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)

~\ f
INFECTIONS URINAIR e
G R ANDS PRINCIPES
,,. .
1. Infections hautes = parenchymateuses - fé.b.r.i!es. - graves
Infections basses = rystites - 0 fièvre - bénignes le fDlus souvenf

2 . signes de gravité : ~ Sepsis sévère I c hoc sept iqu e


~ abdomen chirurgical (défense, contracture)

3. Compliquée = ARISQUE(FOR) : • A n o m a lie urolo g igue = obst ruction +++


(calcul, HBP. tumeur, sténose, iatrogène... )
• Terrain à risq ue =enfant, grossesse, IRC,
transplanté, îD, ô
non compliquée= 0 FDR =simple

4. Cystite : - récidivante ou non


- tt t court (monodose ou 3j) ou conventionnel

• Germ es : E. Coli+++ ($-3), Proteus mirabilis (10%), Staphylocoque (S%l . ..


o voie ascendante+++>> hématogène (rare)

• Facteurs favorisants :
e urètre court= 9 +++
e rapports sexuels chez la 9 ++
e st ase urinaire : grossesse, sténose, HBP. anticholinestérasiques .. .
e lithiase
e iatrogène (geste uro·invasif = sondage ++)
e diabète, grossesse, ménopause.. .
~ Reflux vésico-urétéral +++chez l'enfant (malformatif) . -
cvstoata .ohie rétrowad_e.

• REGLES HYGIENO-DIETETIQUES :
ri"1. Diurèse abo nda nte : boire l:>eaucoup, micti0ns frét\luentes
2. Mi,tions a près les rapports s exuels
3'. S'e.ssuye.r d 'avant en arrière après la selle
4. H~giène périnéale régulière mais s-ans excès, ttt c!:les infecti0ms ~>Jnéti:0l0~it\ll!les
Evit'ef les vêtements serrés & culot tes em synthétit\lue (p,référer le c;ot0Jl)

. ___5. Régularisation du transit


----

318
URO LOG IE

O : suffit pour une cystite aiguë non compliquée


Rq: si nitrites 8 : germes sans nitrite-réductase (C+ pvo) ~ Clamo 1• /t · .
' J xy en " 1ntent1on ++ (= FIQ)

(. ECBU : recu eil ri goureu x+++ :


• avant tout ATB
• sur urines fraîchement émises/ matin, milieu de jet au mieux
• après toilette périnéale soigneuse (DAKIN•)
• dans un flacon stérile
• transporté rapidemen t au labo (ou conservé à 4°C)
O labo: ex. direct, cyt0logique, compte des germes, identification par culture + ATB ,
9

• POSITIF si Leucocytes > 1o 4 / ml +++


Germes > 10 3 / ml pour les cystites à E. Coli, Proteus, Klebsielle (entérobactéries)

I > 10 5 /ml pour les cystites à autres bactéries


> 10 4 / ml pour les pyélonéphr ites (hors E. Coli 103) et les prostatites
hDans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident• (sic)

• Souillures fréquente s : Leuco < 1O4 et germes < 10 3 - 10 s


o refaire ECBU si suspicion clinique forte

• Leucocvtu r ie abactérien ne (ou as~,gtique): Leuco > 1©4 et !!Je~fi'tiles.::; ~l© 3


- décapitée par ATB récente++
- tuberculose uro-génitale (BK urines 3j de suite) , Bilharziose .. · ,
- urétrite à germes intracj: (Chlamydia, Mycoplasme), prostatite chronique, leucorrhees.. ·
- iatrogène (sonde, geste invasif, médicament)
- Tum eur, lithiase, CE, néphropathie interstitielle .. ·

Germes> 1os sans manifestat ion clinique


• Colonisat ioajou bactériuri e asyJ!le.tOJ!latiqu~:

O 0 ttt sauf : - g rossesse +++


- neutropén ique

319
~~df;~··"w
... ...
11 ....
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, \ ·"1 ......
o, • H. •-;. . -
G SPILF 2014

d g cliniq ue de cystite a iguë :


(+ impériosités, dl, urines troubles)
BU ©.suffisante

Eliminer une pyélonéphrite : ni douleu r lomba ire


1.
[& Pas de cystite chez à !! -+ une infection urinaire symptomatique est une prostatite++ 1

l
Cystite compliquée? (uropathie , terrain : y, 'i'D ... )
2.
Cystite widivante ? ( > 4 /an ou dernière< 3 mois)

NON

CYSTITE SIMPLE CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION

Pas d ' ECBU 1- ECBU +++ (pré-ttt ±contrôle si Y l


AIS probabiliste = FIQ 2- ATB en ttt conventionnel §
• monodose: Fosfomlf'lne-Jrometamol systématiquement adapté à l'ATB9ramme:
(ex: dose unique) Céfi xime (C3G) ou flÇ
• ou Pivmécillinam x 5 j en 2• intention
3- Prophylaxie (Cotrimoxazole)
• ou FIQ dose unique =Oprofloxadne ou Ofloxadne

Evolution clinique, jugée p>ar la patiente

Favorable Défavorable : • spt > 3 j .


, .
= guenson "'re<3rno1s
.
, .d 1vante
• rec1 : > 4 cystites /an ou dern1e
+++ (20-30 %)

l
Rq: guérison spontanée 30%

4- ECBU à 48 H et 48 H aorès
'
la fin d u ttt

Si t rès récidivant (~ 1 J mois) : BU et ECBU /épisode, switch d1\TB à


chaque épisode, ATB adapté, ttt prophylactique (continu ou post-coitaO par
Cotrimoxazole préventif 1cpl) ou Fosfomycine- trometamol 39t1J
0 Recherche et ttt des facteurs favorisants ..
(QS p. Infections urinaires)

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UROLO GIE

G SPILF 2014
TE
. 198 200- 20 l 3
9 le plus souvent - tou1ours compliquée chez 0 (npas de PNA simple
. chez ;)") - E. Coli

Suspicion cliniqu e de PNA: ± signes de cystite


O BU +++
-

recherch e: signes de gravité ? • Sepsis sévère/ choc sept ique


• abclo m eli'l cAirurgical

fJ>Rde l;Offiplication ? • uropat hie ( +++ = (Q) ... )


0
terrain (ô , IRC, 'i'D. · .) - lh ~ enceinle : QS chapitre x

PNA SIMPLE OU À RISQ UE PN A G RAVE OU OBSTRUCT IVE

= ©>
ECBU (avec ATBgrammel 03>0
ECBU (avec ATB9rammel, Hérno.cultures, CRP, créat
Echo rénale & voies urinaires
0 recherche obst ruction +++++ = (Q) Scanner :t: uroTDM +++ (ou é.cho)
o hypodensité en ô. à base corticale & sommet hilaire

Mono-ATB probabiliste : 0 Bi Ail'B : C3G IV


+ aminoside (amikacine)
ou fig : Ofloxacine 200 x 2/j * X 14 j +++ si obstructive
0
C3G : Ceftriaxone 19 /j
Néphrostomie ou sonde JJ
0 puis relais PO adapté à l'ATBgr x total 14 j
Réévaluation à J2-J4

©/~®
Evolution favorable .------L----
lrnagerie normale Défavorable

> 3 j, si fièvre persiste après ATB adaptée : ECBU ....6"1 + rechercher


C Abcès : @ rond, centre hypodense +coque inflammatoire à 1' uro TOM
~ FIQ + aminoside x 21 j si < 4 cm, puis contrôle TDM à 1Oj "'\
Drainage chir per-cutané si > 4 cm ou échec des ATB à 10 j

Evolution finale + Phlegmon péri-néphrétique, pyonéphrose, PNC ... IR


favorable Défavorable

P.q ·FIQ
'l!J._:_
-~iei '
ôév11ers/
. Prescriplion de
6 mois (risq
î récidive
Et) ECBU de contrôle 48 H après le début et 4-6 sem après la fin du m
uede résistance}

Stérile= guérison

321
) Cr i t è re s d' ®•

- signes de gravité
- PNA compliquée
- décompensation de pathologie sous-Jacente
- non compliance au ttt prévisible
- évolution anormale (fièvre ou douleur > 3• J , aggravation)

Gro s ses se ++ +
IU fréquentes+++ (î glycosurie, Pg = myorelaxant, compression des uretères par utérus gravtdfl

