Place de l’antibiothérapie

probabiliste (ou empirique)

en médecine vasculaire
Mahé Emmanuel
Service de Dermatologie
et Médecine Vasculaire
Coordination Territoriale de Cicatrisation
Hôpital Victor Dupouy, Argenteuil
 Liens d’intérêt
• Aucun
 Définition
L’antibiothérapie dite « probabiliste » correspond à une
prescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soient
connues la nature et/ou la sensibilité du ou des
microorganismes responsables de l’infection. Elle doit alors
correspondre au traitement admis pour être régulièrement
efficace dans la situation en cause.

Il ne s’agit pas d’une antibiothérapie « à l’aveugle » mais au

contraire d’une prescription raisonnée prenant en
considération tous les éléments disponibles pour effectuer le
meilleur choix possible …

Société française d’anesthésie et de réanimation. Antibiothérapie probabiliste des états

septiques graves. Ann Fr Anesth Rea 2004;23:1020–16,
 Antibiotiques
et médecine vasculaire ?
• Objectifs
– Entités anatomiques du membre inférieur
potentiellement « infectées » :
• Peau et tissus sous-cutanés
• Muscles
• Os
– Terrain favorisant – … mais aussi
• AOMI • Diabète
• Insuffisance veineuse • ACG
• Lymphœdème • Obésité, dénutrition
– Pragmatisme
– Place du dermatologue
 Questions ?
• Antibiothérapie probabiliste …

– Oui / non ?

– Bactériologie ?

– Urgences ?

– Chirurgie associée ?

– Infection cutanée / osseuse ?

• Oui mais …
 La clé !

Aspect local
Fièvre
PNN
CRP
 La clé !

Aspect local
Fièvre
PNN
CRP
Cas simples !
 Toute grosse jambe rouge
n’est pas infectieuse

Eczéma variqueux

Eczéma de contact +
dermite de macération
 Toute grosse jambe rouge
n’est pas infectieuse

Pseudo-Kaposi

Hypodermite de stase
 Toute grosse jambe rouge
n’est pas infectieuse

Pustulose érosive de jambe

Nécrobiose lipoïdique
 Toute grosse jambe rouge
n’est pas infectieuse

Dermohypodermite non spécifique

sur poussée d’insuffisance cardiaque, lymphœdème, …
 Impétiginisation
Germes : staphylocoque +++
streptocoque
Craindre :Pyocyanique
Bactériologie : oui (+/-)
Antibiothérapie
Urgence : non
Terrain : plaies chroniques
 Abcès
Germes : staphylocoque +++
Craindre :tous pyogènes
mycobactéries atypique
Bactériologie : oui
Antibiothérapie + chirurgie
Urgence : non
Terrain : insuffisance veino-lymphatique, diabète
 Erysipèle

Germes : streptocoque β-hémolytique

Craindre : rien !!!!
Bactériologie : non
Antibiothérapie
Urgence : non
Terrain : insuffisance veino-lymphatique, plaies
 Dermohypodermite subaiguë
Germes : staphylocoque
Craindre : fasciite
Bactériologie : hémocultures
Antibiothérapie
Urgence : non
Terrain : diabète, insuffisance veino-lymphatique
 Erysipèle
avec nécrose superficielle

Germes : streptocoque
Craindre :plaie au décours
Bactériologie : non
Antibiothérapie (+ longue ?)
Urgence : non
Terrain : // érysipèle, ACG, AAG, AINS
 Fasciite nécrosante
Germes : polymicrobien (CG+, BG-, anaérobies)
Craindre :complications systémiques
Bactériologie : per opératoire + hémocultures
Chirurgie + antibiothérapie « large »*
URGENCE à 48 heures
Terrain : AOMI, diabète, ID
 Ulcères sans signe d’infection ?

• Ulcère douloureux
• Ulcère avec prolifération bactérienne
• Ulcère avec prélèvement bactérien positif
• Angiodermite nécrotique
• …

?
Associations complexes

Hiérarchiser !
Ischémie avec dermo-hypodermite subaiguë de l’avant-pied
Infectieuse ou ischémique ? URGENCE
Rechercher un syndrome septique clinique / biologique :
si + : antibiothérapie CG+, BG-
Anaérobies
 Mal perforant avec ostéite et dermohypodermite de l’avant-pied
Problèmes : - Urgence = peau ou os ?
- Les germes de l’os et de la peau sont-ils les mêmes ?
En pratique : - nous privilégions la peau :
- pas de biopsie osseuse à travers une peau septique
- à distance du traitement : biopsie osseuse
 Escarre talonnière sur AOMI
+ dermohypodermite + ostéite
Hiérarchiser !
1) Sepsis cutanée
2) AOMI
3) Ostéite
 En pratique
• Antibiothérapie probabiliste = le quotidien
• Hiérarchiser :
1. Peau
2. Maladie vasculaire
3. Os
• Tout ce qui est rouge n’est pas infectieux :
rechercher des signes d’infection
– CLINIQUE
– Biologique
• Rares urgences
 En pratique
• Antibiothérapie probabiliste = le quotidien
• Hiérarchiser :
1. Peau
2. Maladie vasculaire
3. Os
• Tout ce qui est rouge n’est pas infectieux :
rechercher des signes d’infection
– CLINIQUE
– Biologique
• Rares urgences