G Model

GYOBFE-2716; No. of Pages 8

Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2015) xxxxxx

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www.sciencedirect.com

Revue de la litterature

Migraine et contraception
Migraine and contraception

H. Cappy a,b, C. Lucas c, S. Catteau-Jonard a, G. Robin a,*,b

a
Service de gynecologie endocrinienne et medecine de la reproduction, hopital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugene-Avinee, 59037 Lille cedex,
France
b
Service de gynecologie medicale, orthogenie et medecine du couple, hopital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugene-Avinee, 59037 Lille cedex,
France
c
Centre devaluation et de traitement de la douleur, hopital Roger-Salengro, CHRU de Lille, avenue du Pr-Emile-Laine, 59037 Lille cedex, France

I N F O A R T I C L E R E S U M E

Historique de larticle : La migraine est une pathologie frequente chez la femme. La maladie migraineuse repond a une denition
Recu le 7 octobre 2014 stricte denie par lInternational Headache Society et est a differencier des autres types de cephalees. La
Accepte le 20 janvier 2015 survenue des crises est frequemment liee au cycle menstruel. De nombreuses etudes ont fait le lien entre
Disponible sur Internet le xxx
uctuations hormonales et survenue de la crise migraineuse. La migraine avec aura est actuellement un
facteur de risque identie dinfarctus cerebral et ce risque est fortement augmente en cas de prise
Mots cles : concomitante dun contraceptif stroprogestatif (COP) et dune consommation de tabac. LOrganisation
Migraine avec aura
mondiale de la sante a etabli des recommandations concernant la prise de COP en cas de pathologie
Migraine sans aura
Cephalees
migraineuse en contre-indiquant formellement la prise dun COP en cas de presence de migraine avec
Contraception hormonale aura. Cette revue detaille linuence des differents contraceptifs, de leurs schemas de prises ainsi que du
Infarctus cerebral type dstrogene des COP sur la pathologie migraineuse.
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Keywords: Migraine is a common pathology in women. Migraine disease is well dened by the International
Migraine with aura Headache Society and has to be distinguished from others types of headaches. The occurrence of
Migraine without aura migraine attacks is frequently linked to the menstrual cycle. Many studies have related a connexion with
Headache
hormonal uctuations and migraine event. Migraine with aura is currently identied as a stroke risk
Hormonal contraceptives
factor and this risk dramatically increases in case of oestroprogestative pill intake and smoking. The
Ischemic stroke
World Health Organization established guidelines about oestroprogestative intake in case of migraine
while strictly contraindicating oestroprogestative intake in patients with migraine with aura. This
review explains the inuence of different contraceptive intake, oral contraceptive regimens, and type of
oestrogen in oestroprogestative contraceptive on migraine occurrence.
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La migraine est une pathologie frequente avec un pic le plan cardio-vasculaire, et principalement sur le risque dinfarc-
dincidence chez la femme de 30 a 45 ans. De nombreuses etudes tus cerebral.
montrent actuellement un lien entre les uctuations hormonales
liees au cycle et la survenue de crises migraineuses. Lobjectif de cet
1. Denition et physiopathologie de la migraine
article est de faire la synthese des connaissances actuelles sur
linuence des differents types de contraception sur la migraine,
1.1. Epidemiologie
leurs effets positifs ainsi que les risques quils peuvent induire sur

La migraine est une maladie a predominance feminine apres la

* Auteur correspondant. menarche, avec un sex-ratio de 2 a 3 en fonction de la tranche
Adresse e-mail : geoffroy.ROBIN@chru-lille.fr (G. Robin). dage. La prevalence de la migraine augmente avec la vie

