Remplissez cette fiche d’état civil (vous inventerez des numéros et des

réponses, le but n’étant pas l’exactitude)

NOM usuel :
NOM de jeune fille :
Prénom :
Adresse :
Nom du Père :
Nom de la Mère :
Né (e) le : (date de naissance) :
Lieu de naissance :
Situation de famille :
Marié(e) Célibataire Divorcé(e)
Date du mariage : Date du divorce :
Pays d’origine :
Profession :
Diplômes :
Numéro de téléphone personnel :
Taille :
Signes particuliers :
Nombre d’enfants à charge :
Numéro de sécurité sociale :
Numéro de Mutuelle :
Nom de votre médecin traitant :
Personne à prévenir :
Numéro de téléphone de la personne à prévenir :
Lien de parenté avec la personne à prévenir :