65 Revue de presse des Annales 64–69
précisé si le taux de patients ayant un pancréas souple
(principal facteur de risque de fistule) était identique dans
les groupes APG et APJ, et ne donnent pas d’élément
permettant de savoir si un biais historique (APG choisie
préférentiellement au cours des dernières années de
l’étude) pouvait expliquer en partie leurs résultats. Le seul
essai randomisé comparant les deux types d’anastomose
n’avait pas montré de différence.
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Paraesophageal hernias: operation or observation?
Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW.
Ann Surg 2002;236:492–500.
Introduction : La prise en charge des hernies hiatales par
roulement est controversée. La plupart des chirurgiens pen-
sent que les hernies par roulement doivent être opérées élec-
tivement dès leur diagnostic fait, quels que soient leurs symp-
tômes, afin de prévenir la survenue de complications et
d’éviter une intervention en urgence. Le but de ce travail a été
de vérifier si l’hypothèse selon laquelle toute hernie hiatale
par roulement, asymptomatique ou paucisymptomatique, de-
vant être opérée électivement par laparoscopie, était fondée.
Méthodes : Un modèle analytique de décision de M.
Monte Carlo a été développé pour apprécier l’évolution
d’une hypothétique cohorte de patients ayant une hernie
hiatale par roulement, asymptomatique ou paucisymptoma-
tique et apprécier l’évolution clinique possible après deux
stratégies thérapeutiques : la chirurgie élective par laparosco-
pie ou la surveillance. Les variables d’entrée concernant
l’évolution après chirurgie élective laparoscopique ont été
déterminées par une analyse couplée de 20 séries publiées ;
celles concernant la surveillance et la chirurgie d’urgence ont
été tirées d’un registre national nord-américain (HCUP-NIS)
de l’année 1997 et de la littérature publiée entre 1964 et 2000.
Les évolutions après les 2 stratégies ont été exprimées en
années de survie ajustées pour la qualité de vie (QALYs).
Résultats : L’analyse du registre national HCUP-NIS a
montré que les séries publiées surestimaient la mortalité
opératoire (17 % versus 5,4 %). La mortalité de la chirurgie
élective était de 1,4 %. En cas de stratégie attentiste, la
probabilité annuelle de développer des symptômes aigus
nécessitant une intervention en urgence était de 1,1 %. Pour
des malades âgés de 65 ans ou plus, la chirurgie laparoscopi-
que élective entraînait une réduction de 0,13 année de survie
ajustée pour la qualité de vie par rapport à la surveillance. Le
modèle prédisait que la stratégie optimale était la sur-
veillance chez 83 % des patients et la chirurgie élective
laparoscopique chez 17 % d’entre eux. Le modèle était uni-
quement sensible aux variations de mortalité de la chirurgie
élective et de la chirurgie en urgence.
Conclusions des auteurs : Si la cure laparoscopique
élective des hernies hiatales par roulement est habituellement
recommandée, elle bénéficie à moins d’un 5e des malades. La
surveillance est une alternative raisonnable pour la prise en
charge des patients ayant une hernie hiatale par roulement,
asymptomatique ou paucisymptomatique. Si une interven-
tion en urgence est nécessaire, le risque de l’intervention
n’est pas aussi important qu’il est classiquement admis.
Commentaires de la rédaction :Ce travail, dont la
méthodologie repose sur un modèle mathématique théori-
que (Markov), a le mérite d’être le premier à nuancer avec
quelques chiffres une attitude thérapeutique jusqu’à présent
assez manichéenne qui consistait à opérer toutes les hernies
hiatales par roulement. En fait, les résultats de la chirurgie
élective (par laparoscopie) et en urgence (faite encore
souvent par laparotomie) sont mieux connus et de plus en
plus satisfaisants. La lecture de ce travail ne permet
cependant pas au lecteur de se faire une idée très claire de
l’histoire naturelle des hernies hiatales par roulement et la
littérature reste à ce jour peu abondante sur ce sujet.
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PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 0 1 9 - 6
Occlusion of the pancreatic duct versus
pancreaticojejunostomy: a prospective randomized
trial
Tran K, Van Eijck C, Di Carlo V, Hop WC, Zerbi A,
Balzano G, Jeekel H.
Ann Surg 2002;236:422–8
Introduction : Les complications postopératoires après
Duodénopancréatectomie Céphalique (DPC) sont majoritai-
rement dues à une fistule de l’anastomose pancréaticodiges-
tive. L’oblitération du canal pancréatique sans anastomose
pancréaticodigestive pourrait prévenir ces complications. Le
but de ce travail a été de comparer par un essai randomisé la
morbidité postopératoire et la fonction pancréatique à dis-
tance après DPC avec Anastomose Pancréaticojéjunale
(APJ) ou oblitération du canal pancréatique sans APJ.
Méthodes : Une étude prospective randomisée a été
conduite chez 169 patients non sélectionnés et suspects
d’avoir un cancer pancréatique ou périampullaire. Chez
86 patients, le canal pancréatique a été oblitéré sans anasto-
mose pancréaticodigestive et chez les 83 autres patients, il a
été réalisé une APJ. Le critère principal était représenté par
les complications postopératoires. Toutes les données
concernant les caractéristiques des patients, la morbidité et la
mortalité postopératoires et les fonctions endocrine et exo-
crine ont été analysées. Trois et 12 mois après l’intervention,
la perte de poids, les caractéristiques des selles et l’utilisation
d’antidiabétiques et d’enzymes pancréatiques étaient notées.