Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Tout Ce Que Vous Avez Toujours Voulu Savoir Sur L ECG Sans Jamais Oser Le D PDF
Tout Ce Que Vous Avez Toujours Voulu Savoir Sur L ECG Sans Jamais Oser Le D PDF
43
bibliotheque de la recherche bibliographique Franck
scienceMANDEL
medicale
:89
urs
To
de
Tout ce que vous avez
ité
ers
iv
Un
m:
toujours voulu savoir
o
x.c
vo
l’ECG
lar
*
o
sur
sch
iv.
100 % un
ECNi
* sans jamais
oser le demander
8
rs:
Éditions Médicilline
u
To
de
599 rue de la Nivelle - 45200 Amilly
ité
contact@medicilline.com
ers
niv
www.medicilline.com
U
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Ce livre a été relu par le Pr Philippe MAURY,
PU-PH, Chef de service de l’unité de rythmologie du CHU de Toulouse.
ISBN 978-2-915220-97-1
© 2018 Éditions Médicilline, première édition
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses
ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation
ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425
et suivant du Code Pénal.
6
91
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
INTRODUCTION
u
To
de
ité
ers
niv
Interpréter correctement un électrocardiogramme n’est pas chose aisée.
U
m:
o
x.c
Au début, l’œil novice d’un externe se trouve bien souvent désemparé face à ces nom-
rvo
breux signaux. Les interpréter se rapproche alors sérieusement de l’analyse de hiéro-
la
ho
glyphes…
sc
iv.
un
Pourtant, chaque onde s’inscrivant sur l’électrocardiogramme que vous tenez entre les
mains a un sens particulier et n’est pas le fruit du hasard.
Le but est de maitriser et comprendre cette sémiologie électrocardiographique afin de
pouvoir analyser au mieux un trouble rythmique ou conductif.
Car la fameuse « anomalie » qui nous échappe, se révèle n’être qu’exceptionnellement
un simple signal « parasite ».
Enfin, garder à l’esprit que l’électrocardiogramme reste un moyen d’analyse non invasif
limité de l’électrophysiologie cardiaque. Dans nombre de cas, on ne peut être certain
à cent pour cent de la véracité de notre interprétation. Il n’existe donc pas toujours de
vérité absolue à l’ECG. Le corollaire étant qu’il n’y ait également pas toujours d’erreur
absolue.
Vous n’aurez donc jamais complètement tort en interprétant un ECG…tant que votre
analyse repose sur un raisonnement cohérent !
Franck Mandel
« Ce qui compte ce n’est pas tellement que l’explication que l’on a trouvée à un trouble
du rythme soit vraie, mais qu’elle soit plausible.»
Pr Robert Slama
L’AUTEUR :
Franck MANDEL
Interne en cardiologie en 7ème semestre au CHU de Toulouse
6
91
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
AUTRES OUVRAGES
u
To
de
AUX ÉDITIONS MÉDICILLINE
ité
ers
U niv
m:
o
• Échographie d’urgence (& réanimation)
x.c
rvo
la
ho
sc
L’échographie lors des situations critiques est devenue
iv.
un
depuis quelques années un outil incontournable. Elle fait
partie intégrante de tous les protocoles instaurés en salle de
déchocage pour l’accueil des polytraumatisés instables et
permet, en extra-hospitalier, un meilleur triage des patients
vers le plateau technique le plus adéquat. Aux soins-intensifs,
elle constitue une aide précieuse en apportant les réponses
aux questions que l’on se pose devant un patient qui se
déstabilise, et elle permet une prise en charge adaptée et
optimale. Rapide, sûre et efficace, l’échographie d’urgence
est également facile, avec une courbe d’apprentissage rapide,
et notre "guide minute" a la prétention de vous en convaincre.
Échographie d’urgence & réanimation - Benjamin Javillier - Ft 11 x 18 - 276 p couleur - Prix public 35 euros.
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
VOTRE AVIS EST IMPORTANT
o
x.c
rvo
la
ho
Si vous avez une suggestion, une idée de projet éditorial papier ou numérique, n’hési-
sc
iv.
tez pas à nous contacter de façon à voir comment aider à concrétiser ce projet dans
un
les meilleurs délais.
contact@Medicilline
guillaumez888@hotmail.com
AVERTISSEMENTS
Malgré tout le soin que nous avons apporté à l’élaboration de cet ouvrage, une erreur
est toujours possible. Les informations publiées dans cet ouvrage ne sauraient enga-
ger la responsabilité des auteurs.
Copyright : Toute utilisation de mémos de cet ouvrage doit se faire après acceptation
des éditions Médicilline.
6
91
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
SOMMAIRE
u
To
de
ité
ers
U niv
Introduction, p. 9
m:
o
x.c
rvo
o Critère d’un ECG normal, p. 9
la
ho
sc
o Méthodologie de lecture d’un ECG, p. 10
iv.
un
Partie 1 : Troubles de conduction – Bradycardies non sinusales, p. 11
o Points capitaux pour l’ECN, p. 12
o LCE : lecture critique d’ECG, p. 43
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
6
91
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
INTRODUCTION
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
CRITÈRES D’UN ECG NORMAL
la
ho
sc
iv.
un
– Rythme sinusal :
. Une onde p avant chaque QRS et un QRS après chaque onde P.
. Ondes p sinusales (positives en inférieures)
– Fréquence : entre 60 et 100/min
– Axe : entre – 30° et + 90°
– Onde P : < 2,5 mm de hauteur et < 120 ms de largeur
– Espace PR entre 120-200 ms
– QRS : fins entre 80-100 ms
– Segment ST : isoélectrique au segment PQ
– Onde q de dépolarisation septale en latéral (D1, avL, V5, V6)
– Ondes T : positives sauf en V1/AvR, asymétrique et non ample
– Espace QT : QTc < 440 ms (QT/√RR’)
9
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
de
MÉTHODOLOGIE DE LECTURE D’UN ECG
ité
ers
U niv
m:
o
GÉNÉRALITÉS : 3 ITEMS
x.c
rvo
la
- Rythme :
ho
sc
. sinusal ou non?
iv.
un
. régulier ou irrégulier?
- Fréquence :
. bradycarde
. tachycarde
- Axe :
. déviation axiale?
DÉPOLARISATION : 3 ITEMS
- Onde P :
. origine sinusale?
. hypertrophie atriale gauche ou droite?
. ondes P manquantes :
- bloc sinoatrial (2e ou 3e degré)
. ondes P non conduites :
- bloc atrioventriculaire (2e ou 3e degré)
- Espace PR :
. allongé : bloc atrio-ventriculaire du 1er degré
. diminué : préexcitation ventriculaire
- QRS :
. élargie : bloc de branche gauche ou droit
. signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou droite
. séquelle infarctus : onde Q
REPOLARISATION : 3 ITEMS
- Segment ST : sus ou sous-décalé
- Onde T : aplaties ou inversées
- Espace QT : durée (allongé ou raccourci)
10
6
91
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
- PARTIE 1 -
de
ité
ers
niv
Trouble de conduction
U
m:
o
x.c
bradycardies
rvo
la
ho
sc
non sinusales
iv.
un
11
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
I. POINTS CAPITAUX POUR L’ECN
de
ité
ers
niv
Un rythme est dit sinusal si :
U
m:
- chaque onde P est suivie d’un QRS et chaque QRS précédé par une onde P
o
x.c
- et que cette onde P est d’origine sinusale (positive en inférieure)
rvo
la
ho
sc
iv.
On parle de bradycardie (sinusale ou non) si Fc < 60/min.
un
12
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
CLASSIFICATION DES TROUBLES CONDUCTIFS :
To
de
• Bloc sino-atrial : BSA
ité
ers
– BSA 1er degré : pas de traduction sur ECG
U niv
m:
– BSA 2e degré : pause sinusale
o
x.c
– BSA 3e degré : bloc SA complet
rvo
la
ho
• Bloc auriculo-ventriculaire : BAV
sc
iv.
un
– BAV du 1er degré : origine nodale (le plus souvent)
– BAV du 2e degré :
. Mobitz 1 (Wenckebach): origine nodale
. Mobitz 2: infra nodal (hisien/infra hisien ++)
– Bav du 3e degré :
. bloc atrioventriculaire complet
. pouvant être nodal ou infra-nodal
• Bloc de branche gauche ou droit : élargissement des QRS > 120 ms
• Bloc fasciculaire antérieur ou postérieur gauche : déviation axiale
BSA du 2ème degré permanent en 2/1 responsable d’une bradycardie sinusale à 35/min
13
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
Patient porteur d’un pacemaker pour dysfonction sinusale symptomatique. ECG enregistré lors du test de
u
To
détection du pacemaker.
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Holter ECG: ESA (3ème QRS) avec dans le suites signes de dysfonction sinusale (BSA)
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
BSA DU 3e DEGRÉ : BLOC COMPLET SINO ATRIAL
To
de
– Aucune onde P sinusale
ité
ers
– Échappement atrial bas situé avec ondes P’ ectopiques négatives en inférieur
Univ
m:
– Ou jonctionnel + /- ondes P’ rétrogrades négatives en inférieur
o
x.c
larvo
ho
sc
iv.
un
Conclusion :
Bloc sino-atrial du 3e degré
Avec échappement à QRS large à 46/min pouvant correspondre :
- à un échappement jonctionnel avec un bloc de branche droit complet associé
- à un échappement ventriculaire gauche (retard droit)
15
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
ATTENTION :
To
de
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU BSA DU 3e DEGRÉ :
ité
ers
– Microfibrillation atriale (sans trémulation visible de la ligne de base)
U niv
m:
– Associée à un BAV 3
o
x.c
– Avec échappement jonctionnel
rvo
la
– Réalisant un rythme lent régulier (BAV3) à QRS fins (échappement jonctionnel)
ho
sc
iv.
– Avec une activité atriale non visible (ACFA)
un
ECG d’un patient traité par digitalique
Conclusion : BAV III nodal avec échappement jonctionnel + fibrillation atriale chez un patient sous digita-
lique (cupule digitalique).
Ce patient était surdosé en digitalique, causant un BAV III nodal (jamais d’atteinte infra nodale dans
l’intoxication digitalique) régressif après antagonisation de la digoxine par des Ac anti-digoxine.