.. systématique pour dépistage des bactériuries asymgtomatigues


( risque ? de PN : risques de MAP, RPM, récidive)
toute BU ® O ECBU

•toute bact ériurie asymptomatiqu e doit être traitée +++ :


111 adaptée, en ttt conventionnel (~ Sj ) : Amoxicilline + contr~ EC8U ~St ouu hncO

• PNA :
@o+ 111 adaptée, puis relais P.O. x 2-3 sem

Surveillance mensuelle par ECBU <i+ accouchement (car risque de rechute++)

Di~que
.&. Le diabète, même insuline-requérant n'est plus considéré comme un FOR de complication (m~me si IU plus treq~tsl

âgé> 65 ans
? IU, bacté~iurie asympt0mati(;1ue +++,complications+ fréquentes, ECBU peu significatif, germes atypique~
ttt des IU compliquées (dose adaptée à la clairance créat., ..&. effets llR et interactions médic)

sonde urinaire
.& : Ne pas traiter une bactériurie asymptomatique (inutile + sélection de résistances)


p
UR OLOGIE

" -:-,./,
. ,.,.. Î -

" . . 1

. ·.
.....
'

( \
, •

-
1

'
-,.
TRITES
I 1001

0 koulement urétral (ou BM, prurit canalaire, PK / dysurie) - 50% asymptomatiques


clinique devant une IST

1/ interro : <> ~ : sd infectieux, écoulement, BM, PK, dysurie, prurit canalaire, dl périnéales/ scrotales, arthralgies
O ATCD généraux, d'IST, urologiques
0 ancienneté des spt, durée d'incubation, facteur déclenchant - rechute(s) ou récidives
0 ttt en cours (ATB, allergies)
0 sexualité : hétéro /homo, nombre de partenaires, réservatifs, type de rapports
.. notion de mt chez les p arte naires +++ => dépistage et ttt +++
21 Ex. phys: 0 ç :': urétrite= 0 fièvre
0 signes d ' urétrite : écoulement, 0 fièvre
0 signes de p rostatite : fièvre, recherche globe vésical
0 signes d' orchy-épididymite : fièvre, palpation des bourses+ recherche ano-rectite, gorge ...
0 autres IST ++: condylomes, ulcération, balanite, herpès+ recherche ano-rectite, ex. gorge ...

1 PRELEVEMENTS BACTÉRIO LOCAUX j avec recherche de :


fi"élèvement urétral (±pharyngé, ano-rectal) Gonocoq ue ++ ,
ECBU du 1•r jet (+pharyngé, ano-rectal) Chlamydia Trachomatis ++ 0 par PCR sur 1•r jet d'urine
et Trichomo nas vagina lis et ECBU + ATBgr
.,..
.. Bilan IST +++ if ..
A 1. Sérologies : VIH (accord) (+ Ag p24 +CV +à 3 mois), VHB, TPHA-VDRL (L:) ... et VHC
2. ~rélèvements locaux -+ recherche Gonocoque, Chlamydia (PCRl, Mycoplasme - ECBU
- - - -
Trichomonas

incubation < 1 semaine incubation 2 sem - qqs mois protozoaire flagellé


direct: Diplocoque gram e +culture culture sur cj: - î fluo~u PCR (difficulté dg) (direct) +culture
urétrite subaiguë modérée urétrite plutôt
avec tcoulement purulent & dysurie++ 50% asymptomatique subaiguë
(1tchaude pisse») Y3 aspt
Complications: prostatite, orchi-épididymite - Pharyngite/ ano-rectite I conjonctivite
+ stérilité tubaire et GEU +++ chez 9

• Nitro-imidazolés
PO dose unique
(Fasigyne•) x 1Oj

ttt: AJB minute proba~lllste précoce (débutée immédiatement après les prélève~ents) P0 ur _évite~ les , .
c:ompllcations et la contamination des partenaires, et couvrant toujours Chlamydia +++ (gravité chez 9~ ·
ex : Azithromy,cine 1g PO+ Ceftriaxone 250 IM dose unique (ttt "minute")
puis adapté à la culture (revoir en Cs à 1 semai ne)
Pr év en tio n des IST ++ +
== ..= -=-

1. Dé pis tag e de s au tre s IST : sérologies VIH (accord+


contrôle à 3 moi s), VHB, TPHA-VDRL,
gonocoque, chlamydia ... et VHC
2. !Mtjï'.:és : PRESERV~lfF ~ <1+ guérison
3. du pa tie nt sur les IST : risques encourus, moyens de prévention

5. à proposer ++ (et vaccin anti-HPV pou r les jeunes filles naïves · cl


p611-612J

QuAnt j n101 .Jan121< JC ne an'approchèr:11< dè cett e pi<canc.


n1~1nc si on me 1>ayai t - c'es t un bouillon
de culture pou r la polio et l.1 111én111g1te cérébro-<prnalc,
<an< parler de< nlaladics de ln peau , du cuir
d1cvclu et du trou de balle • I • b ·
c r1111 cou ri n1e1nc qu •un gosse de Weequah1c q111 s..crn1
JOur dJn ' le: ba111 de pieds e1nrc le vc,naarc et la pi<cinc t avcntu re' 11n
éra11 vénrablc111c1u <orti :i l'a1urc bou t sans ..
ongle' J " ·" orte1h l'<>urunt c' 1 13· ·
• c:s qu on crouvc k-s filles qui bai<cnt .Vous ne vou< en dOUll " pas'
<Z ·

l'lnh p rtot h - l'ort noy et <o n con1plcxe. 1969

32 4
URO LOG IE

mi hi - é ~id id y mite
•Infection uro-génitale par voie canalaire ascendan te ++ (IST ou IU): inflan1mation de l'épicliclyn1e puis du testicule

• Clinique: 0 Fièvre + douleurs scrot ales , ATCD oreillons à rechercher

signe de Prehn @ =soulagement de la douleur par suspension (;ie torsion)


signe de Chevassu 0 =disparition du sillon épididymo- testiculaire (;ie cancer)

0 Ef.BJ!.I avec analyse 1er et 2e jet


-
Br_~.èvem ent uréttal avec recherche Gonocoqu e, Chlamydia ...
0 ~ ~ilan IST

• Complicati0ns : extension au testicule - abcès - récidive - séquelles (sclérose, nécrose, azoospermi e) sans ttt

• ttt:
- 0 AîB probabilis te débutée après les prélèvements et 111 adaptée:
+ Vibramycjne x 7 j (Chlamydia)
ou
Geftriaxone (ROCÉPHINE&) 1 injection IM + Doxycycline PO x 10 j (cf. urétrite)

0 ttt syrnpt0m atic:.iue: suspensoir, antalgiques, repos, tW


drainage si abcès - mesures associées si IST
Surveillance : Cs à 1Oj

llfuJ.trotion C> M.Guecfj


PA TH O LO G IE G EN IT O -S C R O TA LE

<D HYDROCÈLE
= épanchement liquidien dans la cavité vaginale par persistance du canal péritonéo-vag
inal
dg clin iqu e : gro sse bou rse , ble uté e, tra nsl uci de
à la tra nsi llum ina tio n (liq uid ien )
pre squ e pas de com plic atio ns
ttt ehi rur gic al > 2 ans
VCI

®VARICOCÈLE
= dila tati on orth ost atiq ue des veines du plexus pam pin ifor
me (reflux veineux)
asy mp tom atiq ue, Ga uch e+ ++ (90°/o), ind olo re V. spermatique G
abouchée à la
tum éfa ctio n var iqu eus e du cor don ( /' deb out ,
\. déc ubi tus ), no n tra nsl uci de V. rénale G
o Ec ho- Do ppl er scr ota le ++ + : dilatation vei neu se± thr om bus veineux

.&. Va rico cèl e {gauche++) de l'ad ult e d'a pp ari tio n réc
ent e o rec her che can cer du rein ++ +

risq ues : atr oph ie tes ticu lair e, hyp ofe rtil ité

m chi rur gic al : liga tur e des vei nes spe rma tiqu es (ou em bol isa tion ) si
sym pto ma tiqu e ou \. fertilité

