2015 Dr S.

BENMAHFOUD - Résident en Chirurgie

2016 Service de Chirurgie générale, oncologique et transplantation hépatique « A », Pr. BENTABAK, CPMC, Alger

Appendicite aigue
I- Introduction :
- La plus fréquente des urgences abdominales.
- Les erreurs diagnostiques sont présentes dans environ 20 à 30 % des cas.
- Caractérisé par :
1- Polymorphisme clinique ;
2- Absence de parallélisme anatomo-clinique ;
3- Impossibilité d’établir un pronostic.
II- Définition : Inflammation aigue de l’appendice iléo-caecal.
III- Intérêt:
- Fréquence : élevée (55 à 66 % des abdomens aigus) ;
- Diagnostic : difficile, essentiellement clinique ;
- Traitement : uniquement chirurgical, en urgence (Appendicectomie) ; Le choix de la voie d’abord (laparotomie
ou cœlioscopie) reste encore controversé.
- Pronostic : . Mortalité globale très faible.
. En général bon si traitement précoce.
IV- Rappel anatomique :
- Appendice ilio-caecal est une formation vermiculaire, d’un calibre de 4 à 8mm, d’une longueur de 8 à 10 cm mais
variant entre 2,5 cm et 20 cm ou davantage.
- Sa base est implantée sur le bas-fond cæcal, au point de convergence des trois bandelettes, soit à 2 à 3cm cm
environ de la valvule iléocæcale.
- Rapports : - En dehors: la face interne du cæcum.
- En dedans: les anses grêles.
- En avant : anses intestinales + paroi abdominale.
- En arrière : vaisseaux iliaques externes.
- Variations de la taille :
- Élargissements de la base d’implantation chez le nouveau-né donnant un aspect pyramidal,
- Appendice plus large que long,
- hypoplasie ou agénésie de l’appendice,
- Duplication (0,004%) voire triplication de l’appendice ou existence de diverticules congénitaux de l’appendice
(1%).
- Variation de position: Secondaire :
Soit à une migration anormale du caecum lors de sa rotation embryologique :
o appendice sous hépatique : 5%
o appendice pelvien : 20 à 40% chez la femme et 15% chez l’homme,
o situs inversus voire appendice dans la FIG ;
Soit à la variation de la direction de l’appendice/caecum :
1- 65% appendice latéro-caecal (interne ou externe) ;
2- 1% appendice mésocoeliaque (sus ou sous iléal) ;
3- 5% appendice pelvien ;
4- 25% appendice rétro-caecal (intra ou extra péritonéal).
- Les vaisseaux sanguins et lymphatiques parviennent à l’appendice et le quittent par le méso-appendice.
* L’artère appendiculaire, branche de l’iléo-cæco-colo-appendiculaire, est parfois doublée chez la femme par
une artériole en provenance de l’artère ovarienne.
* La veine appendiculaire se draine dans la veine mésentérique supérieure à travers l’iléo-colique.
* Le premier relais lymphatique ganglionnaire peut se trouver n’importe où le long de la chaîne iléo-colique.
- Histologie
La paroi de l’appendice est constituée de dehors en dedans par :
. Une séreuse péritonéale,
. Une musculeuse : longitudinale externe, circulaire interne.
. Une sous muqueuse, renfermant des organes lymphoïdes.
. Une muqueuse.
V- Epidémiologie :
- Rare avant 3 ans.
- Pic de fréquence entre 10 et 20 ans.
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- Sexe ratio = 1,4.