16
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
De façon plus générale, la microfibrillation atriale est souvent lente et pseudo-régulière car asso-
u
To
ciée à des troubles conductifs importants chez ces patients âgés, à ne pas confondre avec du
de
ité
BSA III :
ers
Univ
m:
o
x.c
larvo
ho
sc
iv.
un
Conclusion :
Microfibrillation atriale lente pseudo-régulière sur BAV de haut degré associé
Le rythme lent et pseudo régulier des QRS, sans ondes P visibles peut faire penser à tord à un BSA III.
À noter que la fibrillation atriale lente est parfois aussi considérée comme appartenant à la dysfonction
sinusale: on parle alors de bloc «bi nodal».
17
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
APARTÉ : MALADIE RYTHMIQUE DE L’OREILLETTE :
de
ité
ers
Alternance aléatoire de BSA et de TSV (flutter, tachycardie atriale, fibrillation atriale).
U niv
Attention, normalement il doit y avoir un retour en rythme sinusal entre les épisodes de TSV et
m:
o
x.c
de BSA pour parler de maladie rythmique de l’oreillette.
rvo
On peut néanmoins y inclure les pauses sinusales post-réduction de fibrillation atriale, même si
la
ho
pas stricto sensu dans la définition de la maladie rythmique de l’oreillette.
sc
iv.
un
Cause de syncope chez le sujet âgé.
Traitement : pacemaker simple ou double chambre.
18
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
BLOC ATRIOVENTRICULAIRE :
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
19
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
BAV DU 1er DEGRÉ :
To
de
– Simple allongement du PR > 200 ms
ité
ers
– Toutes les ondes P sont conduites
U niv
m:
– Origine le plus souvent nodale
o
x.c
– Donc QRS conduits fins sauf bloc de branche associé
rvo
la
– Pas une indication à la pose de pacemaker
ho
sc
iv.
un
À noter : allongement de l’espace PR sur la fin du tracé au cours d’une légère accélération de la fréquence
cardiaque sinusale pouvant correspondre au début d’une période de Wenckebach.
20
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
BAV DU 2e DEGRÉ DE TYPE MOBITZ 1
To
de
– Allongement progressif de l’espace PR
ité
ers
– Jusqu’à l’obtention d’une onde P bloquée
U niv
m:
– Suivie d’une autre séquence identique
o
x.c
– Réalisant des périodes de Wenckebach :
rvo
la
. rapport entre le nombre N d’ondes P
ho
sc
iv.
. et le nombre N-1 de QRS conduits
un
– Origine NODALE (conduction décrémentielle du NAV)
– Donc QRS conduits fins sauf BB associé
– L’intervalle RR contenant l’onde P bloquée est inférieur au double du RR le plus court (celui
du cycle suivant)
21
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Conclusion :
BAV du 2e degré de type Mobitz 1 associé à un bloc de branche droit complet
22
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
Période de Wenckebach en 5/4
sc
iv.
un
Attention: l’interprétation des blocs du 2e degré est parfois gênée par un échappement jonction-
nel ou ventriculaire survenant lors de la pause suivant une onde P bloquée et avant que l’onde P
suivante n’ait eu le temps de conduire.
23
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Rythme non sinusal, bradycarde et irrégulier
QRS larges avec aspect de retard gauche en DI (RR’)
3 ondes P bloquées (n°3, 6 et 10) sans allongement du PR sur les QRS précédemment conduits
Intervalle RR comprenant l’onde P bloquée égale au double du RR sans onde P bloquée
Conclusion : BAV du 2ème degré de type Mobitz 2 avec conduction en 3/2 puis 4/3
24
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
CAS DU BAV 2/1 :
To
de
BAV du 2e degré mais impossible de savoir si Mobitz 1 (nodal) ou 2 (infra-nodal) car on ne voit
ité
ers
pas la variation de l’espace PR.
U niv
- Si les QRS conduits sont :
m:
o
x.c
. élargis : en faveur d’une origine infranodale (Mobitz 2)
rvo
la
. fins : en faveur d’une origine nodale (Mobitz 1)
ho
sc
- Si amélioration à l’effort:
iv.
un
. en faveur origine nodale
. car NAV sensible aux catécholamines sécrétées lors de l’effort
. qui améliorent la conduction au sein du NAV (effet dromotrope +)
- Si passage en 3/1… 4/1 à l’effort :
. en faveur d’une origine infranodale
. car faisceau de His insensible aux catécholamines
. donc devant l’accélération de la Fc sans amélioration de la conduction
. un plus grand nombre d’ondes P seront bloquées
- Si injection de bloqueur du NAV ou manœuvre vagale :
. amélioration du bloc en cas de BAV infra nodal
. aggravation du bloc en cas de BAV nodal
Capital de différencier les bloc nodaux des bloc hisiens ou infra-hisiens dont le pronostic est plus
péjoratif ++++
25
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
Rythme non sinusal régulier bradycarde
u
To
de
Intervalle PP à 75/min (800ms)
ité
Intervalle RR à 37/min (1600ms)
ers
niv
Une onde P sur deux n’est pas conduite aux ventricules : BAV 2/1
U
m:
Les QRS sont fins donc à priori BAV nodal du 2ème degré de type Mobitz 1 en 2/1
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Conclusion :
BAV du 2e degré de type 2/1 probablement d’origine nodale car QRS fins
QT allongé (QTc 513 ms) avec aspect de l’onde T compatible avec un syndrome du QT long de type 2
26
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
Pour les futurs cardiologues :
u
To
de
Au cours des BAV 2e degré, possibilité d’arythmie ventriculo phasique :
ité
ers
- avec espace PP contenant QRS < PP sans QRS
U niv
- dont le mécanisme est inconnu
m:
o
x.c
- cela semble être le cas ici où :
rvo
. l’intervalle PP contenant le QRS mesure 760ms
la
ho
sc
. celui contenant l’onde P bloquée mesure 800ms
iv.
un
- mais les cycles atriaux demeurent sensiblement identiques
- à l’inverse d’une ESA non conduite avec repos compensateur
Ici le patient est porteur d’un syndrome du QT long. Chez ces patients on peut observer comme
cela semble être le cas ici de « faux BAV 2/1 », une onde P sur deux tombant en période réfrac-
taire (PR) ventriculaire : il n’existe donc pas à proprement parler de troubles conductifs atrio-
ventriculaires.
Il faut alors :
- ralentir la Fc afin que l’onde P tombe après la PR ventriculaire (conduction alors en 1/1 aux
ventricules) : utilisation de béta-bloquants
- si échec : mise en place d’un stimulateur cardiaque afin d’accélérer la Fc (raccourcit la durée
de la repolarisation ventriculaire)
Si plusieurs ondes P sont bloquées avec une pause multiple de l’intervalle RR en rythme sinusal
alors on parle de BAV de haut degré.
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Interprétation :
Rythme non sinusal irrégulier bradycarde à 37/min
Axe à 0° car isoélectrique en aVF et positif en DI
Espace PR fixe à 280 ms
Espace PP fixe à environ 90/min
Espace RR fixe à environ 30/min
Deux ondes P non conduites de façon successive après les QRS n° 2, 3, 4, 6
Les QRS 2, 6 et 8 eux, sont conduits sans qu’il n’y ait eu d’onde p bloquée avant.
La morphologie variable des QRS avec des QRS plus ou moins élargis témoignent d’aberration de conduc-
tion sur de probables captures en phase supernormale (onde P tombant au sommet de l’onde T).
Conclusion : BAV de haut degré en 3/1 avec probables captures en phase supernormale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Rythme sinusal irrégulier - Axe autour de 60° - Espace PR allongé à 240 ms - QRS fins
Le rythme est sinusal à 70/min entre les QRS n°2 à n°6
Puis apparition d’une ESA non conduite entre la fin du QRS n°6 et le début de l’onde T, nettement visible
en DIII où l’onde T est aplatie normalement.
Repos compensateur post-extrasystolique responsable d’un ralentissement de la fréquence cardiaque à
ne pas prendre pour du BAV du 2e degré.
Puis nouvelles extrasystoles atriales non conduites incluses dans l’onde T (bien visible en DIII) derrière
les QRS n° 7 et 8 (non retrouvée après le QRS n°9) avec de nouveau un repos compensateur à ne pas
prendre pour du BSA du 2e degré (cf partie BSA)
Le 1er QRS est lui aussi suivi par une ESA non conduite incluse dans l’onde T.
Conclusion :
Alternance de rythme sinusal et d’un bigéminisme atrial avec ESA non conduites
BAV du 1er degré
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
Donc attention aux pièges suivant :
u
To
de
ESA non conduites et repos compensateur à ne pas prendre :
ité
ers
- pour du BSA du 2e degré si l’onde P’ est cachée dans l’onde T : comparer la morphologie des
niv
ondes T
U
m:
o
- pour du BAV du 2e degré si l’onde P’ est visible mais précoce
x.c
rvo
BAV I + ESA non conduites avec repos compensateur :
la
ho
sc
- risque de poser à tort le diagnostic de Mobitz 1
iv.
un
- car après l’ ESA le PR est plus court (repos compensateur post-extrasystolique)
- puis se rallonge (BAV I)
30
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
Rythme non sinusal, régulier bradycarde à 35/min (RR à 1720 ms environ)
u
To
de
Ondes P régulières à environ 60/min (PP à 960 ms)
ité
PR variable sans ondes P conduites
ers
niv
Donc dissociation atrio-ventriculaire avec P > QRS
U
m:
QRS larges > 120 ms avec aspect de retard/ bloc de branche droit
o
x.c
rvo
Ondes T négatives sauf en DI AvL
la
ho
sc
Conclusion : BAV du 3e degré avec échappement à QRS large probablement originaire du ventricule
iv.
un
gauche (retard droit)
Conclusion :
Fibrillation atriale avec bloc atrio-ventriculaire complet (BAV 3)
Et échappement jonctionnel ou ventriculaire haut situé à 40/min (QRS fins)
31
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
Pour les futurs cardiologues : DAV n’implique pas BAV 3
To
de
La dissociation par interférence :
ité
ers
- En cas de badycardie sinusale (BSA)
U niv
- Avec échappements sentinels légèrement plus rapides
m:
o
x.c
- On parle de DAV par « interférence »
rvo
- À différencier du BAV 3
la
ho
sc
- Car possible captures AV intermittentes
iv.
un
-S i les ondes P ne tombent pas en période réfractaire des échappements
La dissociation isorythmique
- coexistence fortuite entre deux rythmes de fréquence similaire l’un atrial et l’autre jonctionnel
ou ventriculaire sans BAV complet
- démasquée sur des longs tracés par une variation de l’espace PR et un rythme atrial qui finit
par capturer le ventricule
Dans les DAV par interférence ou isorythmique, il n’existe par définition pas de trouble conductif
AV : il y a donc plus de QRS que d’onde P (toutes les ondes P bloquées le sont car elles tombent
en période réfractaire des échappements qui sont légèrement plus rapides que le rythme sinusal).
