MAXILLAIRE SUPERIEUR

I. Introduction
 Définition : Os pair, constitue la majeure partie du massif facial supérieur. Il s’articule avec tous
les autres os de la face
 Caractéristique : creusé d’une volumineuse cavité (sinus maxillaire)
 Intérêt de la question :
 Anatomique : ses rapports (fosses nasales, région infra-temporale, orbite, sinus ethmoïdal,
éléments vasculo-nerveuse : artère et nerf maxillaire…)
 Fonction : La voûte palatine sert de point d'appui à la langue dans la gustation, la mastication, la
déglutition et l'articulation des sons
 Pathologique :
 Infectieuse et Inflammatoire : rhinosinusite (aigue ou chronique/ avec ou sans polypes), polype,
mucocèle, mal de pot
 Tumorale : bénignes (kyste odontogéne et non odontogéne) ou malignes
 Traumatiques : AVP
 Chirurgicale :
 Voie d’abord multiples : externe et endoscopique endonasale avec l’avènement de la neuro-
navigation
 Variation chirurgicale source de complication avec mise en jeu du pronostic vital (lésion
vasculaire…) et fonctionnel (lésion orbitaire, l’appareil lacrymal….)
II. Rappel embryonnaire
 Ossification : à partir de 5 points d'ossification vers 2 eme mois de la vie intra-utérine
 Premier : externe ou malaire
 Deuxième : supérieur ou orbito-nasal (forme le sinus)
 Troisième : inférieur ou palatin (forme le processus palatin)
 Quatrième : antéro-interne ou nasal (forme le processus frontal)
 Cinquième : incisif, forme l'os incisif intermaxillaire qui s'unit ultérieurement au reste du
maxillaire supérieur
 Vers la fin du 6eme mois de la vie intra-utérine, tous les points d'ossification du maxillaire supérieur
se sont soudés entre eux pour constituer un os unique.
III. Histologie et Structure : L’os maxillaire est constitué
 Os compact au niveau du processus frontal et zygomatique
 Os spongieux au niveau des processus alvéolaires et palatin
 Cavité aérienne centrale : sinus maxillaire
IV. Généralité :
A. Situation : os paire situé au niveau de l’étage moyen de la face (Figure 1)
 En bas : cavité orale
 En haut : orbite
 En dedans : fosses nasales
 En arrière : fosse infra-temporale
B. Forme :
 complexe assimilée à une pyramide triangulaire avec une base représentée par la paroi latérale de
la cavité nasale et un sommet latéral s’articule avec l’os zygomatique. Ainsi, il présente 4 faces:
face jugale, face infra temporale, face orbitaire et une face nasale (base)
V. Corps du maxillaire
A. Faces du corps du maxillaire
1. Face antérolatérale ou jugale : (Figure 2) voie d’abord chirurgical et d’examen
clinique
a. Limites :
 En haut : rebord orbitaire inférieur

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 En bas : rebord alvéolaire
 En dehors : os zygomatique.
 En dedans : rebord de l’orifice piriforme ou l’incisure nasale
b. Forme : Quadrilatère, oblique en avant et en dehors

c. Repère-contenu-constitution :
 Foramen infra-orbitaire :
 Situé à 5-10 mm au-dessous du rebord orbitaire inférieur dans la ligne verticale reliant la pupille
(lors du regard en avant) et la commissure labiale, Contient l’artère et le nerf infra orbitaire V2 (un
des points douloureux des névralgies du V).
 Au-dessus du foramen infra orbitaire se trouve l’insertion du muscle releveur de la lèvre supérieure
et du muscle orbiculaire des paupières.
 Note chirurgicale  :
 Elément important à respecter lors de l’abord antérieur du maxillaire.
 Repère lors de l’anesthésie tronculaire de ce bloc (partie médiane de la face).
 Situation : Peut être bas situé au niveau de la fosse canine. Dans un tel cas, l’accès au sinus
maxillaire par la fosse canine peut être impossible sans risque pour le nerf.