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.01.006
1297-9589/ 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Pour citer cet article : Cappy H, et al. Migraine et contraception. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (2015), http://dx.doi.org/10.1016/
j.gyobfe.2015.01.006
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2 H. Cappy et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2015) xxxxxx
reproductive et le pic dincidence se situe entre 30 et 39 ans [1],
avec une incidence alors jusqua 25 %. La prevalence diminue apres
la menopause. Les patientes migraineuses presentent pour 70 a
80 % dentre elles des migraines sans aura, 10 % presentent des
migraines avec aura, et 15 a 20 % ont des migraines sans et avec
aura. Enn, dans 1 % des cas, laura peut etre isolee sans cephalee
associee. Plus de 50 % des femmes relatent une relation entre leurs
crises migraineuses et la survenue des regles [2].
1.2. Denition
La maladie migraineuse est denie de facon precise par
lInternational Headache Society (IHS) [3], et on distingue la
migraine sans aura et la migraine avec aura (Encadres 1 et 2). La
cephalee migraineuse est a differencier des autres types de
cephalees non migraineuses primaires : cephalees de tension
et algies vasculaires de la face et des cephalees secondaires.
La crise migraineuse peut etre precedee de prodromes qui sont
a differencier dune aura migraineuse. Ces prodromes correspon-
dent a des signes neuro-vegetatifs varies et non speciques
comme : asthenie, somnolence, irritabilite, baillements, modica-
tion de lhumeur, sensation de faim pour un aliment precis. . .
1.3. Physiopathologie de la migraine
La migraine est une pathologie neuro-vasculaire complexe,
impliquant probablement de nombreux genes et leur interaction
avec lenvironnement.
La cephalee migraineuse serait la consequence dune inam-
mation provoquee par lactivation des terminaisons nerveuses
autour des vaisseaux meninges. Il en resulterait une liberation de
neuropeptides vasoactifs comme le calcitonin gene-related peptide
(CGRP) et la substance P, une dilatation des vaisseaux meninges,
une fuite de plasma dans les tissus environnants, un relargage
dans les tissus environnants de substances algogenes (indui-
sant une sensation douloureuse en stimulant les bres sensitives)
et une excitation du nerf trijumeau (dont les bres conduisent
linux douloureux) [4]. Levenement a lorigine de lactivation
nerveuse produisant linammation initiale reste a identier : la
production locale de nitric oxyde (NO) est une hypothese en cours
de recherche [5].
Un desequilibre de la balance entre facteurs excitateurs et
inhibiteurs au niveau cortical est egalement mis en cause
impliquant les modulateurs du systeme nerveux central comme
Encadre 1. Definition de la migraine sans aura selon lInterna-
tional Headache Society [3].
Au moins 5 crises de cephalees durant 4 a 72 heures :
 cephalees ayant au moins 2 des 4 symptomes suivants :
 localisation unilaterale,
 tonalite pulsatile,
 intensite moderee ou severe,
 aggravation par les activites physiques de routine, telles
que montee ou descente des escaliers ;
 durant les cephalees, au moins lun des caracteres suivants :
 nausees et/ou vomissements,
 photophobie et/ou phonophobie ;
 examen neurologique normal.
Pour citer cet article : Cappy H, et al. Migraine et contraception. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (2015), http://dx.doi.org/10.1016/
j.gyobfe.2015.01.006
Encadre 2. Definition de la migraine avec aura selon lInterna-
tional Headache Society [3].
Au moins deux crises repondant aux criteres suivants :
 aura consistant en au moins 1 des criteres suivants :
 symptomes visuels totalement reversibles (lumieres
scintillantes, taches, lignes, perte de la vision. . .),
 symptomes sensoriels totalement reversibles (piqures,
fourmillements, engourdissements. . .),
 troubles dysphasiques totalement reversibles ;
 au moins deux des caracteres suivants :
 duree de chaque symptome : 5 a 60 minutes,
 au moins 1 des symptomes se developpe pendant
au moins 5 minutes et/ou des symptomes differents
surviennent sur au moins 5 minutes,
 symptomes visuels ou sensoriels unilateraux ;
 aura suivie immediatement ou dans les 60 minutes dune
cephalee repondant a tous les criteres diagnostiques de
cephalee migraineuse ;
 examen neurologique normal.
les neurotransmetteurs serotonine, noradrenaline, acetylcholine,
glutamate ou encore GABA [6].