À l’inverse, dans la DAV liée au BAV III, il y a plus d’ondes P que de QRS.
Si les QRS sont fins : alors origine nodale ou hisienne isolée (tronculaire) :
- Si Mobitz 1 : nodal +++
- Si Mobitz 2 : hisien (tronculaire)
- Si BAV 3 : impossible à savoir (EEP)
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
TROUBLES CONDUCTIFS INFRA-HISIENS
To
de
• Bloc de branche gauche :
ité
ers
niv
- QS en V1-V2
U
m:
- RR’ ou R exclusif en V5-V6/ D1-AvL
o
x.c
rvo
- Retard à la déflexion intrinsécoïde en V5, V6 (début du QRS- sommet de l’onde R)
la
ho
- Perte de l’onde q de dépolarisation septale (située en latéral: D1, avL , V5, V6)
sc
iv.
- Complet si > 120 ms
un
- Incomplet si QRS entre 100-120 ms
- Troubles repolarisation associés
. ondes T négatives en latéral
. sus-décalage ST V1-V3
. donc douleur thoracique + BBG = coro !!!
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
ECG d’un patient de 50 ans asymptomatique :
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Conclusion :
Apparition d’un BBG complet au décours d’une accélération légère de la fréquence sinusale.
Trouble de repolarisation en rapport avec le BBG :
- avec ondes T négatives en latéral
- et sus-décalage du segment ST en V1 et V3
Indication en cas de douleur thoracique (et même en l’absence de douleur si patient diabétique) à une
coronarographie en urgence.
34
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
- Ondes T négatives possibles en V1-V2 +/-V3
u
To
de
- Complet si > 120 ms
ité
ers
- Incomplet si QRS entre 110-120 ms
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Rythme sinusal
Régulier
Axe à -30° car isoélectrique en DII et positif en AvL
Fc à 60/min
PR normal à 160 ms
QRS élargis > 120 ms avec aspect :
- R exclusif (ou rsR’) en V1 et rR’ en V2
- Ondes S traînante en DI AvL V5 et V6
Trouble de repolarisation avec ondes T négatives en V1 à V3
Onde T négative en D3 mais QRS négatif aussi donc physiologique.
Qt normal
Conclusion :
Bloc de branche droit complet
35
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
Pour les futurs cardiologues : les blocs de branche fréquence dépendants
de
ité
ers
- Bloc de Branche en phase 3/ tachy-dépendant :
U niv
m:
. fréquents (BBD > BBG)
o
x.c
. survenant en cas d’accélération de la fréquence cardiaque
rvo
la
. car voies de conduction intraventriculaires encore en période réfractaire (phase 3 du potentiel
ho
sc
d’action )
iv.
un
. favorisé par l’alternance cycle long - cycle court (phénomène d’Ashman : période réfractaire
influencée par la longueur du cycle précédent)
BAV du 2e degré Mobitz 2 sur bloc tronculaire (QRS fins) en phase 3 suite à de légères accélérations de la
commande sinusale (les flèches indiquent la présence d’extrasystoles atriales)
Extrasystoles atriales bloquées puis pause ESA avec pause sinusale plus longue (cycle PP
sinusale avec onde P suivante conduite (cycle 1340 ms) : ondes P suivantes bloquée sur bloc
PP 1160 ms) tronculaire en phase 4
36
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
To
APARTÉ : DVDA ET SYNDROME DE BRUGADA
de
ité
Ces deux pathologies sont à connaître.
ers
Elles sont associées sur l’ ECG à un aspect de bloc de branche droit atypique mais doivent être
U niv
dépistées du fait du risque de troubles du rythme ventriculaire potentiellement létal.
m:
o
x.c
rvo
la
ho
• Dysplasie arythmogène du ventricule droit
sc
iv.
- Trouble de dépolarisation tardive
un
- Avec onde epsilone V1-V3 pouvant mimer l’onde R’ d’un bloc de branche droit
- Associée à des ondes T négatives V1-V3
- Élargissant les QRS de V1 à V3
- Possible association à un bloc de branche droit
- Cause de TV monomorphes originaires du VD (retard gauche) à l’effort
- Anomalie génétique : altération tissu VD remplacé par du tissu adipeux (mutation des protéines
d’adhésion cellulaire : desmosomes)
Rythme sinusal
Régulier à 60/min
Axe à +90° car isoélectrique en DI et positif en AvF
Espace PR à 200 ms
QRS élargis principalement de V1 à V3 avec aspect de bloc de branche droit atypique (RR’ en V1 V2)
Trouble de la dépolarisation tardive avec onde epsilone visible de V1 à V3 dans la fin du QRS responsable
de l’élargissement des QRS de V1 à V3
Ondes T négatives étendues de V1 à V5
37
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
• Syndrome de Brugada
u
To
de
- Aspect de bloc de branche droit
ité
ers
- Associé à un sus-décalage du point J ≥ 2 mm et du segment ST
U niv
- Dans les précordiales droites (V1 à V3)
m:
o
x.c
- En « dôme » pour le type 1 ou en « selle » pour les types 2 et 3
rvo
la
- Avec ondes T négatives en V1 V2 pour le type 1 et positive en V2 pour les type 2 et 3
ho
sc
- Témoignant d’un retard de conduction localisé dans la chambre de chasse du VD
iv.
un
- Si intermittent :
. test ajmaline/ dérivation V1V2 haut (V1, V2 au deuxième espace intercostal)
. pour démasquer le syndrome de brugada
- Les aspects de Brugada de type 2 et 3 doivent faire réaliser un test à l’ajmaline qui permettra
de poser le diagnostic de syndrome de Brugada seulement en cas d’apparition d’un aspect de
type 1
- En effet selon les dernières recommandations, seule la présence spontanée ou après test à
l’ajmaline des critères ECG du Brugada de type 1 permettent de poser le diagnostic formel de
syndrome de Brugada
-C ause de syncope/mort subite par trouble du rythme ventriculaire (TV, FV)
-D AI en prévention secondaire
- Transmission autosomique dominante avec mutation du gène SCN5A codant pour le canal
sodique Nav 1.5 retrouvée dans 20-30% des cas
38
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
QRS à 110 ms
u
To
de
Aspect de bloc de branche droit avec morphologie rSr’ en V1 V2 :
ité
- associé à un sus-décalage du point J et du segment ST de plus de 2 mm
ers
niv
- en «dôme »
U
m:
- avec ondes T négatives en V1 V2
o
x.c
rvo
Troubles de repolarisation précoce en DI DII V4
la
ho
sc
Conclusion : Syndrome de Brugada de type 1
iv.
un
Patient de 24 ans, antécédents de syncopes inexpliquées :
39
6
91
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
u
TROUBLES CONDUCTIFS INFRA-HISIENS :
To
de
BLOC FASCICULAIRES
ité
ers
Rappel : techniques de calcul de l’axe cardiaque
U niv
m:
- Se calcule avec les dérivations frontales
o
x.c
rvo
- Pour s’orienter :
la
ho
. a xe = dérivation où le QRS a la plus forte positivité (onde R la plus ample)
sc
iv.
un
- Pour être plus précis :
. a xe = sur la perpendiculaire à la dérivation où le QRS est isoélectrique
. exemple :
. si isoélectrique en DII (+60°) alors axe passe par aVL (-30°)
. si positif en aVL alors axe à -30°
. si négatif en aVL alors axe à +150°
40
6
91
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
3
94
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
8
rs:
• Hémibloc/bloc fasciculaire antérieur gauche :
u
To
de
- Déviation axiale gauche
ité
ers
- Entre -30° (AvL) et - 90°
U niv
- Donc 2 conditions :
m:
o
x.c
. QRS négatif en D2 (+60°)
rvo
la
. et positif en DI (0°)
ho
sc
- Hémibranche antérieur très fine donc HBAG plus fréquent que l’HBPG
iv.
un
- Possible aspect Q1S3 avec onde Q on D1 (ou avL) et onde S en DIII
41
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
Attention :
Si BBG avec déviation axiale, ne pas parler d’hémibloc antérieur ou postérieur associé (non sens) !!!
On ne parlera d’hémibloc devant une déviation axiale qu’en l’absence d’autre explication et no-
tamment :
– Pas d’HVG (cause de DAG)
– Pas d’HVD (cause de DAD)
42
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
• Bloc trifasciculaire
- BBD + HBAG ou HBPG gauche (bifasciculaire)
- Associé à un PR long (BAV1)
- Pouvant donc être de siège nodal ou infra hisien (fasciculaire)
- Parler alors de bloc trifasciculaire est donc en quelque sorte un abus de langage
- Vraie définition :
. alternance BBD/BBG
. BBD + HBAG alternant avec HBPG (changement d’axe++)
. bloc bifasciculaire avec HV long (temps de conduction His-Ventricule) à l’EEP
Conclusion : BBD complet + HBAG associé à un BAV 1 donc bloc trifasciculaire /bloc bifasciculaire avec
PR long (plus rigoureux)
43
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
44
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
II. LCE : LECTURE CRITIQUE D’ECG
Atteinte infra-nodale :
- QRS : bloc de branche?
- Axe : atteinte fasciculaire?
Espace RR :
- irrégulier si Mobitz 1 ou 2
- régulier si BAV 3 ou bloc de haut degré (2/1..3/1..4/1…)
Réponse : B
59
60
bibliotheque
Vous réalisez un nouvel ECG et obtenez le de
tracé la recherche
suivant : bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Comment expliquez-vous l’élargissement des QRS en précordiale ? - le QRS n° 4 est donc un échappement ventriculaire droit sentinelle
A - Bloc de branche gauche - comme en témoigne le retard gauche visible en V1 V2 (aspect QS)
B - ESV originaire du VG (retard droit) Les deux ondes P suivant le QRS n° 4 ne sont pas conduites, la dernière
étant presque dans le début du QRS n° 5 avec un espace PR non physio-
C - Échappement ventriculaire droit (retard gauche)
logique.