 Fosse canine :
 Excavation la plus prononcée à paroi osseuse très fine
 Située en arrière et au-dessus de la bosse canine (racine de la canine) et en regard des 2 premières
prémolaires (border en avant par la bosse canine soulevée par la longue racine de la canine).
 Note chirurgicale  : au niveau de cette fosse se fait la trépanation du sinus maxillaire par Caldwell
Luc (paroi mince avec absence des éléments vasculo-nerveux)
 Canaux nerveux des nerfs dentaires ou alvéolaires : branches du nerf infra-orbitaire
 Canal du nerf alvéolaire supérieur et antérieur (incisives et canines)
 Canal du nerf alvéolaire supérieur et moyen (1ère prémolaire).
 Canaux vasculaires : veines et artères.
 Note clinique  : Chez l’enfant, les germes dentaires définitifs sont situés entre les dents temporaires et la
cavité sinusienne. Débris para dentaires peuvent donner des kystes du sinus maxillaire
 Fossette myrtiforme : en dedans de la fosse canine ; insertion du muscle
myrtiforme.
 Série de bourrelets verticaux correspondants aux alvéoles dentaires
2. Face postéro-latérale, infra temporale ou ptérygo-maxillaire : (Figure 3)
a. Limites :
 S’étend de la paroi médiale de la fosse nasale jusqu’à la partie latérale de l’os maxillaire,
 Sépare le sinus de la fosse infra-temporale (fosse ptérygo-maxillaire).
b. Forme : 2 parties
 2/3 internes : convexe en arrière et en dehors.
 1/3 externe : légèrement concave en arrière et en dehors.
c. Repères-constitution-contenu : parcourue par des canaux de dedans en dehors :
 Partie médiale :
 Convexe et rugueuse présente la tubérosité maxillaire séparant le sinus de la fosse
 Partie externe :
 Concave, en rapport avec la boule graisseuse de Bichat. Se continue avec le malaire
 Partie supérieure : présente
 Gouttière oblique en haut, dehors et en avant aboutissant à l’origine de la gouttière sous orbitaire et
livrant passage au nerf maxillaire supérieur
 Partie inférieure : présente
 Empreinte rugueuse répondant à l’apophyse pyramidale du palatin, oblique en bas et en dehors.

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 Orifices des canaux dentaires supéro-postérieurs : en dehors de l’empreinte, livrent passage aux
vaisseaux et nerfs dentaires supéro-postérieurs.
 Insertions musculaires :
 Ptérygoïde médian : en dehors de l’empreint de l’apophyse pyramidale du palatin
 Ptérygoïde latéral : au-dessus et en dehors du ptérygoïde médian
 Buccinateur : le long du bord alvéolaire
3. Face supérieure ou orbitaire : constitue une grande partie du plancher de l’orbite (Figure
4)
a. Limites :
 En avant : rebord orbitaire inférieur

 En dedans :
 En avant : bord inférieur de l’os lacrymal
 En arrière : bord inférieur de la lame orbitaire de l’ethmoïde
 En dehors :
 En avant : suture maxillo-zygomatique
 En arrière : fissure orbitaire inférieure.
b. Forme :
 Paroi fine et triangulaire à sommet postérieur qui répond au processus orbitaire du palatin.
 Elle est oblique en haut, en dedans et en arrière.
c. Repères-constitution-contenu :
 Gouttière infra-orbitaire :
 L=15 mm, nait à la partie moyenne de la fissure orbitaire inférieure
 Canal infra-orbitaire :
 Prolonge la gouttière en avant dans un dédoublement de paroi osseuse qui peut parfois être déhiscente
 Passage du pédicule infra-orbitaire, faisant une saillie dans le sinus (parfois déhiscent)
 Elle se continue insensiblement avec la face externe du processus frontal en dedans.
4. Face médiale ou base nasale ou cloison inter-sinuso-nasale (Figure 5)
a. Limites : constitue la ½ inférieure de paroi latérale des cavités nasales
 Bord antérieur : orifice piriforme
 Bord postérieur : lèvre antérieure de la fissure ptérygo-maxillaire.
