Document de reprise des énergies

Document à utiliser en cas de : déménagement - emménagement -

vente et achat d’un bâtiment - séparation - décès….
Ce  document  doit  être  signé  par  les  deux  parties  
Ce  document  n’équivaut  pas  à  un  contrat  auprès  d’un  fournisseur  d’énergie
Document  à  établir  en  deux  exemplaires  (chaque  partie  recevant  le  sien)  
Complétez  ce  document  et  transmettez-le  à  votre  fournisseur  d’énergie  

Date  du  changement  :   JOUR   MOIS   ANNEE  

Adresse  concernée  par  le   Rue  :   N°  :   Boîte  :  

changement  :   Localité  :   Code  Postal  :  

Données  de  consommation  :  ÉLECTRICITÉ  

N°  EAN  ÉLECTRICITÉ  (code  de  18 5   4  
chiffres  figurant  sur  vos  factures  d’énergie)  :  
Type  de  compteur   N°  de  compteur   Index  
Compteur  mono-­‐horaire   Index   ,  
Compteur  bi-­‐horaire   ,  
Index  (haut/jour)  
Index  (bas/nuit)   ,  
Compteur  exclusif  nuit   Index  
,  
Données  de  consommation  :  GAZ  
N°  EAN  GAZ  (code  de  18  chiffres  figurant 5   4  
sur  vos  factures  d’énergie)  :  
N°  de  compteur  :   Index ,  
INFORMATIONS  RELATIVES  AU  CLIENT  SORTANT  
Titre  ou  Raison  sociale  :          M    Mme                Melle                        Entreprise   N°  d’entreprise  :  
Nom  :   Prénom  :  
Tél  :   GSM  :  
Adresse  e-­‐mail  :  
Fournisseur  actuel  électricité  :   Fournisseur  actuel  gaz  :  
Référence  client  :   Référence  client  :  
Données  relatives  à  votre  nouvelle  adresse  
Rue  :   N°  :   Boîte  :  
Localité  :   Code  Postal  :  
EAN  électricité  :   EAN  gaz  :  
N°  compteur  électricité  :   N°  compteur  gaz  :  
Un  compteur  rechargé  avec  une  carte  (compteur  à  budget)  doit-­‐il  être  désactivé  ?              Pour  l’ÉLECTRICITÉ  :            OUI                    NON                      Pour  le  GAZ  :              OUI        NON  
Un  limiteur  de  puissance  doit-­‐il  être  désactivé  ?                              OUI        NON    

INFORMATIONS  RELATIVES  AU  REPRENEUR  

Titre  ou  Raison  sociale  :          M    Mme                Melle    Entreprise   N°  d’entreprise  :  
Nom  :   Prénom  :  
Tél  :   GSM  :  
Adresse  e-­‐mail  :  
Adresse  pour  l’envoi  des   Rue  :   N°  :   Boîte  :  
factures     Localité  :   Code  Postal  :  
Fournisseur  actuel  électricité  :   Fournisseur  actuel  gaz  :  
Référence  client  :   Référence  client  :  
Utilisation  de  l’énergie  en  tant  que  :   Locataire        Propriétaire  (usage  principal    ou  2e  résidence)
 Propriétaire  (maison  vide  en  attente  de  location)
         En  tant  que  repreneur,  je  souhaite  être  fourni  par  Mega  pour  l’adresse  susmentionnée  

Date  &  signature  du  client  sortant   Date  &  signature  du  repreneur  
(signature  précédée  de  la  mention  «  Lu  et  approuvé  »)   (signature  précédée  de  la  mention  «  Lu  et  approuvé  »)  

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