D - Passage en BAV de haut degré
Elles sont donc dissociées du QRS n° 5 qui est donc aussi un échappement
E - Autre réponse ventriculaire droit (retard gauche)
Interprétation L’espace PR du QRS n° 6 est à 300 ms ce qui est physiologique mais :
Partie gauche du tracé identique au tracé précédent avec BAV 2/1 - le QRS n° 6 à une morphologie de retard gauche
On note néanmoins un allongement progressif de l’espace PR : - et correspond donc également à un échappement ventriculaire droit
- 400 ms pour le 1er QRS Conclusion
- 440 ms pour le 2e QRS BAV 2/1 avec échappement ventriculaire droit sentinelle à l’occasion d’un
- 480 ms pour le 3e QRS passage en BAV de haut degré. À noter que les QRS 4 et 6 sont moins
Il existe donc un phénomène de Wenckebach alterne avec une one P sur larges et ont une morphologie différente du QRS 5 que l’on peut expliquer
deux de bloquée et un PR qui s’allonge progressivement par une capture plus ou moins complète du VG par l’échappement ventri-
L’espace PR du 4e QRS est très allongé à 680 ms ce qui paraît non phy- culaire droit (possible fusion avec une part de conduction antérograde par
siologique : les voies nodo hisiennes).
Réponse : C D
61
62
ECG N° 8 : PATIENTbibliotheque
ASYMPTOMATIQUEde laANS
DE 70 recherche bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quels troubles conductifs évoquez-vous sur ce tracé ? QRS élargis à 120 ms :
A - Bloc de branche gauche - avec aspect de bloc de branche gauche incomplet
B - Bloc de branche droit . rS en V1 V2 et R exclusif/ RR’ en DI AvL V6
C - Bloc trifasciculaire - et aspect de bloc de branche droit complet pour les QRS n°2, 4, 8 et 13
D - Hémibloc antérieur gauche . rSR’ en V1 et onde S traînante en V6
E - Hémibloc postérieur gauche Trouble de repolarisation latéral en rapport avec le bloc de branche gauche
Interprétation Conclusion
Rythme non sinusal irrégulier tachycarde à 120/min Fibrillation atriale (ou flutter à conduction variable)
Axe gauche à - 60° car isoélectrique en AvR et négative en DIII Alternance BBG et BBD en fonction de la fréquence cardiaque
Activité atriale seulement visible en V1 (cycle à 240 ms) pouvant corres- (BBD chrono-dépendant apparaissant lorsque l’intervalle RR diminue)
pondre à un flutter ou à de la fibrillation atriale. On ne peut pas réellement parler de bloc trifasciculaire car l’alternance
BBD/BBG ne se fait pas ici pour des fréquences similaires.
Réponse : A B
Ne jamais parler d’hémibloc gauche devant une déviation axiale chez un patient ayant
un bloc de branche gauche à l’ ECG (non sens)
63
64
bibliotheque
ECG 9 : BRADYCARDIE deDEla85recherche
CHEZ UNE FEMME ANS bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez :
A - Un BAV du 3e degré
B - Des extrasystoles atriales
C - Des échappements jonctionnels
D - Un BAV du 2e degré
Interprétation
Rythme non sinusal, irrégulier bradycarde à environ 55/min
PP à environ 100/min
PR variables avec certaines ondes P semblant dissociées des QRS
RR irrégulier :
- les QRS 2, 4, 5, 7, et 8 sont dissociés des ondes P et correspondent à des échappements à 55/min
- les QRS 3, 6 et 9 sont plus précoces et correspondent à des captures : ils sont alors précédés d’une onde P avec un intervalle PR fixe à 320 ms
La première onde P n’est pas conduite : BAV du 2e degré. Elle est suivie d’un échappement jonctionnel (QRS n°2) à la fin duquel on peut deviner une autre onde
P (onde P n°2) non conduite car en période réfractaire du ventricule. La troisième onde P est conduite au ventricule avec un PR à 320 ms. La quatrième onde P
se situe dans l’onde T suivant le QRS n° 3 et n’est pas conduite aux ventricules (BAV du 2e degré). La cinquième onde P n’est pas conduite non plus car elle est
immédiatement suivie d’un échappement jonctionnel sentinel à environ 55/min. Donc probable BAV 2/1 masquée par un échappement sentinel plus rapide que la
période de 2/1, en effet :
- échappement jonctionnels à 55/min
- et période de BAV 2 en 2/1 à 50/min (car intervalle PP à 100/min)
Le même schéma se produit sur la fin du tracé.
Conclusion
BAV du 2e degré probablement en 2/1 avec échappements jonctionnels sentinelles à 55/min interférant avec le rythme sinusal. La présence de complexes de
captures (complexes plus précoces conduits des oreillettes aux ventricules) témoigne de l’absence de BAV du 3e degré.
Réponse : C, D
65
66
bibliotheque
ECG N° 10 : PATIENTE de la recherche
DE 50 ANS ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quels sont les 2 diagnostics à évoquer ?
A - BSA du 2e degré
B - ESA non conduite
C - BAV du 2e degré Mobitz 1
D - BAV du 2e degré Mobitz 2
E - Autre réponse
Interprétation
Rythme sinusal irrégulier à 75/min
Axe à - 30° car isoélectrique en DII et positif en AvL
Espace PR normal à 160ms
QRS fins
Augmentation brutale isolée de l’espace RR entre le 8 e et le 9e QRS pouvant correspondre :
- À un bloc sino atriale du 2e degré (pause sinusale)
- Au repos compensateur d’une ESA non conduite masquée dans l’onde T du QRS n°8
Pas de trouble de repolarisation
Espace QT normal
Conclusion
BSA du 2ème degré ou possible ESA non conduite masquée avec repos compensateur
Réponse : A B
67
68
ECG 11 : MALAISE bibliotheque de la recherche
SANS PERTE DE CONNAISSANCE bibliographique
CHEZ UNE FEMME DE 73 ANS science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ?
A - BAV du 3e degré
B - BAV du 2e degré Mobitz 1
C - Bloc de branche gauche incomplet
D - Échappement ventriculaire gauche haut situé
E - Échappement jontionnel
Interpétation
Rythme non sinusal régulier bradycarde à 40/min
RR régulier (cycle à 1500 ms)
PP régulier à environ 100/min (600 ms)
PR variable
Donc dissociation atrio ventriculaire avec P > QRS
QRS fins à 80 ms
Onde Q en DIII avec ondes T négative
Espace QT normal
Conclusion
BAV du 3e degré avec échappement jonctionnel
Réponse : A E
69
70
bibliotheque
ECG N° 12 : PATIENT de la recherche
DE 80 ANS ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quel est votre diagnostic ?
A - Bloc trifasciculaire
B - Bloc de branche gauche incomplet
C - Bloc de branche droit incomplet
D - Bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG)
E - Bloc fasciculaire postérieur gauche (HBPG)
Interprétation
Rythme sinusal régulier à 70/min
Axe gauche car négatif en DII, AVF et positif en DI
PR allongé à 280 ms
QRS à 100 ms avec aspect de bloc de branche droit incomplet :
- rsr’ en V1
- onde S trainante en V5 V6
Pas de trouble de repolarisation
QT normal
Conclusion
Bloc trifasciculaire (PR long, HBAG, BBD incomplet)
Réponse : A C D
71
72
bibliotheque
ECG N° 13 : PATIENT de la DE
DE 40 ANS, ANTÉCÉDENT recherche bibliographique
SYNCOPE INEXPLIQUÉE science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quel est votre diagnostic électrocardiographique ?
A - Bloc de branche droit complet
B - Bloc de branche droit incomplet
C - Syndrome de Brugada
D - SCA ST + antéro septal
E - Autre réponse
Interprétation
Rythme sinusal régulier à 100/min
Axe à 0° (isoélectrique en AvF)
Espace PR à 120 ms
QRS fins à 100 ms
Morpholgie rSR’ en V1V2 évocatrice de bloc de branche droit avec :
- Sus-décalage du point J ≥ 2 mm par rapport à la ligne isoélectrique
- Et du segment ST en « dôme »
- Suivi d’une onde T négative en V1 et aplatie en V2 pouvant correspondre à un syndrome de Brugada de type 1 spontané
Pas d’autres troubles de la repolarisation
Espace Qt normal
Conclusion
Syndrome de Brugada de type 1 spontané
Réponse : C
73
74
bibliotheque
ECG N° 14 : PATIENTE de la recherche
DE 51 ANS, ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Un BAV du 3e degré
B - Un BSA du 3e degré
C - Une dissociation atrio-ventriculaire par interférence
D - Un échappement jonctionnel
E - Autre réponse
Interprétation
QRS n° 1 à 7 :
Rythme non sinusal régulier bradycarde à environ 50/min (RR à 1160 ms)
QRS fins
Ondes P initialement non visibles avant les deux premiers QRS
Puis apparition d’une activité atriale légèrement plus lente à 48/min (PP à 1240 ms) masquée dans l’onde T des QRS n° 2 à 6 qui n’est pas conduite aux
ventricule car tombe en période réfractaire.
Donc dissociation entre un rythme jonctionnel et un rythme sinusal/atrial lent
QRS n° 8 à 10 :
L’onde P visible dans l’onde T du QRS n° 7 n’est pas en période réfractaire, elle est donc conduite aux ventricules (avec un PR allongé toutefois) : le QRS
n° 8 est donc une capture puisqu’il est précoce (RR à 680 ms) par rapport au rythme d’échappement jonctionnel.
Puis retour en rythme sinusal : les QRS 9 et 10 sont précédés d’une onde P sinusale avec un espace PR à 280 ms
Conclusion
Dissociation atrio-ventriculaire par interférence chez un patient en bradycardie sinusale (BSA) avec un rythme d’échappement jonctionnel légèrement plus
rapide
La présence de captures (QRS n°8) élimine le diagnostic de BAV du 3e degré
Réponses : C, D
75
76
bibliotheque
ECG N° 15 : MALAISE de la
; BRADYCARDIE CHEZ UNErecherche bibliographique
FEMME DE 73 ANS SOUS CORDARONE science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quel est votre diagnostic ? Le diagnostic différentiel serait un BAV 3 avec échappement jonctionnel associé à
une microfibrillation atriale sans trémulation de la ligne de base visible.
A - BAV du 3e degré
La dose de cordarone avait été augmentée récemment chez la patiente suite à un
B - Fibrillation atriale passage en fibrillation atriale mal tolérée réduite par dose de charge de cordarone
C - BSA du 3e degré aux urgences.