 Bord supérieur : forme, en s'articulant avec l'os lacrymal et l'ethmoïde, l'angle inféro-médial de l’orbite
 Bord inférieur : rebords alvéolaires
b. Forme : quadrilatère
c. Repères-constitution-contenu :
 Cette face est divisée en deux parties par l’implantation du processus palatin du maxillaire à l’union 3/4
supérieur et 1/4 inférieur en une partie supérieure nasale et une partie inférieure orale ou buccale
 Portion nasale de la face médiale : Présente à décrire :
 Hiatus maxillaire :
 Orifice large au centre, arrondie ou quadrilatère, faisant communiquer sinus maxillaire et fosse
nasale
 Fermé par l’os palatin en arrière, l’éthmoïde en haut, l’os lacrymal en avant et le cornet
inférieur en bas
 Au dessus de cet hiatus : celles de l’éthmoïde
 Au dessous de cet hiatus : méat inférieure avec une paroi osseuse minceponction du sinus
maxillaire.
 Sillon lacrymal :
 Gouttière verticale descendant en avant du hiatus, transformé en canal lacrymo-nasal par l’os
lacrymal en haut et l’apophyse lacrymale du cornet inférieur en bas.
 Son bord antérieur se continue en bas par une crête oblique en bas et en avant, articulaire avec
la tête du cornet inférieur, c’est « la crête conchale »ou « crête turbinale inférieure ».

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  Note chirurgicale: Le canal lacrymo-nasal s’ouvre 1 cm en arrière de la tête du cornet inférieur,
il peut être blessé lors de méatotomie moyenne
 Processus frontal : est détaillé dans le chapitre des processus
 Sillon grand palatin : en arrière du hiatus, oblique en bas et en avant, transformé en canal grand
palatin par l’os palatin où cheminent les vaisseaux et les nerfs grands palatins.
 Portion orale ou buccale de la face médiale
 Etroite, entre la face inférieure du processus palatin et le rebord alvéolaire
5. Sommet : processus zygomatique (détaillé dans le chapitre des processus)
B. Bords :
1. Bord antérieur : tranchant, il présente :
 1/3 supérieur répond à l’os nasal
 1/3 moyen qui présente l’échancrure ou incisure nasale (orifice piriforme)
 1/3 inférieur qui forme avec l’opposé la symphyse (ou suture maxillaire)
2. Bord inferieur ou alvéolaire
 Concave en dedans et en arrière
 Forme avec l’opposé l’arcade dentaire supérieure, creusée d’alvéoles pour les racines de dents.
3. Bord antéro-externe ou orbitaire :
 Concavité en haut et en dehors
 Répond :
 En dehors : au malaire
 En dedans : processus frontal
4. Bord postérieur : Mousse, répond à la paroi antérieure de la fosse ptérygo-palatine.
VI. Processus : Du corps, se détache 3 processus:
 Processus zygomatique: pyramidal avec un apex latéral.
 Processus frontal: vertical, supérieur et aplati.
 Processus palatin: horizontal, médial, épais et solide.
 Processus alvéolaire : vertical
A. Processus zygomatique : représente le sommet (Figure 6)
 3 faces :
 Face antérieure : prolonge la face jugale
 Face postérieure : concave, se continue par la face infra-temporale
 Face supérieure : horizontale, prolonge la face orbitaire
 Apex : tronquée et irrégulier, s’articule avec l’os zygomatique. Une crête vers le bas sépare les
faces fugales et infra-temporale
B. Processus frontal : (Figure 6)
 Lame osseuse verticale monte entre l’os nasal en avant et l’os lacrymal en arrière et s’articule en
haut avec l’os frontal,
 2 faces :
 Face latérale: est divisée par la crête lacrymale antérieure qui prolonge le bord infra-orbitaire,
 En arrière de cette crête se trouve la gouttière ou le sillon lacrymal,
 En avant de cette crête se trouve les muscles éleveurs de la lèvre supérieure, des ailes du
nez, orbiculaire de l’œil et le ligament palpébral médial.