VI- Physiopathologie :
L’appendice contient de nombreux germes aéro- et anaérobies.
* Le mécanisme le plus souvent responsable de l'appendicite est l'obstruction de la lumière appendiculaire
(Stercolithe (50%), Hyperplasie lymphoïde, Corps étranger, Bouchon muqueux, Parasite (oxyurose++),
Hypertrophie de la paroi (Crohn),Tumeur ), qui va entrainer une pullulation microbienne.
L'augmentation de la pression intra-luminale, qui peut dépasser 100 cmH2O, interfère progressivement avec les
circulations veineuse et lymphatique, puis artérielle, survient alors gangrène, suivie de perforation (24 à 36 heures
après l’obstruction).
* Exceptionnellement, une atteinte par voie hématogène au décours d'une infections du tractus respiratoire supérieur
ou fièvre éruptive.
* Plus rarement, par contigüité après des infections gynécologiques.
- Sensation de douleur émanant de l’appendice, accompagnent les fibres sympathiques et entrent dans la moelle au
niveau du Xième nerf thoracique : c’est ce qui explique la douleur dans la région ombilicale ou épigastrique.
Rôle de l’appendice :
William Parker et Bollinger =>
- Le système immunitaire protégé les micro-organismes présentent dans le biofilm digestif (utile à la digestion)
- Le biofilm est plus dense dans l’appendice et sa présence s’affaiblie à mesure que l’on s’en éloigne.
Rôle : Réservoir des bactéries au cas où une grave indigestion et la diarrhée qu’elle provoque évacueraient le biofilm.
VII- Anatomie pathologique :
A- Appendicites d’origine bactérienne non spécifique :
1. Appendicite catarrhale ;
2. Appendicite ulcéreuse et suppurée ;
3. Appendicite phlegmoneuse ;
4. Appendicite abcédée «battant de cloche» ;
5. Appendicite gangreneuse.

B- Appendicites spécifiques (la fièvre typhoïde, la tuberculose…);

C- Lésions tumorales.
VIII- Diagnostic positif : « Le diagnostic de l’appendicite aigue est clinique »
Forme clinique typique : (types de description : appendicite aigue iliaque droite chez un adulte jeune)
*Signes fonctionnels :
1- Douleur (≃100%) : est la symptôme majeur
- Début: brutal
- Type et intensité : variables.
- Evolution : paroxystique au début puis continue. Mais ne régression de la douleur ne doit pas réfuter le diagnostic
d’appendicite.
- Siège et irradiation : débutant le plus souvent dans FID parfois dans l’épigastre puis elle migre au niveau de la
fosse iliaque droite (point de Mac Burney).
Exceptionnellement irradié vers l’ombilic.
- Facteurs déclenchants : aucun (spontanée).
- Facteur sédatifs : aucun.
2- Fièvre (50%) : ≃ 38 oC , Si > 39 oC  complication.
3- Nausées (50%) et des vomissements (30%) alimentaire puis bilieux.
4- Troubles de transit : souvent une constipation (10%), diarrhée surtout chez l’enfant.
5 - Langue saburrale (30% des cas).
*Signes physiques :
1- Inspection :
- L’attitude est figée, évitant tout mouvement ;
- Un effort de toux entraînera une brusque exacerbation des douleurs.
2- Palpation et percussion : (On palpe d'abord les régions et moins douloureuse).
* Défense de la FID (15%).
* Signes :
- Signe de McBurney.
- Signe de Rovsing : compression de FIG.
- Signe de Blumberg : Décompression de FID.
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- Signe de Jakob : Décompression de FIG.

- Autres : - Signe de l’obturateur : douleur hypogastrique lorsque l’examinateur effectue une rotation interne au
niveau de la hanche droit, genou et cuisse fléchie à 90° (passif).
- Signe de Drachter : la percussion du talon droit déclenche une douleur à la FID.
- Signe de Head et MacKenzie: hyperesthésie cutanée au niveau de la FID.
3- TR : typiquement, douleur latéro-rectale droite et/ou médiane, parfois normal.
* Examens complémentaires :
NB : Dans la forme typique aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
1- Examens biologiques :
- FNS : GB > 10.000 dans 75-85% des cas. Neutrophiles > 70%.
- La protéine C-réactive (CRP) : souvent augmentée.
- ECBU et βHCG (femme proc) systématique.
2- Examens radiologiques :
Intérêt de l’imagerie:
- Consolider une suspicion clinique ;
- Eliminer d’autres diagnostics différentiels ;
- Rechercher d’éventuelles complications ;
- Guider la voie d’abord chirurgicale.
- ASP (non systématique) :
. Visualisation d’un stercolithe appendiculaire ;
. Iléus paralytique ;
. « Anse sentinelle » (petits NHA au niveau FID).
- Echographie : Elle montre :
*Les Signes appendiculaires :
1- Un appendice dilaté plus de 8 mm (ou 6mm) de diamètre avec une paroi de plus de 3 mm, non compressible,
dédifférenciée.
2- Image en « cocarde ».
3- Stercolithe appendiculaire peut être visible.
*Les signes extra-appendiculaires sont :
1- Infiltration hyper-échogène de la graisse péri-appendiculaire et péri-cæcale, Une collection abcédée hypo-
échogène.
2- Œdème sous-muqueux de la paroi.
3- Adénomégalies mésentériques.
Sensibilité : 83% , Spécificité : 93%
- Scanner : les signes sont les mêmes qu’en échographie, mais avec une meilleur sensibilité.
La cœlioscopie diagnostique : préférentiellement employée chez la fille et la jeune femme.
Score diagnostic
Aucun score diagnostique n’est validé, mais celui d’Alvarado peut aider à prendre une décision.
IX- Formes cliniques (topographique) :
* Appendicite rétrocæcale :
- Irradiation postérieure de la douleur ;
- Parfois : « Psoïtis » : Flexion très douloureuse et irréductible de la cuisse (due à la contracture du psoas par
l’irritation).
* Appendicite pelvienne : un tableau d’infection urinaire basse.
* Appendicite méso-coeliaque : Tableau d’occlusion aigue fébrile du grêle.
* Appendicite sous hépatique : simule une cholécystite aigue.
*Autres formes possibles :