@CRYPTORCHIDIE
= t mig rati on d'u n testicule (10°/o naissances, 300/o préma
turés}
o dép ista ge syst ém ati qu e à la naissance : Bo urs e vid e ± Hernie ing uin ale associée
• ma jor ité des cas : mig rat ion spo nta née dan s la
bou rse < 1 an ++ +
• Co mp lica tion s : \. fer tilit é - Tor sio n (douleur abd
o) - Ca nce r tes ticu lair e
• ttt chi rur gic al ava nt 2 ans

@ PH IMOSIS
= rétrécissement de l'anneau préputial qui empêche la déc
ouv erte du gla nd
• banal le plus souvent chez le nou rrisson & l'en fan t
(congénital) ..
• révélé lors des rapports chez l'adulte (acquis) - recherche
de maladies vén ériennes (I.}, diabète, manque d'hygiene
.&. PARAPHIMOSIS : étr ang lem ent aig u du gla nd par l'an nea
u pré put ial ~ risg ue d'u lcé rati on
et sur tou t de néc ros e sur infe cté e ~ ten tat ive de
réd uct ion en (Q) purs chi rur gie (t frein)
• ttt chi rur gic al (cir concis ion)> 2-3 ams
UROL OG E

PROST ATITE

/ • Infection uro-génitale par voie ca na la ire asce ndante++ (IST ou IU) >> hématogène
BGN = E.Coli +++ ,Proteus, Klebsielle - Entérocoque, Staph ± Pyo, Candida (nosocomial sur ~onde urinaire)>> germes IST

2 grands tableaux :
HBP avec résidu post-mictionnel Prostatite aiguë avec urétrite, dans un contexte
Contexte Prostatite favorisée par stase vésicale de rap ports sexuels non protégés
Germes E. Coli +++ Gonocoque , Chlamydia

,,
,~
1. AIGUË +++ '/

- TR + ECBU

.. : g ro sse prostate
.. globe vésical à rechercher systématiqueme nt, t sonde urinaire si prostatite sur sonde

en (Q):

+++ : pyurie + bactériurie > 104 + ATBgr.


Hémocultures x 3 (parfois@) - NFS, VS, CRP ... + Bilan IST (cf. urétrites) si sujet jeune
Fonction rénale : urée, créat & Echo sus-pubienne : rech globe

LÎ1 Gestes contre-indiqu és :


• 0 de recueil des séc;rétions prostatiques par massage prostatique ni TR appuyé:
risque de dissémination bactériémique (et geste trol'J douloureux) ~ 0 ,écho endo-r.ectale
re urétral Ill - Si patient en g lobe et non sondé 0 KTSP
de sonde urinaire pour mettre un KTSP sur sd in1ectieux non contrôlé +++
rexte septi~ enttaine a~t u~ Il
"à sondé fe'" lte:s

• 9'rnplkatfons :
• ttt:

0 AîB probab iliste débutée (Q) après les prélèvements et 111 adaptée :
ou C3G (Ceftriaxone IVl x 2 à 6 semaines
[durée mal codifiée, m souvent prolongé pour éviter les rechutes}

+ Aminoside IV x 3 j en ® 0
pour les formes graves (sepsis/ choc)+++

0 ttt des complications: KTSP si RAU (hors Cl), drainage si abcès


et t sonde urétra le une foi s l'apyre xie obtenu e +++,

0 ttt sympto matique : antalgiq ues, <X-bloq uants en préven tion du risque de RAU,
bonne hydratation, repos, tW, éducati on IST si cl' jeune

---
1-Slian : PSA - E cho sus-p~bienne
~ BU de contrôle 48H et 6 semaines après la fi n du ttt +++

2.CHRONI~

c:> Devan t toute infection urinair e récidiv ante chez d' +++
0 symptômes peu spécifiques : BM, dysurie, poussées fébriles .. . TR sol!lvent normal

ECBU avant et après massage prostatique (.l' germes) + ATB 9,


- + spermoculture si e

• C0rmplicatii0ns : Rechutes dans 40°/o des cas, même s0us ttt adapté
• •
• m : 0 ATB adaptée au germe + ATB9 , , prolon gée x 3 à 6 mois ex : Fig ou Bactrun

0 ttt spt: <X-blogl!laflts (Xatral$) et sl!lrveill a11u:e

328
U R O LO G IE

OM E DE LA PR OS TA TE
~H pe rtr op hie Bé nig ne de Pro sta te)

/ préciser si o+ "~ mptomati ue" et "com pliqu é ou non" pour le diagnostic

(histo)
•trèsfréquent: so o;o des <J > 60 ans - horm ono- dépe ndan ce (a ndro è nes) - Adénomyofibrome

• SFU : 1. signes obst ructi fs = DYSURIE : - attente, pous sée en débu t de miction
- - \. force & calibre du jet
- gout tes retar datai res,
± miction en plusieurs temp s, sens ation de RPM

es irritatifs = O Poll akiu rie (PKl : PKN (nocturne) > 2


e imp ério sités
nelle par : scor e IPSS +++ = sévérité des SFU
... de vie = reten tissement
scor e de g ualit é ......

4. Complicatiorn :
0 - Réten tion vésicale f ome lèts (RVC) avec lobe vési cal

0 Vessie claquée (distension vésicale majeure) & mict ions par rego rgem e nt
0 Stase urinai re ~ infec tions (prostatite, orchi -épididymite) , lithia se vésic ale
0 Hématurie, Rerentissement sur le haut appareil, IR

..
0
: prostate bypertrophique, régulière, lisse, indolore, de consistance élastique (soup le)
reche rche de g lobe vésical
' dg ;t: Can~r prestati~ue (TR dur &irrégulier, /' PSA, biopsies) - Prostatite - Sténose de l'urèt
re - tb. vésical

- -
ECBU (après BU) : IU, hématurie
, 1n1n
fonction rénale (creat . : retentissement sur le haut appareil.
. . é mie)

: I' modérée (0,3 point/ g d'adénome) et LIT> 15% -+ our dé ister un canc er +++
Débimétrie : débit max < 15 mils
~rénale Br vési co-p rost atiq ue +++ :
stades:
1.Vessle de lutte( /' épaisseur muscle vésic;al, divertictules)
2. RPM , calcu ls
3. Dl ension vésicale
~on du haut appareil (uretère et CPC) et retentissement (hydronéphrose)

~rapl_tie prostatique endorectale (eré-chiru.rgicale)


+tt.i tne prostatique (tallle, poids, ctaloifications..) ~ voie d'abord chirurgicale

--------
Pfé-op, Cs l nesthésie

329
• ttt:

1. ttt m éd ica l : o si gên e fon ctio nne lle m o dé rée et 0 com


p lica tio n s
0 cx-b lo ua nts : Al fusosine / XATRAL8 LP 10 1ce..fj le soir après le repas assoctahonpos~
0 inh ibit eur de la 5 a -ré duc tas e: CHIBROPROSCAR
• (agit en 4-6 mois et & taux PSA ~ 2)
}
11
SFU avec gros~

2 . ttt chi r.u rgi cal : o


APR~S éch ec d u m médical opt imal (= bith
éra pie cxe + inhibiteur sa rêductase)
O si com pli qu é : RAU, infections, retentissem
ent sur le haut appare il RPM /', vessiedekme,.
0 Rése ~tlon tra ns -ur étr$'1e de ero~ta~e lRT'l,~
en do sco piq ue (= REP) si volume <to
0 Ad én om ect om ie (par voie sus-pubienne) trans-vésic
ale ou t ran s-ca psu lalr e
Q) ou incision cervico-prostatique (sujet jeune) - Si âgé
inopér abl e o stents prostatiques ou so
exa men h isto logiqu e (p ièce ou cop eau x) ++

.. INFORMATION DU PATIENT+ co ns en tem en t éc


lai ré
• Coi npliif1tio ns m édica"'l.en teu ses : ex-b loquant
s (hy poTA, vertiges), inhibiteurs de las a-réductase(\.
libido, tb.érectionJ
• Co me licatio ns d e la chirurg~:
1. pe r-o p:
~ complications de l'anest hés ie, de la chi
rur gie = h ém orr a g ie . infection
ô après RTUP = W.e.rf.a~orptio n par les veines pros
tatiques du liquide d1rrigation (glycocole)
=> hypovolémie avec hyp o na tré m ie de dilu tion
, OAP. confus ion
=> ! intervention, sonde urin aire, res tric t ion hyd
riq ue + Lasilix•
2.p réc oce s:
~ complications thro mb o-emboliques, anémie pos
t-op
~ "ch ute d'esca rre" le 1., mois (caillotage
) =>boire bea uco up! . sté nos e du mé at
C. infect ion s : prosta tite, épi did ym ite, orchite, IU

