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Nutrition parentrale par voie

centrale et priphrique
Scott J. Campbell, BVSc (Hons), MACVSc, Dipl. ACVN
Service de Nutrition Assiste, Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire, Universit de Californie, One Shields
Avenue, Davis, CA 95616, Etats-Unis
Le Dr. Campbell est diplm de lEcole de Mdecine Vtrinaire de lUniversit du Queensland (Australie) en 1994.
Il exerce ensuite en clientle gnraliste en Australie et au Royaume-Uni avant deffectuer un rsidanat en Nutrition
Clinique des Petits Animaux au Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire de lUniversit de Californie Davis
entre 2003 et 2005. En 2002, il devient membre du Collge Australien des Sciences Vtrinaires Section Mdecine des
Petits Animaux, puis en 2005, il est diplm du Collge Amricain de Nutrition Vtrinaire. Le Dr. Campbell travaille actuellement au
sein de lquipe des Vtrinaires Nutritionnistes de lUniversit de Californie Davis.

Margo J. Karriker, PharmD

Centre Mdical Vtrinaire de lUniversit de Californie, Hpital Vtrinaire Spcialis, 10435 Sorrento Valley
Road, Suite 101, San Diego, CA 92121, Etats-Unis
Le Dr. Karriker obtient un doctorat de pharmacie lUniversit de la Caroline du Nord Chapel Hill en 2003. Elle enchane alors sur
un rsidanat de deux ans en Pharmacie Vtrinaire Clinique au Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire de lUniversit de
Californie Davis puis intgre en 2005 le poste de Spcialiste en Pharmacie Clinique pour le Centre Mdical Vtrinaire de lUniversit
de Californie San Diego (UCSD). Tout en continuant remplir cette fonction, le Dr. Karriker est aujourdhui galement membre de
la facult clinique de lEcole de Pharmacie de lUCSD et pharmacienne pour une Equipe dAssistance Mdicale Vtrinaire fdrale.

Andrea J. Fascetti, VMD, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN

Service de Nutrition Assiste, Dpartement des Biosciences Molculaires, Universit de Californie, One
Shields Avenue, Davis, CA 95616, Etats-Unis
Le Dr. Fascetti est diplme de lEcole de Mdecine Vtrinaire de lUniversit de Pennsylvanie. Aprs son diplme, elle
effectue un internat et un rsidanat en mdecine au Centre Mdical Vtrinaire New York. Elle est titulaire dun
doctorat en nutrition de lUniversit de Californie Davis. Andrea J. Fascetti est galement diplme du Collge Amricain
de Mdecine Interne Vtrinaire et du Collge Amricain de Nutrition Vtrinaire. Elle est actuellement Matre de
Confrences en Nutrition lUniversit de Californie Davis. Elle est galement Chef du Service de Nutrition Assiste au
Centre Hospitalier Universitaire Vtrinaire de lUniversit de Californie Davis. Ses domaines de recherche sont actuellement centrs sur le
mtabolisme des oligo-lments et des acides amins chez les animaux de compagnie et lamlioration des aliments pour animaux de compagnie.

POINTS CLS de 1400 mOsm/L, alors que les soluts de

Le soutien nutritionnel est indiqu lors danorexie, relle nutrition parentrale administrs par voie
ou prvisible, dpassant trois cinq jours, de mauvais priphrique ont idalement une osmolarit
tat nutritionnel ou de lipidose hpatique (chat) infrieure 750 mOsm/L
La nutrition parentrale est indique lorsque lanimal La formulation du solut de nutrition
est incapable davoir une consommation nergtique parentrale doit tre choisie ou calcule pour
suffisante par voie entrale, de faon prvenir toute chaque animal
dgradation supplmentaire Les conditions et le procd de fabrication
La nutrition parentrale centrale est indique quand doivent tre strictement contrls pour
une voie centrale est, ou peut tre, mise en place, garantir la strilit et la tolrance du solut
tandis que la nutrition parentrale priphrique est de nutrition parentrale
indique quand une voie centrale nest pas et ne peut Un suivi troit est indispensable pour pouvoir
pas tre mise en place adapter la vitesse, la voie dadministration et
Les soluts de nutrition parentrale administrs par la composition du solut de nutrition
voie centrale peuvent avoir une osmolarit maximale parentrale en fonction des besoins.

22 WALTHAM Focus Vol 16 No 3 2006

 Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Introduction tudes menes chez le chien sain en priode de jene montrent