D - BAV du deuxième degré en 2/1 Suite à des épisodes de lipothymie quelques semaines plus tard, est réalisé cet
E - Autre réponse ECG qui retrouve ce BSA complet.
Malgré un retour en rythme sinusal sous isuprel, le sevrage en isuprel était impos-
Interprétation sible avec un retour en bradycardie à 35/min.
Rythme non sinusal régulier bradycarde à 35/min environ La patiente a finalement bénéficié de l’implantation d’un PM double chambre.
Absence d’ondes P individualisable
QRS fins et réguliers
Axe normal autour entre 0 et – 30° (négatif en AvF, positif en DI et en DII)
Pas de troubles de la repolarisation
Conclusion
Bloc sino-atrial du 3e degré avec échappement jonctionnel sentinel à 40/min
dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette.
Réponse : C
77
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
78
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
- PARTIE 1I -
Extrasystolies atriales
jonctionnelles
et ventriculaires
Extrasystole atriale décalante (3e onde P). Notez la morphologie différente de l’onde P’ bien visible en DIII
où l’onde P sinusale est normalement microvoltée, ce qui n’est pas le cas de l’onde P’
79
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
Extrasystole atriale non conduite après le 7ème QRS, visible en dérivation frontale (négative en DIII)
80
Partie II - Extrasystolies atriales jonctionnelles et ventriculaires
81
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
2 ESV (QRS n° 4 et 15) monomorphes (V1), retard droit axe inférieur à couplage long et fixe chez un
patient en fibrillation atriale
82
Partie II - Extrasystolies atriales jonctionnelles et ventriculaires
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
CRITÈRES DE BÉNIGNITÉ D’UNE ESV :
- Survenue sur cœur « sain » (pas de cardiopathie sous-jacente)
- Monomorphe
- De grande amplitude
- Peu larges (< 120 -140 ms)
- Diminuent ou disparaissent à l’effort (pas un critère absolu de bénignité)
- Pas de notion de syncope ou de mort subite familiale
Une ESV fine avec retard gauche et axe vertical est généralement bénine (origine infun-
dibulaire)
83
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Extrasystole décalante :
- L’extrasystole recycle le rythme sinusal
- C’est-à-dire que l’intervalle entre l’extrasystole et la systole sinusale suivante est à peu près
égal à un intervalle sinusal normal
Dans le premier cas, l’intervalle entre les deux QRS comprenant l’ESV sera donc égale au
double du cycle sinusal (conduction rétrograde cachée et onde p sinusale suivante bloquée).
Dans le second cas, l’ESV survient en plus du rythme sinusal sans le modifier (conduction rétro-
grade cachée mais onde p sinusale suivante conduite avec un PR plus ou moins allongé).
Dans le dernier cas, l’intervalle entre l’ESV et le prochain QRS sera un peu près égale au rythme
sinusale (onde p rétrograde recycle le cycle sinusal).
ESV retard gauche bigéminées, avec présence de 2 doublets (QRS n°6,7 et 9,10) et d’un triplet (QRS n°
14 à 16)
87
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
88
Partie II - Extrasystolies atriales jonctionnelles et ventriculaires
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
II. LCE : LECTURE CRITIQUE D’ECG
89
90
ECG N°1 : bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ?
A - Extrasystoles ventriculaires avec retard droit
B - Extrasystoles ventriculaires avec retard gauche
C - Extrasystoles atriales avec aberration de conduction
D - Bigéminisme atrial
E - Bigéminisme ventriculaire
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier
Présence d’extrasystoles ventriculaires :
- monomorphes
- bigéminées
- à type de retard droit : aspect Rr’ de V1 à V3
- à couplage fixe long à environ 600 ms sans phénomène R/T donc
- d’axe 0° (isoélectrique en DI)
- avec onde P rétograde une fois sur deux, négative en DII
Conclusion
Bigéminisme ventriculaire originaire du ventricule gauche
Avec conduction rétrograde aux oreillettes intermittente
Réponse : A E
91
92
ECG N° 2 : HOMMEbibliotheque de la recherche
DE 45 ANS ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Un BSA du 2e degré
B - Un BAV du 2e degré Mobitz 2
C - Un BAV du 2e degré de type Mobitz 1
D - Une extrasystole atriale non conduite
E - Une fibrillation atriale
Interprétation
Rythme sinusal régulier à environ 100/min
PR normal à 140 ms
QRS fins avec rabottage de l’onde R de V2 à V4
1 ESA non conduite visible en V2 dans l’onde T du QRS n° 11 avec repos compensateur
Deuxième ESA conduite cette fois visible avant le 13e QRS avec repos compensateur
Notez que les ESA sont négative en V2 contrairement aux ondes P sinusales
Espace QT normal
Applatissement diffus des ondes T
Conclusion
2 ESA dont une non conduite avec repos compensateur
Rabottage de l’onde R en précordial : possible séquelle IDM antérieur
Réponse : D
93
94
ECG N° 3 : PATIENTbibliotheque de la recherche
DE 75 ANS ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Un bloc de branche gauche complet
B - Des extrasystoles ventriculaires provenant du VG
C - Des extrasystoles ventriculaires provenant du VD
D - Des extrasytoles atriales conduites aux ventricules
E - Une fibrillation atriale
Interprétation
Rythme sinusal irrégulier à 60/min
Axe autour de - 30° (isoélectrique en DII et positif en aVL)
PR à 200ms
QRS élargis avec aspect de bloc de branche gauche complet :
- QS en V1-V3
- RR’ en latéral
Présence de complexes prématurés également larges, similaires aux complexes sinusaux avec aspect de bloc de branche/retard gauche pouvant corres-
pondre (QRS n° 5 et 9)
- À une ESV originaire du VD (retard gauche)
- À une extrasystole atriale ou jonctionnelle chez ce patient ayant un BBG
Ici on voit en V1 une onde P’ dans l’onde T précédent le QRS n°9 qui est donc une extrasystole atriale.
De même en avF on voit une onde P’ dans l’onde T précédent le QRS n°5 qui est donc une extrasystole atriale également.
Conclusion
Extrasystoles atriales chez un patient ayant un bloc de branche gauche complet
Réponse : A D
95
96
ECG N°4 : PATIENTbibliotheque de la recherche
DE 47 ANS, ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ?
A - Bloc atrio-ventriculaire du 1er degré
B - Triplets ventriculaires
C - Extrasystoles ventriculaires trigéminées
D - Extrasystoles ventriculaires gauches
E - Extrasystoles ventriculaires droites
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier
PR à 240 ms
QRS à fins à 80 ms mais possible boc incomplet gauche car perte de l’onde Q de dépolarisation septale en latéral
Présence des QRS larges à 120 ms (n° 2, 5, 8, 11) :
- survenant prématurément
- toujours après deux complexes sinusaux
- ayant un aspect de retard droit (onde R exclusive en V2)
- monomorphes
- d’axe entre 0 et 30°
- à couplage long et fixe (environ 600ms)
Pas de troubles de repolarisation
Conclusion
ESV trigéminées originaires du ventricule gauche (aspect de retard droit) chez un patient ayant un BAV du 1 er degré
97
98
ECG N° 5 : PATIENTbibliotheque de la ISCHÉMIQUE
DE 82 ANS, CARDIOPATHIE recherche : bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Des doublets ventriculaires
B - Un bigéminisme ventriculaire
C - Des extrasystoles atriales avec aberration de conduction
D - Une séquelle d’infarctus inférieure
E - Un bloc de branche droit
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier
Axe positif en avR et négatif en DI avF donc dans le no man’s land
PR normal à 160 ms
QRS élargis à 120 ms avec onde R exclusif en V1 et onde S traînante en D1 aVL évocateur d’un BBD complet
Présence de complexes prématurés :
- élargis à 200 ms
- monomorphes
- avec aspect de retard droit d’axe inférieur (positif en inférieur) à couplage long et fixe (environ 480 ms) survenant après chaque complexe sinusal
Onde Q dans le territoire inférieur témoignant de séquelle d’infarctus inférieur avec onde T négative en DIII et aplatie en aVF.
Conclusion
ESV bigéminées originaires du ventricule gauche chez un patient ayant une séquelle inférieure et un bloc de branche droit complet
Réponse : B D E
99
100
bibliotheque
ECG N° 6 : PATIENTE deDEla
DE 80 ANS, NOTION recherche
PALPITATIONS bibliographique
À L’EFFORT science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ? - Monomorphes
A - Extrasystoles originaires du VG - D’axe inférieur (positif en inférieur)
B - Extrasystoles origines du VD - A couplage long et fixe (440 ms environ)
C - Extrasystoles d’axe inférieur Le début de l’ECG est sinusal. On note que la ligne de base est parasitée
D - Extrasystoles d’axe supérieur car la patient était alors en train de se redresser de son lit. C’est alors que
E - Extrasystoles apparaissant à l’effort sont apparues les extrasystoles ventriculaires.
Conclusion
Interprération
Apparition à l’effort d’extrasystoles ventriculaires originaires probablement
Rythme non sinusal irrégulier
de l’infundibulum pulmonaire car :
PR à 160 ms
- Axe vertical (positif en inférieur)
QRS fins à 80 ms
- Retard gauche (originaire du ventricule droit)
Présence à partir du 3e complexe sinusal de QRS prématurés après chaque
QRS sinusal. - QRS peu élargis
Ces extrasystoles sont : - Monomorphes
- À couplage long et fixe
- Elargies à 160ms
- Avec aspect de retard gauche (QS en V1V3 et R exclusif en V5 V6) Réponse : B C E
101
102
bibliotheque
ECG N° 7 : PATIENTE de la recherche
DE 25 ANS, ACR RÉCUPÉRÉ bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ? - Polymorphe (3 morphologies différentes)
A - Rythme jonctionnel - D’axe inférieur (positif en inférieur)
B - ESV bigéminées retard droit - Avec onde P rétrograde visible en V1 V2 (fin de l’onde T)
C - ESV bigéminées retard gauche En faveur donc d’un bigéminisme ventriculaire originaire du ventricule droit
D - Bloc sino atrial du 3e degré Ou d’ ESJ bigéminées avec aberration de conduction (mais l’onde p rétro-
E - ESV polymorphes grade ne serait pas aussi loin du QRS)
Ondes T négatives en inférieur et en V5 V6
Interprétation
QT normal à 400 ms chez cette patiente bradycarde
Rythme non sinusal irrégulier bradycarde à 37/min
Absence d’onde P sinusale précédent les QRS Conclusion
Échappement jonctionnel (QRS fins) suivi d’une onde P rétrograde visible Bloc sino-atrial du 3e degré avec échappement jonctionnel vigilant
en V1 à environ 37/min (1600 ms) Et bigéminisme ventriculaire polymorphe originaire du ventricule droit.
