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INTERVENTION > Homéopathie > Vaccination > Désensibilisation (Allergies)

À compléter par le bénéficiaire À compléter par le prestataire


NOM................................................................................................
PRÉNOM......................................................................................... Date de vaccination :
Délivrance du vaccin pour un montant de..................................................euros
IBAN Dénomination du vaccin.......................................................................................
Compte Cachet du médecin
Signature du médecin
BIC

Domaine d’intervention (Cochez la/les case(s) correspondante(s))

Homéopathie* : 895 Signature :


Vaccin anti-infectieux : 908
Vaccin désensibilisant : 921 ou 922 ....................................... Pour obtenir un remboursement,
*(intervention par MINIMUM 3 attestations à la fois)
vous devez OBLIGATOIREMENT
Pour que ce document soit valable, il doit être complété et signé par le bénéficiaire. Il doit être
accompagné de l’attestation légale remise par votre pharmacien pour un remboursement dans coller ici votre vignette rose de mutuelle.
le cadre de l’Assurance Complémentaire. Pour les vaccins délivrés par le médecin, celui-ci doit
compléter la partie qui lui est réservée.

Mutualité Solidaris
36 Rue Douffet, 4020 LIÈGE
Assurance Complémentaire - Tél. : 04/341 62 86 - Fax : 04/341 62 79
INTERVENTION > Homéopathie > Vaccination > Désensibilisation (Allergies)
Homéopathie
Le montant de l’intervention est fixé à 25% du prix d’achat avec un maximum de 150,00€ par année civile et par bénéficiaire. L’intervention se fait par MINIMUM 3
attestations officielles (délivrées par le pharmacien) à la fois. Les médicaments ne peuvent pas être destinés à la médecine vétérinaire, aux cures d’amaigrissement
et à la thérapie de beauté ! Les produits homéopathiques remboursés sont repris sur la liste gérée par la société mutualiste MUTUALIS.

Désensibilisation - Allergies
• Le montant de l’intervention pour tout vaccin désensibilisant est fixé à 25,00€ maximum par année civile et par bénéficiaire, sans limite d’âge, pour les traitements
temporaires. En cas de traitement de désensibilisation définitive (selon le mode d’administration), l’intervention est octroyée à concurrence de 30,00€ par année
civile et par bénéficiaire et sans limite d’âge.
• Toutefois, en cas de désensibilisation annuelle et pluri-annuelle réalisée pour le même bénéficiaire durant la même année civile, l’intervention du service peut être
octroyée au maximum à concurrence de 30,00€. Les vaccins remboursés sont repris sur la liste gérée par la société mutualiste MUTUALIS.

Vaccination anti-infectieuse
• Le montant de l’intervention pour tout vaccin anti-infectieux est fixé à 25,00€ maximum par année civile et par bénéficiaire, sans limite d’âge et est cumulable avec
une intervention pour désensibilisation. Les vaccins remboursés sont repris sur la liste gérée par la société mutualiste MUTUALIS.

Les informations à caractère personnel qui vous sont demandées seront enregistrées et utilisées par votre mutualité pour établir vos droits au service susmentionné organisé dans le cadre
de l’Assurance Complémentaire (loi du 06/08/1990 relative aux mutualités). La loi du 08/12/1992 sur la protection de la vie privée accorde aux personnes que ces informations concernent,
un droit d’accès et de rectification.
V.1/2012 Service Assurance Complémentaire

Conditions Applicables suivant article 44, 45 et 47 sexies MUTUALIS au 01/01/2010