Ladministration d'un aliment adapt, par voie entrale ou
parentrale (NP), est un lment important des soins apports
aux animaux hospitaliss en phase critique. Les tudes prouvent
leffet bnfique de la mise en place opportune dun soutien
nutritionnel chez lhomme comme chez lanimal en phase
critique, permettant de prvenir une dgradation de la fonction
immunitaire et damliorer la cicatrisation et la synthse
tissulaire (1,2). Au moment de la consultation, les animaux
peuvent dj souffrir de malnutrition depuis de longues
priodes. Ce dficit nergtique peut encore tre aggrav par
laugmentation des besoins mtaboliques associe aux tats
pathologiques. La NP est gnralement rserve la nutrition
des animaux chez qui lalimentation entrale correcte est
impossible (1,3,4,5,7). De nombreuses tudes montrent que
lutilisation simultane des voies parentrale et entrale, ou dun
soutien entral dattaque, permet dobtenir des rsultats
cliniques quivalents ou suprieurs ceux obtenus avec une NP
seule chez les animaux en soins intensifs souffrant de pathologies
de type pancratite, gastroentrite hmorragique ou rsection de
lintestin grle (4,8,9). Notons cependant que certains animaux
peuvent ne pas tolrer lalimentation entrale, et que la NP est
alors la seule option de soutien nutritionnel disponible. Les
que la NP administre par voie centrale ou priphrique peut
permettre damliorer le bilan azot (10,11). Lutilisation dune
NP implique quatre tapes dimportance gale :
Premirement, lvaluation de lanimal permettant de sassurer
quil est candidat la NP
Deuximement, la formulation ou la slection dun solut de
NP adapt lanimal
Troisimement, la prparation du mlange de NP
Enfin, ladministration du solut de NP, avec suivi adquat et
frquentes rvaluations.
La slection des animaux ncessitant une NP est traite dans
larticle de Kathryn Michel (page 17 de ce numro) et ne sera
donc pas discute ici davantage.
Formulation ou slection des soluts de nutrition
parentrale
La formulation dun solut de NP doit tenir compte des besoins
nergtiques de lanimal, des ingrdients disponibles sur le
march et du profil nutritionnel indiqu en fonction des
problmes mdicaux et de ltat mtabolique de lanimal. Les
besoins nergtiques sont calculs avec la formule exponentielle

Tableau 1.
Ingrdients couramment utiliss pour la formulation des soluts de nutrition parentrale
Ingrdient Nutriment apport Fabricant Teneur nergtique (kcal/mL) Osmolarit (mOsmol/mL)
Travasol 8,5% Acides amins Baxter* 0,34 0,880
sans lectrolytes
Travasol 10% Acides amins Baxter* 0,4 0,998
sans lectrolytes
Aminosyn II 8,5% Acides amins Hospira\ 0,34 0,706
sans sulfite
ProcalAmine 3% Acides amins, glycrine et lectrolytes B. Braun 0,24 0,735
Intralipid 10% Lipides Baxter* 1,1 0,260
Intralipid 20% Lipides Fresenius Kabi/Baxter* 2 0,260
Liposyn II 10% Lipides Baxter* 1,1 0,276
Liposyn II 20% Lipides Hospira\ 2 0,258
Dextrose 5% Glucides Indiffrent# 0,17 0,253
Dextrose 50% Glucides Indiffrent# 1,7 2,525
Dextrose 70% Glucides Indiffrent# 2,38 3,640
Phosphate de potassium Potassium et phosphore Indiffrent# 0 7,357
4,4 mEq K/mL+ 3 mM P/mL
Chlorure de potassium Potassium et chlorure Indiffrent# 0 4,000
2 mEq K/mL
Sulfate de magnsium 50% Magnsium American Regent 0 4,060
4,06 mEq Mg/mL
Chlorure de sodium 23,4% Sodium et chlorure Indiffrent# 0 8,000
4 mEq Na/mL
Chlorure de sodium 14,6% Sodium et chlorure Indiffrent# 0 5,000
2,5 mEq Na/mL
Vitamin B complex Vitamines B Vedco 0 Inconnue

*Baxter Healthcare Corporation, Clintec Nutrition Division, Deerfield, IL 60015, Remarque : Les informations prsentes ci-dessus tant susceptibles de
Etats-Unis modifications, renseignez-vous auprs du fabricant pour obtenir les donnes
Fresenius Kabi, Uppsala, Sude les plus rcentes.
American Regent Laboratories Inc., Shirley, NY 11967, Etats-Unis
Vedco, Inc., 5503 Corporate Dr., St. Joseph, MO 64507, Etats-Unis
\Hospira Worldwide Inc., Lake Forest, IL 60045, Etats-Unis
B. Braun Medical Inc., Bethlehem, PA 18018, Etats-Unis
#Plumb DC. Plumb's Veterinary Drug Handbook Fifth Edition. Blackwell Publishing
Professional, Ames, IA 50014-8300, Etats-Unis

