Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales
RADIOLOGIE
CANCERS :
Digestifs
I-1-5

Dr Christophe CHELLE
Ancien Chef de Clinique Assistant
Dr Gabriella HOTTYA
Ancien Professeur associ de lUniversit de Californie

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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Cancer de lsophage
Radiographie standard recherche dune stnose excentre irrgulire
sige variable (tiers moyen le plus frquent)
ralise avant lintervention chirurgicale

TDM valuation de lextension locorgionale de la tumeur

paississement localis ou diffus de la paroi sophagienne
recherche dadnopathie

TDM thoracique avec injection : paississement

circonfrentiel de la paroi oesophagienne son tiers
moyen (suprieure 5 mm). Cancer de lsophage.

TOGD : Rtrcissement excentr, irrgulier avec stase

sus-jacente du produit de contraste. Cancer du tiers
moyen de lsophage (histologie : pidermode)

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Cancer de lestomac

Radiographie Le TOGD est ralis essentiellement dans un contexte pr-opratoire.

On distingue 4 grands types (classification de Borrmann) de cancers de lestomac
- type 1 : polypode avec aspect dimage lacunaire sur le TOGD et mesure plus de 3
cm dans leur plus grand axe
- type 2 : ulcratif de taille suprieur 3 cm. Une ulcration est rechercher sur le
TOGD.
- type 3 : infiltratif et ulcr. Leur morphologie est mixte. Lulcration est variable
avec une masse associe. Un paississement de la paroi gastrique est associe
- type 4 : linitis plastica avec rigidit des parois gastriques et microgastrie. La lsion
peut tre localise ou diffuse. Dans 40% des cas la lsion est antrale, dans le corps
ou le fundus.
Tomodensitomt - Les cancers gastriques prcoces sont caractriss par une prise de contraste et un
paississement limit la muqueuse avec prservation de la sous-muqueuse.
- Dans les cancers le plus avancs, on observe galement un paississement de la paroi
gastrique associ une anomalie de densit des parties mdianes et externes des
couches de lestomac.
- Evaluation de lextension ganglionnaire
- Recherche de mtastases hpatiques notamment

TDM abdominale sans injection: volumineuse tumeur

situe sur la grande courbure de l'estomac sans
extension locorgionale. Cancer de lestomac.

TOGD : volumineuse image lacunaire irrgulire de la

rgion antrale. Cancer de lestomac.

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Cancer colo-rectaux

Radiographie Le lavement par voie basse reste un examen ralis dans le cadre des cancers coliques
pour les indications suivantes :
dpistage des lsions cancreuses (polype)
syndrome occlusif sur cancer un colorectal : le lavement permet d'apprcier le
degr de la stnose et son niveau
impossibilit de ralisation d'une endoscopie ou complment d'une endoscopie la
recherche d'une deuxime localisation.
bilan topographique propratoire de l'ensemble du cadre colique afin de guider le
geste chirurgical.
Le lavement baryt en double contraste permet de dceler de petits polype de quelques
millimtres.
Laspect des tumeurs coliques est variable :
- forme circonfrentielle ulcro-bourgeonnante : rtrcissement irrgulier excentre
avec raccordement angle aigu avec la paroi colique (aspect en trognon de
pomme )
- forme ulcro-bourgeonnante localise : image damputation dont la base est plus
ou moins large
- forme infiltrante : lsion tendue rduisant le calibre de la lumire colique
- forme multifocale
forme secondaire sur pathologie connue (exemple : recto-colite hmorragique,
polypose familiale) le plus souvent infiltrante
Echographie - recherche de mtastases hpatiques dans le bilan dextension de la tumeur
Tomodensitomtrie En cas de cancer colique la tumeur peut tre visualisable sous la forme dune lsion
hypodense peu rhausse aprs injection. Elle tudie lextension aux organes adjacents
et prcise une infiltration de la graisse adjacente (densification). Lextension
ganglionnaire distance sera apprcie.
La TDM a un rle plus important dans lextension des cancers du rectum ;
La tumeur peut tre ulcroinfiltrante ou vgtante. Lpaississement parital associ est
suprieur 5 mm. La taille de la tumeur est variable et son aspect homogne ou
htrogne lie de la ncrose.
Lextension prirectale se caractrise par une atteinte de la graisse :
- densification de la graisse adjacente prirectale
- prsence dune bande tissulaire ou de nodules prirectaux
- paississement du fascia prirectal
Cependant, il est difficile daffirmer le caractre noplasique ou non face ces
diffrents signes.
La TDM recherche une extension aux organes adjacents. Une prise de contraste et une
augmentation de taille du viscre seront apprcis.
PET SCAN Les tudes ont t essentiellement cibles sur les cancer colo-rectaux surtout du fait de
largument frquence.
La TEP pourrait jouer un rle dans les rcidives occultes ou la recherche dautre
localisation lors de rcidives authentifies. Dans un contexte aprs amputation
abdomino-prinale, il est parfois difficile daffirmer une rcidive sur les scanners
raliss dans le cadre dune surveillance. En effet, un paississement normal prsacr
est classiquement visualis. Sa modification daspect au cours du temps sera
rechercher en TDM ou IRM. Seul le PET SCAN permet daffirmer une rcidive
tumorale ce niveau lorsque ces deux examens ne permettent pas de laffirmer.