Laura migraineuse correspond, quant a elle, a deux evenements
neurologiques :
 la depression corticale envahissante, qui correspond a une
hyperactivite neuronale fugace suivie dune inactivation
neuronale ;
 une hypoperfusion cerebrale consecutive a cette inactivation
neuronale, qui se situe preferentiellement dans les territoires
cerebraux posterieurs et qui est probablement liee a une
vasoconstriction arteriolaire [4].
La crise migraineuse survient de facon totalement imprevisible,
ce qui fait de la maladie migraineuse une pathologie tres
invalidante mais certains facteurs peuvent etre identies retro-
spectivement comme declencheurs (hormones, alimentation,
mode de vie, aspect psychologique).
1.4. Inuence hormonale
La migraine est a predominance feminine et les hormones
sexuelles, dont les strogenes, semblent prendre une part
importante dans la physiopathologie de la maladie [7]. Limplica-
tion de facteurs hormonaux dans la maladie migraineuse est mise
en evidence, dune part, par lepidemiologie meme de la migraine
(son pic dincidence durant la vie reproductive feminine) et, dautre
part, par lincidence maximale de la crise migraineuse chez la
femme, qui se situe en periode peri-menstruelle, au moment ou les
taux dstrogenes et de progesterones chutent de facon rapide et
importante suite a la luteolyse. Les premieres etudes cliniques
realisees [8] ont montre que la chute dstrogenes pouvait induire
une crise migraineuse. La uctuation brutale des taux dstro-
genes, les climats dhyperstrogenie (relative ou absolue) ainsi
que les etats dhypo-strogenie profonds ont egalement ete
associes aux evenements declencheurs de la crise migraineuse.
Les variations dstrogenes sont en effet impliquees, notamment
dans les modulations de lexcitabilite neuronale, de lactivite
vasculaire cerebrale, de la sensibilite a la douleur et des axes
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neuroendocrines au cours du cycle menstruel. La grande variabilite
inter-individuelle fait de la crise migraineuse un phenomene
complexe et probablement multifactoriel.
La migraine menstruelle correspond a la survenue des crises
migraineuses en periode peri-menstruelle. Ce type de crise serait
declenche par la chute des strogenes en n de phase luteale. Par
ailleurs, toutes les grandes uctuations hormonales du cycle ne
sont pas associees au declenchement de crises migraineuses
puisque les etudes epidemiologiques ne retrouvent pas de lien
entre la survenue du pic pre-ovulatoire dstradiol et le
declenchement de la crise migraineuse.
LIHS decrit en annexe de sa classication 3 types de migraine
chez la femme : la migraine catameniale ou menstruelle pure
(moins de 10 % des femmes), la migraine menstruelle et la migraine
non cyclique (Encadre 3).
Plus de 50 % des femmes presentant des migraines relatent une
association avec leurs regles avec un pic dincidence des crises les
deux jours precedant les regles et les trois premiers jours de
saignements. Les migraines catameniales pures sont typiquement
sans aura, meme chez des patientes qui presentent des auras
migraineuses a dautres moments du cycle. Ces crises sont plus
severes et plus longues et repondent moins au traitement habituel
de la crise [2]. Elles sont source de handicap social et dalteration
de la qualite de vie.
2. Migraine et risque dinfarctus cerebral
2.1. Migraine, aura et risque dinfarctus cerebral
De nombreuses publications se sont interessees a la migraine
et au risque vasculaire, notamment au risque dinfarctus cerebral
(accident vasculaire cerebral ischemique) chez la femme de moins
de 45 ans [9]. Lincidence globale de linfarctus cerebral chez la
femme jeune reste faible, estimee a environ 10 cas pour
100 000 femmes par an pour la tranche dage 1544 ans [10,11]
et de 38 cas pour 100 000 femmes par an pour la tranche dage
4059 ans [12]. Selon la meta-analyse de Spector et al. [13], la
migraine serait un facteur independant, associee a une multi-
plication par deux du risque dinfarctus cerebral. Face a ce risque,
il convient tout de meme de distinguer le risque lie a la migraine
avec aura de la migraine sans aura. En effet, la migraine sans aura
ne semble pas associee a une augmentation du risque dinfarctus
cerebral, meme si certaines etudes retrouvaient une tendance a
laugmentation du risque [14].
Encadre 3. Definitions des migraines liees au cycle selon
lIHS [3].
Definition de la migraine catameniale (ou menstruelle pure) :