 Caecum et appendice à gauche : situ inversus ou mal-rotation du grêle.

 Appendice intraherniaire.
 Appendice latérocaecal externe.
* Les formes particulières :
 La femme enceinte :
- Les signes sont identiques, mais transposés en haut et en arrière, dans le flanc, en raison du volume utérin.
- Le tableau peut prendre initialement l'allure d'une infection urinaire.
 Le vieillard :
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- Les signes pariétaux sont moins francs, parfois absents, remplacés par un tableau sub-occlusif.
- Les signes généraux de gravité.
 L’enfant :
- Crises moins typiques : Douleur + nausée ou malaise général.
- Pas de fièvre, pas d’hyperleucocytose.
* Forme suraigüe toxique :
- souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie.
- signes généraux prédominants avec choc septique sévère.
- l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphrite.
 Appendicite et cancer.
 Appendicite et maladie de CROHN (poussées iléite terminale).
Formes graves :
Les péritonites primitives appendiculaires :
.Une péritonite peut inaugurer l’histoire appendiculaire.
.L’évolution spontanée se fait vers la mort en quelques jours.
La toxémie appendiculaire :
.Rare chez l’adulte, elle s’observe surtout chez l’enfant.
.En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers la mort en 24 à 36 heures, souvent dans un tableau d’hémorragies
diffuses, ou encore accompagné d’une anurie ou d’un ictère intense.
X- Diagnostic différentiel :
* Enfant de moins de 3 ans : Invagination intestinale aiguë.
* Enfant entre 3 et 12 ans :
- Adénolymphite mésentérique :
Cause la plus fréquente de syndrome pseudo-appendiculaire,
Certains éléments cliniques orientent le diagnostic :
- antécédents récents de rhino-pharyngite ;
- température > 39° ;
- leucocytose variable dans le temps ;
- Les infections urinaire.
- Une pneumopathie aiguë de la base droite.
- Une gastro-entérite aiguë fébrile.
- Une diverticulite de Meckel.
- Les maladies infectieuses et /ou éruptives : hépatites aiguës, méningites, purpura rhumatoïde.
- Leucémie aigues
* Enfant de plus de 12 ans : surtout chez la jeune fille :
Endométriose, salpingite, l’ovulation.
* L’adulte :
Affections médicales :
- Colique néphrétique ;
- Pneumopathie de la base droite ;
- Fièvre typhoïde ;
- Hépatite virale en phase pré-ictérique.
Affections gynécologiques :
- Une salpingite :
. Antécédent gynécologiques ;
. Leucorrhée ;
. Douleurs à la mobilisation utérine ;
- Torsion de kyste de l’ovaire : douleur latéro-utérine au TV et / ou TR ;
- GEU :
. Troubles du cycle ;
. Masse latéro-utérine au TV ;
. Dosage du taux de prolans ;
Autres affections digestives :
- Perforation d’ulcère au début ;
- Tuberculose iléo-caecale ;
- Maladie de Crohn ;
- Diarrhée chronique ;
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- Tumeur caecale infectée.