Vol 16 No 3 2006 WALTHAM Focus 23

Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique
destimation du besoin nergtique au repos (BER) en
kilocalories par jour, soit 70 (PV en kg)0,75. Bien que certains
articles et anciennes fiches de NP suggrent des apports
nergtiques suprieurs (besoins nergtiques augments selon un solut faiblement concentr en glucides. Les soluts
certains facteurs pathologiques), la couverture du BER
(nergie dorigine protique incluse) court terme suffit
attnuer un amaigrissement important chez la majorit des
animaux et permet de limiter de nombreux autres effets
indsirables de la malnutrition. Il est possible daugmenter la
vitesse dadministration du solut au del de la vitesse ncessaire
la couverture du BER calcul, de faon corriger une perte de
poids mais la probabilit dapparition dune hyperglycmie,
dune hypertriglycridmie et dautres effets indsirables est
alors suprieure (12). Le Tableau 1 rpertorie les ingrdients
couramment utiliss dans les soluts de NP. En rgle gnrale,
les soluts de NP contiennent une source dacides amins, une
source de lipides, une source de glucides, des lectrolytes (en
fonction du statut ionique de lanimal) et des vitamines B. Il est
gnralement inutile dajouter des vitamines liposolubles et
dautres minraux sauf si lanimal na pas reu une alimentation
complte et quilibre pendant une priode prolonge. Des
listes des diffrents mdicaments compatibles avec lutilisation
de soluts de NP sont disponibles dans la littrature (13).
La nutrition parentrale centrale (NPC) sous-entend que le
mlange de nutriments est administr via un cathter pos dans
la veine cave crniale ou caudale ou directement dans loreillette
droite. Ce terme est prfr au terme ancien de nutrition
parentrale totale (NPT). Les soluts utiliss dans les hpitaux
vtrinaires sont rarement complets et quilibrs avec tous les
nutriments (oligo-lments et vitamines liposolubles) ncessaires
pour une alimentation long terme, mme sils couvrent
intgralement les besoins nergtiques. La nutrition parentrale
priphrique (NPP) est administre via un cathter plac dans
une veine priphrique. Les soluts de nutrition parentrale
administrs par voie centrale peuvent avoir une osmolarit
maximale de 1400 mOsm/L, alors que les soluts de nutrition
parentrale administrs par voie priphrique ont idalement
une osmolarit infrieure 750 mOsm/L (4). Dautres facteurs
que losmolarit (type de cathter utilis, pH du solut, calibre
du vaisseau, vitesse de perfusion, dbit sanguin et problmes
mdicaux de lanimal) peuvent avoir un effet sur la frquence
des phlbites. Bien que la mise en place et le maintien dune
voie veineuse centrale soient techniquement plus contraignants,
la NPC a lavantage de permettre dadministrer une plus grande
varit de formulations (dont des soluts hyperosmolaires) sur
le long terme tout en limitant le risque de thrombophlbite
(4,14).
Les diffrences de taux de sepsis entre la NPC et la NPP sont
probablement plus dues des variabilits concernant la
slection des animaux quaux proprits des soluts, car un
solut correctement prpar et administr doit conserver un
24 WALTHAM Focus Vol 16 No 3 2006
niveau lev dasepsie du dbut la fin. Pour des raisons de
limites dosmolarit et/ou de vitesse dadministration du solut,
le BER ne peut tre totalement couvert par NPP quen utilisant
hyperlipidiques de NPP peuvent mimer la mobilisation des
rserves nergtiques observe lors de jene, et ils sont bien
tolrs par certains chiens et chats (2). Il est cependant
recommand de surveiller rgulirement la triglycridmie (ou
au moins la lipmie macroscopique) de faon dtecter une
ventuelle hypertriglycridmie secondaire une intolrance
aux lipides. Les lipides administrs par voie intraveineuse ne
semblent pas entraner de scrtion significative de
cholcystokinine (CCK), de polypeptides pancratiques ou de
gastrine au niveau des cellules endocrines intestinales (15). Des
formulations teneurs leves en lipides ont t utilises chez
des animaux souffrant de pancratite aigu non hyperlipmique
sans aucun effet pathologique.
Le choix ou la formulation dun solut adapt l'animal
dpend des besoins de restriction protique, lipidique et/ou
glucidique, du profil et des taux dlectrolytes souhaits et de la
voie dadministration propose. Comme il est de plus en plus
facile de se procurer des soluts prformuls de NP auprs de
laboratoires vtrinaires, lutilisation de la nutrition intra-
veineuse dans les cliniques vtrinaires a de fortes chances de se
dvelopper. Il est possible de formuler spcifiquement un solut
de NP pour un animal en utilisant les diagrammes des manuels
vtrinaires (1,5,16) ou bien de demander llaboration dune
formule parentrale individuelle un vtrinaire nutritionniste.
Bien quil existe sur le march des formulations de NP pour
lhomme qui associent du dextrose, des acides amins et des
lectrolytes dans des systmes de poche plusieurs
compartiments, ces formulations ne sont pas conues pour
rpondre aux besoins des animaux et elles risquent de ne pas
offrir un soutien nutritionnel adapt.
Supplmentation des soluts de NP standards
Lutilisation de certains acides gras (ex. acide olique, acide
icosapentanoque) est actuellement ltude en mdecine
humaine (17). Lutilisation de soluts parentraux contenant de
la glutamine est toujours sujet controverse du fait de la relative
instabilit de la glutamine en solution, mais ils pourraient avoir
des effets bnfiques sur lintgrit de la muqueuse digestive. Un
suivi troit de la glycmie est conseill chez lhomme, car
lhyperglycmie est un facteur de prdiction dvolution clinique
dfavorable chez les animaux recevant une NPT (18), bien que
le mcanisme daction nait pas t lucid. Des tudes ont
dmontr que linsulinothrapie intensive peut permettre de
rduire la mortalit et la morbidit chez les patients humains en
phase critique, mais il existe actuellement peu de donnes sur
lintrt de ladministration dinsuline standard pour contrler
lhyperglycmie chez lanimal. Il est en thorie possible dajouter
de lhparine pour retarder lapparition dune thrombophlbite
 Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

(19) si le solut de NP est administr par voie priphrique, mais Figure 1.

