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Obste´ trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx Disponible en ligne sur ScienceDirect

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en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue de la litte´ rature Migraine et contraception

Revue de la litte´ rature

Migraine et contraception

Migraine and contraception

H. Cappy a , b , C. Lucas c , S. Catteau-Jonard a , G. Robin a , * , b

a Service de gyne´ cologie endocrinienne et me´ decine de la reproduction, hoˆ pital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Euge` ne-Avine´ e, 59037 Lille cedex, France b Service de gyne´ cologie me´ dicale, orthoge´ nie et me´ decine du couple, hoˆ pital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Euge` ne-Avine´ e, 59037 Lille cedex, France c Centre d’e´ valuation et de traitement de la douleur, hoˆ pital Roger-Salengro, CHRU de Lille, avenue du Pr-E ´ mile-Laine, 59037 Lille cedex, France

I N F O

A R T I C L E

Historique de l’article :

Rec¸ u le 7 octobre 2014 Accepte´ le 20 janvier 2015 Disponible sur Internet le xxx

Mots cle´ s :

Migraine avec aura Migraine sans aura Ce´ phale´ es Contraception hormonale Infarctus ce´ re´ bral

Keywords:

Migraine with aura Migraine without aura Headache Hormonal contraceptives Ischemic stroke

´

R E S U M E

´

La migraine est une pathologie fre´ quente chez la femme. La maladie migraineuse re´ pond a` une de´ finition stricte de´ finie par l’International Headache Society et est a` diffe´ rencier des autres types de ce´ phale´ es. La survenue des crises est fre´ quemment lie´ e au cycle menstruel. De nombreuses e´ tudes ont fait le lien entre fluctuations hormonales et survenue de la crise migraineuse. La migraine avec aura est actuellement un facteur de risque identifie´ d’infarctus ce´ re´ bral et ce risque est fortement augmente´ en cas de prise concomitante d’un contraceptif œstroprogestatif (COP) et d’une consommation de tabac. L’Organisation mondiale de la sante´ a e´ tabli des recommandations concernant la prise de COP en cas de pathologie migraineuse en contre-indiquant formellement la prise d’un COP en cas de pre´ sence de migraine avec aura. Cette revue de´ taille l’influence des diffe´ rents contraceptifs, de leurs sche´ mas de prises ainsi que du type d’œstroge` ne des COP sur la pathologie migraineuse. 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´ serve´ s.

A B S T R A C T

Migraine is a common pathology in women. Migraine disease is well defined by the International Headache Society and has to be distinguished from others types of headaches. The occurrence of migraine attacks is frequently linked to the menstrual cycle. Many studies have related a connexion with hormonal fluctuations and migraine event. Migraine with aura is currently identified as a stroke risk factor and this risk dramatically increases in case of oestroprogestative pill intake and smoking. The World Health Organization established guidelines about oestroprogestative intake in case of migraine while strictly contraindicating oestroprogestative intake in patients with migraine with aura. This review explains the influence of different contraceptive intake, oral contraceptive regimens, and type of oestrogen in oestroprogestative contraceptive on migraine occurrence. 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La migraine est une pathologie fre´ quente avec un pic d’incidence chez la femme de 30 a` 45 ans. De nombreuses e´ tudes montrent actuellement un lien entre les fluctuations hormonales lie´ es au cycle et la survenue de crises migraineuses. L’objectif de cet article est de faire la synthe` se des connaissances actuelles sur l’influence des diffe´ rents types de contraception sur la migraine, leurs effets positifs ainsi que les risques qu’ils peuvent induire sur

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : geoffroy.ROBIN@chru-lille.fr (G. Robin).

1297-9589/ 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´ serve´ s.

le plan cardio-vasculaire, et principalement sur le risque d’infarc- tus ce´ re´ bral.

1. De´ finition et physiopathologie de la migraine

1.1. E ´ pide´ miologie

La migraine est une maladie a` pre´ dominance fe´ minine apre` s la me´ narche, avec un sex-ratio de 2 a` 3 en fonction de la tranche d’aˆ ge. La pre´ valence de la migraine augmente avec la vie

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reproductive et le pic d’incidence se situe entre 30 et 39 ans [1] , avec une incidence alors jusqu’a` 25 %. La pre´ valence diminue apre` s la me´ nopause. Les patientes migraineuses pre´ sentent pour 70 a` 80 % d’entre elles des migraines sans aura, 10 % pre´ sentent des migraines avec aura, et 15 a` 20 % ont des migraines sans et avec aura. Enfin, dans 1 % des cas, l’aura peut eˆ tre isole´ e sans ce´ phale´ e associe´ e. Plus de 50 % des femmes relatent une relation entre leurs crises migraineuses et la survenue des re` gles [2] .