L’anisakidose : parasitose acquise lors de la consommation de poisson cru ou peu cuit porteurs de larves vivantes de
nématodes appartenant à la famille des Anisakidés.
La gastroscopie réalisée en urgence visualise la larve pénétrant dans la paroi gastrique + Sérologie.
L’appendagite épiploïque : Inflammation de l’appendice épiploïque, rare, affecte surtout les hommes au cours de la
quatrième et de la cinquième décade.
XI- Evolution et complications :
L’évolution est imprévisible ; sans traitement, la crise peut céder spontanément ou après un traitement
administrée à tort, mais l’évolution se fait souvent vers les complications (Péritonite) : péritonite localisé (plastron
appendiculaire, abcès appendiculaire) ou péritonite généralisée secondaire.

1- Plastron appendiculaire:
*C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses environnantes.
*Clinique :
- Douleur persistante de FID
- Fièvre à 39 oC,.
- Palpation : Empâtement mal limitée de la FID, douloureux à la pression, mat à la percussion.
* Paraclinique :
Échographie et surtout TDM : image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la
graisse péri-appendiculaire.
L’évolution de ce plastron est variable : - Régression lente est possible.
- Constitution d’un abcès appendiculaire.
2- Abcès appendiculaire (péritonite localisée) :
* 3 signes doivent y faire penser:
1-Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie.
2-Fièvre oscillante souvent supérieure à 39°C.
3-Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID.
Leucocytose > 15000/mm3.
L’imagerie confirme le diagnostic (échographie + TDM).
Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée.
3- Péritonite généralisée : Urgence médicale absolue !
- Douleur: soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout
l’abdomen.
- Contracture de la paroi : tonique, permanente, douloureuse, invincible, initialement localisée en FID, se
généralise à tout l’abdomen.
- Touchers pelviens: douleur vive au Douglas.
*Imagerie: absence de pneumopéritoine, épanchement péritonéal.
XII- Traitement :
A.Butes :
- réaliser l’appendicectomie,
- traiter les lésions associées,
- éviter les complications.
B. Methodes :
1- Traitement médical :
- Le patient est laissé à jeun ;
- Une réhydratation intraveineuse ;
- Sonde nasogastrique et aspiration en cas d’iléus ;
- Les traitements antipyrétiques, antalgiques et la prévention thrombo-phlébitique ;
- Antibioprophylaxie (C2G en priorité), Allergie : Nitroimidazole + aminoside.
 Appendicite compliquée : elle doit être poursuivie 48 heures voire 05 jours.
- Antibiotiques : des premières études récentes ont montré l’efficacité de l’antibiothérapie
isolée dans le traitement de l’appendicite non compliquée avec toutefois un taux très élevé
de récidives,
2- Traitement chirurgical :
2-2. Les techniques opératoires :
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2-2-1. Appendicectomie par laparotomie :