Prparation dun solut de
les donnes actuelles sont insuffisantes pour juger de sa tolrance nutrition parentrale dans
et son efficacit. Lajout dacide ascorbique pour la stabilisation une cage disolement
mobile (MIC Single
des soluts parentraux a rcemment t contest, en raison des Chamber ; Containment
risques daugmentation de lexcrtion urinaire doxalate (17). Technologies Group, Inc.
Des tudes prliminaires ont montr lintrt des rinages Indianapolis, IN) au
Centre Hospitalier
quotidiens des systmes de NP avec des antimicrobiens, mais des Universitaire Vtrinaire
tudes complmentaires sont ncessaires pour pouvoir tablir de lUniversit de
Californie, Davis, CA
des recommandations dfinitives (17). 95616, USA
Figure 2.
Prparation des soluts de nutrition parentrale Prparateur automatique
Au dbut des annes 1970, les hpitaux de mdecine humaine (Baxa Exacta-Mix 2400
Compounder; Baxa
ont commenc reconnatre la ncessit dun service de Corporation Englewood,
nutrition complet avec possibilit de NP. A cette occasion, les CO) utilis pour la
hpitaux ont reconnu que ces formulations, souvent complexes, prparation des soluts de
nutrition parentrale au
devaient exiger une manipulation particulire lors de leur Centre Mdical
prparation, et la ncessit de protocoles oprationnels et de lUniversit de Californie,
mesures de contrle de qualit est alors apparue. En mdecine San Diego, CA 92121,
USA.
humaine, les services hospitaliers de mlanges intraveineux
interviennent dans les processus de slection, de formulation, de Figure 3.
prparation et de suivi inhrents la NP. Les pharmaciens Cathter intraveineux
central trois voies plac
spcialiss dans le soutien nutritionnel travaillent en collaboration dans la veine jugulaire
avec des mdecins, des nutritionnistes, des infirmires et des droite dun chien avant
techniciens de pharmacie pour superviser le soutien nutritionnel sa fixation dfinitive et
son raccordement
dans son ensemble. Les nombreux progrs technologiques aseptique au systme de
raliss dans les domaines des composants de NP, des poches de perfusion pour nutrition
parentrale.
perfusion, du matriel et des conditions de prparation des
mlanges ont contribu rduire les nombreux vnements
indsirables observs avec les premires formulations
parentrales et offrent lanimal la possibilit davoir accs des Aujourdhui, des isolateurs, de type cage disolement mobile,
formulations de grande qualit, souplesse et tolrance. peuvent tre utiliss pour remplacer la salle blanche ; lisolateur
doit nanmoins tre certifi pour garantir que les conditions
*Depuis janvier 2004, de nouvelles rglementations ont t mises requises sont maintenues et que les contrles oprationnels ne
en place par la Pharmacope Amricaine (USP) dans le chapitre 797 permettent pas lintroduction de contaminations dans lespace
intitul Pharmaceutical Compounding - Sterile Preparations pour de travail (Figure 1). Certaines autres recommandations et
se conformer aux exigences officielles applicables la prparation autorits dtat exigent que les isolateurs soient eux-mmes
des produits striles. Cette rglementation est considre comme le placs dans une salle blanche. Bien que le chapitre de lUSP soit
standard officiel minimum des prparations striles et est ce titre actuellement en cours de rvision, rien ne laisse supposer que
applicable par la FDA (Food and Drug Administration), les ces recommandations seront assouplies et de nombreux tats
commissions dtat de pharmacie, les commissions de sant et autres les ont dj rendues applicables dans leur juridiction. Bien
autorits rglementaires. Cette rglementation exige des conditions quaucune rglementation spcifique la prparation de
de prparation contrles identiques pour tous les secteurs o il y a produits striles dans les cliniques vtrinaires nait t tablie
prparation des produits striles. Ces rglementations classent les aux Etats-Unis, un grand nombre des commissions dtat de
produits de NP dans les formulations risque moyen, ce qui pharmacie ayant adopt les rglementations de lUSP prvoient
implique quils doivent tre prpars dans un environnement ISO des dispositions rglementaires couvrant les mdicaments
(International Organization for Standardization) de classe 5 (3 520 vtrinaires et leur prparation. Il est prudent pour les cliniques
particules de taille suprieure ou gale 0,5 m par m3) comme il vtrinaires dvaluer leurs conditions de prparation et
est possible den obtenir dans un poste de travail flux laminaire, duvrer au respect de ces standards concernant les produits
lui-mme plac dans un environnement de classe 7 (352 000 striles. Les standards ISO pour le contrle des salles blanches
particules de taille suprieure ou gale 0,5 m par m3), comme et les standards oprationnels ont t tablis avec les
une salle blanche par exemple. contributions des membres de plusieurs pays.
*Pharmaceutical Compounding- Sterile Preparations. Chapter 797. United States Pharmacopoeia (USP) 28th ed. US Pharmacopoeial Convention.
Rockville, MD:US Pharmacopoeial. Convention Inc; 2004: 2461-77.