3. tar div es:


~ dysfonction érectile (rare)
e récidive (repousse en 10· 15 ans), persistance de
signes irritatifs (PK). RVU, sténose uréthrale
e can cer (sur coque prostatique laissée en place)

• Eff et s JJR d e la chi ru rg ie :


• immédiats : in con tin en ce tra n sito ire (rare)
, PK / BM / hématurie transitoires

· tardifs . . ++++
quasi co nstan te(= 100%) [possibleoussjoveclesa blpquonts}
sans mo difiça tiert de la lib ido -1'+ (érect i0fl s & 0r~asm
es p0ssibles)
o ave rtir le ma lad e en pré -op ± ~nservation du spe rm.e ++ +

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33 0 I
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UR OL OG IE

LA PR OS TAT E
! ++++
•:AdénoCar -=--..- -
cinome - hormon o-dépen d ant (androgènes) - se développ e depuis la ne· r'1nh . . ( ù
"' . ,
ene cQgue prostat1gue
chez d'en fréquence(71.000/an) et 2e en mortalit é - /' avec l'Asie ATCD f amili,.•• v
.
er caneer . t .
1 " =· - *"Ud.O' SUJe s noirs ...

t .Q.W$J.AG.E INQl\!ID.lJ.EL : chez à > 50 ans (de SOà 14 ans selon les recommanda11ons)
(recommandé par AFUJ ou > 45 a n s avec ATCD f amiliaux 1•• degré

• : nodule ou lobe induré, irrégu lier, pierreux , indolore

rarement bruyant / SFU, obstruc tif (RAU) ou découv ert par méta osseuse s

PSA > 4 ng /ml ou rapport PSA LfT < 10 o/o en 2• intention (selon les équipes) Cau ses de PSA /' :
4 contrôle à 3 mois avec LIT
-K
- HBP volumine use
- Prostatite aiguë
0 BIOPSIES PROSTATIQUES .{
SI
~ indurati on au TR
- TR, massage prostatique,
PSA > 4 (ou rapportvr < 10%seloné quipes) BP, sonde à demeure
<-+ affirme le dg d'adénoK
-voie trans-rectale, contrôle échogra phique, sous AL: prélèvem ents étagés© des 2 lobes/ nodule ( x 12 )
·SOUS (FIQ 1Havant) ± prophylaxie Osier, après ECBU stérile et aœi:iaratiQII rectale_(lqvemen t)

·après t AVK et relai s héparin e+++ {ou t AAP x 7j) et h émosta se®+++ ~·

+ EXAMEN ANAPATH. ++ -+score histo-pr onostic de Gleason (5 à 10) sur degré de~·

----~_J
' Complications: Prostatit e, hématu rie, rectorra gies (transito ire)

•Bilan d'extens ion:


l.locale :TR, biopsies guidées par écho prostatiq ue endorec tale
2. 99": TOM abdom ino-pe lvien + IRM avec antenne endorectale 0 adénopathies pelviennes
+effraction capsutaire. extension V. sémil\ales • T1.•

3. méta: Scintigr aphie osseus e au " Tc ++ : foyers hyperfixants c.. Rx sur zones douloureuses ou hyperfixantes
RT, échograp hie hépatiqu e ± TDMc.
Echo réno-vésico-prostatique, créat-+ retentissement sur le haut appareil, envahissement bas uretère / dilatation CPC
'Bilan du terrain et pré-op.
--- --- --- --- - - -
•Stade r~~
-T1- n0
• Îl - ~ ~alpable (a < 5%, b > 5% des copeaux , c = BP® pour PSA ? et TR ®>
• T "limite à la prostate (a< 50% d'un lobe, b > 50% d'un lobe, c = 2 lobes)
•r!:exte_nsion au delà de la capsule (a = extracap sulaire, b =vésicul es séminales)
aux organes adjacent s ou tumeur fixée
atteinte ggRrégionale

•métastase (a= ggR non régional , b =os, c =autre site)

•. Qas1~alip_o
= = ..d.f, d';8m.1c2
. . .. 1 o
rsés à 1 aras d'l!ln ttt loc;al :
du "risque de rech ute avec progression des cancers 0ca 1
Groupe 1 - T
~ 11 : NM s T2a ~ Gleason s 6 et PSA < 1O faible
- autres cas : interméd iaire
~ T2c - T3a Q.Y Gleason > 7
111
::: TNM ou PSA > 20 élevé

331
.stade lo.çajlsé.mais
st ad e localisé (Tl T2 - No Mo - 1ou li d'Amico) 1,o_çalem.enwao&é sJ&.d.e_ét~p,du {Mj)
=_t r.aitemm '-UR DE ("carcinologique") (T3b -T4 - Ill d'Amico) =tr:ait~?me~t_ea,1,,,LIATl.f. +++
=traitement
si espérance de vie > 10 ans + + + 'T -zem-r=- ~~ ...- ~
Information du malade - PEC multidisciplinaire
lq,c.a l + é_n_ér:al

RADIOTHÉRAPIE PulPfdomit
PROSTATECTOMIE RADIOTHÉRAPIE HORMONOTHéRAPIE ou
+ HORMONO-
TOTALE EXTERNE THÉRAPIE
~

tt t chirurgical : "~stration chimig_uJ!" par "Castration


tumeur encore "blocage androgénique complet" chirurgicale'
1. curage ggR ilio-obturateur bilat 1. curage ggR pré-ttt localisée, mais très à • a g_o_o i_ûJ!_L.t:t RH
si PSA > 10 (+ anti·
+ ex. anapath. extempo. risque (Zoladex•, Decapeptyl• ..) :
ou Gleason > 7 androgène)
o si PSA > 10 d'envahissement 1 injection semestrielle à vie
ou Gleason > 7 ganglionnaire c inhibe la sécrétion hypo-
-physaire de FSH et LH
2. exérèse prostate et V. séminales 2. RT"conformationnelle"
70 Gy Prostate+ 50 surgg
0 (après une poussée
d'hyperandrogénie initiale)
si curage e
traitement local
+ anastomose vésico-urétrale 5 j / sem. x 3-4 mois
+général • p rb..wi..oJ'l_cbt'..'..flal~u.P.'..'.
(sphincter strié préservé)
par w~an.dLQg_W
(Casodex") :
1 cp/j associé le 1er mois

• Complications : • Risques:
- Dysfonction érectile (>50%) - Dysf" érectile (<50%) - Flare-up
- sténose de l'anastomoseV-U (5%) - Incontinence (S 0A>) - "échapQement hormonal"
- incontinence urinaire (So/o) - rectite, cystite radique quand
(progression malgré m échappemenl
- infertilité + anéjaculat ion - sténose urétrale
•'Û' en 1 an)

Alternatives : + t t t d e co n fo rt +++ :
o !l~dlo.tb.ér{lQie suun.é.tas.tas.es.o.s~
o Curiethéra ie à.."!i$.é_e.antaJ,gi.g ue
(autre alternative, en l'absence de signes irritatifs, ± Biphosphonates
P,0ur petits cancers d'Amico groupe 1et prostate < 50 g)
o Ant$l_lg,iqu.es m Q.cp,hioiQ.Mf-1
o ~e d coof o1 si prostatisme
(à visée palliative = désobstruction),
llC (Edex•J

avec : PEC 100°/o (ALD 30) - Soutien 4' - PEC p luridisciplinaire


S=U!Jl.e.ill.a.os:~ : clinig,ue (TR), PSA à 3 mois puis / 6 mois - ECBU, écho réno-vésicale, RT I an
Scinti osseuse si signe d'appel ou /' PSA
ero.D.QS!kglobalement bon (survie relative à 5 ans =80%)

332
••
UR O LO GI E

,
D'U RIN E RET ENT ION CHR ON IQU E

Impos sibilit é de vider totale ment sa vessie


± disten sion si RPM > 300 cc

indo lore

PK + in conti nenc e p ar reg o rgem ent

: masse hypog astriq ue . . globe vésic al flacid e et indol ore


ou oureuse a a pa patio n (matité sus-pubienne) + reche rche de comp lications =
m: c0nfi rme l'adén ome prost atiqu e infect ion + retentissem ent sur le haut appareil

