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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2017-2018

DOSSIER D’INSCRIPTION AU DéFLE-Lorraine


Merci de remplir ce dossier avec soin et très lisiblement. Tout dossier incomplet et/ou illisible sera refusé.

Vous avez déjà été étudiant dans une N° étudiant de l’Université de Lorraine
université française à Nancy ou autre
ville, indiquez ici votre numéro INE :

ETAT CIVIL

Réfugié politique (si oui, cochez) : 


Nom de famille :
P O D V E Z A N E C
Prénom :
G O R D A N A
Nom du mari (pour les femmes mariées) :

CAKOVEC
À ……………………………………… CROATIE
Pays ……………………………….
Date de naissance :
24 12 1969

Sexe : Féminin X Masculin 

Nationalité : ………………………………………………………………………………………………………………………….
ETUDES UNIVERSITAIRES

 Année de 1ère inscription dans une université :


1990
Nom de l’université : ………………………………………………………………………………………………………………………..
 Année de 1ère inscription dans une université française :

Nom de l’université : ………………………………………………………………………………………………………………………..


UNIVERSISTE DE ZAGREB, CROATIE, EU

 Année de 1ère inscription à l’université de Lorraine :

 Diplômes étrangers obtenus dans votre pays : (équivalent du Bac, licence, Master) :
MASTER FRANCAIS/ANGLAIS
…………………………………………………………………………………………….....année 1996
d’obtention : ………………………..
……………………………………………………………………………………………….année d’obtention : ………………………...
……………………………………………………………………………………………….année d’obtention : ………………………...

ADRESSE DE L’ETUDIANT en France:


Numéro : ………. Rue : ………………………………………………………………………………..
Bâtiment / N° de chambre : ……………………….
Code postal : …………………….. Ville : …………………………………………………
N° de téléphone : ……………………………..
E-Mail : …………………………………@ ………………………………
Type de logement : 1X Résidence Universitaire 2 Foyer 3 HLM-CROUS
4 Dans votre famille
X 5 appartement personnel 6 chambre chez un particulier
ADRESSE DE LA FAMILLE à l’étranger :
3
N° : ………. DUBROVACKA
Rue : …………………………………………….……………………………………………………………………..
VARAZDIN
Ville : ……………………………………………..……………………………………...….….Code 42000
: …………………………….
Pays : ………………………………………………………………………………….………………………………………………
CROATIE

SITUATION ANNÉE 2016-2017


L’année dernière vous étiez inscrit dans :

Q Établissement étranger d’enseignement secondaire


U Non scolarisé l’année précédente mais précédemment entré dans l’enseignement supérieur
T Non scolarisé l’année précédente et jamais entré dans l’enseignement supérieur.
S Université française
R Université étrangère

Nom de l’établissement, ville, pays:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….........................................................………………………………………………………..

INSCRIPTION PRINCIPALE EN 2017-2018

 Formation au DéFLE semestre 1


 Formation au DéFLE semestre 2
 Formation au DéFLE à l’année
X Formation au DéFLE « À la carte »
 Formation au DéFLE « Cours du soir »
 Formation au DéFLE « Cours d’été »

INSCRIPTION COMPLÉMENTAIRE DANS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT EN 2016-2017


 NON  OUI

Si oui, dans quel établissement : ……………………………………………………………………………………………………………..


Pour préparer quel diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………

SÉCURITÉ SOCIALE (obligatoire pour étudiants de moins de 28ans)

 Pour les étudiants de la communauté européenne fournir la carte européenne


 Êtes-vous déjà inscrit à la sécurité sociale française ?
 Si OUI, notez votre N° d’immatriculation :

 Si NON, quel organisme de sécurité sociale choisissez-vous ? MGEL  LMDE 

L’étudiant soussigné certifie exacts les renseignements ci-dessus

À Nancy, le ______/______/____________
26 12 2017

Signature :