 crises, chez une femme reglee, remplissant les criteres de la
migraine sans aura ;
 crises survenant exclusivement les deux jours precedant les
regles et jusquau troisieme jour suivant la periode menstru-
elle sur au moins 2 cycles sur 3 et a aucun autre moment du
cycle.
Definition de la migraine menstruelle :
 crises, chez une femme reglee, remplissant les criteres de la
migraine sans aura ;
 crises survenant les deux jours precedant les regles et jus-
quau troisieme jour suivant la periode menstruelle sur au
moins 2 cycles sur 3 et egalement a dautres moments du
cycle.
Pour citer cet article : Cappy H, et al. Migraine et contraception. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (2015), http://dx.doi.org/10.1016/
j.gyobfe.2015.01.006
3
Par ailleurs, de nombreuses publications montrent que la
migraine avec aura est un facteur de risque independant
dinfarctus cerebral [15,16]. Le risque dinfarctus cerebral pourrait
etre egalement correle a la frequence des episodes migraineux avec
aura [17]. Les mecanismes physiopathologiques qui sous-tendent
cette augmentation du risque dinfarctus cerebral restent toutefois
mal elucides.
Les principales hypotheses actuelles sont [18] :
 une ischemie secondaire a une vasoconstriction (olighemie liee
a la depression corticale envahissante) voire a un veritable
vasospasme cerebral ;
 un etat dhypercoagulabilite avec atteinte de lendothelium
vasculaire ;
 des evenements vasculaires lies a lalteration de lexpression de
certains genes et a lalteration chronique de la paroi de petits
vaisseaux cerebraux [18].
Enn, la migraine pourrait representer un facteur de risque
datherosclerose : les patients migraineux presenteraient une
augmentation dun marqueur dalteration endothelial (le vaso-
peptide plasma endotheline) et de marqueurs structurel et
fonctionnel datherosclerose precoce en imagerie en association
a un prol defavorable concernant certains facteurs vasculaires
(augmentation de la glycemie, de linsulinemie, de la tension
arterielle systolique et diastolique en comparaison aux patients
temoins) [19].
Une recente meta-analyse a retrouve une augmentation du
risque daccident vasculaire cerebral (AVC) hemorragique en cas de
maladie migraineuse (RR = 1,48 [IC 95 % : 1,161,88 ; p = 0,002])
[20]. Toutefois, cette meta-analyse repose sur un faible nombre
detudes avec un nombre devenements faibles dans la plupart des
etudes, ne permettant pas didentier le type de migraine a risque
ni sil existe un lien avec la duree devolution de la maladie.
La relation entre thrombophilie biologique et migraine est
controversee. Mais une etude tres recente a etudie lassociation
entre migraine et thrombophilie hereditaire chez des patientes
depistees pour antecedents thrombo-emboliques veineux person-
nels ou familiaux severes, et retrouve une augmentation de risque
de migraine avec aura chez les patientes presentant la mutation du
facteur V Leiden ou la mutation G20210A du facteur II. Toutefois, le
depistage systematique de la thrombophilie biologique nest pas
recommande devant la seule presence de migraine avec aura chez
une patiente [21].
2.2. Inuence des autres facteurs de risque
Dautres facteurs synergiques sont egalement a prendre en
compte dans laugmentation du risque vasculaire chez la patiente
migraineuse et particulierement le tabagisme et la prise dun
contraceptif hormonal stroprogestatif (COP).
De facon independante, le tabagisme est un facteur de risque
vasculaire largement reconnu actuellement, avec une augmenta-
tion du risque dinfarctus cerebral chez la femme jeune [22].
Il a egalement ete montre que la prise dun contraceptif
stroprogestatif (COP) augmente de facon independante le risque
vasculaire et notamment dinfarctus cerebral [23], ce risque
augmentant avec la dose dethinylestradiol (EE) et cela indepen-
damment du type de progestatif utilise [14,23,24]. Toutefois, les
etudes montrant un risque signicativement eleve ont ete realisees
pour la plupart dentre elles avec des COP fortement doses (EE :
50 mg et plus) [25]. Une vaste etude de cohorte danoise concluait a
une augmentation modeste du risque vasculaire arteriel (infarctus
cerebral et infarctus du myocarde) dun facteur de 0,9 a 1,7 pour
une dose dEE de 20 mg et de 1,3 a 2,3 pour une dose dEE de 30 a
40 mg [26]. En termes de voie dadministration de lEE, la voie non
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4 H. Cappy et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2015) xxxxxx

