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Imm5476f PDF
Imm5476f PDF
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1. Nom au complet
Nom de famille
Prnom(s)
(AAAA-MM-JJ)
2. Date de naissance
J'autorise la personne suivante me reprsenter et traiter en mon nom avec Citoyennet et Immigration Canada et l'Agence des services frontaliers du Canada. Notez que
si un reprsentant est pay ou reoit une compensation par une personne autre que vous, le demandeur, il sera alors considr comme tant un reprsentant rmunr.
J'autorise Citoyennet et Immigration Canada et l'Agence des services frontaliers du Canada communiquer mon reprsentant des renseignements sur mon dossier ainsi
que ceux de mes enfants charge gs de moins de 18 ans. La prsente autorisation est prvue dans la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Je comprends que certains renseignements pourraient ne pas tre communiqus s'ils sont viss par une disposition d'exemption prvue dans la Loi sur la protection des
renseignements personnels ou la Loi sur l'accs l'information.
Numro de membre
Numro de membre
de la Chambre des notaires du Qubec
Numro de membre
Ce formulaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux requrants.
IMM 5476 (09-2015) F
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5476 E)
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Si votre reprsentant est un tudiant en droit, inscrivez le nom de son avocat superviseur Numro de membre de l'association dont l'avocat superviseur est membre en rgle
Adresse postale
Code postal
En indiquant l'adresse lectronique de votre reprsentant, vous autorisez, par la prsente, Citoyennet et Immigration Canada transmettre des dtails sur votre dossier
ainsi que vos renseignements personnels cette adresse lectronique.
8. Dclaration de votre reprsentant
Je dclare que les renseignements fournis la section B sont exacts, complets et corrects.
Je reconnais et je conviens que je suis la personne dsigne par le demandeur pour traiter avec Citoyennet et Immigration Canada et de l'Agence des services
frontaliers du Canada au nom du demandeur ou du rpondant.
Signature du reprsentant
Date (AAAA-MM-JJ)
Je n'autorise plus la personne suivante me reprsenter, obtenir des renseignements sur mon dossier ou traiter en mon nom avec Citoyennet et Immigration Canada
et l'Agence des services frontaliers du Canada.
9. Nom au complet du reprsentant
Nom de famille
Prnom(s)
Signature du demandeur
Date (AAAA-MM-JJ)
Date (AAAA-MM-JJ)
Avertissement! Fournir sciemment des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave.
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis et la Loi sur la citoyennet et seront utiliss pour
l'valuation de votre demande conformment aux critres prvus dans la Loi. Ils seront conservs dans une banque de renseignements personnels indique dans Infosource.
Ces informations peuvent tre communiques d'autres organisations telles que l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), la Gendarmerie royale du Canada (GRC),
le Service canadien du renseignement de scurit (SCRS) et tout gouvernement tranger aux termes d'accords ou d'ententes conclus en vertu de l'alina 8(2) de la Loi sur la
protection des renseignements personnels. En vertu du Rglement sur l'immigration et la protection des rfugis et du Rglement sur la citoyennet, elles peuvent tre
communiques un organisme charg de rgir la conduite des reprsentants, tel qu'un ordre professionnel de juriste provincial ou territorial canadien, la Chambre des notaires du
Qubec, le Conseil des consultants en immigration (CRIC). Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information,
les personnes ont le droit de s'attendre ce que leurs renseignements personnels soient protgs et d'y avoir accs. Il est possible d'obtenir plus d'information ce sujet en
visitant le site infosource.gc.ca. On peut aussi accder Infosource partir des bibliothques publiques du Canada.