1.2. De´ finition

La maladie migraineuse est de´ finie de fac¸ on pre´ cise par l’International Headache Society (IHS) [3] , et on distingue la migraine sans aura et la migraine avec aura ( Encadre´ s 1 et 2 ). La ce´ phale´ e migraineuse est a` diffe´ rencier des autres types de ce´ phale´ es non migraineuses primaires : ce´ phale´ es de tension et algies vasculaires de la face et des ce´ phale´ es secondaires. La crise migraineuse peut eˆ tre pre´ ce´ de´ e de prodromes qui sont a` diffe´ rencier d’une aura migraineuse. Ces prodromes correspon- dent a` des signes neuro-ve´ ge´ tatifs varie´ s et non spe´ cifiques comme : asthe´ nie, somnolence, irritabilite´ , baˆ illements, modifica- tion de l’humeur, sensation de faim pour un aliment pre´ cis

1.3. Physiopathologie de la migraine

La migraine est une pathologie neuro-vasculaire complexe, impliquant probablement de nombreux ge` nes et leur interaction avec l’environnement. La ce´ phale´ e migraineuse serait la conse´ quence d’une inflam- mation provoque´ e par l’activation des terminaisons nerveuses

autour des vaisseaux me´ ninge´ s. Il en re´ sulterait une libe´ ration de neuropeptides vasoactifs comme le calcitonin gene-related peptide (CGRP) et la substance P, une dilatation des vaisseaux me´ ninge´ s, une fuite de plasma dans les tissus environnants, un relargage dans les tissus environnants de substances « algoge` nes » (indui- sant une sensation douloureuse en stimulant les fibres sensitives) et une excitation du nerf trijumeau (dont les fibres conduisent

l’activation

l’influx douloureux) [4] . L’e´ ve´ nement a` l’origine de

nerveuse produisant l’inflammation initiale reste a` identifier : la production locale de nitric oxyde (NO) est une hypothe` se en cours de recherche [5] .

Un de´ se´ quilibre de la balance entre facteurs excitateurs et inhibiteurs au niveau cortical est e´ galement mis en cause impliquant les modulateurs du syste` me nerveux central comme

Encadre´ 2. De´ finition de la migraine avec aura selon l’Interna- tional Headache Society [3].

Au moins deux crises re´ pondant aux crite` res suivants :

aura consistant en au moins 1 des crite` res suivants :

symptoˆ mes visuels

totalement re´ versibles (lumie` res

scintillantes, taches, lignes, perte de la

),

symptoˆ mes sensoriels totalement re´ versibles

(piquˆ res,

fourmillements,

),

troubles dysphasiques totalement re´ versibles ;

au moins deux des caracte` res suivants :

dure´ e de chaque symptoˆ me : 5 a` 60 minutes, au moins 1 des symptoˆ mes se de´ veloppe pendant au moins 5 minutes et/ou des symptoˆ mes diffe´ rents surviennent sur au moins 5 minutes, symptoˆ mes visuels ou sensoriels unilate´ raux ;

aura suivie imme´ diatement ou dans les 60 minutes d’une

ce´ phale´ e re´ pondant a` tous les crite` res diagnostiques de

ce´ phale´ e migraineuse

examen neurologique normal.

;

les neurotransmetteurs se´ rotonine, noradre´ naline, ace´ tylcholine, glutamate ou encore GABA [6] . L’aura migraineuse correspond, quant a` elle, a` deux e´ ve´ nements neurologiques :

la de´ pression corticale envahissante, qui correspond a` une hyperactivite´ neuronale fugace suivie d’une inactivation neuronale ; une hypoperfusion ce´ re´ brale conse´ cutive a` cette inactivation neuronale, qui se situe pre´ fe´ rentiellement dans les territoires ce´ re´ braux poste´ rieurs et qui est probablement lie´ e a` une vasoconstriction arte´ riolaire [4] .

La crise migraineuse survient de fac¸ on totalement impre´ visible, ce qui fait de la maladie migraineuse une pathologie tre` s invalidante mais certains facteurs peuvent eˆ tre identifie´ s re´ tro- spectivement comme de´ clencheurs (hormones, alimentation, mode de vie, aspect psychologique).

Encadre´ 1. De´ finition de la migraine sans aura selon l’Interna- tional Headache Society [3].

Au moins 5 crises de ce´ phale´ es durant 4 a` 72 heures :

ce´ phale´ es ayant au moins 2 des 4 symptoˆ mes suivants :

tonalite´ pulsatile, intensite´ mode´ re´ e ou se´ ve` re,

aggravation par les activite´ s physiques de routine, telles

localisation unilate´ rale,

que monte´ e ou descente des escaliers ;

durant les ce´ phale´ es, au moins l’un des caracte` res suivants :

photophobie et/ou phonophobie ;

nause´ es et/ou vomissements,

examen neurologique normal.

1.4. Influence hormonale

La migraine est a` pre´ dominance fe´ minine et les hormones sexuelles, dont les œstroge` nes, semblent prendre une part

importante dans la physiopathologie de la maladie [7] . L’implica- tion de facteurs hormonaux dans la maladie migraineuse est mise

meˆ me de la migraine

(son pic d’incidence durant la vie reproductive fe´ minine) et, d’autre part, par l’incidence maximale de la crise migraineuse chez la femme, qui se situe en pe´ riode pe´ ri-menstruelle, au moment ou` les taux d’œstroge` nes et de progeste´ rones chutent de fac¸ on rapide et importante suite a` la lute´ olyse. Les premie` res e´ tudes cliniques re´ alise´ es [8] ont montre´ que la chute d’œstroge` nes pouvait induire une crise migraineuse. La fluctuation brutale des taux d’œstro- ge` nes, les climats d’hyperœstroge´ nie (relative ou absolue) ainsi que les e´ tats d’hypo-œstroge´ nie profonds ont e´ galement e´ te´ associe´ s aux e´ ve´ nements de´ clencheurs de la crise migraineuse. Les variations d’œstroge` nes sont en effet implique´ es, notamment

en e´ vidence, d’une part, par l’e´ pide´ miologie

dans les modulations de l’excitabilite´ neuronale, de l’activite´ vasculaire ce´ re´ brale, de la sensibilite´ a` la douleur et des axes