• @ médi co-ch irurg icale

KTSP

Règles:
•en stérile, système clos (mon ter la sonde sur le collec teur avant de sonde r)
Si échec
•ne pas gonfler le ballon net avant d'avo ir obten u un reflux d'urin es dans la sonde
ou contre -indication
~dampage à 500 cc en préve ntion de l'hém orrag ie a vacuo liée à une vidan ge
au sondage urétral
!léstc;ale tr0p rapide
•prévention du sd de levée d'obs tacle en comp ensan t la diurè se volum e à
volume si > 2L +++
~.9__MLe-indications : C9.ntre-indig_t_ions :
o P-~ ttte· +++ o Tumeur de vessie
•••··- / épididymite
o Enfant c Tb. de la coagulation (AVK .••)

8g o Pontage artériel rétro-pubien


: si caillotage vésical => Décai llotag e ++pa r sonde rigide, Q cicatrice médiane, caillotage
puis ' irrigation vésica le contin ue• (lavage) par sonde à double. co_u_ra_n_i _ _ __ J.- ------ ----
1. Vessie de lutte(,. épaisseur muscle véslcol, diverticu les)
O ~ rjno-vésico-pro statiq ue (avec RPM) : recherche 2. RPM, calculs
~. créat , PSA 3 Distension vésicale
4: Dilatation du haut appareil (uretètt. , CPO et retentissement (hydronéphrose)

0 . . .., r

--· 1
• • :_. • '
, '•
.
11 t- ' 1 '- &

tqus ai. :

• méd jcame nt5 : atropiniques ++ & AD3C ++, Neuroleptiques,


Urétri te
morphine' I:-mimétiques et <X® ou rupture de ttt ae
prost atite

cystit e • llessie neuro logiq ue , SEP.··

333
é lim iner les fausses hématuries :
microscopique
> 104 GR/ml - urétrorragie, saignement génital 9
- coloration rouge (Rifampicine, betteraves...)

peu abondante abondante = ŒJ) o


0
évaluer l'urgence++ :
• Hématurie abondante avec risque de déglobulisation,
consultation
voire de choc hémorragique dans de très rares cas
• caillotage vésical avec RAU