 Face médiale:
 Partie supérieure : rugueuse, s’articule avec l’ethmoïde.
 Partie moyenne présente la crête ethmoïde ou la crête turbinale supérieure horizontale qui
s’articule avec le cornet nasal moyen.
 2 bords :
 Antérieur répond au bord externe des os nasales
 Postérieur répond au bord antérieur de l’os lacrymal

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  Extrémité supérieure: s’articule
 En haut avec la partie nasale du frontal,
 En avant avec l’os nasal
 En arrière avec l’os lacrymal
C. Processus palatin ou apophyse palatine: (Figure 6)
 Forme : quadrilatère, aplatie de haut en bas, plus épais dans son 1/3 antérieur que dans ses 2/3 postérieurs
 Situation : Lame osseuse horizontale, dont la réunion entre les 2 lames sépare les fosses nasales de la cavité
buccale
 Caractéristiques :
 Face supérieure :
 Forme : de gouttière antéropostérieure, forme les 2/3 antérieurs du plancher de la fosse nasale
 Cette face se relève en avant former la crête nasale dans les fosses nasales, puis la crête incisive qui
envoie une pointe vers l’avant « épine nasale antérieure ».
 Face inférieure :
 Forme : concave, rugueuse, criblée d’orifices vasculaires, forme les 2/3 antérieurs du palais osseux.
 Présente un sillon longitudinal : la suture intermaxillaire, qui présente près de son extrémité
antérieure : le foramen incisif  qui fait suite au canal incisif et livre passage au V2 et aux vaisseaux
naso-palatins. Son bord externe présente une gouttière oblique en avant et en dedans : Sulcus
Palatin, qui livre passage à l’artère palatine descendante, le nerf palatin antérieur et les veines
palatines.
 Sur leur face palatine, Ils sont creusés de nombreux foramens vasculaires
 Notes Cliniques  :
 Chez les sujets dentés, la voûte palatine est creusée de sillons longitudinaux +/- profonds et
parallèles aux procès alvéolaires (où cheminent les rameaux du pédicule grand palatin)
 Ces gouttières longitudinales sont bordées de surplombs osseux : rôle de protection des
ramifications vasculo-nerveuses : hémorragies rares
 Bord antérieur : forme la partie inférieure de l’orifice piriforme
 Bord postérieur : s’articule avec le bord antérieur de la lame horizontale du palatin
 Bord latéral : curviligne, s’implante sur la face interne du maxillaire
 Bord médial : rugueux, parcouru de stries vasculaires, il s’unit avec celui du coté opposé pour
former la crête nasale.
 Note clinique : Au niveau du palais dur, plusieurs kystes peuvent être diagnostiqués :
 Kystes non odontogénes :
 Kystes inflammatoires (kyste radiculo-dentaire, kyste latéral et kyste résiduel)
 Kystes dentigères (ou kystes folliculaires ou kystes péricoronaires ou kystes
coronodentaires)
 Kystes odontogénes :
 Médians : kyste naso-palatin, kyste palatin médian
 Latéral : kyste globulo-maxillaire, kyste naso-labial
D. Processus alvéolaire : En forme d'arc, creusé en cavités recevant les dents
VII. Sinus maxillaire : cavité pneumatique creusée au sein du corps maxillaire
VIII. Rapports : (Figure 7) voir cours du sinus maxillaire
A. Paroi antérieure : (Figure 13)
 Paroi de la voie d’abord du sinus maxillaire, divisée par le cul de sac vestibulaire supérieur qui la divise en
2 zones :
 Partie supérieure jugale : recouverte de dedans en dehors par
oPérioste
oMuscles peauciers de la face (canin, releveur naso-labial, petit et grand zygomatiques)
oArtère et veine faciale
oRameaux du nerf facial
oPeau
 Partie inférieure gingivo-buccales : tapissée par le périoste de la gencive.