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neuroendocrines au cours du cycle menstruel. La grande variabilite´ inter-individuelle fait de la crise migraineuse un phe´ nome` ne complexe et probablement multifactoriel. La migraine menstruelle correspond a` la survenue des crises

crise serait

de´ clenche´ par la chute des œstroge` nes en fin de phase lute´ ale. Par ailleurs, toutes les grandes fluctuations hormonales du cycle ne

sont pas associe´ es au de´ clenchement de crises migraineuses puisque les e´ tudes e´ pide´ miologiques ne retrouvent pas de lien entre la survenue du pic pre´ -ovulatoire d’œstradiol et le de´ clenchement de la crise migraineuse. L’IHS de´ crit en annexe de sa classification 3 types de migraine chez la femme : la migraine catame´ niale ou menstruelle pure

(moins de 10 % des femmes), la migraine menstruelle et la migraine non cyclique ( Encadre´ 3 ). Plus de 50 % des femmes pre´ sentant des migraines relatent une association avec leurs re` gles avec un pic d’incidence des crises les

trois premiers jours de

saignements. Les migraines catame´ niales pures sont typiquement sans aura, meˆ me chez des patientes qui pre´ sentent des auras migraineuses a` d’autres moments du cycle. Ces crises sont plus se´ ve` res et plus longues et re´ pondent moins au traitement habituel de la crise [2] . Elles sont source de handicap social et d’alte´ ration de la qualite´ de vie.

deux jours pre´ ce´ dant les re` gles et les

migraineuses en pe´ riode pe´ ri-menstruelle. Ce type de

2. Migraine et risque d’infarctus ce´ re´ bral

2.1. Migraine, aura et risque d’infarctus ce´ re´ bral

De nombreuses publications se sont inte´ resse´ es a` la migraine et au risque vasculaire, notamment au risque d’infarctus ce´ re´ bral (accident vasculaire ce´ re´ bral ische´ mique) chez la femme de moins de 45 ans [9] . L’incidence globale de l’infarctus ce´ re´ bral chez la femme jeune reste faible, estime´ e a` environ 10 cas pour 100 000 femmes par an pour la tranche d’aˆ ge 15–44 ans [10,11] et de 38 cas pour 100 000 femmes par an pour la tranche d’aˆ ge 40–59 ans [12] . Selon la me´ ta-analyse de Spector et al. [13] , la migraine serait un facteur inde´ pendant, associe´ e a` une multi- plication par deux du risque d’infarctus ce´ re´ bral. Face a` ce risque, il convient tout de meˆ me de distinguer le risque lie´ a` la migraine avec aura de la migraine sans aura. En effet, la migraine sans aura ne semble pas associe´ e a` une augmentation du risque d’infarctus ce´ re´ bral, meˆ me si certaines e´ tudes retrouvaient une tendance a` l’augmentation du risque [14] .

Encadre´ 3. De´ finitions des migraines lie´ es au cycle selon l’IHS [3].

De´ finition de la migraine catame´ niale (ou menstruelle pure) :

crises, chez une femme re´ gle´ e, remplissant les crite` res de la migraine sans aura ; crises survenant exclusivement les deux jours pre´ ce´ dant les re` gles et jusqu’au troisie` me jour suivant la pe´ riode menstru- elle sur au moins 2 cycles sur 3 et a` aucun autre moment du cycle.

De´ finition de la migraine menstruelle :

crises, chez une femme re´ gle´ e, remplissant les crite` res de la migraine sans aura ; crises survenant les deux jours pre´ ce´ dant les re` gles et jus- qu’au troisie` me jour suivant la pe´ riode menstruelle sur au moins 2 cycles sur 3 et e´ galement a` d’autres moments du cycle.

Par ailleurs, de nombreuses publications montrent que la migraine avec aura est un facteur de risque inde´ pendant d’infarctus ce´ re´ bral [15,16] . Le risque d’infarctus ce´ re´ bral pourrait eˆ tre e´ galement corre´ le´ a` la fre´ quence des e´ pisodes migraineux avec aura [17] . Les me´ canismes physiopathologiques qui sous-tendent cette augmentation du risque d’infarctus ce´ re´ bral restent toutefois mal e´ lucide´ s. Les principales hypothe` ses actuelles sont [18] :

a` la de´ pression corticale envahissante) voire a` un ve´ ritable vasospasme ce´ re´ bral ; un e´ tat d’hypercoagulabilite´ avec atteinte de l’endothe´ lium vasculaire ; des e´ ve´ nements vasculaires lie´ s a` l’alte´ ration de l’expression de certains ge` nes et a` l’alte´ ration chronique de la paroi de petits vaisseaux ce´ re´ braux [18] .