Hématurie
1 2 3
(initiale) (terminale) ou totale (fP0
pour bilan (NFS ...J
(1+2+3)

~~~
et sondage vésical avec
/ ~ sonGle double c;ourant
pour lavage
or1g1ne : urétro- vessie rein caillots ++
prostatique (évite €aillotage et RAU)
(cause uro)

Bilan compl émentaire orienté par la i:Jioiq.u.e ++ :


I·BU (GR > 5000/ml) ATCD K, tabac +++, âgé, africain (bilharziose), t0xiques /médicaments...

1 - • si GR > 1os/ml => signe GNRP


1/ ECBU +++:cystite hémorragique+ cylindres: Np glomérulaire

2/ Echo rénale
Uro TOM
1 Cystoscopie
3/ bio standard ( créat), Protéinurie des 24 H : si > 3g /24 h = Np glomérulaire -+ PBR
+ bilan du "malade qui saig ne" (cf. méthodologie)

,/
CD !JLolg,gig_u e +++: [ ~aiJ.Lo.ts ++ J
0 Tu_meurt : · urothéliales: Ves$.,Ï_e +++ <JPDc>, uretère
• B.eJ_n
• Prostate

@ l.it.bJ.ase \l,r.io~e (CPC, uretère, vessie)

3. lnf~ct.L0r:i urinaire : • Pr0statite, urétrite, cystite, PN ...


ou • Bilharziose urinaire+++, Tubercul0se

4. Trawma / latr0gène (chirurgie), BP, REP, PKR .. . d al!l surdosage AVK +++

® 1)1,éphrJ:>J,ggigu.e :
• ~pjlropatbje.gkun§ulair,e (Berger++') : • c~lir:idres hér;natit!lwes [GR d ëformésl
• @si œillots = cal!lse l!lr.0l0QJiq1:1e ++
• Nép.hr0pathie interstitielle : ~sir0:;g_g.gp.U lair..e (diabétique) (

334
·~ ------
UROLOGIE

LIT HI AS E UR IN AI RE f 2009

, ittquent ·
d" 30 - 60 ans intraluminale : lithiase +++ 80o/o, caillot, nécrose papillaire
causes de CN : parié tale : sténo se = sd d e jonct io n ++, tumeur - - -..JI
comp ressio n extrin sèque : organ e de voisinage - - - . .
' facteurs favorisants :
-f Histoire lithias ique ++ : âqe de débu t +++
& fami liaux ++
0 ATCD person nels
habitud es alimentaiç_es +++ :diurèse insuffisante+ ++ < 2L /j, eaux calciques, oxalate (cacao, thé)
0
0 facteurs environnementaux
Recher che cause s d'hyp erCa 2! (QS) , d' .hY..ee ruricé mie (goutte) , d'hyperoxalurie <Crohn)
1 =
et stase urinaire : HBP. anomalie anatomique, infection à Prote~~ mirabilis- • produc tion uréase: PP • ®
• médicaments : lndinavir (CRIXIVAN•), ADIAZINE·
,
- ..
•Clin: ..Ill. ,' '
( ~ distension des cavités pyélo-calicielles J

0 Douleur lombaire unilatérale, violente, intense, 0 position antalgique, irradiations antérieures vers FI et OGE
0 !!Jitati on ++et anxiété «frénétique»
0 signes urinaires (PK, impériosités .. .) et diges tifs (nausées, vomissements, iléus réflexe)
1
0 @= ttt de la doule ur+++ : en 20 min (x 3/j) .&. Jamais d'AI NS
SI
<-+ puis relais PO: Diclofénac 50 x 3/j pour 7j CN fébrile
AJEÛN + restriction hydriq ue + Antalgiques (1 à Ill = morph inique s++) ou anu rique
+Antispasmodiques (ex-bloquant: Tamsulosine• 4 mg/j) : rel~che uretère & favorise la migratîon +++
:s: BU ± ECB~. NFS - CRP, hémo stase, iono, créat, 13 HCG !
--.!)'..(dl, T', d1urese, tamisage des urines), Cs MT J3-J7
+B.econs_ul_ter en @si 1 de_s 3 signe.s de come l.ication ++

llM
o dilata11on locar .

abdo-pelvien sans inject ion ++++
.. .
(> 90% Se et Sp)
...._
3 CN comp liqué es

o eN fibri le = Ji> l\I oost~l!lctive


· 1sat1on et dens1te (calcique ou urique) du calcul
si non disponible en (Q>:
o CN oligo-anur lsue
: rech. calcul Radio-opaque (90%) o G~ '11p,er•l9i gue
·réna le & vésicale : dilata tion des CPC en @ (+ Terrain : 9 enceint-e, IRê, VIH ••. )

• de la voie excrétrice en amont :

par ~ ~onde urété rale : doub le J ++ou simple


Ne.I!hr o t . après ECBU et hémo stase ++
• - s om1e percu tanée (hors AVK / tb. hémostase)
robab·1·st~e a près P . .
-.~1:,::1~
re1evements si CN fébri le = PN obstr uctiv e +++ - ttt choc septi que

3as
@ ttt d u calcul à distance d e l'(Q) le 21~ souvent :
·-,·
O ·1
·'


••.•
. · , .~ ,,
, •
· . , ... - .
i•
~
J
,
'I•

'
-
,, •
,,+.-
' " ' 'r
--~ ,

~...__J_.r/ _ . ._),_,,,_i___
--,l ,,~ ......--
.--
· , ' ~", , .·;
1 ----'"--
.. --
(ondes de choc) 1 1 t
o Cl si grossesse, période infectieuse (ECBU@), tb. hémostase /AVK,
Come lication: CN post-op (20%)
0 Ur_ét~roscogie rigide ou souple pour les calculs de l ' uretère ou del
O pour calculs mu

0 Prévention [IR: {sinon 70% de récidive à 10 ans!}

0 Bonne diurèse ("cure de diurèse" )++++ : Boire b eaucoup (2· 3 L/J)


='=='==='==='"~-~
======~,.,...--"""""'"='=i==:="'

0 Régime alimentaire : "~n_g!!~~ a!linef!! aj re"


• oxalo-ca2+ : \. Ca 2+ < 19 11 , sel < s glj, protéines, sucres et oxalates (cacao++, t~
• acide urique : \. purines
0 Alcalinisation des urines (VICHY CELESTINS• ).: allopurinol (ZYLORIC•) Sf
0 Eviter les médicaments lithogènes.. .

•Tamisa e des urines -~ pour récupération et analyse de la nature du cal cul [spectrophotométrielRJ:
+++ oxalate de Ca (whewellite/ oxalate, weddelite/ Ca2• ), ®-ca2+(brushite..) , acide urique

si C±l : Bilan ®-Ca 2 + (recherche hyQerparath roïdie ++) PTH 1,84 ++ + uricémie , créat, iono urinaire
+ ATCD familiaux +++ à rechercher à l'interrogatoire

• Suivi par ASP +écho/ an

_)
& Terrains à risque

e. Chez la 9 enceinte :
=
CN risque de MAP, RPM - échographie seulement -
0 AINS - Sonde double J - ttt du calcul après l'accouchement (risque foetal}

~ Chez l'insuffisant rénal :


prévenir ou traiter toute hyper K+ menaçante - 0 AINS

336
- U R O L O G IE

- -
CANCER DU RE 1 N
' tt~lair_e.$ (75o/o) recherche FOR : . . Tab ac, PKR
tub ul o -P.a pilla ir e (15°Ai) +
, maligne, parenchymateuse, vascularisée +++ phacomatose génétique autosomique dom inan te (Hl)
: ·loc ale vers les organes voisins pati ent jeun e< 40 ans avec tumeurs associées
(hémangioblastomes rétin iens &du cerv elet +++ , / 1
0 11
- lymphati que : gg hilaires, lomb o-ao rtiqu es
phéochr.o moc ytom e, kystes au pancréas / foie .••)
. yei ngu se pr.é_~e +++ : vari coc èle ++, OMI
VCI
. ..
fam ilial o u sporadique
~ thro mbu s veine rénale,
o à toujours rechercher chez un patient jeun e++
• et métastati que (os, foie, pou mon )
ZO?L'o dJ!_d j $9=u x e.t,t.er(o,1;_t J,tite +_+_t (éch o ou TOM réalisé pour une autre pathologie)
• d in : d plus sou vent •

• +++ : · .b éma .turL e tota l e, indo lore, réci diva nte, + caill ots
• Dli\S Se l oro.b,aiu~ (tard if) : cont act lombaire @,d l lom bair e
(0SF U)

: O Sd para néo plas ique (fièvre, polyglobulie. anémie innammatoire. hyperca»); AEG ; métastases d'em blée
oufomles non uro
!e téna le = T3
0 d'ap pari t ion réce nte, phlé bite réci diva nte ... o Jhr.o.ro bu_s_v,giJ

• Excpl:
mbu s cave
: masse hétérogène, 0 renforcement postérieur, + rech erche thro

fac " avec URO -TOM: [ x 3 temps : sans inj0 • vasculaire - tubulaire ± tard if (UIV )]

tum eur tissulaire, hétérogène, mal limitée, s;alcjfications ++, prise


4)

et part icip e au bila n d 'exte nsio n loco -rég iona l, ggR et vein eux

± IRM('f.2 + gad o) pou r exte nsio n vein eus e en 2e inte ntio n

• Bil~n d'el @n sion :TOM -r TOM tho rac iqu e , BHC, scint i oss eus e ± TDMc.
Bilan d'op érabilité & pré- 0p + B.ilan,.du.1eio _c.o.nttoJ ~téraJ +++ . NFS, créa tinin émie
l: €hir urgi e sans preu ve h isto logi que ( 0 biop sie. sauf tumeurs < 3 cm 12096 rumeurs béniqnesJJ
r.; Au tota

• Stad e TNM : (mis à jour en 201 O) c


-T1 =tum eur s 7 cm limi tée au reir:i
(b)
• Î 2= tum eur de 7 à 1O cm (a) ou > 1O cm mais limi tée au rein
·Il a = envahissement veine rén ale ou graisse péri -rénale
B= " llfl. sou s-di aph ragm atiq ue
c= • lLQ sus- diap hrag mat ique T3
•T4 = " surrén ale 0u fascia de Gér ota
T2
• N1 = méta gg uniq ue 0
• N2 = méta de plusieurs gg 00

• M1 = métastase à distance ~ survie à 5 ans < 15%


pou mon > foie > os > surrénale

Sta de éte ndu


mét asta ses mul tiples (envahissement g.g 'massif eu méta ® )
• Néph rect omi e élar gie
pou r réduc;tion tum oral e
