Formulaire FATCA d’auto-certification pour les Personnes Physiques

Suite à l’adhésion de la Tunisie à la Loi américaine FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) via
une convention avec les USA, dite « Intergovernmental Agreement Model 1 » (IGA 1), et en
application de ladite loi, les services de la BIAT sont tenus de vous demander de répondre aux
questions ci-dessous afin de déterminer votre statut. Des pièces justificatives pourront vous être
demandées en fonction de votre statut.

Formulaire

Code du Client : ………………………………………………………

A renseigner par la BIAT

Nom et Prénom du Client :……………………………………….

1. Êtes-vous citoyen des États-Unis ? (nationalité unique ou double nationalité)

Oui Non

2. Êtes-vous un résident fiscal(*) des États-Unis ?

Oui Non

3. Êtes-vous né États-Unis ?
Oui Non

4. Avez-vous un ordre de transfert permanent vers un compte aux États-Unis ?

Oui Non

5. Avez-vous une adresse aux États-Unis ?

Oui Non

6. Disposez-vous d’un numéro de téléphone américain ?

Oui Non

7. Disposez-vous d’une procuration en votre faveur donnée par une personne physique américaine
pour faire fonctionner son compte ouvert sur nos livres ?
Oui Non

1
Détermination du statut FATCA

1. Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions (1) ou (2) :

Veuillez signer le formulaire W-9 tout en indiquant le numéro d’immatriculation fiscal
américain (TIN)

Votre statut FATCA est : Personne américaine

2. Si vous avez répondu « Non » aux questions (1) et (2) :

Votre statut FATCA est : Personne non américaine

Veuillez fournir les documents justificatifs suivants :

 Certificat de perte de la nationalité américaine, si vous avez répondu « oui » à la question 3,

 Certificat de résidence fiscale, si vous avez répondu « oui » à la question 4 (*),

 Passeport étranger non américain valide ou CIN, si vous avez répondu « oui » à l’une des
questions 5 ou 6 ou 7.

(*) Document à ne pas exiger au cas où l’agence dispose d’informations sur la nature de
l’opération de transfert (dossier de scolarité, F1, F2 etc.)

Par la signature ci-dessous:

1- Je certifie l’exactitude et la sincérité des informations renseignées et communiquées

2- Donne mon autorisation à la BIAT pour disposer de mes données et mes documents pour
le groupe BIAT et pour communiquer à l’administration fiscale tunisienne et/ou toute
personne à laquelle la banque pourrait confier le traitement des données à caractère
personnel, les informations et données requises par la réglementation FATCA. Non
limitée dans le temps et ne pouvant être annulée, mon autorisation lève expressément
l’obligation du secret bancaire incombant à la banque concernant mes données à
caractère personnel.
3- Je m’engage à informer la banque de mon statut (contribuable américain ou non
contribuable américain), de tout changement qui pourrait affecter ce statut dès sa
survenance et de fournir tout document ou information ou attestation nécessaire pour
justifier ledit statut au sens de la réglementation FATCA.
4- J’atteste avoir pris connaissance et accepte que je suis ou serais considéré comme un
client « récalcitrant » au sens de la loi FATCA si je ne fournis pas dans les délais accordés
par la banque la documentation ou information ou attestation exigées par la banque et
permettant à cette dernière de déterminer mon statut.

Fait à …………………………………, le ……………………………..……

Signature du client

2
(*) Informations sur la notion de résident fiscal des États-Unis

Est résident fiscal des États-Unis d’Amérique, toute personne correspondant à au moins un des
critères suivants :

- titulaire d’un permis de séjour permanent (Green Card) ;

- ayant séjourné au cours d’une année plus de 182 jours au total aux États-Unis d’Amérique;
- ayant déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain.
À l’exception :

- des diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs

professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs ;
- des personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent
(Green Card).
Pour plus de précisions sur les critères de détermination du statut de résident fiscal des États-Unis
d’Amérique, veuillez-vous rapporter au site de l’IRS : http://www.irs.gov

Le client demeure le responsable de détermination de son statut FATCA. En cas de doute il devrait
prendre contact avec son conseiller fiscal.