une vasoconstriction (olighe´ mie lie´ e

une ische´ mie secondaire a`

Enfin, la migraine pourrait repre´ senter un facteur de risque d’athe´ roscle´ rose : les patients migraineux pre´ senteraient une augmentation d’un marqueur d’alte´ ration endothe´ lial (le vaso- peptide plasma endothe´ line) et de marqueurs structurel et

association

a` un profil de´ favorable concernant certains facteurs vasculaires (augmentation de la glyce´ mie, de l’insuline´ mie, de la tension arte´ rielle systolique et diastolique en comparaison aux patients te´ moins) [19] . Une re´ cente me´ ta-analyse a retrouve´ une augmentation du risque d’accident vasculaire ce´ re´ bral (AVC) he´ morragique en cas de maladie migraineuse (RR = 1,48 [IC 95 % : 1,16–1,88 ; p = 0,002]) [20] . Toutefois, cette me´ ta-analyse repose sur un faible nombre d’e´ tudes avec un nombre d’e´ ve´ nements faibles dans la plupart des e´ tudes, ne permettant pas d’identifier le type de migraine a` risque ni s’il existe un lien avec la dure´ e d’e´ volution de la maladie. La relation entre thrombophilie biologique et migraine est controverse´ e. Mais une e´ tude tre` s re´ cente a e´ tudie´ l’association entre migraine et thrombophilie he´ re´ ditaire chez des patientes de´ piste´ es pour ante´ ce´ dents thrombo-emboliques veineux person- nels ou familiaux se´ ve` res, et retrouve une augmentation de risque de migraine avec aura chez les patientes pre´ sentant la mutation du facteur V Leiden ou la mutation G20210A du facteur II. Toutefois, le de´ pistage syste´ matique de la thrombophilie biologique n’est pas recommande´ devant la seule pre´ sence de migraine avec aura chez une patiente [21] .

fonctionnel d’athe´ roscle´ rose pre´ coce en imagerie en

2.2. Influence des autres facteurs de risque

D’autres facteurs synergiques sont e´ galement a` prendre en compte dans l’augmentation du risque vasculaire chez la patiente migraineuse et particulie` rement le tabagisme et la prise d’un contraceptif hormonal œstroprogestatif (COP). De fac¸ on inde´ pendante, le tabagisme est un facteur de risque vasculaire largement reconnu actuellement, avec une augmenta- tion du risque d’infarctus ce´ re´ bral chez la femme jeune [22] . Il a e´ galement e´ te´ montre´ que la prise d’un contraceptif œstroprogestatif (COP) augmente de fac¸ on inde´ pendante le risque vasculaire et notamment d’infarctus ce´ re´ bral [23] , ce risque augmentant avec la dose d’e´ thinylestradiol (EE) et cela inde´ pen- damment du type de progestatif utilise´ [14,23,24] . Toutefois, les e´ tudes montrant un risque significativement e´ leve´ ont e´ te´ re´ alise´ es pour la plupart d’entre elles avec des COP fortement dose´ s (EE :

50 m g et plus) [25] . Une vaste e´ tude de cohorte danoise concluait a` une augmentation modeste du risque vasculaire arte´ riel (infarctus ce´ re´ bral et infarctus du myocarde) d’un facteur de 0,9 a` 1,7 pour une dose d’EE de 20 m g et de 1,3 a` 2,3 pour une dose d’EE de 30 a` 40 m g [26] . En termes de voie d’administration de l’EE, la voie non

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orale en contraception n’est pas plus suˆ re que la voie orale pour le risque d’infarctus ce´ re´ bral. Enfin, la prise d’un COP sans autres facteurs de risque ne semble pas augmenter le risque d’AVC he´ morragique [23] . La contraception progestative pure, quant a` elle, n’a pas e´ te´ associe´ e a` une augmentation du risque d’infarctus ce´ re´ bral [27] , que ce soit par voie orale ou par implant sous-cutane´ ou syste` me intra-ute´ rin [26] . La prise d’un COP et le tabagisme agissent de fac¸ on synergique avec la maladie migraineuse sur le risque d’infarctus ce´ re´ bral. La prise d’un COP chez une femme pre´ sentant des migraines serait associe´ e a` une augmentation du risque d’AVC ische´ mique importante avec un OR variant de 5 a` 17 en fonction des e´ tudes, et de meˆ me concernant le tabagisme chez la femme migraineuse avec un OR entre 4 a` 12. Enfin, l’e´ tude de l’effet des trois facteurs de fac¸ on concomitante souligne leur synergie avec un OR de 34 (IC 95 % : 3,3–361) [14,23,26] ( Tableau 1 ).

2.3. Recommandations de prescription des contraceptifs œstroprogestatifs

L’Organisation mondiale de la sante´ contre-indique donc la prise de COP [28] :

chez la femme pre´ sentant des migraines avec aura a` tout aˆ ge ; chez la femme pre´ sentant des migraines sans aura mais e´ tant aˆ ge´ e de plus de 35 ans ; chez la femme de moins de 35 ans pre´ sentant des migraines sans

aura associe´ es a` d’autres facteurs de risque vasculaire arte´ riel (consommation de tabac, HTA, diabe` te, obe´ site´ , dyslipide´ mie et

familiaux d’infarctus ce´ re´ bral et/ou d’infarctus

du myocarde et/ou de mort subite avant 55 ans chez un apparente´ du 1 er degre´ de sexe masculin ou avant 65 ans chez un apparente´ du 1 er degre´ de sexe fe´ minin).

les ante´ ce´ dents

Tableau 1 Facteur multiplicateur de survenue d’un infarctus ce´ re´ bral en fonction des facteurs de risques identifie´ s [14,22,23,26,55,56,57,58,59,60,61] .