Chaque échappement jonctionnel est suivi d’un QRS prématuré :
Réponse : A C D E
- Elargi à 120 ms
La patiente qui a présenté deux épisodes de syncopes prolongées avec convul-
- Avec aspect de retard gauche sion et perte d’urine dont un compliqué d’un ACR a finalement été implantée d’un
- Couplage fixe à 440 ms défibrillateur en prévention secondaire de la mort subite. L’enquête étiologique est
revenue strictement négative.
103
104
bibliotheque
ECG N° 8 ET 9 : PATIENT de la recherche
DE 52 ANS, EXTRASYSTOLES CONNUESbibliographique
DEPUIS L’ENFANCE science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Une fibrillation atriale à large maille
B - Un flutter ou une tachycardie atriale à conduction variable
C - Des ESV bigéminées retard droit
D - Des ESV bigéminées retard gauche
E - Bloc de branche gauche aspécifique/atypique
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier tachycarde
Trémulation de la ligne de base, activité atriale non visible sauf en V1 où elle est anarchique avec des cycles à 160 ms (375/min) donc probable fibrillation
atriale à large maille.
L’aspect monomorphes en fin de tracé des ondes P peut néanmoins évoquer un flutter ou une tachycardie atriale à conduction variable.
QRS élargis à 120 ms avec trouble conductif non spécifique gauche (bloc de branche gauche aspécifique/atypique). Présence de QRS précoces plus larges à
160 ms (QRS n° 5, 7, 9) :
- Retard droit : R exclusif en V1
- Couplage fixe et long à 480-500 ms
- Monomorphes
- Évocateurs d’extrasystoles ventriculaires gauche (retard droit)
Conclusion
Fibrillation atriale, trouble conductif gauche non spécifique et 3 ESV gauches bigéminées
Réponse : A B C E
Le patient avait déjà bénéficié d’une tentative d’ablation de ces ESV il y a 15 ans qui avait retrouvé une zone anévrysmale apicale au sein du VG d’où naissait les ESV.
105
106
bibliotheque
ECG N° 9 : MÊME PATIENT de la recherche
QUE PRÉCÉDEMMENT bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Un trigéminisme ventriculaire
B - Un triplet d’ESV
C - Des ESV d’axe inférieur
D - Des ESV d’axe supérieur
E - DES ESV orientées dans le no man’s land
Interprétation
Tracé identique au précédent
Présence d’ ESV monomorphes retard droit avec un triplet (QRS n° 11 à 13)
Maintenant que l’on a les dérivations frontales, on voit bien que l’axe est :
- supérieur (négatif en inférieur)
- orienté dans le quadrant supérieur droit (positif en aVR et négatif en DI, aVL)
Conclusion
Triplets ventriculaires (TVNS) d’axe supérieur (no man’s land), retard droit.
Réponse : B D E
107
108
bibliotheque
ECG N° 10 : PATIENTE de laD’UN
DE 87 ANS, PORTEUSE recherche
PM bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ? Conclusion
A - Salve d’ESV (tachycardie ventriculaire non soutenue) Salve de TVNS originaire du VG chez une patiente porteuse d’un PM
double chambre
B - Salve d’ESA avec aberration de conduction/bloc de branche fonctionnel
C - ESV retard gauche
D - ESV retard droit Réponse : A D E
E - Pacemaker simple chambre
Ici les arguments pour une origine ventriculaire sont :
Interprétation - Concordance positive de V1 à V5
QRS n° 1 à 3 : Rythme non sinusal électro-entraîné à l’étage atrial (spike - Largeur des QRS > 160 ms
avant l’onde P). Avec conduction spontanée aux ventricules (pas de spike - Axe dans le no man’s land
avant le QRS)
- Pas d’aspect typique de BBD avec signe des oreilles de lapin :
QRS n° 4 : Stimulation atriale sans capture. Détection d’un signal ventri-
culaire spontané (ESV) en fenêtre de sécurité post-stimulation atriale avec . Rr’ en faveur d’une TV retard droit
pour conséquence une stimulation ventriculaire 80 ms après la stimulation . rR’ en faveur d’un bloc de branche droit
atriale - Terrain : cardiopathie ischémique ; bloc de branche gauche connu, hors
QRS n° 5 à 15 : Salve d’ ESV retard droit (R exclusif en V1). Axe supérieur ici retard droit.
orienté dans le no man’s land (positif en aVR et négatif en DI aVF). Corres-
pondant à une TVNS originaire du ventricule gauche
QRS n° 16 : stimulation à l’étage ventriculaire (commutation)
109
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
110
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
- PARTIE 1II -
Troubles du rythme
Tachycardies
non sinusales
Attention 2 exceptions :
- ACFA régulière :
. si bloc atrio-ventriculaire complet (BAV III) associé :
car échappement jonctionnel ou ventriculaire lent et régulier
. si conduite à plus de 150/min :
ACFA dite pseudo-régulière
- ACFA avec QRS large : si bloc de branche ou préexcitation ventriculaire associée
Explication :
Un QRS large reflète un asynchronisme de dépolarisation entre les ventricules gauche et droit
du fait d’une dépolarisation ventriculaire ne se faisant pas par le tissu de conduction spécialisé
hisien (ESV; préexcitation ventriculaire) ou se faisant bien par le tissu de conduction nodo hisien
mais de manière désynchronisée (bloc de branche).
112
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Attention 2 exceptions :
- Flutter à conduction variable :
. rythme non régulier dit « régulièrement irrégulier »
114
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
- QRS larges :
. si bloc de branche
. ou préexcitation associée
Explication :
Toute tachycardie supraventriculaire irrégulière n’est pas synonyme forcément de fibril-
lation atriale.
Des troubles du rythme supra-ventriculaires comme le flutter ou la tachyardie atriale peuvent
également être irréguliers en cas de « conduction variable » aux ventricules.
Le rythme est alors dit « régulièrement irrégulier » car des séquences de wenckeback al-
terne se répètent : on parle alors de flutter ou de tachycardie atriale à conduction variable.
• Flutters atypiques
- Ne dépendent pas de l’isthme cavo -ricuspidien
- donc pas d’aspect classique en toit d’usine/ dent de scie des ondes F
- Naissent de l’oreillette gauche (flutter gauche)
- par exemple après procédure d’ablation de fibrillation atriale
- ou sur des oreillettes droites cicatricielles également
- Aspect électrocardiographique très variable
- mais toujours activité électrique continue
- sans retour à la ligne isoélectrique
- dans au moins une dérivation
115
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Flutter atypique gauche chez une patiente ayant eu une ablation de fribrillation atriale
Conclusion :
Tachycardie atriale à conduction variable avec période de wenckebach alterne en 8/3
117
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Pour les futurs cardiologues : le phénomène de Wenckebach alterne (WA)
- Favorisé par certains anti-arythmique
- Conduction hétérogène dans le NAV avec :
. Bloc 2/1 des ondes P dans partie supérieure du NAV
. Et phénomène de Wenckebach (allongement PR) dans sa partie centrale
- Conséquences :
. Rythme irrégulier: espace RR variable
. Avec variation du PR lié aux périodes de wenckebach
- Formule pour trouver les séquences de wenckebach alterne :
. Si n = nombre d’oreillette de la séquence de WA
. Alors le nombre de QRS correspondant doit être égal à (n/2) - 1
118
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE :
LES RYTHMES RÉCIPROQUES (ANCIENNEMENT TJ)
Rappels préliminaires utiles : le syndrome de Wolf Parkinson White
Préexcitation ventriculaire par un faisceau accessoire atrio ventriculaire (faisceau de kent )
119
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Attention :
Devant des QRS élargies avec un PR <120 ms, il est capital d’évoquer une préexcitation ven-
triculaire dans le cadre d’un syndrome de WPW avant de penser à un simple bloc de branche.
Par exemple ne pas prendre une préexcitation avec un retard droit comme sur l’ecg ci-
dessus pour un simple bloc de branche droit incomplet bénin.
En effet, en cas de préexcitation maligne il y a risque létal pour le patient.
Conclusion :
Conduction intermittente via un faisceau accessoire antéroseptal droit (retard gauche)
120
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
• ECG en tachycardie : rythme réciproque
- Soit à conduction orthodromique :
. Influx électrique descend par le his c
remonte par le kent
. QRS fins car dépolarisation ventriculaire
via le his
. Absence de préexcitation ventriculaire
gauche ou droite
- Soit à conduction antidromique :
. Influx descend par le kent c remonte par
le his
. QRS large car dépolarisation via le kent
. Préexcitation ventriculaire
• ECG en tachycardie : le « superwolff »
- En temps normal le NAV où la conduction est lente a un rôle ralentisseur en cas de tachycardie
supra-ventriculaire. On parle de filtre nodal : ainsi un flutter atrial dont le cycle est autour de 300/
min sera conduit en 2/1 aux ventricules (cadence ventriculaire alors à 150/min).
- Mais chez un patient ayant un faisceau de kent dont les périodes réfractaires sont plus courtes
que celles du NAV, toute tachycardie supraventriculaire (flutter, fibrillation ou tachycardie atriale)
sera conduite plus rapidement aux ventricules via le faisceau accessoire qui shunt le filtre nodal
physiologique. Sur l’ECG la préexcitation est alors majorée puisque la dépolarisation se fait
essentiellement via le kent, on parle de « super Wolff »
- Risque de mort subite +++ par passage en fibrillation ventriculaire en cas de kent malin
conduisant très rapidement une fibrillation atriale
Les rythmes réciproques (RR) sont des tachycardies par réentrées dont le substrat est la pré-
sence de deux voies de conduction avec des périodes réfractaires différentes.