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B. Paroi postéro-latérale :
 Sous le contrefort malaire : partie inférieure de passage entre le vestibule buccale en avant et région
ptérygo-maxillaire (FIT) en arrière. Elle contient : (Figure 14)
 En arrière : Corps adipeux de la joue et tendon du muscle temporal (région retro-maxillo-zygomatique)
 En avant : Muscle buccinateur
 En dehors : Muscle masséter
 Région ptérygo-maxillaire (actuellement FIT) : (Figure 15)
 Région retro-maxillo-zygomatique : partie antéro-inférieure, corps adipeux et tendon du muscle
temporal
 Fosse ptérygo-palatine : partie antéro-interne, divisée en 2 compartiments (Figure 16)
 Antérieur vasculaire : artère et veine maxillaires (portion ptérygo-palatine=3ème) + leurs branches
(artères alvéolaires supérieure et postérieure, artère infra-orbitaire, artère palatine descendante,
artère du canal ptérygoïdien (vidienne) et artères petites et grandes palatines)
 Postérieur nerveux :
 Nerf maxillaire (V2) : donne zygomatique, ptérygo-palatin et devient l’infra-orbitaire
 Ganglion ptérygo-palatin :
o Afférences (sympathiques et parasympathiques) : Nerf ptérygo-palatin et Nerf du canal
ptérygoïdien (Nerf vidien issu de la réunion du grand et petit pétreux).
o Efférences : Nerf grand et petit palatins (cavité buccale), Nerf naso-palatins ou nasaux
(cavité nasale+++), rameau pharyngien (cavum) et rameau orbitaire (orbite)
 Région des muscles ptérygoïdiens : partie postérieure plus loin de la paroi postérieure du sinus
maxillaire. Elle contient les muscles ptérygoïdiens médial et latéral avec les éléments vasculo-nerveux
(V3 et ses branches + artère et veines maxillaires et leurs branches)
 Note chirurgicale  : l’abord de la FIT et surtout la région ptérygo-palatine peut se faire à travers la paroi
postérieure du SM par voie endoscopique (biopsie ou exérèse tumorale)
C. Paroi supérieure : contenu orbitaire (parfois par l’intermédiaire: cellule ethmoïdale infra-orbitaire)
 Globe et sa gaine
 Cône musculo-aponévrotique : droit inférieur et petit oblique
 Coussinet adipeux
 Nerf optique
 Glandes et sac lacrymaux
 Note clinique : une sinusite maxillaire peut se complique rarement d’une cellulite orbitaire par extension
directe (si déhiscence du plancher de l'orbite, traumatisme antérieur ou via les divers canaux veineux reliant
ces structures)
D. Paroi inférieure : en rapport avec la cavité buccale à travers l’os alvéolaire et les racines dentaires (surtout
2ème prémolaire, 1ère et 2ème molaires)
E. Paroi médiale : en rapport avec 2 espaces triangulaires opposés par leur base et séparés par le bord supérieur
du cornet inférieur
 Espace supérieur : au dessus du bord supérieur du cornet inférieur, représenté par le méat moyen avec le
complexe ostio-méatal, c’est la voie de drainage du sinus maxillaire à travers ses ostiums
 Espace inférieur : au dessous du bord supérieur du CI, répond au méat inférieur dont il est séparé par le
maxillaire et le processus maxillaire du CI. C’est la voie de drainage lacrymal à travers l’ostium lacrymal
 Note chirurgicale  : zone de méatotomie inférieure et de ponction rarement utilisées actuellement
 Canal lacrymo-nasal : rapport important de la paroi médiale, formé par :
 En dehors : gouttière lacrymale du maxillaire
 En dedans : os lacrymal et le processus lacrymal du cornet inférieur  
 Note chirurgicale : le sac lacrymal est situé en avant de la tête du cornet moyen et il représente la voie
de drainage lors de la DCRS
IX. Vascularisation-innervation
A. Artérielle : entièrement dépendante des branches de l’artère maxillaire (branche terminale de l’artère
carotide externe), cette artère se termine par l’artère sphéno-palatine lorsqu’elle traverse le trou sphéno-