Incidence des infarctus ce´ re´ braux chez la femme 15–24 ans : 1/100 000 25–34 ans : 5/100 000 35–44 ans : 10/100 000

Facteurs de

risque d’infarctus ce´ re´ bral

Risque relatif de survenue d’un infarctus ce´ re´ bral

COP [23,55]

X 1,5 a` X 2,5 Risque de´ pend de la dose d’EE Pas de diffe´ rence entre les COP de 2 e et 3 e ge´ ne´ rations

Tabac (pour 10 cigarettes/j) [22]

X 2 Risque dose-de´ pendant

Migraines sans aura [56,57]

X 1,5 a` X 3

Migraines avec aura [56,57]

X 6 a`

X 8

Association tabac et COP [58] Tabac (pour 10 cigarettes/j) + COP

X 7 a`

X 8

Association migraine et COP [23,56,59] Migraine sans aura + COP

X 5 a`

X 10

Migraine

avec

aura + COP

X 17

Association migraine et tabac [60] Migraine sans aura + tabac Migraine avec aura + tabac

X 4 a` X 10 X 10 a` X 12

Association migraine, tabac et COP [59,60]

Migraine

sans

aura + tabac + COP

X 6 a` X 13

Migraine

avec

aura + tabac + COP

X 32 a` X 34

COP : contraceptif œstroprogestatif ; EE : e´ thinylestradiol.

Le risque d’infarctus ce´ re´ bral chez une femme jeune migrai- neuse sans aura et sans comorbidite´ s vasculaires prenant une COP a` faible dose (EE < 50 m g) e´ tant faible, ce type de contraception

n’est pas contre-indique´ en l’absence d’aura, mais la surveillance des autres facteurs de risque reste indispensable (obe´ site´ , diabe` te,

[28–30]

HTA, dyslipide´ mie, tabagisme, ante´ ce´ dents familiaux) ( Fig. 1 ).

3. Effets des contraceptifs hormonaux sur la maladie migraineuse

Selon les recommandations franc¸ aises, le traitement non hormonal de la crise migraineuse repose sur les analge´ siques non spe´ cifiques, avec une preuve d’efficacite´ de´ montre´ e pour les

anti-inflammatoires non ste´ roı¨diens (AINS) et l’aspirine (efficacite´ du parace´ tamol moins clairement de´ montre´ e). Des traitements

neuroge` ne et

la vasodilation ont e´ galement fait preuve de leur efficacite´ : il s’agit des triptans et des de´ rive´ s de l’ergot de seigle (tartrate

d’ergotamine ou la dihydroergotamine [per-nasale ou injectable]) [31] . En cas de non-efficacite´ , certaines contraceptions hormonales ou traitements prophylactiques hormonaux peuvent avoir des effets be´ ne´ fiques sur la migraine catame´ niale et peuvent eˆ tre propose´ es. Le clinicien devra analyser l’influence de la contraception sur la survenue des crises a` chaque modification the´ rapeutique.

spe´ cifiques de la crise, qui diminue l’inflammation

3.1. Influence des contraceptifs œstroprogestatifs

L’influence du COP sur la maladie migraineuse est variable. L’ame´ lioration de la symptomatologie migraineuse serait pre´ - sente dans 3 a` 35 % des cas, l’absence de changement dans 39 a` 65 % des cas et l’aggravation dans 18 a` 50 % des cas. Dans moins de 2 % des cas, la prise de COP a` faible dose peut induire la survenue de crise migraineuse de novo. L’aggravation de la pathologie migraineuse sous COP (augmentation de la fre´ quence ou de la se´ ve´ rite´ des crises) ou la survenue de novo doit eˆ tre attentivement prise en compte. Elle doit faire remettre en cause la prescription de COP : il convient en premie` re intention de changer la dose, le sche´ ma de prise ou le type d’œstroge` ne du COP, et d’envisager une contraception sans œstroge` ne en l’absence d’ame´ lioration. Les e´ tudes focalise´ es sur les effets de la COP sur la maladie migraineuse ont montre´ des re´ sultats assez contradictoires. La

chute des œstroge` nes en fin

de phase lute´ ale a e´ te´ incrimine´ e

comme e´ ve´ nement de´ clencheur de la crise migraineuse, ce qui

correspond a` l’intervalle libre chez les patientes sous COP. Un certain nombre de ces e´ tudes sont anciennes et utilisaient

des doses d’EE importantes (50 m g ou plus) qui ne le sont plus dans les pilules mini-dose´ es actuellement sur le marche´ [32] . De plus, la

se´ miologie des ce´ phale´ es

analyse´ es dans de nombreuses e´ tudes

n’est pas toujours claire et ne correspond pas toujours aux crite` res diagnostiques pre´ cis de la migraine. La dose d’EE ou encore le type de progestatif utilise´ pourrait pour certains auteurs avoir un impact sur l’incidence des ce´ phale´ es, avec une diminution pour les COP les plus mini-dose´ es mais les re´ sultats sont discordants et ne diffe´ rencient pas les types de ce´ phale´ es [32,33] . L’IHS introduit une pre´ cision dans sa classification des ce´ phale´ es, en diffe´ renciant deux types de ce´ phale´ es lie´ es aux prises hormonales : la ce´ phale´ e induite par la prise exoge` ne d’hormone (crise migraineuse qui se de´ veloppe ou s’aggrave dans les 3 mois suivant le de´ but de la prise re´ gulie` re d’hormones exoge` nes, la maladie migraineuse e´ tant re´ solutive ou revient a` son e´ tat initial dans les 3 mois suivant l’arreˆ t du traitement) et la