Voies d’abord :
- Incision de Mac Burney (incision oblique de la FID à la réunion du 1/3 externe et des 2/3 internes d’une ligne
joignant EIAS-ombilic ;
- Incision de Jalaguier (incision para-rectale droite) ;
- Incision transversale de la FID ;
- Incision de Fuller Weir au bord externe des grands droits ;
- Laparotomie médiane dans les formes douteuses ou compliquées.
Technique :
1ère étape : recherche de l’appendice et son extériorisation, parfois difficile ;
2ème étape : ligature pas à pas du méso-appendiculaire comportant l’artère appendiculaire. Lorsque l’appendice
est fixé, la ligature du méso peut être réalisée secondairement après ligature section de la base de l’appendice
(appendicectomie rétrograde) ;
3ème étape : l’appendicectomie est faite au ras du caecum sur pince de Kocher.
La ligature du moignon appendiculaire par un point transfixiant dit du meunier est la plus utilisée. (la persistance
d’un moignon long exposerait au risque « d’appendicite sur moignon») ;
L’enfouissement du moignon par une bourse est actuellement de moins en moins employé du fait du risque
septique avec constitution possible d’un abcès intra-mural ;
Le drainage n’est pas indispensable dans les formes non compliquées.
2-2-2. Appendicectomie par laparoscopie (Cœlioscopie) :
- 3 trocarts sont utilisés :
. un trocart ombilical (trocart optique) ;
. deux trocarts opérateurs : l’un sus pubien ou en FIG, l’autre en FID ;
- le premier temps est l’exploration de la cavité péritonéale ;
- l’hémostase du méso-appendiculaire se fait par coagulation mono ou bipolaire ou ligature ou par clips.
- La ligature section de la base appendiculaire peut être faite en intra ou extra péritonéal ;
- le lavage et drainage de la cavité abdominale peut être effectué selon la nécessité en fin d’intervention ;
NB : une conversion s’avère nécessaire dans 5 à 20% des cas du fait de la découverte d’une autre pathologie
ne pouvant être traitée par cœlioscopie, ou bien de difficultés opératoires telles que la dissection d’abcès,
l’impossibilité de visualiser l’appendice en position ectopique, la présence d’adhérences inflammatoires
ou une hémorragie non maîtrisable.
2-1. Les indications chirurgicales :
2-1-1. Appendicite aigue non compliquée:
Appendicectomie sous cœlioscopie ou laparotomie.
2-1-2. Péritonite appendiculaire diffuse :
- voie d’abord médiane large (laparotomie médiane) ;
- lavage abondant de la cavité péritonéale;
- drainage péritonéal ;
- fermeture cutanée secondaire (retardée de 48 heures) pour diminuer la fréquence des abcès de paroi ;
NB : le traitement par voie cœlioscopique des péritonites appendiculaires est possible.
2-1-3. Plastron :
Un traitement conservateur avec une antibiothérapie peut amener fréquemment la régression d’un plastron
appendiculaire.
Une surveillance rapprochée s’impose pendant toute cette période.
Une appendicectomie sera réalisée 3 mois plus tard si évolution favorable.
2-1-4. Abcès :
*Chirurgie :
- évacuation et drainage de la collection suppurée ;
- appendicectomie dans le même temps opératoire ou secondairement si sa dissection paraît difficile.
* Autre alternative :
- drainage percutané « échoguidé » de la collection abcédée et antibiothérapie ;
- associée à une appendicectomie 2 à 6 mois plus tard par voie classique ou coelioscopique.
* Appendicectomie de rencontre :
- discutée en raison du risque de morbidité lié essentiellement à l’infection de paroi / au risque de développer une
appendicite ;
- ce geste est à proposer aux enfants et aux adolescents essentiellement.
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XIII- Résultats et complications du traitement :

1- Suites simples :
. Reprise du transit vers le 3ème jour, plus précoce en cas de cœlioscopie,
. Défervescence thermique après 24 à 48 heures,
. Sortie à la 48ème heure en présence d’une appendicite non compliquée, vers le 5ème jour dans les autres cas.
2- Morbidité (complications) : 5-8%
Précoces :
-Infection de paroi (2,5%) ;
-Abcès profonds ;
-Péritonite postopératoire ;
-Fistule intestinale ;
-Hémorragies postopératoires ;
-Eviscération ;
-Rétention et infection urinaires ;
-Complications pulmonaires infectieuses ;

Tardives :
- Occlusion intestinale ;
- Eventration ;
- Stérilité chez la femme.
Le syndrome du 5ème jour :
1- des douleurs de la FID ;
2- Arrêt des matières et des gaz ;
3- Hyperthermie et
4- Sensibilité à la palpation de l’abdomen.
Il correspond à une contamination du péritoine par le moignon appendiculaire.
3- Mortalité :
Entre 0,1 et 0,25%.
Dépend de l’existence d’une perforation appendiculaire et de l’âge du patient.

Références :

1. Bennani A. Appendicites aigues. Service universitaire de chirurgie viscérale & oncologique. Hôpital Bologhine
Ibn-Ziri. El Hammamet, Alger. 2015-2016.
2. Zeitoun J.D, Lefevre J. Chryssostalis A. Hépato-gastro-entérologie - chirurgie viscérale. ECN (Série KB).
Editions Varnazobres-Grego.2012.
3. Haute autorité de santé. Appendicectomie. Nov 2012.
4. Louis Gabriel L. Philippe D. Le diagnostic de l’appendicite aiguë par l’omnipraticien. Le clinicien. 2012.
5. CDU-HGE. Abrégé d’hépato-gastro-entrologie. Editions Elsevier-Masson, 2ème édition. Octobre 2012.
6. FMC. Appendicite aigue : Signes cliniques et biologiques. Mars 2015.
7. MOUTEI H. Guide pratique des urgences chirurgicales viscérales.2013.