Faisceau de His
Macro-réentrée sur un faisceau accessoire :
- Orthodromique : descend par le his c remonte par le kent
. QRS fins
. Absence de préexcitation
- Antidromique : descend par le kent c remonte par le his
. QRS larges
. Préexcitation ventriculaire
122
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Même patient : tachycardie régulière à QRS large avec retard droit et axe gauche
Mis en évidence à l’exploration électrophysiologique d’un faisceau accessoire gauche à conduction ortho-
dromique (1er ECG) et antidromique (2ème ECG)
123
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Sémiologie des Rythmes Réciproques :
- Rythme toujours régulier ++++
- QRS fins :
. sauf BB associé
. ou conduction antidromique sur faisceau accessoire
Rythme réciproque débutant de façon brusque sur une ESA (15ème QRS)
Fin du rythme réciproque chez le même patient avec retour en rythme sinusal
125
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE :
- QRS élargis avec aspect de retard gauche ou droit selon l’origine de la TV +++
- Rythme régulier
- Dissociation AV avec QRS > P
- Rechercher des complexes de fusion/capture
Toujours décrire la TV :
- Retard gauche ou droit
- Axe gauche ou droit
- Mono ou polymorphe
. Le plus souvent monomorphe
. si polymorphe :
Torsade de pointe
TV catécholergique
Intoxication digitalique
Fibrillation ventriculaire
. Soutenue (> 30 secondes)
. Non soutenue (> 3 ESV mais moins de 30 secondes)
Attention :
Le principal diagnostic différentiel d’une TV est une tachycardie supraventriculaire avec
bloc de branche ++++ (ou une préexcitation)
126
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Complexes positifs en V1 V2 avec aspect RR’ : retard droit
QRS monomorphes
Conclusion :
TV monomorphe provenant du VG (retard droit) avec axe supérieur (négatif en inférieur)
La plupart des TV ont un retard droit car elles proviennent du VG sur une séquelle d’infarctus
(exception faite des TV septales qui peuvent présenter un retard gauche).
TV retard gauche d’axe supérieur (négatif en inférieur) dans le cadre d’une DVDA
Dissociation atrio-ventriculaire
(après ralentissement par anti-arythmique)
Séquelle inférieure
(retour en rythme sinusal)
129
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
SYNTHÈSE : COMMENT ANALYSER UN TROUBLE DU RYTHME À L’ ECG
• Conduite à tenir devant une tachycardie à QRS fins :
Si irrégulière : c’est une fibrillation atriale dans la majorité des cas +++
- sauf si flutter ou tachycardie atriale à conduction variable
- donc bien regarder l’activité atriale (onde F, onde P’ monomorphes ?)
130
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
• Conduite à tenir devant une tachycardie non sinusale :
Injection de Krenosin IVD (bloque la conduction dans le NAV) : CI en cas d’asthme
- En cas de TV :
. aucun effet sur la tachycardie
. car prend naissance en dessous du NAV
- En cas de TSV :
. Si Flutter ou Tachycardie atriale :
ralentit la conduction aux ventricules
démasque donc l’activité atriale
. Si Rythme Réciproque :
retour en rythme sinusal (car casse la réentrée)
peut alors démasquer un faisceau de kent sous-jacent (onde delta)
Injection de KRENOSIN : réduction immédiate de la tachycardie avec retour en rythme sinusal, confirmant
le diagnostic de rythme réciproque
132
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Pour les futurs cardiologues : ATP et tachycardies :
- ce qui est écrit plus haut est la règle dans la majorité des cas mais n’est pas spécifique à 100%
- ainsi certains types de TV sont réductibles par ATP (TV fasciculaires ou de la chambre de
chasse VD)
- certaines tachycardies atriales sont également réduites par ATP (et faire donc évoquer à tort
un RR)
131
Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
II. LCE : LECTURE CRITIQUE D’ ECG
132
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
134
bibliotheque
ECG N°1 ET 2 : FEMME deAIGU
DE 80 ANS, ŒDÈME la recherche
DU POUMON bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Devant cette tachycardie vous évoquez :
A - Une tachycardie ventriculaire originaire du VG
B - Une tachycardie ventriculaire originaire du VD
C - Une fibrillation atriale avec un bloc de branche gauche
D - Une fibrillation atriale avec un bloc de branche droit
E - Une ischémie sous-épicardique dans le territoire latéral.
Interprétation
- Rythme : non sinusal, irrégulier
- Fc : environ 150/min
- Axe : normal autour de 0°
- Absence d’ondes P individualisables
- Trémulation de la ligne de base visible en avf
- QRS élargies > 120 ms avec aspect QS en V1 à V3 et R exclusif en V5 V6
- Troubles de repolarisation avec ondes T inversées en DII et dans le territoire latéral
Conclusion
- Tachycardie irrégulière à QRS larges
- Fibrillation atriale avec bloc de branche gauche complet fonctionnel ou lésionnel
- Troubles de repolarisation à type d’ondes T négatives en latéral liés au bloc de branche gauche et en DII
Réponse C
135
136
bibliotheque
Voici l’ ECG de la patiente de laen recherche
obtenu après retour rythme sinusal : bibliographique science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles informations complémentaires vous apporte cet ECG :
A - Présence d’un bloc de branche gauche lésionnel
B - Présence d’un bloc de branche gauche fonctionnel
C - Présence d’un BAV du 1er degré
D - Les troubles de repolarisation en latéral sont liés au BBG
E - Les troubles de repolarisation en inférieurs sont liés à une pathologie ischémique ancienne
Interprétation
Rythme : sinusal régulier
Fréquence : 75/min
Axe : normal entre 0 et – 30°
PR à 200 ms
QRS élargies > 120 ms avec aspect de BBG complet
Ondes T négatives en DI AvL V5 V6 et en DII, aplaties en DIII AvF
QRS fragmentés en DIII
Conclusion
Rythme sinusal régulier
Bloc de branche gauche complet lésionnel car persistant après réduction de la tachycardie
Troubles de repolarisation dans le territoire latéral en rapport avec le bloc de branche gauche
Troubles de repolarisation en inférieurs pouvant être lié à une séquelle d’infarctus devant la présence d’une fragmentation pathologique du QRS en DIII.
Réponse : A D E
137
138
bibliotheque
ECG N° 3 : TACHYCARDIE deCHEZ
BIEN TOLÉRÉE la UN
recherche bibliographique
PATIENT DE 83 ANS science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ? - Ondes T négatives en latéral
A - Fibrillation atriale Au décours d’un ralentissement de la fréquence cardiaque à 60/min (4
ondes F non conduites de suite), on voit apparaître un QRS électroentraîné
B - Patient porteur d’un pace maker double chambre
(QRS n°7) à l’étage ventriculaire (spike)
C - Flutter atrial commun horaire
Conclusion
D - Flutter atrial à conduction variable
Flutter atrial commun anti-horaire à conduction variable avec bloc de
E - Bloc de branche gauche
branche gauche fonctionnel ou préexistant chez un patient porteur d’un
Interprétation pacemaker :
Rythme non sinusal irrégulier tachycarde - simple ou double chambre
Axe à -30° car QRS isoélectrique en DII et positif en aVL - fonctionnant ici en VVI 60/min
Ondes F monomorphes à 240 ms (250/min) : - du fait de la tachycardie supra-ventriculaire
- Négatives en inférieures où elles ont un aspect en toit d’usine Le patient étant en tachycardie supra-ventriculaire on ne peut savoir le
- Et positives en V1 sans retour à la ligne isoélectrique mode de stimulation du PM (simple ou double chambre) car toute stimula-
QRS élargis à 120 ms avec aspect de bloc de branche gauche incomplet : tion atriale est inhibée par les ondes F de flutter qui sont détectées par le
PM.
- QS en V1 à V3
- Rr’ en DI et R exclusif en aVL, V6 Réponse : C D E
139
140
bibliotheque
ECG N° 4 : TACHYCARDIE deCHEZ
BIEN TOLÉRÉE la UNE
recherche bibliographique
FEMME DE 50 ANS science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez : Pour les futurs cardiologues :
A - Une fibrillation atriale
B - Un BAV du 3e degré
C - Un BAV du 2e degré de type Mobitz 1
D - Une tachycardie atriale à conduction variable
E - Une dissociation atrio-ventriculaire
Interprétation Période de wenckebach alterne en 8/3
A - Une tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche droit Séquelle infarctus inférieur
B - Une tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche gauche Donc tachycardie ventriculaire axe droit retard droit sur séquelle d’infarctus
inférieur.
C - Une tachycardie ventriculaire avec retard droit
D - Une tachycardie ventriculaire avec retard gauche Réponse : C E
E - Une séquelle d’infarctus inférieur Complexe de fusion (4e QRS), précédé d’une onde P sinusale
Interprétation :
Rythme non sinusal
Régulier
Tachycarde à 115/min
Axe droit (négatif en V1 et positif en AvF)
Onde P visibles en DI dans la repolarisation
Dissociation atrio-ventriculaire avec P < QRS
QRS larges avec aspect de retard droit (R exclusif en V1 V2)
Présence de deux QRS plus fins (4e et 10e) précédés par des onde P
sinusales correspondant donc à des complexes de fusion/capture
Séquelle d’infarctus inférieur avec ondes Q en DIII et AvF et ondes T
Ondes Q en DIII aVF : séquelle inférieure
inversées
Même complexe de fusion (QRSn°4), en V6
Ondes T inversées de V1 à V5
Conclusion
Tachycardie régulière à QRS larges
Aspect de retard droit
Dissociation atrio-ventriculaire avec P<QRS
157
158
bibliotheque
Devant un doute entre de la recherche
une tachycardie ventriculaire bibliographique
et une tachycardie science
supraventriculaire, vous medicale
décidez d’injecter de la Striadyne et
obtenez le tracé suivant :
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Votre diagnostic est-il confirmé ? Pourquoi ?
Interprétation
Après injection de Striadyne (bloqueur du NAV) pas de réduction ni de ralentissement de la tachycardie qui est donc d’origine ventriculaire.
Le seul changement observé est la visualisation des ondes P rétrogrades (bien visibles en DIII) derrière chaque QRS ventriculaire (conduction rétrograde
en 1/1) du fait du ralentissement de la conduction au sein du NAV.
Conclusion
Confirmation de la tachycardie ventriculaire
Réponse : Oui. Pas de ralentissement/réduction de la tachycardie par un bloqueur du NAV donc tachycardie ventriculaire confirmée.