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Migraines Migraines simples Migraines cataméniales (sans aura) avec aura (sans aura) Présence d’au moins un
Migraines
Migraines simples
Migraines
cataméniales
(sans aura)
avec aura
(sans aura)
Présence d’au
moins un FDR
vasculaire?
oui
COP contre-indiquée
COP envisageable
non
Contracep on progesta ve
ou
Améliora on?
COP envisageable
contracep on intra-utérine
non
Aggrava on de la
maladie migraineuse?
oui
(malgré ↓ dose d’EE ou
œstrogènes naturel?)
oui
•E2 percutanés
ou
•COP en con nu
non
Poursuite de la COP

Fig. 1. Choix de la contraception en fonction de la maladie migraineuse et de son e´ volution [28–30,36,39,41,45–47] . FDR : facteur de risque ; COP : contraception œstroprogestative, EE : e´ thinylestradiol, E2 : œstradiol ; facteurs de risque vasculaires arte´ riels : aˆ ge 35 ans, tabagisme, HTA, diabe` te, obe´ site´ , dyslipide´ mie, les ante´ ce´ dents familiaux d’infarctus ce´ re´ bral et/ou d’infarctus du myocarde et/ou de mort subite avant 55 ans chez un apparente´ du 1 er degre´ de sexe masculin ou avant 65 ans chez un apparente´ du 1 er degre´ de sexe fe´ minin.

ce´ phale´ e lie´ e a` l’intervalle libre de COP (crise migraineuse qui se de´ veloppe dans les 5 jours suivant la prise du dernier comprime´ d’œstroge` nes et qui est re´ solutive en 3 jours, avec prise quoti- dienne d’œstroge` nes exoge` nes pendant 3 semaines ou plus, suivie d’une interruption) [3] . Toutefois, lorsque la maladie migraineuse a de´ bute´ suite a` la prise de COP, l’arreˆ t de celle-ci a un effet variable sur la maladie puisque la patiente peut pre´ senter une re´ mission comple` te comme la persistance des crises [34] . Chez les patientes pre´ sentant des ce´ phale´ es migraineuses, pre´ alablement a` l’introduction d’un COP, la litte´ rature montre des effets he´ te´ roge` nes : certaines publications ne retrouvent pas

d’effet de la prise d’un COP sur la fre´ quence et la se´ ve´ rite´ des crises [34] , alors que certaines montrent une ame´ lioration [35] et d’autres encore une aggravation [32,35,36] . Une grande e´ tude transversale norve´ gienne (the Head-Hunt Study) [36] , portant sur 2923 patientes migraineuses, retrouve une association statistique- ment significative entre la prise d’un COP et la pre´ valence des ce´ phale´ es, pour des doses d’EE de 30 m g jusqu’a` 50 m g, sans relation lie´ e a` la dose d’EE (OR pour 30 m g d’EE : 1,4 [1,2–1,8] ; p < 0,001 et OR entre 30 et 50 m g d’EE : 1,4 [1,4–1,7] ; p < 0,001).

Cette pre´ valence des

chez les utilisatrices de COP que chez les anciennes utilisatrices (OR : 1,2 [1–1,3] ; p = 0,001) et les non-utilisatrices (prises comme re´ fe´ rence). L’e´ tude transversale de Machado et al. [35] indique que la nature des progestatifs n’influencerait pas significativement le risque d’aggravation ou d’ame´ lioration de la maladie migraineuse chez des patientes be´ ne´ ficiant d’un COP. Dans cette meˆ me e´ tude, seules les associations contenant de l’EE et de la drospire´ none pourraient avoir un effet be´ ne´ fique sur la maladie migraineuse. Ne´ anmoins, les re´ sultats de cette e´ tude sont a` interpre´ ter avec prudence compte tenu, d’une part, des effectifs faibles et, d’autre part, d’autres limites me´ thodologiques comme l’absence de marqueurs quantitatifs de l’intensite´ et de la fre´ quence des ce´ phale´ es ainsi que l’absence de randomisation.

ce´ phale´ es migraineuses est plus importante

Ces donne´ es semblent donc montrer une grande variabilite´ inter-individuelle dans l’e´ volution de la maladie migraineuse lors de la prise d’un COP.

3.2. Influence du sche´ ma de prise des œstroprogestatifs

La pre´ sence de crises migraineuses durant l’intervalle libre de COP peut orienter le choix du type de sche´ ma de prise. Le premier traitement de toute crise migraineuse repose sur la prescription d’AINS ou de triptans. En l’absence d’efficacite´ ou en cas de migraines menstruelles fre´ quentes et invalidantes, la modification du sche´ ma de prise du COP peut eˆ tre envisage´ e.

Le sche´ ma de prise de pilule 24/4 (24 comprime´ s actifs/

4 placebos) peut avoir un effet positif sur l’intensite´ et la dure´ e de la

migraine menstruelle. Une e´ tude comparant la prise d’un COP associant drospire´ none et 20 m g d’EE avec deux sche´ mas diffe´ rents (24/4 versus 21/7) a montre´ une ame´ lioration dans le sche´ ma 24/4, lie´ e potentiellement a` la diminution de la pe´ riode d’hypo- œstroge´ nie, implique´ e dans le de´ clenchement de la crise migraineuse. En effet, la diminution du nombre de jours sans œstroge` ne pourrait pre´ venir la modification de certains modula- teurs du syste` me nerveux central (neurotransmetteurs) et ainsi diminuer la survenue des crises [37] . D’autre part, une e´ tude s’inte´ ressant au taux d’œstradiol durant l’intervalle libre retrouve des variations moindre de l’œstradiole´ mie dans les intervalles libres de 4 jours versus 7 jours, avec un potentiel be´ ne´ fice sur les symptoˆ mes lie´ s a` l’intervalle libre d’hormones dont les ce´ phale´ es [38] . La suppression de cet intervalle libre peut permettre d’ame´ -

liorer e´ galement la symptomatologie, par diminution des symp- toˆ mes lie´ s a` l’intervalle libre [39] . Un sche´ ma de prise continue de