Vol 16 No 3 2006 WALTHAM Focus 25

Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique
Lapplication de ces standards concernant la prparation des
produits striles pour les cliniques vtrinaires varie en fonction
des autorits rglementaires du pays ; de bonnes pratiques de
prparation et un contrle strict des conditions denviron-
nement sont nanmoins ncessaires quel que soit lenviron-
nement lgal.
Une fois les conditions denvironnement correctement
contrles, il est ncessaire de respecter les procdures opration-
nelles de prparation afin dviter de graves complications. Il est
aujourdhui bien tabli que les interactions entre les composants
de la portion lipidique dune formulation de nutrition totale,
(20), les lectrolytes prsents dans la formulation, (21) et les
facteurs environnementaux (22) peuvent altrer la stabilit, la
strilit et la tolrance du produit. Il a t dmontr que des besoins des animaux ncessitant un soutien nutritionnel,
lutilisation de protocoles de prparation permet de rduire les
risques dincompatibilit au sein des formulations. Voir l'exemple
de procdure gnrale de prparation ci-dessous :
1. Les oligo-lments ou additifs lectrolytiques, except le
phosphore, doivent tre ajouts la solution de dextrose.
2. Les additifs phosphors doivent tre mlangs la solution
dacides amins.
3. La solution dacides amins et la solution de dextrose doivent
tre mlanges.
4. Lmulsion lipidique doit tre ajoute la solution dextrose/
acides amins.
5. Lajout dautres mdicaments ou composants ne doit tre
envisag quen respectant les informations valides de
stabilit.
6. Au minimum, la formulation doit tre examine visuel-
lement afin de dtecter la prsence de prcipits et autres
signes dincompatibilit comme la coalescence. Lajout dun
grand nombre dlectrolytes, de vitamines, de minraux et de
mdicaments peut suffire perturber lquilibre fragile de la
formulation et provoquer de graves complications. De
nombreux facteurs, dont les concentrations seuils dlectro-
lytes, les poches de conservation/administration, le pH,
lexposition la lumire et la temprature de conservation
peuvent tre facilement contrls pendant la prparation du
produit de NP et sa conservation ultrieure.
Bien qu lorigine, les produits de NP des hpitaux humains
aient t totalement prpars la main, la fabrication de
formulations contenant de nombreux additifs peut savrer
laborieuse. Les nouvelles technologies (prparateurs auto-
matiques) ont permis lapparition de systmes plus efficaces et
beaucoup plus prcis (Figure 2). Les appareils de prparation
automatiss intgrent gnralement plusieurs systmes de
contrle (vrification volumtrique, double vrification
gravimtrique, et code-barre des composants). Ces systmes
permettent de diminuer considrablement la quantit de
contaminations et derreurs susceptibles dtre introduites par
26 WALTHAM Focus Vol 16 No 3 2006
lhomme (23). Les appareils automatiss, bien que prcis et
efficaces, peuvent savrer trs coteux entretenir et utiliser
quand le nombre de formulations est limit.
Le rle de la NP continuant se dvelopper chez lanimal, on
comprend aisment que la plupart des cliniques vtrinaires ne
possdent pas linfrastructure ou les comptences permettant de
fabriquer des produits de NP conformment aux directives de
lUSP ou le volant de clientle ncessaire pour pouvoir stocker
de manire rentable les composants coteux des formulations.
Les techniques spcifiques dadministration et de formulation
ntant pas des techniques courantes, une surveillance par un
spcialiste familiaris avec lutilisation de la NP est ncessaire.
Pour ces raisons, il est important dadopter, pour la satisfaction
une approche collective, et de faire appel aux pharmacies
spcialement quipes pour la fabrication de prparations
striles.
Mise en place des cathters veineux centraux et
priphriques
Les cathters intraveineux centraux et priphriques utiliss pour
ladministration dune NP sont placs de manire aseptique
classique. Le respect dune asepsie stricte lors de la pose et de la
manipulation ultrieure du cathter doit permettre de limiter le
risque de septicmie lie au cathter (2). Le choix du type de
cathter utilis est fonction des caractristiques de la formulation
(osmolarit et composition), de la tendance aux saignements de
lanimal et la voie veineuse disponible. Le cathter choisi pour
ladministration ne doit pas avoir t utilis pour une autre
intervention avant le dbut de la NP, de faon limiter le risque
de colonisation bactrienne. Le Tableau 2 dresse une liste des
diffrents cathters intraveineux couramment utiliss. Les
cathters intraveineux centraux trois voies sont souvent utiliss
lorsquune NPC est souhaite (Figure 3). La premire voie peut
ainsi tre utilise pour le prlvement sanguin et ladministration
ponctuelle de mdicaments, la deuxime pour ladministration
continue de mdicaments et de soluts, et la troisime pour la
NPC. Des radiographies peuvent tre ralises pour sassurer du
bon positionnement du cathter central.
Les cathters intraveineux priphriques classiques sont utiliss
pour ladministration dune NPP, mais, comme pour les voies
centrales, le cathter ne doit pas avoir t utilis pour une autre
intervention avant ladministration de la NP et il doit tre
rserv uniquement cet usage.
Administration de la nutrition parentrale
Il est gnralement prfrable de corriger ltat dhydratation,
les anomalies lectrolytiques et les dsquilibres acidobasiques
avant de commencer la NP, car lapport dun soutien
nutritionnel peut entraner des modifications susceptibles
daggraver ces troubles initiaux. Un kit de perfusion standard
 Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