palatin
 Paroi antérieure et postéro-latérale : artères infra-orbitaire et alvéolaire postérieure et supérieures. Ces 2
artères forment 2 boucles anastomotiques (1 périostée + 1 intra-osseuse)+ petites branches de l’artère faciale

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 Paroi supérieure : artère infra-orbitaire
 Paroi inférieure : artère grande palatine
 Paroi médiale : branches de l’artère sphéno-palatine
B. Veineuse :
 Antérieur : vers la veine faciale et le plexus veineux parotidien
 Postérieur : vers la veine maxillaire et le plexus veineux ptérygo-maxillaire
C. Lymphatique : collecteurs lymphatiques riche au niveau ostial en se jetant directement aux vaisseaux
nasaux puis vers le nasopharynx, avec 2 type de drainage :
 Partie antérieure : plexus de la veine faciale vers le premier relai latéro-cervical (submandibulaire)
 Partie postérieure : plexus péri-tubaire et ptérygo-palatin avec premier relai rétro-pharyngien
D. Innervation :
 Sensitive : V2 et ganglion ptérygo-palatin
 Paroi antérieure, postérieure et supérieure : nerfs infra-orbitaire et alvéolaires supérieurs (antérieur,
moyen et postérieur)
 Paroi inférieure et médiale : nerf grand palatin
 Exception : infundibulaum innervé par branche ethmoïdale antérieure (V1)
 Sécrétoire : innervation facial à travers le nerf ptérygo-palatin (vidien)
 Sympathique : plexus carotidien
X. Chirurgie et voies d’abords :
A. Voies d'abords
 Voie d’abord palpébrale inférieure (sous-ciliaire) : incision cutanée sous les cils avec une cicatrice
très discrète (pour l’abord du plancher orbitaire)
 Voie d'abord conjonctivale : incision de la face interne de la paupière inférieure avec une cicatrice
invisible
 Trépanation de la fosse canine (tocard et kit spéciaux) : la moins invasive car évite les canaux nerveux (4-5
mm), repère au niveau de l’intersection des 2 lignes : verticale passant par la pupille (regard en avant) et
horizontal passant par la base de l’orifice piriforme.
 Voie de Caldwell-luc : plus invasive, ouverture large de la fosse canine par instruments coupants
(antrostomie radicale trans-buccale).
 Voie de Denker ou maxillectomie médiale par voie endoscopique : élargissement à l’échancrure nasale
 Voie para-latéro-nasale
 Volet ou fenêtre osseuse : tumeur bénigne (papillome inversé) ou maligne avec extension très latérale ou
inférieure dans le sinus maxillaire
 Les voies externes donnent des douleurs neuropathiques par l’atteinte de nombreux rameaux intra-osseux du
nerf infra-orbitaire
B. Technique chirurgicale : ostéotomie maxillaire Lefort 1
 Définition :
 Intervention permet de mobiliser la totalité de l’arcade dentaire supérieure et le palais afin de corriger
 Anomalie du squelette de la face liée à la mâchoire supérieure ou
 Face longue : La hauteur faciale antérieure est augmentée au niveau du tiers inférieur de l’épine
nasale antérieure au point menton avec un sourire gingival et un trouble occlusal correspond
souvent à une classe II
 Face courte : la réduction de l’étage naso-labial évoque le faciès de l’édenté ; les incisives
supérieures restant recouvertes au repos et parfois au sourire avec un trouble occlusal
correspond souvent à une classe I ou II
 Anomalie de l’occlusion dentaire : prognathie ou retrognathie.
 En absence de traitement risques : déchaussement des dents avec leur perte précoce, des anomalies
des articulations temporo-mandibulaires (douleurs, craquements, claquements, contractures
musculaires), gène à l'alimentation ou à l'élocution, retentissement esthétique,
 Fréquemment associée à une ostéotomie mandibulaire de DALPONT-OBWEGESER. On parle alors
d’ostéotomie bi-maxillaire. Elle est souvent précédée d’un traitement orthodontique