfonctionnement ou le dplacement du cathter, la sorte que la NP ne soit plus ncessaire, celle-ci peut tre arrte.
thrombophlbite, lendommagement ou la fuite de la tubulure de Bien quun arrt rapide de la NP soit souvent bien tolr et
perfusion, et les pannes matrielles. Ces complications peuvent nentrane pas de symptmes, il est conseill de rduire
tre rapidement corriges ds leur dtection et ont gnralement progressivement la vitesse de perfusion pour laisser le temps au
peu de consquences sur lvolution clinique de lanimal. systme endocrinien de squilibrer, de faon prvenir une
hypoglycmie rebond. Les techniques classiques de retrait de
Latrophie intestinale observe lors de NP long terme, cathter sont mises en uvre une fois la NP arrte et la
probablement induite par la rduction de lapport intestinal de nutrition entrale effective constate.
nutriments et la diminution de la scrtion locale dhormones
trophiques (9,12,17), pourrait expliquer laugmentation du Cots de la nutrition parentrale
nombre de translocations bactriennes partir de lintestin et Le cot du soutien nutritionnel parentral dpend de
de sepsis chez les animaux sous NP exclusive (26). La nombreux facteurs relatifs lanimal et la clinique. Ainsi, il est
contamination bactrienne du dispositif de perfusion et le difficile dtablir un cot prcis pour cette modalit. Une
sepsis sont des problmes proccupants chez lhomme comme synthse financire ralise dans notre hpital en aot 2005 a
chez lanimal (8) mais ils peuvent tre limits par les techniques permis destimer le cot de 14 jours de soutien nutritionnel
striles de pose, la prparation strile des soluts de NP et le (incluant la pose, le matriel, lalimentation et le suivi) pour un
contrle rgulier du dispositif par du personnel spcifiquement chien de 10 kg 983$ en utilisant une sonde dso-
form ces tches. Bien que des infections fongiques associes phagostomie, 1204$ avec une sonde de gastrostomie et 1650$
la NP soient galement dcrites chez lhomme, elles nont pas avec une NPC.

Vol 16 No 3 2006 WALTHAM Focus 29


Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Conclusions dapporter aux animaux souffrant daffections spcifiques les


Lintgration de la NP dans le programme de soins peut savrer nutriments particuliers qui pourraient leur tre bnfiques. Avec
extrmement bnfique chez certains individus. Les praticiens se lutilisation de pharmacies capables de fournir rapidement aux
familiarisant de plus en plus avec cette technique, il faut veiller cliniques des soluts de NP de formulation adapt, il y a de
ce que celle-ci ne soit pas employe chez des animaux qui fortes chances que la NP se dveloppe en clientle vtrinaire
seraient mieux pris en charge avec des techniques de nutrition gnraliste. Bien quil soit peu probable que les chiens et les
entrale assiste. Pour retirer le plein bnfice de cette modalit, chats puissent dans un avenir proche avoir accs des services de
il est essentiel de bien slectionner les animaux ncessitant une NP domicile, cette perspective demeure intressante pour les
NP, de bien formuler ou de bien choisir les formules parentrales animaux souffrant daffections intestinales de longue dure ou
adaptes, de respecter une asepsie stricte lors de la prparation incurables, responsables dune malassimilation des nutriments
du solut souhait, de surveiller lapparition de complications et malgr tous les efforts mis en uvre pour trouver un aliment et
dadapter la vitesse dadministration, la voie dadministration ou un rgime alimentaire adapts. Des tudes supplmentaires sont
la formulation en fonction des besoins. Bien que les soluts ncessaires chez le chien et le chat et, comme la mdecine
actuels couramment utiliss chez lanimal aient une composition humaine continue sintresser au chien en tant que modle
relativement simple, il existe des possibilits considrables de clinique, le financement dtudes prospectives est une
modification du profil nutritionnel de ces soluts permettant perspective bien relle.

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