Réponse : C E
169
170
bibliotheque
ECG N° 19 À 21 : PALPITATION CHEZ UNde la recherche
HOMME bibliographique
DE 67 ANS, TROUBLES science
DE LA CONSCIENCE medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quels sont les diagnostics possibles ? Conclusion
A - Tachycardie Ventriculaire avec retard droit Tachycardie régulière à QRS large avec aspect de retard/bloc de branche
droit
B - Tachycardie Ventriculaire avec retard gauche
Possible tachycardie ventriculaire originaire du VG (retard droit)
C - Flutter en 1/1 avec bloc de branche droit ou préexcitation ventriculaire
Possible tachycardie supraventriculaire :
D - Tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) avec bloc de branche droit
- Flutter ou tachycardie atriale avec bloc de branche ou préexcitation
E - Tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) par conduction
ventriculaire
antidromique
- Rythme réciproque :
Interprétation . par réentrée intranodale
Rythme non sinusal, régulier tachycarde à 230/min . ou conduction orthodromique
Axe entre 0° et -30° (négatif en AvF positif en DI et DII) . avec bloc de branche droit
Ondes P non visibles du fait de la tachycardie - Rythme réciproque par conduction antidromique
QRS larges avec aspect de retard droit/bloc de branche droit (rSR’ en V1 Réponse : A C D E
V2)
Repolarisation difficilement interprétable du fait de la tachycardie mais
ondes T négatives en DI AvL et V1 à V6 (territoire antérieur étendu)
Pas de dissociation atrioventriculaire visible
Pas de complexes de fusion ou de capture
171
172
bibliotheque
Après ralentissement de la vous
de la fréquence cardiaque, recherche bibliographique
obtenez le tracé suivant : science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quel est maintenant votre diagnostic concernant le trouble du rythme ?
Interprétation
Rythme non sinusal régulier à 115/min
Axe à -30° (isoélectrique en DII)
Ondes F de flutter visibles en AvR et V1 où elles sont positives
QRS larges avec aspect de retard/bloc de branche droit atypique (rSr’ enV1 rR’ en V2)
Possible aspect de préexcitation ventriculaire avec onde delta visible en V4 à V6
Conclusion
Tachycardie régulière à QRS larges à 115/min
Ondes F de flutter positives en V1 AvR
Flutter atrial commun en 2/1 avec retard droit/bloc de branche droit atypique
Possible préexcitation ventriculaire gauche sous-jacente
Réponse
Flutter atrial en 2/1 avec bloc de branche droit ou préexcitation ventriculaire gauche (retard droit)
À noter
Le QRS n°6 est fin et peut correspondre soit :
- à la régression du bloc de branche droit suite à un léger ralentissement de la fréquence cardiaque
- à l’absence de conduction par la voie accessoire suite à un léger ralentissement de la fréquence cardiaque (en cas de préexcitation ventriculaire)
- à une ESV droite affinant le QRS qui a normalement ici une morphologie de bloc de branche/retard droit
173
174
bibliotheque
Finalement après retour devous
en rythme sinusal, la obtenez
recherche bibliographique
le tracé suivant : science medicale
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Quel est donc votre diagnostic final pour expliquer les 2 premiers tracés ?
Interprétation
Rythme sinusal régulier
Axe à -30° (isoélectrique en DII)
Fréquence cardiaque à 60/min
Espace PR court < 120 ms
Onde delta de préexcitation ventriculaire
QRS élargies avec aspect de retard droit
Troubles de repolarisation en DIII AvF (ondes T aplaties)
Conclusion
Préexcitation ventriculaire par un faisceau accessoire gauche (retard droit) dans le cadre d’un syndrome de Wolf Parkinson White.
Le flutter atrial était donc conduit en 1/1 aux ventricules via le faisceau de Kent réalisant un Super Wolf expliquant ainsi l’important retard droit sur les deux
premiers tracés (majoration de la conduction via la voie accessoire au cours de la tachycardie)
179
180
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Ces images sont-elles concordantes avec votre diagnostic initial ?
Interprétation
Rythme non sinusal
Présence toujours de la même tachycardie régulière à QRS large avec retard gauche et axe inférieur.
Sur ces deux tracés on note la présence de complexes ayant une morphologie différente des autres, précédés à chaque fois par une onde P, correspondant
donc très probablement à des complexes de capture/fusion.
Complexes de capture/fusion
181
182
bibliotheque
Devant une dégradation de la recherche
sur le plan hémodynamique, vous décidez debibliographique
réaliser un CEE et obtenezscience medicale
le tracé suivant : Quel diagnostic étiologique
émettez-vous pour expliquer cet épisode de tachycardie ventriculaire ?
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
Interprétation
Retour en rythme sinusal
PR limite à 190 ms avec onde P > 2,5 mm en faveur d’une dilatation atriale
droite
QRS fins
Axe physiologique autour de 60°
Ondes T négatives de V1 à V3 et applatie en V4
Pas d’onde epsilone visible
184
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
- PARTIE 1V -
ECG et douleurs
thoraciques
185
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
Sus-décalage convexe du segment ST, englobant l’onde T, dans le territoire inférieur. Sous-décalge en
miroir dans le territoire latéral haut (DI, aVL). Onde Q en inférieur.
Conclusion : SCA ST + inférieur évoluant depuis > 3 h.
Sus-décalage convexe du segment ST, englobant l’onde T, dans le territoire latéral. Sous-décalge en
miroir dans le territoire inférieur. Onde Q semblant encore physiologique en D1 VL (dépolarisation septale».
Conclusion : SCA ST + latéral probablement < 3h.
186
Partie IV - ECG et douleurs thoraciques
187
188
Réponse : A B D
Syndrome de Tako-Tsubo :
ondes T négatives profondes en précordiales
Syndrome de Tako-Tsubo :
ballonisation apicale
(ventriculographie)
192
Partie IV - ECG et douleurs thoraciques
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
• Repolarisation précoce
- Sus décalage du point J ≥ 2 mm
- Sous la forme d’un empâtement/crochetage de la fin du QRS
- Avec ou sans sus-décalage du segment ST
- Dans au moins deux dérivations contiguës
- Le plus souvent bénin
- Mais association possible à des épisodes de fibrillation ventriculaire
- On parle alors de Syndrome d’Haïssaguerre ou syndrome de repolarisation précoce maligne
193
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
SCA NON ST : ANGOR INSTABLE / SCA NSTEMI
- Sous-décalage du segment ST
- Horizontal ou descendant
- Au niveau du point J
- De plus de 0,5 mm
- Ou présence d’onde T négatives
- Dans au moins 2 dérivations contiguës
- PAS DE SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST / PAS D’ONDE Q DE NÉCROSE
- On distingue alors selon la troponine :
. si troponine normale : angor instable
. si troponine augmentée : SCA ST- NSTEMI (même si ECG normal )
SCA non ST
Sous-décalage ST descendant de V4 à V6
Pas de miroir (pas de sus ST) ni d’onde Q
195
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
DISSECTION AORTIQUE
Il existe deux formes de dissection aortique :
- Dissection aortique de type A : touchant l’aorte ascendante et la crosse aortique
- Dissection aortique de type B : touchant l’aorte descendante (départ de la dissection après
l’artère sous-clavière gauche)
Celle qui nous intéresse en cardiologie est la dissection aortique type A car elle constitue une
urgence chirurgicale (risque de décès sur rupture intrapéricardique ou dissection coronaire)
• Signes cliniques
- Patient hypertendu connu
- Douleur thoracique retrosternale
- Migratrice
- Irradiation dorsale
- Nouveau souffle diastolique d’insuffisance aortique
- Asymétrie tensionnelle (entre membre supérieur gauche et droit)
- Asymétrie ou disparition d’un pouls
- Signes d’ischémie transitoire : déficit neurologique ; ischémie de membre…
• Signes ECG
- Le plus souvent tracé compatible avec celui d’un SCA NST (sous décalage ST en latéral sur ce
terrain de patient hypertendu)
- Mais peut absolument tout donner :
. de l’ECG normal
. au sus-décalage du segment ST sur dissection coronaire
• Biologie
- Élévation en plateau de la troponine (diagnostic différentiel avec le SCA NST tropo +)
- Élévation des D-dimères
• Signes ETT/ETO
- Dilatation aorte ascendante
- Insuffisance aortique (non connue ou aggravation d’une Iao connue)
- Flap intimal séparant le vrai du faux chenal
- Thrombus possible au sein du faux chenal
Prise en charge chirurgicale en urgence avec remplacement aorte ascendante par prothèse
196
Partie IV - ECG et douleurs thoraciques
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
PÉRICARDITE AIGUË
Signes cliniques
- Douleur précordiale, rétrosternale
- Sans irradiation
- Constrictive
- Nitro-résistante
- Augmentée par l’inspiration profonde et le décubitus dorsal
- Diminuée par l’antéflexion
197
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
198
Partie IV - ECG et douleurs thoraciques
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
EMBOLIE PULMONAIRE
• Signes cliniques :
- Dyspnée à ausculation pulmonaire normale
- Douleur latéro-thoracique de type pleurale (si infarctus pulmonaire)
- Tachycardie
- Fébricule
- Signes de TVP d’un membre à rechercher
• Signes ECG :
- Tachycardie sinusale (signe le plus sensible)
- + /- associés à des signes de surcharge du ventricule droit :
. bloc de branche droit incompet/complet
. déviation axiale droite
. S1Q3
. Ondes T négatives de V1 à V3
199
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
ECG chez une patiente ayant fait une embolie pulmonaire bilatérale :
- Tachycardie sinusale à 110/min
- Bloc incomplet droit
- S1Q3, sans déviation axiale associée
S1Q3
200
Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
L’ ETT retrouvait une dilatation des cavités droites avec un septum paradoxal
L’angioscanner retrouvait une EP bilatérale massive avec signes de cœur pulmonaire aigu
Malgré l’anticoagulation curative, le patient décèdera d’un arrêt cardiaque sur une probable récidive embo-
lique favorisée par son lymphœdème bilatéral compressif
202
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
- PARTIE V -
ECG et troubles
métaboliques
Quel que soit le trouble métabolique concerné, une des caractéristiques essentielle est le carac-
tère DIFFUS des troubles et non systématisé
203
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
204
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG… Partie V - ECG et troubles métaboliques
Torsade de pointe démarrant sur des ESV dans un contexte d’hypokaliémie profonde avec allongement
du QT.
Notez l’enroulement de l’axe du QRS autour de la ligne isoélectrique bien visible en D2
205
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
HYPERCALCÉMIE :
- Tachycardie sinusale
- Raccourcissement de l’intervalle QT
- Augmentation de l’intervalle PR
- Applatissement des ondes T
- Risque de troubles du rythme :
. Supraventriculaire (ACFA)
. Ventriculaire : fibrillation ventriculaire
HYPOCALCÉMIE :
- Allongement de l’intervalle QT +++
- Risque de torsade de pointe
206
bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale