Le manuel Thérapeutique 2017-2018 . Faculté de Médecine d’Alger . Organisé par FENCHOUCH.

B 1

La Douleur en Cancérologie

Objectifs du traitement

Le but est de soulager la souffrance du patient, La démarche de la prise en charge s’appuie

sur les principes suivants :
Etape 1 : Avant toute thérapeutique :
 Classer la douleur selon le type
 Evaluer de l’intensité
Etape 2 :
 Choisir un traitement en fonction de l’évaluation

1-Classer la douleur selon le type

Excès de nociception Douleur neuropathique

Excès de stimulation des
Site de la Lésion d’un nerf, plexus ou racine,
récepteurs périphériques (noci-
lésion Section d’un nerf
récepteur)
Ŕ Par envahissement tumoral :
Informations atypiques sur un territoire
Osseux
nerveux.
Nerveux
Mécanismes • Compression ou destruction
Viscérale
de la tumorale,
douleur Vasculaire • Toxicité des thérapeutiques sur
Ŕ Par inflammation les terminaisons nerveuses ou la
substance algogenes = histamine, gaine de myéline.
bradykinine
Cancer, ischémie, chirurgie, Chirurgie, radiothérapie, zona,
traumatisme, infection, chimiothérapie, neuropathie
Etiologie
inflammation, agression diabétique,
chimique. VIH, alcool.
Territoire neurologique, douleur
permanente ou paroxystique,
fulgurante.
Les douleurs neurogènes sont dues à
des lésions du système nerveux, que
Hyperalgie locale aigue ou chronique
ce soit au niveau périphérique ou
Caractères Elles résultent de lésions des tissus
central.
de la périphériques, qui provoquent un
Peuvent être spontanées, c'est-à-dire
douleur excès d'influx douloureux transmis par
se manifester en l'absence de tout
un système nerveux intact.
stimulus
Douleur à type de brulure,
picotements, fourmillements,
engourdissement, sensation de choc
électrique.
Rythme mécanique (augmente
Sémiologie par activité physique) ou Douleur continue / fulgurante
inflammatoire (réveil nocturne)
Territoire compatible avec une origine
Topographie Régionale
neurologique périphérique ou centrale.
Examen
Examen neurologique normal Hypoesthésie, anesthésie ou allodynie
clinique
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2-Evaluer la douleur selon l’Echelle d’Evaluation Analogique EVA (1 – 10)

( On peut également tracer une ligne de 0 à 10, et demander au patient de se situer.)

Moyens thérapeutiques

Les antalgiques selon niveau OMS

(Disponibles en Algérie)

Palier I = analgésique non opioïdes ( EVA 1 à 4 )

Médicament Présentation Dose Fréquence

Aspirine Cp 500 mg 250 à 1000 mg Toutes les 4 à 6 h
Paracétamol Cp 500 et 1000 mg 500 à 3000 mg Toutes les 4 à 6 h
Ibuprofène Cp 200, 400 et 600 mg 1 a 4 prises /J

Palier IIA = analgésiques opioïdes faibles ( EVA 4 à 7 )

Médicament Présentation Dose Fréquence

Codéine +/- Toutes les 6h
Cp 500 mg/30mg 1 comprime
paracétamol ou Ne pas dépasser 6
aspirine comprimes

Palier IIB = analgésiques opioïdes faibles (EVA 4 à 7)

Mais ne répondant pas aux antalgiques du palier IIA

Médicament Présentation Dose Fréquence

Toutes les 6h
Tramadol Cp 50 et 100 mg 1 ou 2 comprimes
Ne pas dépasser 400 mg

Buprenorphine =
Cp et amp 0,3 mg 0,3 mg Toutes les 6 a 8h
Temgesic

Palier III = analgésiques opioïdes fort (EVA > 7)

Médicament Présentation Dose Fréquence

1 mg/kg/j
Morphine LI = actiskenan Cp 5, 10, 20, 30 mg Pas de plafond Toutes les 4h
de 5 à 200 mg
Morphine LP = skenan Cp 10, 30, 60, 100, 200 mg Toutes les 12h

Modalités de prescription

Le traitement antalgique sera fonction du grade de la douleur :

Palier/ niveau 1 OMS

EVA < 4
Non Opioïdé
Palier / niveau 2 OMS
EVA entre 4 et 7
Opioïdé faible
Palier / niveau 3 OMS
EVA > 7
Opioïdé fort

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Les indications se feront en fonction du type de douleurs :

Excès de nociception Palier OMS - Techniques d’interruption nerveuse

Douleur neurogène Antidépresseurs – Antiépileptiques - Neurostimulation
Douleur psychogène Psychothérapie – Relaxation - Psychotropes…

Stratégie thérapeutique
Utilisation des antalgiques en cancérologie

La prescription doit être :

Écrite et expliquée,
En premier lieu sont utilisés les non-opioïdes.