(buretrol) est gnralement fix de manire aseptique la poche
de solut de NP et au cathter intraveineux. Les poches et
tubulures utilises avec des soluts de NP contenant des acides
amins et des vitamines B sont gnralement protges pour
viter toute dgradation due aux rayons ultraviolets. La totalit
du dispositif de perfusion doit tre strictement rserve
ladministration de la NP et ne doit tre endommage aucun
moment au cours de la perfusion. Le recouvrement de toute la
tubulure avec du scotch de couleur permet de la protger des
rayons lumineux et de toute perforation accidentelle (Figure 4).
Il est essentiel de manipuler le cathter et le dispositif de
perfusion de manire aseptique de faon limiter le risque de
sepsis. Le solut de NP et le kit dadministration doivent tre
remplacs toutes les 24 48 heures pour viter que le solut ne
devienne un milieu favorable la prolifration des bactries. La
tubulure de perfusion doit tre dbarrasse de la prsence dair
avant dtre relie au cathter intraveineux et doit tre
manipule comme une solution cristalline pour tout le reste.
Gnralement, le solut de NP est initialement administr 25-
33% de la vitesse dadministration cible avec augmentation
progressive toutes les 4 24 heures, si aucune complication
nest observe, jusqu atteindre la vitesse cible. Le suivi habituel
de la phase daugmentation de la vitesse dadministration et de
la phase dadministration la vitesse cible est abord
ultrieurement. Pour la majorit des animaux recevant une NP,
une vitesse de perfusion constante sera maintenue une fois la
vitesse cible atteinte. Ladministration intermittente de la NP a
t utilise chez lhomme pour offrir aux animaux une plus
grande libert daction dans les priodes de non perfusion. Bien
que cette modalit puisse tre utilise chez lanimal, il est
gnralement estim prfrable de surveiller les paramtres
mtaboliques lors de larrt ou de la reprise de la perfusion de
NP ; des modifications frquentes de la vitesse de perfusion ne
sont donc pas souhaitables. Certains auteurs prconisent de
commencer la NP partielle pleine vitesse plutt qu vitesse
progressive (4). Les recommandations de suivi pour les chats et
les chiens sous NP sont listes dans le Tableau 3. Le suivi nest
pas seulement important pendant la priode dintroduction de
la NP mais il lest aussi une fois que la vitesse cible
dadministration est atteinte.
Complications
Des complications mtaboliques, mcaniques et septiques sont
observes chez les animaux sous NP. Les taux de complications
mtaboliques (nombre de complications mtaboliques / nombre
total danimaux sous NP) chez les chiens et/ou les chats
cliniquement malades sous NP seraient compris entre 28 et
320% (3,4,6,7). Les taux de complications mtaboliques
semblent moins levs lorsque lapport calorique est infrieur
aux besoins nergtiques calculs. Les complications
mtaboliques les plus souvent dcrites sont lhyperglycmie, la
lipmie, lurmie, lhyperbilirubinmie, lhyponatrmie,
lhypokalimie, lanmie et la thrombocytopnie (2,3,4,6,7,12).
Lhyperglycmie est frquente chez les chats sous NP
(2,3,4,7,25). La prsence dune hyperglycmie 24 heures aprs le
dbut de la NP est significativement associe une
augmentation du taux de mortalit (3), mais des tudes
Figure 4.
Chat souffrant de pancratite plac
sous nutrition parentrale chez lequel
un cathter central a t plac et la
tubulure de perfusion recouverte pour
viter tout endommagement
accidentel et protger la solution de
lexposition la lumire. Une sonde
dsophagostomie en caoutchouc rouge
a galement t place chez ce chat
pour permettre une alimentation
entrale intermittente une fois celle-ci
tolre.

Tableau 2.
Types de cathters spcifiques* couramment utiliss pour ladministration de soluts de nutrition parentrale (24)
Utilisation du catheter Espece Poids Fabricant Materiau Voies Calibre Longueur
Centrale (jugulaire) Chat ou chien < 10 5 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 2-3 4-5,5 Fr. 8 cm - 13 cm
pour NPC
Centrale (jugulaire) Chien < 20 5 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3-4 7-8,5 Fr. 20 cm
pour NPC
Centrale (jugulaire) Chien 25 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3-4 7-8,5 Fr. 30 cm
pour NPC
Priphrique (saphne Chat ou chien 20 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3 5,5-7 Fr. 30 cm
latrale) pour NPC
Priphrique (saphne Chien > 20 kg Arrow International, Inc. Polyurthane 3 7 Fr. 60 cm
latrale) pour NPC
Priphrique Chat ou chien Indiffrent Indiffrent Indiffrent 1 - Indiffrente
pour NPP

*La longueur de cathter choisie varie en fonction de la longueur de lencolure, elle est gnralement slectionne aprs avoir mesur la distance entre le point dentre dans la
peau et un point estim situ dans la veine cave crniale (lors dintroduction dans la jugulaire) ou caudale (lors dintroduction dans la saphne latrale)
Arrow International, Inc. Reading, PA 19605, USA
Les cathters en silicone ou en polyurthane sont prfrs pour les priodes dadministration excdant trois jours afin de limiter le risque de thrombophlbite

Vol 16 No 3 2006 WALTHAM Focus 27

Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Tableau 3.
Recommandations proposes de suivi pour les animaux sous nutrition parentrale*
Parametre Suivi Frequence Periode Seuil daction Action

Glycmie Toutes les 4-6 heures Lors de laugmentation 250-300 mg/dL si persistant et/ou Rduction de la vitesse de perfusion
de la vitesse de perfusion > 300 mg/dL tout moment et/ou reformulation du solut
Toutes les 24 heures Aprs stabilisation et/ou ajout dinsuline standard la solution
de la vitesse de perfusion

Triglycridmie ou Toutes les 24 heures Totalit de la priode > 500 mg/dL et/ou lipmie Rduction de la vitesse de perfusion
lipmie macroscopique de perfusion macroscopique et/ou reformulation du solut

Permabilit et fonctionnement Toutes les 4-6 heures Totalit de la priode Obstruction, fuite ou rupture Envisager le remplacement total
de la tubulure et du cathter de perfusion de la tubulure ou du cathter du cathter, de la tubulure et du solut