: : Il < Z QD, No, Moe t f aigb l!ité (!nd jçatjgn électjye au casoar gas) • 4n ti-a ngi oqé niq ues (anti-VEGFl
:--1~,er~uement sJ indication Impérative, 'V taille deion la tumeur
= ttt systémique
"'T!!I'' çant la fonct ri!nale. · ·~
~b11at'11Jkl!ll pœtl aillt t VHL, maladie mena
Sinon :t.avocomler.lthrombusVCI ~ 1 méta unique
VS, créat, écho abdo, RT, îCi>M thx-abdo /6 mois

337
.- ~

.
-.
. '•
TUMEURS DE '

- ~ -
- '
'

(> 30 PA) - ATCD de t_ume urs de vessie ++++ « cJ gros fumeur> 60 ans•++
• FDR:
Professions exposé es (amine s aromatiÇJues, goudr ons ... ) e..MAla..d.i~Rr.ofi:ssj o.nnell~ +++
+ Bilharziose urinaire (Képiderrnoïdes), Cyclophosphamide, RxT pelvienne

• I v meur s uro t bé 1ja1 es (950,i>) ++++ =maladie diffuse de l'urothélium ~ récidives ++, association 2Mle localisation
= L_~on infiltr a.r,ite (75%): végét ation(s) papilla ire(s), souple (s)
e I J ofiltr:a o..t .e (20010): ulcéreu se et/ou végéta nte, ri_gide , uniqu e
- Carcin o me in s itu (CIS): rougeâtre, plan (0 végétation) - • évolution vers l'infiltra tion (70%) : mauvais pronostic
.- .
- Histoire naturelle : tumeu r superfi cielle, sur le même mode ou sur un mgge jnfi!t@Q!
' •
\·'-'·-
~

• 1 '
_ ....
. 1 1 '
1

1\_'.
1 '

. { Invasion progressive mais rapide de la paroi vésicale, puis graisse <1+ organe s de voisinage
2 ris que s : ' •' • • r ,• ' " ' ,.
; r . ,' l- [• -,· ·J : '
r •
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i. • , t 1 ,
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·--
- ...... . - - - · --··
·- • ..... • - • · - . t,_ -
-

• SJ&d..e_i:_r;:tM.: envahi ssemen t pariétal (classification 2004 de la WHO}

Papillary urothelial neoplasm Low grade High grade


of low malignant potential urothelial carcinomas urothelial carcinomas
(PUNLPM ),,
r
_...,, _ ___
Tis Ta '
Tl r ' I
Î3 T4 '
urothélium - Ni : gg unique ilio-obturateur
••
Chorion • - Ni : gg(s) ilio-obturateurs
superficiel ~ -N3 : gg(s) iliaque commune
~
Muscle
profond - -- -
- Mo ou Ml : métastase

Graisse péri-vésicale
Organes voisins (a) : prostate, utérus, vagin
llluittOIÎOR © M Guedj
Paroi abdo·pelvienne (b)

~ terminale (parfois totale) . récidivante,± caillots = Cance r de vessie JPDC


~ sJ,go_e.s_de_c}!sJ1te. (PK. BM, impériosités) - parfois révé lé par compl ication : RAU, CN
--- --- -
Cysto scopi e + ++ : schéma daté: aspect, localisation, taille. nb. de tumeurs
ECBU (avant toute endoscopie) et cytolo gie urinair e
Uro-T OM (ou IRMl : recherche lésions associées du haut appa reil et Echo sus-pu bienn e

• Bilan d'exte nsion (s1 > TO : Scanner TAP, scinti osseus e + bilan ORL et pneumologique si tabagis me +++
-
. m: l tab_aç ++++
Tume u r non infilt ra nt e (î is, Ta, T1) Tu m e ur in fi ltran t e cT2 à T4J

1. 1. Cu rag.M,anglionnaic.e..ilio.;.o..blY.c~e..ur
+ex. anapath + biopsjes multiples 2. si gg sains+ d.éri'ta!iO.O..Urin~
2. puis (B.Li.&Jœr= urétéros tomie cutanée trans-iléale)
(+préve nir le patient: impuissance 90%. inconti~e~~t~~nt le
de BCG ou mitomy_çioe C 3. si N+, M+ : .ÇJ.: , voire ç_13_ç pour les tu'.11eurs_1" _ erncit3bir.e"'
si risque de progression ou récidive muscle ne pouvant être traitées par chirurgie (platine g
3. Surveillance : Cystos copie & cytologie urinaire ):
(récidives +++ ) 4. Surv: Cystos copie, ECBU/cytologie, TDM TAP
ésical (T2
Mauvais Pc dès l'envahisseme nt du muscl~ và 5 ans)
Bon pronostic risque d'extension ggR lli:t;: 5-10% survie
(maladie purement locale) , mais 50% récidive et de métastase (.M.±= 0% survie)

338
U R O LO G IE

DU TE ST IC UL E 1 2014

g jeune (15- 35 ans) - FOR= cryptorcbidje ~ecto..P.ie, atrophie testiculaire


1111min1w mar1g~~ 5 : 95
0A
0
Guérison oc FP HCG
meurs
'Ill
90 % survie à 5 ans ® (J QOÂ>)
1 J' ~-e (40%} = Radio et chimio-seosible +++
80 % survie à 5 ans
.î' n,oru.é.minPlllfltUS,,e. = Grnimi0-se1:1sible (70 O/o) (80°Ai)
o ç~ci.11.0Jil~-emh.r.y,o"o.o.iill..e {immature) (20%)
o Al,Ol.Î.9J:mjn.0J!l~ {immature) (1 o/o} : plus mauvais pronostic (100%)

- Tératome (5-100.1>), tumeur du sac vitellin chez le jeune enfant


3. Jp!l}.eyc mix.te {40o/o) : 1@1:!do~_,ïnp.m~_+.;t

•Tumeurs non germ inales (très rares): ~ Leydig, Sertoli, Lymphome (âgé), LAL

·Dissémination: -veie lymphatique : ~g lombo-aortiques, puis médiastinaux


-voie sanguine: surtout carcinome embryonnaire et choriocarcinome

_' Qin: <J jeune - FOR= ccryptorc;hidie (même si le testiccule a été abaissé)
0 = c.;ancer jusqu'à preuve du contraire
idym ite)
-l insidieuse du volume d'une bourse; nodule testiculaire, rarement dl (forme aiguë évoquant orchi-épid
astin
-tumeur dure, irrégulière, indl, 0 SFU, opaQue à la traosillumioatjon, ± gg Troisier, médi

• examen BILATÉRAL & (OM PAR ATIF -fo++ ç,::.


dg• :hydrocèle, orchite chronique, kyste épididyme, tuberculose épididymo -testiculaire..

·~ : ------~~~~~~~~~~~~~~~~~~--i
.î11 - Ca .
- rcinome in situ
. T1- t
- umeur lim't' .
·Ti::en h' 1
ee au testic ule± invasion albuginée mais 0 vaginale
va 1ssement de 1a vagin· T
·h::invas· ale ou vasculaire ou lymphat i11tue ~ ----t'--

l• - ion du cordon T2
nva
1 ·
'- sion du scrotum

N1:: AOp T3
·lii- (s) < 2 cm
!fi= ADP(s) < Scm
- AOp > gg régionaux lombo-aortiques
T4

.,, 5 cm
"' , llléta .
stase adista ( llluslTotion \0 M.Guoclj
nce a= méta gg médiastinale ou pulmonaire; b= autre)

~ r ' s limi , (rapide) SANS REJARQER LE JRA! jTEMENT +: ç..~ -


SCrotate 1 ~roJat.~I +++ (3%)
bilatéfàle ++ : tumeur tissulaire hétérogène, recherche tym.e.uLclU..testJ·CU.eJ
fittt
q"'•urs t
E"~n d' urnoraux : ex FP , HCG , LDH (dosage pré-op)
extel) . , . 11) R'T tOMc scinti osseuse
~I~ s1on . TDM '
11 d'o~ .. · thor aco- abdo mlno -pelv lan ++T (par.fois apres ehir ·· ± • • é ·nome
rab1hté g •
+ TEP scan sis mi
"' Pre-op ' pré-c himi o (NFS, iono, EFR, audiogramme)
riIN~ Mi
'; FO:::R~ ON DO
CONSERVAT ION DU SI
• ttt : CHIRURGIE ra p id em ent

- . . . -
( .& côté !) _. le + ra ·
0 1er tem ps dg et ttt : L=-~~ :·· ..
= dan s les 8 jours ++ -

- che z un pat ien t pré ven u (con sen tem ent sign é)

- apr ès con ser vat ion du s erl1!! ( ~E .C .O.S )

- Orc hide ctom ie par voie_in .uioal.e , après ~ m_mage premie r du


+++
- exa me n ana pat h = dg his tolo giq ue Il + dos age des marqueurs
ps
- Pro thès e test icul aire (inté rêt 4') + dans le m êm e tem

Tu m eurs g er m inal es st ade 1 Tum eurs ger min ales O? s



0 ttt associés :
(loc alisé au test icul e)
M+
5-urJœillanc..e s.e.ule N+

ou Radiothérapi~

Sém ino mat eu ses


ou Chimio thé ra 1e RadiQ.thérë!Rie

(1 cycle de carboplatine) ou Chi mio thé ra 1e (3 BEP)
C Aucun tlt n'a montré de supériorité (3 BEP)
sur l'autre. ni sur la surveillance seule
N+ de mauvais Pc
s.unœillanc..e.seu lg N+ de bon pronostic ou M+

Non ou Chimiothérapi~ (BEP) ,Ç_himioJb.éra!>H


sém ino mat eu ses
f Uta ruLlJg!
ou .c.w:.ag_e_gg!! lom bo-a ortiq ue lom bo-a ort ique (3 ou 4 BEP)
(si patient non comp/iant et risqu e d'être perdu de vue)

• Rem arqu es:


de mal adie avancée métastatique avec menace vitale
- Parfois. chim iothérapie à déb uter avant l'orc hide ctom ie en cas
n la taill e des masses
- Chi rurg ie des m asses rési duelles après chim ioth érap ie selo
poss ibles pou r les masses rési due lles: tissu néc rotiq ue (plu s de tum eur) . tératome, ou tumeur active
- 3 ana path

• Cs 4' , PEC 100°/o .. .

lpat i.o.n ++ - effets Il RT I CT


0 Sur veil lanc e: e ~liniQu.e: !t.s.ti.cule cpntro.@Jé.raJ ++ / a.u.tp.;f!a
mar que urs post-op
TOM T-A-P + spermogramme 3 mois après t ttt / CECOS

rne pur et mauvais Pc : / 3 mois)


/ 6 m ois pendant 3 ans, puis I an (+rapprochée pour chorio·carcino
M ajor ité des réci dives= 1ère année
.. . matozoïdeS)
inal es (destruction cj: + hypomob1l1te sper