3 mg de drospire´ none/30 m g d’EE pendant 168 jours a e´ te´ associe´ a` une diminution de la fre´ quence des ce´ phale´ es en comparaison a` un sche´ ma avec intervalle libre de 7 jours tous les 21 jours [40] . Les ce´ phale´ es lie´ es a` l’intervalle libre lors de la prise d’un COP ont

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e´ galement e´ te´ ame´ liore´ e avec l’utilisation d’un sche´ ma continu de prise de COP transdermique (prise continue pendant 84 jours versus 28 jours cycliques) [41] . De nombreuses e´ tudes ont montre´ l’innocuite´ et l’efficacite´ des sche´ mas continus [42,43] . Toutefois, la prise de COP en continu quelle que soit sa voie d’administration peut pre´ senter certains proble` mes de tole´ rance avec notamment la pre´ sence de saignements ou spottings irre´ guliers [44] , qui peuvent eˆ tre limite´ s par l’arreˆ t du COP pendant 7 jours tous les 3–4 mois [42] . En l’absence d’efficacite´ des traitements de la crise, un traitement hormonal prophylactique peut e´ galement eˆ tre instaure´ . Afin de pallier les variations importantes de l’œstradio- le´ mie au cours de la transition lute´ o-folliculaire ou durant l’intervalle libre d’un COP, les e´ tudes montrent la ne´ cessite´ d’administrer d’assez fortes doses d’œstroge` nes dits « naturels » (œstradiol), en privile´ giant la voie percutane´ e. Les sche´ mas les plus couramment utilise´ s sont : gels d’œstradiol (1,5 mg/j) ou patchs d’œstradiol (dose´ s a` 100 m g/24 h) en l’absence de contra- ception depuis les 2 jours pre´ ce´ dents les re` gles en cycle spontane´ et pendant 7 jours, ou durant l’intervalle libre en cas de COP. Ces sche´ mas prophylactiques sont utilisables en cas de cycles

en cas

spontane´ s re´ guliers, mais sont difficilement re´ alisables

de cycles irre´ guliers. Un essai randomise´ [45] utilisant 1,5 mg d’œstradiol percutane´ en pe´ riode pe´ ri-menstruel a retrouve´ une re´ duction de 22 % des jours avec ce´ phale´ es migraineuses (RR : 0,78 [0,62–0,99]), avec des crises moins se´ ve` res. Cependant, il existait un effet rebond avec une augmentation significative de survenue des crises migraineuses dans les 5 jours suivant l’utilisation du gel d’œstroge` ne en comparaison au placebo (RR :

1,4 [1,03–1,92] ; p = 0,03).

3.3. Influence du type d’œstroge` ne

Les pilules contraceptives aux œstroge` nes naturels commen- cent a` se de´ velopper sur le marche´ des COP. Dans ces pilules, le

17 b -œstradiol ou le vale´ rate d’œstradiol remplacent l’e´ thinyles-

the´ oriquement en effet

un impact plus favorable sur le me´ tabolisme glucidique et lipidique et donc potentiellement sur le risque cardio-vasculaire

en comparaison a` l’EE. L’effet des œstroge` nes naturels dans les COP a e´ te´ e´ tudie´ de manie` re prospective par Nappi et al. [46] , chez des patientes pre´ sentant des migraines lie´ es aux re` gles n’ayant jamais utilise´ de COP ( n = 18) et chez des patientes ayant pre´ alablement utilise´ s des COP avec EE ( n = 14). L’utilisation d’un COP combinant vale´ rate d’œstradiol et die´ nogest a e´ te´ associe´ e dans les 2 groupes a` une diminution de la fre´ quence des crises, de la dure´ e des crises et progressivement de l’intensite´ jusqu’a` la fin des 6 cycles e´ tudie´ s ainsi qu’une diminution de la consommation d’analge´ siques [46] . Il s’agit toutefois d’une e´ tude non randomise´ e sur un effectif faible de patientes. De plus, cette e´ tude concernait exclusivement des femmes de plus de 35 ans, alors meˆ me que la prescription des COP est en the´ orie contre-indique´ e chez toute femme migraineuse dans

cette tranche d’aˆ ge.

tradiol. Les œstroge` nes naturels auraient

3.4. Influence de la contraception progestative seule

L’influence des contraceptifs oraux hormonaux ne contenant pas d’œstroge` ne (pilules microprogestatives) a e´ galement e´ te´ e´ tudie´ e [47] . L’utilisation du de´ sogestrel seul a e´ te´ associe´ e a` une diminution du nombre et de l’intensite´ de la ce´ phale´ e migraineuse [47–49] et une diminution de l’absente´ isme au travail [48] . Dans une population de patientes pre´ sentant des migraines avec aura, se´ pare´ e en deux groupes : anciennes utilisatrices de COP et patientes n’ayant jamais utilise´ de COP pre´ alablement, l’effet d’un