Inflammation au niveau Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Prsence dune inflammation Retrait du cathter et/ou culture de
du cathter de perfusion lextrmit du cathter et/ou culture sanguine
et/ou traitement pour infection locale ou gnrale
et/ou pose dun nouveau cathter un autre endroit

Position du cathter Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Positionnement anormal Repositionnement ou retrait du cathter et/ou pose
de perfusion dun nouveau cathter un autre endroit

Poids Toutes les 24 heures Totalit de la priode En cas de perte de poids > 1% du Adapter la vitesse de perfusion si lanimal
de perfusion poids actuel par semaine ou prise peut le tolrer
de poids anormale

Etat dhydratation clinique Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune dshydratation Adapter la vitesse de perfusion
de perfusion ou dune surhydratation et/ou reformulation du solut et/ou ajustement
des autres sources de soutien hydrique

Temprature Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune hypothermie Envisager darrter la perfusion et rechercher une
de perfusion ou dune hyperthermie infection si aucune autre cause apparente
dhyperthermie et/ou adapter la vitesse de
perfusion et/ou reformuler le solut et/ou
rchauffement lors dhypothermie

Frquence cardiaque Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune bradycardie Exploration clinique classique
et pouls de perfusion ou dune tachycardie

Frquence respiratoire Toutes les 12-24 heures Totalit de la priode Observation dune bradypne Exploration clinique classique
de perfusion ou dune tachypne et /ou envisager de ralentir ou darrter la perfusion
pour voir si linflammation systmique est due
ladministration du solut

Hmatocrite Toutes les 24 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique
de perfusion

Protines totales Toutes les 24 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique
de perfusion

Taux sriques de potassium, Toutes les 12-24 heures Initiation du soutien Observation danomalies marques Traitement mdical classique avec
phosphore et magnsium nutritionnel aprs une cliniquement significatives supplmentation en fonction des besoins
priode danorexie prolonge
Toutes les 48 heures Totalit de la priode
de perfusion

Urmie et albuminmie Toutes les 24-48 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique et/ou reformulation
de perfusion du solut

Numration formule sanguine Toutes les 24-48 heures Totalit de la priode Observation de variations importantes Exploration clinique classique et/ou envisager
de perfusion darrter la perfusion et explorer un sepsis si
aucune autre cause de variation

Profil biochimique complet __ En cas dindication clinique Observation de variations importantes Exploration clinique classique

Radiographies thoraciques __ En cas de signes de Observation de variations importantes Exploration clinique classique et/ou envisager de
pathologie respiratoire ralentir ou darrter la perfusion pour voir si
linflammation systmique est due
ladministration du solut

Culture sanguine et culture __ En cas de suspicion de sepsis Si culture positive Traitement mdical classique pour infection
systmique de lextrmit et/ou retrait du cathter
du cathter actuel et/ou pose dun autre cathter

*Adapt chaque animal

Selon lespce, les problmes mdicaux concomitants et le taux daugmentation de la vitesse de perfusion
Selon la prsence de pancratite et/ou de signes neurologiques et du profil nutritionnel du solut