orale en contraception nest pas plus sure que la voie orale pour le Le risque dinfarctus cerebral chez une femme jeune migrai-
risque dinfarctus cerebral. Enn, la prise dun COP sans autres neuse sans aura et sans comorbidites vasculaires prenant une COP
facteurs de risque ne semble pas augmenter le risque dAVC a faible dose (EE < 50 mg) etant faible, ce type de contraception
hemorragique [23]. nest pas contre-indique en labsence daura, mais la surveillance
La contraception progestative pure, quant a elle, na pas ete des autres facteurs de risque reste indispensable (obesite, diabete,
associee a une augmentation du risque dinfarctus cerebral [27], HTA, dyslipidemie, tabagisme, antecedents familiaux) [2830]
que ce soit par voie orale ou par implant sous-cutane ou systeme (Fig. 1).
intra-uterin [26].
La prise dun COP et le tabagisme agissent de facon synergique
avec la maladie migraineuse sur le risque dinfarctus cerebral. La 3. Effets des contraceptifs hormonaux sur la maladie
prise dun COP chez une femme presentant des migraines serait migraineuse
associee a une augmentation du risque dAVC ischemique
importante avec un OR variant de 5 a 17 en fonction des etudes, Selon les recommandations francaises, le traitement non
et de meme concernant le tabagisme chez la femme migraineuse hormonal de la crise migraineuse repose sur les analgesiques
avec un OR entre 4 a 12. Enn, letude de leffet des trois facteurs non speciques, avec une preuve defcacite demontree pour les
de facon concomitante souligne leur synergie avec un OR de 34 (IC anti-inammatoires non sterodiens (AINS) et laspirine (efcacite
95 % : 3,3361) [14,23,26] (Tableau 1). du paracetamol moins clairement demontree). Des traitements
speciques de la crise, qui diminue linammation neurogene et
2.3. Recommandations de prescription des contraceptifs la vasodilation ont egalement fait preuve de leur efcacite : il
stroprogestatifs sagit des triptans et des derives de lergot de seigle (tartrate
dergotamine ou la dihydroergotamine [per-nasale ou injectable])
LOrganisation mondiale de la sante contre-indique donc la [31].
prise de COP [28] : En cas de non-efcacite, certaines contraceptions hormonales
ou traitements prophylactiques hormonaux peuvent avoir des
 chez la femme presentant des migraines avec aura a tout age ; effets beneques sur la migraine catameniale et peuvent
 chez la femme presentant des migraines sans aura mais etant etre proposees. Le clinicien devra analyser linuence de la
agee de plus de 35 ans ; contraception sur la survenue des crises a chaque modication
 chez la femme de moins de 35 ans presentant des migraines sans therapeutique.
aura associees a dautres facteurs de risque vasculaire arteriel
(consommation de tabac, HTA, diabete, obesite, dyslipidemie et 3.1. Inuence des contraceptifs stroprogestatifs
les antecedents familiaux dinfarctus cerebral et/ou dinfarctus
du myocarde et/ou de mort subite avant 55 ans chez un Linuence du COP sur la maladie migraineuse est variable.
apparente du 1er degre de sexe masculin ou avant 65 ans chez Lamelioration de la symptomatologie migraineuse serait pre-
un apparente du 1er degre de sexe feminin). sente dans 3 a 35 % des cas, labsence de changement dans 39 a
65 % des cas et laggravation dans 18 a 50 % des cas. Dans moins
de 2 % des cas, la prise de COP a faible dose peut induire la
Tableau 1 survenue de crise migraineuse de novo. Laggravation de la
Facteur multiplicateur de survenue dun infarctus cerebral en fonction des facteurs pathologie migraineuse sous COP (augmentation de la frequence
de risques identies [14,22,23,26,55,56,57,58,59,60,61].
ou de la severite des crises) ou la survenue de novo doit etre
Incidence des infarctus cerebraux chez la femme attentivement prise en compte. Elle doit faire remettre en cause la
1524 ans : 1/100 000 prescription de COP : il convient en premiere intention de changer
2534 ans : 5/100 000
la dose, le schema de prise ou le type dstrogene du COP, et
3544 ans : 10/100 000
denvisager une contraception sans strogene en labsence
Facteurs de risque dinfarctus cerebral Risque relatif de survenue
dun infarctus cerebral damelioration.
Les etudes focalisees sur les effets de la COP sur la maladie
COP [23,55] X 1,5 a X 2,5
migraineuse ont montre des resultats assez contradictoires. La
Risque depend de la dose dEE
Pas de difference entre les COP chute des strogenes en n de phase luteale a ete incriminee
de 2e et 3e generations comme evenement declencheur de la crise migraineuse, ce qui
Tabac (pour 10 cigarettes/j) [22] X2
correspond a lintervalle libre chez les patientes sous COP.
Risque dose-dependant Un certain nombre de ces etudes sont anciennes et utilisaient
des doses dEE importantes (50 mg ou plus) qui ne le sont plus dans
Migraines sans aura [56,57] X 1,5 a X 3
les pilules mini-dosees actuellement sur le marche [32]. De plus, la
Migraines avec aura [56,57] X 6 a X 8 semiologie des cephalees analysees dans de nombreuses etudes
Association tabac et COP [58] nest pas toujours claire et ne correspond pas toujours aux criteres
Tabac (pour 10 cigarettes/j) + COP X 7 a X 8 diagnostiques precis de la migraine. La dose dEE ou encore le type
Association migraine et COP [23,56,59]
de progestatif utilise pourrait pour certains auteurs avoir un
Migraine sans aura + COP X 5 a X 10 impact sur lincidence des cephalees, avec une diminution pour les
Migraine avec aura + COP X 17 COP les plus mini-dosees mais les resultats sont discordants et ne
Association migraine et tabac [60] differencient pas les types de cephalees [32,33].
Migraine sans aura + tabac X 4 a X 10 LIHS introduit une precision dans sa classication des
Migraine avec aura + tabac X 10 a X 12 cephalees, en differenciant deux types de cephalees liees aux
Association migraine, tabac et COP [59,60] prises hormonales : la cephalee induite par la prise exogene
Migraine sans aura + tabac + COP X 6 a X 13 dhormone (crise migraineuse qui se developpe ou saggrave dans
les 3 mois suivant le debut de la prise reguliere dhormones
Migraine avec aura + tabac + COP X 32 a X 34 exogenes, la maladie migraineuse etant resolutive ou revient a son
COP : contraceptif stroprogestatif ; EE : ethinylestradiol. etat initial dans les 3 mois suivant larret du traitement) et la