Si ceux-ci se montrent insuffisants aux doses et fréquences recommandées, il est

nécessaire de passer au palier supérieur opioïdes faible.
Si le traitement reste toujours inefficace, il faut passer au palier supérieur des opioïdes forts.
Anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués et les effets indésirables
Réévaluer régulièrement. Le délai d’évaluation et de changement de niveau doit être adapté
à la durée d’action de l’antalgique et à l’intensité de la douleur.

Premier temps du traitement = Rassurer le patient

Et conformément aux préconisations de l’OMS

Privilégier la voie orale

Administration préventive et non au moment de la survenue de la douleur
Réévaluer régulièrement les effets du traitement
Respecter les paliers de l’OMS
Prévoir un supplément d’antalgie par un morphinique d’action rapide (inter doses)
Informer le patient et son entourage des effets indésirables du traitement,
En phase terminale, il est important de repérer le moment ou le patient n’arrive plus
à avaler et passer à une autre voie.

• On ne passe au médicament du palier suivant que lorsque celui du palier

précédant est devenu inefficace à bonne posologie, d’où l’intérêt d’évaluer
l’efficacité
• On ne mélange pas des médicaments du même palier
• On peut associer des médicaments de palier différent
- Exemple : Skénan et paracétamol
• Intérêt des adjuvants associés à tous les paliers
- Anti-inflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques, corticoïdes …

• Pour une douleur importante d’intensité 7 à 10 à EVA, on peut commencer

d’emblée par un traitement de palier 3 de l’OMS, c’est à dire les morphiniques forts
• S’il existe une indication de traitement par la morphine, commencer :
- Par voie orale = 60 mg / 24h
- Sous-cutanée = 30 mg / 24h
- Intraveineuse = 20 mg / 24h
• Puis augmenter les doses en fonction de la douleur
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Médicaments adjuvants utilisés dans le traitement de la douleur cancéreuse

Médicament Présentation Indication Posologie

Anticonvulsivants
Cp 200 mg
100mg/j, augmenter
Carbamazepine = Cp LP 200 et 400 Douleur par
tous 3 jours, dose
Tégrétol mg désaffération
max 1200 mg.
Cp 2 mg
Sol inj 1 mg
Clonazepan = Douleur par
Sol buv 2.5mg/2ml 0.2 à 3 mg/j
Rivotril désaffération
Cp sécable 100 mg

Neuroleptiques
Chlorpromazine cp a 25 et 100 mg 10 à 25 mg toutes 4
Anxiolytique
= Largactil Sol inj 25 mg/5ml. heures
Cp a 1 et 5 mg Agitation, confusion
Halopéridol = Haldol 10 mg, 2 à 3 fois/j
Amp inj 5 mg Antiémétique

Anxiolytiques
Cp 2 -5 Ŕ 10 mg
Douleur due spasme 2 à 10 mg, 2 à 3
Diazépan = valium Sol buv 1 mg
musculaire fois/j
Sol inj 10 mg
Anxiolytique
Antihistaminique
Cp 25 mg Ŕ 100 mg Antiémétique 10 mg 3f/j
Hydroxizine = Atarax
Sol inj 100 mg Potentialise l’effet Jusqu'à 25 mg
antalgique de la
morphine

Antidépresseurs
Cp 50 mg- 25 mg
Amitriptyline =
Sol buv 1 mg Dépression 150 mg a 200 mg/j
Laroxyl
Sol inj 50 mg
10 à 25 mg,
Clomipramine = Cp 10 Ŕ 25 Ŕ 75 mg Douleurs
augmentation jusqu'à
Anafranil Sol inj 25 mg/2ml désaffération
150 mg/j

Corticostéroïdes
Prednisolone =
Cp 20 mg Analgésique adjuvant 10 mg 3f/j
Solupred
Compression
Solumédrol Amp 20, 40, 120 mg
médullaire, HIC