28 WALTHAM Focus Vol 16 No 3 2006


supplmentaires doivent tre ralises pour dterminer si
lhyperglycmie est la cause ou la consquence de la dgradation
clinique. La statose hpatique, la cholstase, la chollithiase et la
fibrose hpatique, potentiellement responsables de cirrhose
biliaire et de dveloppement dune hypertension portale et dune
insuffisance hpatique, sont des complications frquentes chez
les patients humains placs sous NP pendant de longues
priodes, notamment lorsque des soluts hyperlipidiques sont
utiliss (17). Lapparition dune inflammation systmique ou
laggravation dune inflammation existante sont galement
considres comme des complications de la NP chez lhomme,
mais ces critres nont pas t tudis chez lanimal. Une
diminution de la fonction rnale peut apparatre suite une
dshydratation chez les patients humains sous NP long terme,
mais cette complication a peu de risque de survenir chez lanimal
lors dadministration court terme. Des carences nutritionnelles
cliniquement significatives peuvent tre observes lors
dadministration long terme de soluts de NP manquant de
certains nutriments essentiels. Chez lhomme comme chez
lanimal soumis de longues priodes de dnutrition, linstau-
ration dune NP peut entraner un ensemble de modifications
lectrolytiques appel syndrome de ralimentation, secondaire
une dpltion prexistante globale de lorganisme en lectrolytes
et aux mouvements intracellulaires de ces ions. Lors
dhypokalimie, dhypophosphatmie et dhypomagnsimie,
un suivi attentif et une supplmentation adapte sont
recommands lors de la mise en place dun soutien nutritionnel,
notamment aprs une priode danorexie prolonge.
Les taux de complications mcaniques (nombre de complications
mcaniques / nombre total danimaux sous NP) chez les chiens
et/ou les chats cliniquement malades sous NP seraient compris
entre 9 et 56% (3,4,6,7). Les complications mcaniques dcrites
incluent le dysfonctionnement ou le dplacement du cathter, la
thrombophlbite, lendommagement ou la fuite de la tubulure de
perfusion, et les pannes matrielles. Ces complications peuvent
tre rapidement corriges ds leur dtection et ont gnralement
peu de consquences sur lvolution clinique de lanimal.
Latrophie intestinale observe lors de NP long terme,
probablement induite par la rduction de lapport intestinal de
nutriments et la diminution de la scrtion locale dhormones
trophiques (9,12,17), pourrait expliquer laugmentation du
nombre de translocations bactriennes partir de lintestin et
de sepsis chez les animaux sous NP exclusive (26). La
contamination bactrienne du dispositif de perfusion et le
sepsis sont des problmes proccupants chez lhomme comme
chez lanimal (8) mais ils peuvent tre limits par les techniques
striles de pose, la prparation strile des soluts de NP et le
contrle rgulier du dispositif par du personnel spcifiquement
form ces tches. Bien que des infections fongiques associes
la NP soient galement dcrites chez lhomme, elles nont pas
Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique
t confirmes chez le chien ou le chat. Il est conseill de retirer
rapidement le cathter suppos contribuer linfection locale
ou systmique. Les complications septiques possibles incluent
la positivit des cultures sanguines, linfection au niveau des
sites dentre des cathters chez les animaux fbriles, la
positivit des cultures de lextrmit du cathter ou du solut de
NP chez les animaux fbriles et/ou laugmentation anormale du
taux de neutrophiles. Le taux de complications septiques serait
compris entre 3 et 16% (2,3,4,7). Des taux suprieurs ont t
dcrits dans des tudes plus anciennes, o les quipements de
prparation ntaient sans doute pas optimaux. Notons
galement que la dfinition du sepsis diffrait selon les tudes.
Chan et al. (4) nont mis en vidence aucune diffrence
concernant les complications mtaboliques, mcaniques ou
septiques entre les animaux recevant une NP par voie centrale
ou par voie priphrique. Les taux de mortalit globale chez les
chiens et/ou les chats malades sous NP seraient compris entre
19 et 52%, mais il est probable que ces taux soient influencs
par la (ou les) affection(s) sous-jacente(s) de lanimal (2,3,4,7).
Une tude rtrospective a montr que ladministration
simultane dune nutrition entrale et dune nutrition
parentrale amliore la survie (4).
Arrt de la nutrition parentrale
La plupart des animaux dont ltat clinique samliore ont de
lapptit et peuvent manger volontairement, mme sils
reoivent par voie parentrale toute lnergie ncessaire la
couverture de leur BER et que leur poids se stabilise. Par
consquent, il est possible de proposer lanimal des aliments
entraux adapts en mme temps que la NP, si on le souhaite.
Une fois que lanimal est capable de consommer suffisamment
dnergie par voie entrale (volontairement ou par sonde) de
sorte que la NP ne soit plus ncessaire, celle-ci peut tre arrte.
Bien quun arrt rapide de la NP soit souvent bien tolr et
nentrane pas de symptmes, il est conseill de rduire
progressivement la vitesse de perfusion pour laisser le temps au
systme endocrinien de squilibrer, de faon prvenir une
hypoglycmie rebond. Les techniques classiques de retrait de
cathter sont mises en uvre une fois la NP arrte et la
nutrition entrale effective constate.
Cots de la nutrition parentrale
Le cot du soutien nutritionnel parentral dpend de
nombreux facteurs relatifs lanimal et la clinique. Ainsi, il est
difficile dtablir un cot prcis pour cette modalit. Une
synthse financire ralise dans notre hpital en aot 2005 a
permis destimer le cot de 14 jours de soutien nutritionnel
(incluant la pose, le matriel, lalimentation et le suivi) pour un
chien de 10 kg 983$ en utilisant une sonde dso-
phagostomie, 1204$ avec une sonde de gastrostomie et 1650$
avec une NPC.
Vol 16 No 3 2006 WALTHAM Focus 29
Nutrition parentrale par voie centrale et priphrique

Conclusions dapporter aux animaux souffrant daffections spcifiques les

Lintgration de la NP dans le programme de soins peut savrer
extrmement bnfique chez certains individus. Les praticiens se
familiarisant de plus en plus avec cette technique, il faut veiller
ce que celle-ci ne soit pas employe chez des animaux qui
seraient mieux pris en charge avec des techniques de nutrition
entrale assiste. Pour retirer le plein bnfice de cette modalit,
il est essentiel de bien slectionner les animaux ncessitant une
NP, de bien formuler ou de bien choisir les formules parentrales
adaptes, de respecter une asepsie stricte lors de la prparation
du solut souhait, de surveiller lapparition de complications et
dadapter la vitesse dadministration, la voie dadministration ou
la formulation en fonction des besoins. Bien que les soluts
actuels couramment utiliss chez lanimal aient une composition
relativement simple, il existe des possibilits considrables de
modification du profil nutritionnel de ces soluts permettant
nutriments particuliers qui pourraient leur tre bnfiques. Avec
lutilisation de pharmacies capables de fournir rapidement aux
cliniques des soluts de NP de formulation adapt, il y a de
fortes chances que la NP se dveloppe en clientle vtrinaire
gnraliste. Bien quil soit peu probable que les chiens et les
chats puissent dans un avenir proche avoir accs des services de
NP domicile, cette perspective demeure intressante pour les
animaux souffrant daffections intestinales de longue dure ou
incurables, responsables dune malassimilation des nutriments
malgr tous les efforts mis en uvre pour trouver un aliment et
un rgime alimentaire adapts. Des tudes supplmentaires sont
ncessaires chez le chien et le chat et, comme la mdecine
humaine continue sintresser au chien en tant que modle
clinique, le financement dtudes prospectives est une
perspective bien relle.

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