de type de´ sogestrel a e´ te´ e´ tudie´ : le

contraceptif progestatif pur

nombre de crises a diminue´ significativement a` 3 et 6 mois alors

que la dure´ e

tout au long de l’e´ tude. Par ailleurs, dans cette meˆ me e´ tude, la dure´ e du principal signe neurologique (aura visuelle) et la dure´ e totale des auras ont significativement diminue´ tout au long de l’e´ tude et significativement chez les patientes chez qui le de´ but des crises migraineuses e´ tait survenu sous COP [50] . Enfin, dans cette meˆ me se´ rie, aucune corre´ lation significative n’a e´ te´ retrouve´ e entre le nombre de jours de saignements irre´ guliers et la survenue de crise de migraine avec aura. Toutefois, il s’agit d’e´ tudes non comparatives avec de faibles effectifs et ces conclusions ne´ cessi- teraient d’eˆ tre confirme´ es par des investigations comple´ mentaires. Dans l’e´ tude Head-Hunt [36] , l’utilisation d’une contraception progestative (gestode` ne seul) n’a pas e´ te´ associe´ e a` une augmentation de la pre´ valence des ce´ phale´ es chez 52 patientes migraineuses (OR : 1,3 [0,9–1,8] ; p = 0,156). Il n’y a pas de donne´ es disponibles concernant l’effet des macro-progestatifs prescrits hors AMM en France en contraception. Concernant l’implant sous-cutane´ progestatif a` l’e´ tonogestrel, les macro-progestatifs injectables, les syste` mes intra-ute´ rins (SIU) au le´ vonorgestrel, les ce´ phale´ es ont e´ te´ rapporte´ es comme effets secondaires potentiels mais peu de donne´ es spe´ cifiques a` la ce´ phale´ e migraineuse et a` l’influence de ce type de traitement sur l’e´ volution de la maladie migraineuse sont disponibles [50] . Une comparaison de l’implant sous-cutane´ contraceptif Nor- plant 1 (le´ vonorgestrel) aux COP ne retrouvait pas de diffe´ rence significative sur la survenue de ce´ phale´ es mais le type de ce´ phale´ e n’e´ tait pas pris en compte [51] .

des ce´ phale´ es n’a pas diffe´ re´ dans les deux groupes

4. Interactions me´ dicamenteuses

Les the´ rapeutiques non hormonales de la crise migraineuse n’interfe` rent pas avec les contraceptifs hormonaux, que ce soit l’utilisation des AINS ou des triptans. L’utilisation des triptans chez une patiente be´ ne´ ficiant d’une contraception œstroprogestative n’augmenterait par le risque d’infarctus ce´ re´ bral. Une attention particulie` re doit eˆ tre porte´ e aux me´ dicaments anti-e´ pileptiques utilise´ s dans le traitement de fond de la migraine. Parmi eux, le topiramate est un inducteur enzymatique du cytochrome P450 et peut donc interagir avec les contraceptifs hormonaux hors SIU (contraceptifs oraux, patchs transdermiques, anneau vaginal, implant) en diminuant leur efficacite´ : cet effet e´ tait classiquement reconnu a` partir d’une dose de topiramate de 200 mg/j [52,53] . Ne´ anmoins, des interactions avec les contraceptifs hormonaux ont re´ cemment e´ te´ rapporte´ es e´ galement pour des doses de topir-

amate infe´ rieures a` 200 mg/j

[54] .

5. Conclusion

et elle

est a` diffe´ rencier des autres types de ce´ phale´ es. La pre´ sence d’aura migraineuse est a` rechercher impe´ rativement avant toute pre- scription de contraception car elle contre-indique formellement la prise d’un contraceptif œstroprogestatif. L’effet de contraceptifs sur la maladie migraineuse est variable avec de potentiels effets be´ ne´ fiques mais avec des variations inter- individuelles. Le traitement de premie` re intention de la crise migraineuse

menstruelle ou non lie´ e au cycle reste les AINS ou/et les triptans. Pour les migraines lie´ es au cycle, des prophylaxies hormonales sont possibles en 2 e intention notamment en modifiant le sche´ ma de prise ou le type d’œstroge` ne pour les COP, en optant pour une contraception microprogestative ou en ajoutant des œstroge` nes naturels pendant l’intervalle libre. Les variants ge´ ne´ tiques qui peuvent eˆ tre implique´ s dans la susceptibilite´ a` de´ velopper la migraine sont actuellement e´ tudie´ s

La maladie migraineuse

re´ pond a` une de´ finition stricte

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avec des candidats potentiels comme, entre autres, le re´ cepteur a` la progeste´ rone et le polymorphisme du re´ cepteur aux œstroge` nes. Ces variants ge´ ne´ tiques pourraient permettre dans l’avenir le de´ veloppement de the´ rapeutiques cible´ es de la migraine.

De´ claration d’inte´ reˆ ts

G.R. : interventions ponctuelles (communications orales scientifiques et actions de formation me´ dicale continue) avec les laboratoires suivants dans les 3 dernie` res anne´ es : MSD, Effik, Teva et Pfizer. C.L. : interventions ponctuelles (rapport d’expertise, activite´ de conseil, confe´ rences, actions de formation, essais cliniques et

travaux scientifiques, autres

) ou Investigateur principal ou co-

investigateur d’essais cliniques ou mission de conseils ou intervenant avec les laboratoires suivants dans les 3 dernie` res anne´ es : Amgen, Allergan, MSD, Pfizer, Zambon. H.C. et S.C.J. : de´ clarent ne pas avoir de conflits d’inte´ reˆ ts en relation avec cet article.

Re´ fe´ rences

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[28]

WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use: a WHO family planning

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