Pour citer cet article : Cappy H, et al. Migraine et contraception. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (2015), http://dx.doi.org/10.1016/
j.gyobfe.2015.01.006
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Migraines simples Migraines Migraines

(sans aura) avec aura catamniales
(sans aura)

Prsence dau
oui
moins un FDR COP contre-indique COP envisageable
vasculaire?
non
Contracepon progestave
COP envisageable ou Amlioraon?
contracepon intra-utrine
non
Aggravaon de la
maladie migraineuse? oui
E2 percutans
(malgr dose dEE ou
oui ou
strognes naturel?)
COP en connu

non

Poursuite de la COP

Fig. 1. Choix de la contraception en fonction de la maladie migraineuse et de son evolution [2830,36,39,41,4547]. FDR : facteur de risque ; COP : contraception
stroprogestative, EE : ethinylestradiol, E2 : stradiol ; facteurs de risque vasculaires arteriels : age  35 ans, tabagisme, HTA, diabete, obesite, dyslipidemie, les antecedents
familiaux dinfarctus cerebral et/ou dinfarctus du myocarde et/ou de mort subite avant 55 ans chez un apparente du 1er degre de sexe masculin ou avant 65 ans chez un
apparente du 1er degre de sexe feminin.

cephalee liee a lintervalle libre de COP (crise migraineuse qui se
developpe dans les 5 jours suivant la prise du dernier comprime
dstrogenes et qui est resolutive en 3 jours, avec prise quoti-
dienne dstrogenes exogenes pendant 3 semaines ou plus, suivie
dune interruption) [3]. Toutefois, lorsque la maladie migraineuse a
debute suite a la prise de COP, larret de celle-ci a un effet variable
sur la maladie puisque la patiente peut presenter une remission
complete comme la persistance des crises [34].
Chez les patientes presentant des cephalees migraineuses,
prealablement a lintroduction dun COP, la litterature montre des
effets heterogenes : certaines publications ne retrouvent pas
deffet de la prise dun COP sur la frequence et la severite des crises
[34], alors que certaines montrent une amelioration [35] et
dautres encore une aggravation [32,35,36]. Une grande etude
transversale norvegienne (the Head-Hunt Study) [36], portant sur
2923 patientes migraineuses, retrouve une association statistique-
ment signicative entre la prise dun COP et la prevalence des
cephalees, pour des doses dEE de 30 mg jusqua 50 mg, sans
relation liee a la dose dEE (OR pour 30 mg dEE : 1,4 [1,21,8] ;
p < 0,001 et OR entre 30 et 50 mg dEE : 1,4 [1,41,7] ; p < 0,001).
Cette prevalence des cephalees migraineuses est plus importante
chez les utilisatrices de COP que chez les anciennes utilisatrices
(OR : 1,2 [11,3] ; p = 0,001) et les non-utilisatrices (prises comme
reference).
Letude transversale de Machado et al. [35] indique que la
nature des progestatifs ninuencerait pas signicativement le
risque daggravation ou damelioration de la maladie migraineuse
chez des patientes beneciant dun COP. Dans cette meme etude,
seules les associations contenant de lEE et de la drospirenone
pourraient avoir un effet beneque sur la maladie migraineuse.
Neanmoins, les resultats de cette etude sont a interpreter avec
prudence compte tenu, dune part, des effectifs faibles et, dautre
part, dautres limites methodologiques comme labsence de
marqueurs quantitatifs de lintensite et de la frequence des
cephalees ainsi que labsence de randomisation.
Ces donnees semblent donc montrer une grande variabilite
inter-individuelle dans levolution de la maladie migraineuse lors
de la prise dun COP.
3.2. Inuence du schema de prise des stroprogestatifs
La presence de crises migraineuses durant lintervalle libre de
COP peut orienter le choix du type de schema de prise. Le premier
traitement de toute crise migraineuse repose sur la prescription
dAINS ou de triptans. En labsence defcacite ou en cas de
migraines menstruelles frequentes et invalidantes, la modication
du schema de prise du COP peut etre envisagee.
Le schema de prise de pilule 24/4 (24 comprimes actifs/
4 placebos) peut avoir un effet positif sur lintensite et la duree de la
migraine menstruelle. Une etude comparant la prise dun COP
associant drospirenone et 20 mg dEE avec deux schemas differents
(24/4 versus 21/7) a montre une amelioration dans le schema 24/4,
liee potentiellement a la diminution de la periode dhypo-
strogenie, impliquee dans le declenchement de la crise
migraineuse. En effet, la diminution du nombre de jours sans
strogene pourrait prevenir la modication de certains modula-
teurs du systeme nerveux central (neurotransmetteurs) et ainsi
diminuer la survenue des crises [37]. Dautre part, une etude
sinteressant au taux dstradiol durant lintervalle libre retrouve
des variations moindre de lstradiolemie dans les intervalles
libres de 4 jours versus 7 jours, avec un potentiel benece sur les
symptomes lies a lintervalle libre dhormones dont les cephalees
[38].
La suppression de cet intervalle libre peut permettre dame-
liorer egalement la symptomatologie, par diminution des symp-
tomes lies a lintervalle libre [39]. Un schema de prise continue de
3 mg de drospirenone/30 mg dEE pendant 168 jours a ete associe a
une diminution de la frequence des cephalees en comparaison a un
schema avec intervalle libre de 7 jours tous les 21 jours [40]. Les
cephalees liees a lintervalle libre lors de la prise dun COP ont