• Com plic atio ns de la chim ioth éra pie : toxi cité sur <I: germ
~ INFERTILITË TEMPORAIRE (80 o/o de récup ération)

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URO LOG E

TORSIO N DU CORDO N SPERMA TIQUE


( DU TESTICUL E)

, Enfant, adolescent, <l' jeune - parfois ATCD de subtorsions , ~

®ifg clinigue: Grosse bourse aiguë inflammatoire


douleur brutale, intense -1 t f-+ (& dl à la palpation testicule& cordon)
testicule ascensionné à l'anneau inguinal externe
palpation du tour de spire du cordon.
abolition du réflexe cremasterien

: AUCUN examen compl émentaire dans la forme typique (ne pa s retarder la PEC)
écho-doppler = mauvais examen < hypervascularisation = infection (épididymite aiguë)
0 vascularisation = torsion
BU tout de même si possible (dg "' avec orchi-épididymite)

®> chirurgicale +++


.. (même si doute dg) : d élai
,
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1
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<6 H
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1
1

o Exploration en <Q> du contenu scrotal :

détorsion du cordon <. si récupération = conservation + fixation (= or chidopexie) +++


si nécrosé = orchidectomie puis prothèse testiculaire dans un 2• temps

O m préventif: Orchidopexie controlatérale (= fixation du testicule controlatéral) à distance+++

341
TROUILIS

Fibres musculaires • relâchées +++


contractees
lisses ~ afflux de sang dans les corps cavemeux
L. (Nora) Para-I +++ (Ach)

stimulation
inhibiteur permanent
-
o libère NO + PGL (PEG 11
®hospho-diestérase
-.. --
• -
/' GMPc , AMPc ;
-, ~
...... .......
dégradation '!4

espaces sinusoïdes fermés blocage du retour veineux


maintien laissant passer le sang des capillaires à la (compression des veines sous-albuginéales
veine dorsale profonde après le remplissage des espaces sinusoïdes)

CD ™SUFFISANCE ERECTILE = "DYSFONCTION ERECTILE" (anciennement"impuissanceï -

= incapacité d'obtenir ou de maintenir une érection rigide permettant une pénétration ou un rapport
sexuel satisfaisant - assez fréquent ( Y3 > 60 ans)
o interrogatoire: questions directes++
dg ~: éjaculation précoce, rétrograde/ anéjaculation , anorgasmie, courbure de verge.

• Causes : SOUVENT MULTIFACTORIELLES ++++


1. PSYCHOGÈNE : facteur toujours présent - «angoisse de performance »
.. Erections n octurnes ou matinales présentes (t), érections réflexes
.. Réassurance et 4' thérapie d e so utien toujours de bon ton
2 . ORGANIOUES :
• Neurologiques : Diabète +++ (composante neuropathique), SEP, AVC. .. '"' avis neuro si SEP
• Vasculaires: Athérosclérose, microangiopathie diabétique, HTA. .. v avis<::?, bilan CV
• Toxiques : Tabac, alcool, drogues
M édicam enteuses++: anti-HTA : pe +++, atropiniques, 4-'tropes, hormonothérapie du K prostate
séquelles chirurgicales : Prostatectomie++, chirurgie du rectum ...
• endoc /mét abolique : Diabèt e (vasculaire+ neuroJ, hypogonadisme, hyper PRL
• locales : maladie de Lapeyronie
• âge +++ (sénescence)

examen complémentaire dans les cas simples (causes psychogènes évidentes)
sinon: Test ost éron émie (matin) ± PRL (si basse) - Glycémie à jeun
désuets : doppler pulsé. plêthysmographie I rigidométrie... llC ... indications très restreintes
• 0 Réassurance et Soutien 'Il +++ - Consultation en sexologie - TCC
t des toxiques (t abac++) / médicaments / facteurs favorisants (équilibre du diabète, HbA le)
@ Inhibiteurs de la phospho-diestérase de types o nécessite une stimulation ("facilitateurî
molécules prise efficacité
Sildénafil / VIAGRA· 10 - 12 H & ci
à lai demande Vardénafil / LEVITRA· 30minà lH
avant le rapport 10-12H ~ association aux dérivés nitrél
Tadalafil / CIAUS· 36H '
t:> IDM récent,angor instable,
r-=tldlen Tadalafil / CIAllS 'once• day'" 1cpàSmg /j constante IC sévère, AVC récent
€> Injections intra-caverneuses (llC} si échec du ttt oral
~ Prostaglandines: PGE 1 (EDEx• et Caverject•J +éducation
ou 'vacuum' (érecteur à dépression), implants péniens (prothèse d'érection semi-rigide ou hydraulique)
UROL OGIE

2 COURBURE DE VERGE +++


0 retentissement sur les relations sexuelles ++ 1- à préciser avec photo de la verge en érection

• Etio: • M&adie de Lapeyronie ++ = fibrose d e l'albuginée


• congénita l

® PRIAPISME: {Q2 théra euti ue chirur icale < 6 H !! _ __


(bas débit) sinon: risque d'impuissance séquellaire définitive
(= résistante au ttt) par fibrose des corps caverneux
0 dg clinique: j
érection prolongée > 1 H sans stimulus érotique , douloureuse +++

• iatrogène +++: Injection intra-caverneuse de papavérine +++


• drépanocytose (crise vaso-occlusive) , hémopathie maligne (leucémie) ...
....... , ...
.. @ chirur icale < 6 H : anesthésie locale o Ponction-lavage des corps caverneux
et injection d'ex stimulant (èphédr1neou ethylephnne)

0 examen complémentaire dans l'urgence (ne pas retarder la ponction).


mais toujours rechercher une hémopathie par NFS +bilan d 'hémostase

Cla<~dia Cardinale c1 Marcello Mastroiani dans 'le bel Antonio', où le thème de l'inipuiss"n~c (p~~~l~~~t~e la
ysfonClion 6rcctile) prend des allures d lexclusion socia le dans la Sicile machiste des nnr ~es ' ·

343
An d t
(d é fi c it androg&n

e lié à l'â ge = \. de s an dr og èn es sé riq ue s av ec l'avancée en âge


• Déficit an drogéniqu de la qu ali té de vie
de en t de ce rta ins org an es ou sy stè me s et
l ' alt éra tio n du fon c tio nn em
res po ns ab le

hypothalamus

l G nRH / ttl\ltl1",1nlt n1,1lgr< Ir r roc onlrnll' $ rit f,1 \. h '''"


h 1unr1n1P

hypophyse
l LH \. ,ctré11on 5om,11ulrc 1pe l'l de 1.111tlrogt·nt· 'Urr('n.1
lit•n 111 tfA

dt· q de· l tyd1!(


testicules (C de Leydig} '..,. 1c·~1 1 c 11l,11r(' l'i du non hri·

TES TOSTÉRO NE \ . sté roïdogénès gonadique


- stérordogenèse normale

protéines porteuses (albumine et Sex-Hormone Binding GlobullnJ :


x des
• Activité androgénique tributaire des fluctuations du tau
TESTOSTÉRONE tot ale = T libre + T olb
+ T SHBG
l )

biodisponible inactive

++ ave c '\. perfo rm an ces & con cen tration, dépression, tb. du sommeil
~ Fa tig ue p hy siq ue et p sy ch iq u e+
ns, taille tes ticu lair e+ gynéco ma stie (pa r/ aromatisation Testa - • 11poestroatOIJ
~ Tr ou ble se xu els ++ av ec '\. libido, érectio
sité, ma sse mu scu laire, / po ids (graisse abdo), hypersudation,
~ Tr ou ble tro ph iqu es ++ avec '\. pilo déficit profond
bouffée s de cha leur ++ , voire ostéoporose si
-
ml; T libre< 0,07 ng/ml) à jeun le matin +confirm é par2"'1dosageovectHetFSH
t ota <
le_ 3 nglml (T biodisponible < 0,7 ngl
Te sto stép n éJ)"lie
LH et FSH élevé s
ism e hyp ogo nad otro pe o recher che adé nom e hyp ophysaire++ (!RMc +proJactinéfTliel
1 si LH et FSH normaux ou bas = hypogonad -
rs éli mi ne r un e lés ion hy po tha lam o-h yp op hy sa ire org an iqu e
• dg ;t : tou jou

pa tie nt de ma nd eu r et bie n inf orm é du rap po rt bé né fic e/ risque :


m à pro po se r à un
- '
·, ~·
. ._,_- 1
;-, : Undécanoate de t estostérone PO 160mg/j
' - \

0
te de tes tos tér on e IM 200 mg /1 Sj ou Ge l transde rm igu e 1o/o so mg/j initial
ou Enantha

ap rès bi la n pré-t hé r a pe ut ig u e éli m in an t un e co .ct re -in di, atÎ .W l :

), dé linq ua nt sex ue l .. ex . pr os tat iqu e !IR. SELJd pSA 0 +


- ab so lue : Ca ncer d e gro sta t e ++ + Cou du sein · C TSH ~ DM
som me il Hé ma toc rite, bili!ns gly cJ hp/BH •
- tem po rai re : po lyg lob uli e, apnée du
(ou adénome prostatique très symptomatique)

im e éq uil ibr é. pré ve nti on de la ,a re n'e vitamino -cal~


+ RH D : a't iY. ité p.by.sigue rég uli ère . rég

uli ère de s sp t, d e la p ro sta te (TR + PSA) et de l'H t


O Su rve illa nc e rég
- --~

UR OL OG IE

3A5
346