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Cancer du clon : lavement en simple

contraste. Aspect typique en trognon
de pomme de la stnose irrgulire Cancer du clon : lavement en double contraste. Lacune
du cancer du clon (tte de flches). irrgulire (tte de flche) du clon sigmode sans
syndrome obstructif. Le ccum se situe droite de limage.

TDM pelvienne sans et avec injection : masse

tumorale sigmodienne avec extension la graisse
Lavement opaque en simple contraste : stnose
adjacente en contact avec la vessie en avant. Cancer
excentre en trognon de pomme de la jonction
du sigmode.
recto-sigmodienne. Adnocarcinome.

Cancer du rectum opr : rcidive

TDM abdominale avec injection : masse ganglionnaire msentrique et atteinte
htrogne aprs injection de la rgion colique secondaire pulmonaire
droite. Cancer du clon.

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Cancer du pancras
Echographie La tumeur pancratique apparat hypochogne, avec une chostructure htrogne dans les
tudes par voie endoscopique ou trans-abdominale.
Lchographie endoscopique permet une dtection des tumeurs de moins de 3 cm.
Ltude chographique par voie endoscopique est une technique sensible pour la dtection et la
recherche de facteurs locaux contre-indiquant une exrse chirurgicale tels quune infiltration
vasculaire ou lexistence de localisation ganglionnaire.
TDM La tumeur pancratique largit la glande localement avec une altration de ses contours. La
tumeur est spontanment isodense avec des zones hypodenses en raison de zones de ncrose.
Rarement, on notera la prsence de calcifications.
Aprs linjection de produit de contraste, notamment durant la phase artrielle, la
tumeur a un aspect hypodense par rapport au tissu sain adjacent. La prise de contraste peut tre
galement htrogne.
- Bilan dextension vasculaire
- Extension ganglionnaire
- Recherche de mtastases hpatiques
IRM Un carcinome pancratique a un aspect en hyposignal, plus important par rapport au pancras
sain adjacent. Ltude avec suppression de graisse, amliore encore la nettet de limage. La
squence pondre en T1 permet danalyser au mieux la loge pancratique. Les lsions
mucineuses et ncrotiques ont des signaux variables en T1 et T2 (faible signal en T1 et
hypersignal lev en squence T2).

TDM abdominale avec injection de produit de contraste et prparation digestive. Masse tumorale
hypodense aprs injection de la tte du pancras. Exemple de dilatation diffuse des voies biliaires
intra-hpatiques, du choldoque et du canal de Wirsung.

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Hpatocarcinome
Echographie Laspect chographique est variable et peu spcifique. Les lsions de
moins de 3 cm sont en gnral hypochognes et homognes.
On recherche une masse intra-hpatique contours irrguliers, flous,
dformant les contours hpatiques avec attraction de la capsule
(important critre de malignit). Certains signes peuvent orienter
loprateur vers la malignit :
- Limite hypochogne priphrique (correspondant une
capsule fibreuse lhistologie)
- aspect en cible : lsion avec halo hypochogne priphrique
aspect en mosaque
TDM - avant injection, la tumeur est le plus souvent hypodense. Des
calcifications peuvent tre visibles. Une augmentation de la
densit est lie rarement une surcharge en fer de la lsion
- Aprs injection la phase artrielle, le rhaussement peut tre
intense. Dans 10% des cas, la tumeur reste hypodense et ne se
rhausse pas. La prise de contraste la phase artrielle est lie
lhypervascularisation de la tumeur.
Dans 40 60 % des cas, un aspect en mosaque est possible avec une
association de prise de contraste nodulaire dintensit variable. Il ny a
pas de corrlation avec le type histologique.
- recherche dadnopathies ou de mtastases distance
IRM Lhpatocarcinome a un signal trs variable sur les diffrentes squences.
Laspect le plus classique est un hyposignal en squence pondre en T1
et en hypersignal en squence pondre T2. Elle est retrouve dans plus
de 50% des cas.
Aprs injection de gadolinium, le rhaussement est diffus homogne ou
htrogne. Certaines tumeurs se rhaussent en priphrie.

TDM hpatique avec injection : prsence de deux masses htrognes intra-hpatiques aprs injection.
Hpatocarcinome multifocal.

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Mtastase hpatique

Echographie - lsions uniques ou multiples de taille variable

- iso, hypo ou hyperchognes
TDM - avant injection, prsence de lsions hypodenses
- aprs injection : hypodense (centre ncrotique) avec
rhaussement priphrique au temps portal
- parfois, prise de contraste intense au temps artriel (mtastases
hpatiques des tumeurs carcinodes ou des mlanomes)
IRM - Hyposignal en squence T1
- Hypersignal en squence T2
- Prise de contraste variable en fonction du temps artriel, portal
ou tardif
- Non utilis en premire intention (seulement en complment de
la TDM quand un nodule hpatique est difficile caractriser

Echographie hpatique : lsion hpatique en cocarde avec halo hypochogne priphrique

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TDM abdominale avec injection (temps portal) : lsion hpatique centre hypodense (ncrose) peu
rhausses. Mtastase hpatique dun cancer du clon

TDM abdominale avec injection : lsions hypodenses multiples (mtastases

hpatiques) et nodules de carcinose prihpatiques. Carcinose pritonale avec
mtastases hpatiques.

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