Pour citer cet article : Cappy H, et al. Migraine et contraception. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (2015), http://dx.doi.org/10.1016/
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6 H. Cappy et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2015) xxxxxx
egalement ete amelioree avec lutilisation dun schema continu de
prise de COP transdermique (prise continue pendant 84 jours
versus 28 jours cycliques) [41]. De nombreuses etudes ont montre
linnocuite et lefcacite des schemas continus [42,43]. Toutefois, la
prise de COP en continu quelle que soit sa voie dadministration
peut presenter certains problemes de tolerance avec notamment la
presence de saignements ou spottings irreguliers [44], qui peuvent
etre limites par larret du COP pendant 7 jours tous les 34 mois
[42].
En labsence defcacite des traitements de la crise, un
traitement hormonal prophylactique peut egalement etre
instaure. An de pallier les variations importantes de lstradio-
lemie au cours de la transition luteo-folliculaire ou durant
lintervalle libre dun COP, les etudes montrent la necessite
dadministrer dassez fortes doses dstrogenes dits naturels
(stradiol), en privilegiant la voie percutanee. Les schemas les
plus couramment utilises sont : gels dstradiol (1,5 mg/j) ou
patchs dstradiol (doses a 100 mg/24 h) en labsence de contra-
ception depuis les 2 jours precedents les regles en cycle spontane
et pendant 7 jours, ou durant lintervalle libre en cas de COP. Ces
schemas prophylactiques sont utilisables en cas de cycles
spontanes reguliers, mais sont difcilement realisables en cas
de cycles irreguliers. Un essai randomise [45] utilisant 1,5 mg
dstradiol percutane en periode peri-menstruel a retrouve
une reduction de 22 % des jours avec cephalees migraineuses
(RR : 0,78 [0,620,99]), avec des crises moins severes. Cependant,
il existait un effet rebond avec une augmentation signicative
de survenue des crises migraineuses dans les 5 jours suivant
lutilisation du gel dstrogene en comparaison au placebo (RR :
1,4 [1,031,92] ; p = 0,03).
3.3. Inuence du type dstrogene
Les pilules contraceptives aux strogenes naturels commen-
cent a se developper sur le marche des COP. Dans ces pilules, le
17b-stradiol ou le valerate dstradiol remplacent lethinyles-
tradiol. Les strogenes naturels auraient theoriquement en effet
un impact plus favorable sur le metabolisme glucidique et
lipidique et donc potentiellement sur le risque cardio-vasculaire
en comparaison a lEE. Leffet des strogenes naturels dans les COP
a ete etudie de maniere prospective par Nappi et al. [46], chez des
patientes presentant des migraines liees aux regles nayant jamais
utilise de COP (n = 18) et chez des patientes ayant prealablement
utilises des COP avec EE (n = 14). Lutilisation dun COP combinant
valerate dstradiol et dienogest a ete associee dans les 2 groupes a
une diminution de la frequence des crises, de la duree des crises et
progressivement de lintensite jusqua la n des 6 cycles etudies
ainsi quune diminution de la consommation danalgesiques [46]. Il
sagit toutefois dune etude non randomisee sur un effectif faible de
patientes. De plus, cette etude concernait exclusivement des
femmes de plus de 35 ans, alors meme que la prescription des COP
est en theorie contre-indiquee chez toute femme migraineuse dans
cette tranche dage.
3.4. Inuence de la contraception progestative seule
Linuence des contraceptifs oraux hormonaux ne contenant
pas dstrogene (pilules microprogestatives) a egalement ete
etudiee [47]. Lutilisation du desogestrel seul a ete associee a une
diminution du nombre et de lintensite de la cephalee migraineuse
[4749] et une diminution de labsenteisme au travail [48]. Dans
une population de patientes presentant des migraines avec aura,
separee en deux groupes : anciennes utilisatrices de COP et
patientes nayant jamais utilise de COP prealablement, leffet dun
contraceptif progestatif pur de type desogestrel a ete etudie : le
nombre de crises a diminue signicativement a 3 et 6 mois alors
Pour citer cet article : Cappy H, et al. Migraine et contraception. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (2015), http://dx.doi.org/10.1016/
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que la duree des cephalees na pas differe dans les deux groupes
tout au long de letude. Par ailleurs, dans cette meme etude, la
duree du principal signe neurologique (aura visuelle) et la duree
totale des auras ont signicativement diminue tout au long de
letude et signicativement chez les patientes chez qui le debut des
crises migraineuses etait survenu sous COP [50]. Enn, dans cette
meme serie, aucune correlation signicative na ete retrouvee
entre le nombre de jours de saignements irreguliers et la survenue
de crise de migraine avec aura. Toutefois, il sagit detudes non
comparatives avec de faibles effectifs et ces conclusions necessi-
teraient detre conrmees par des investigations complementaires.
Dans letude Head-Hunt [36], lutilisation dune contraception
progestative (gestodene seul) na pas ete associee a une
augmentation de la prevalence des cephalees chez 52 patientes
migraineuses (OR : 1,3 [0,91,8] ; p = 0,156). Il ny a pas de donnees
disponibles concernant leffet des macro-progestatifs prescrits
hors AMM en France en contraception.
Concernant limplant sous-cutane progestatif a letonogestrel,
les macro-progestatifs injectables, les systemes intra-uterins (SIU)
au levonorgestrel, les cephalees ont ete rapportees comme effets
secondaires potentiels mais peu de donnees speciques a la
cephalee migraineuse et a linuence de ce type de traitement sur
levolution de la maladie migraineuse sont disponibles [50].
Une comparaison de limplant sous-cutane contraceptif Nor-
plant1 (levonorgestrel) aux COP ne retrouvait pas de difference
signicative sur la survenue de cephalees mais le type de cephalee
netait pas pris en compte [51].
4. Interactions medicamenteuses
Les therapeutiques non hormonales de la crise migraineuse
ninterferent pas avec les contraceptifs hormonaux, que ce soit
lutilisation des AINS ou des triptans. Lutilisation des triptans chez
une patiente beneciant dune contraception stroprogestative
naugmenterait par le risque dinfarctus cerebral. Une attention
particuliere doit etre portee aux medicaments anti-epileptiques
utilises dans le traitement de fond de la migraine. Parmi eux, le
topiramate est un inducteur enzymatique du cytochrome P450 et
peut donc interagir avec les contraceptifs hormonaux hors SIU
(contraceptifs oraux, patchs transdermiques, anneau vaginal,
implant) en diminuant leur efcacite : cet effet etait classiquement
reconnu a partir dune dose de topiramate de 200 mg/j [52,53].
Neanmoins, des interactions avec les contraceptifs hormonaux ont
recemment ete rapportees egalement pour des doses de topir-
amate inferieures a 200 mg/j [54].
5. Conclusion
La maladie migraineuse repond a une denition stricte et elle
est a differencier des autres types de cephalees. La presence daura
migraineuse est a rechercher imperativement avant toute pre-
scription de contraception car elle contre-indique formellement la
prise dun contraceptif stroprogestatif.
Leffet de contraceptifs sur la maladie migraineuse est variable
avec de potentiels effets beneques mais avec des variations inter-
individuelles.
Le traitement de premiere intention de la crise migraineuse
menstruelle ou non liee au cycle reste les AINS ou/et les triptans.
Pour les migraines liees au cycle, des prophylaxies hormonales
sont possibles en 2e intention notamment en modiant le schema
de prise ou le type dstrogene pour les COP, en optant pour une
contraception microprogestative ou en ajoutant des strogenes
naturels pendant lintervalle libre.
Les variants genetiques qui peuvent etre impliques dans la
susceptibilite a developper la migraine sont actuellement etudies
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avec des candidats potentiels comme, entre autres, le recepteur a la
progesterone et le polymorphisme du recepteur aux strogenes.
Ces variants genetiques pourraient permettre dans lavenir le
developpement de therapeutiques ciblees de la migraine.
Declaration dinterets
G.R. : interventions ponctuelles (communications orales
scientiques et actions de formation medicale continue) avec les
laboratoires suivants dans les 3 dernieres annees : MSD, Efk, Teva
et Pzer.
C.L. : interventions ponctuelles (rapport dexpertise, activite de
conseil, conferences, actions de formation, essais cliniques et
travaux scientiques, autres. . .) ou Investigateur principal ou co-
investigateur dessais cliniques ou mission de conseils ou
intervenant avec les laboratoires suivants dans les 3 dernieres
annees : Amgen, Allergan, MSD, Pzer, Zambon.
H.C. et S.C.J. : declarent ne pas avoir de conits dinterets en
relation avec cet article.
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